Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р. Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 1, 1992 - перейти до змісту підручника

пігментації шкіри І ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ меланіну

Томас Б. Фітцпатрік, Девід Б. Мошер (Thomas B. Fitzpatrick, David B. Mosher)



Система меланоцитів



Загальна характеристика меланіну. Різноманітний колір шкіри людини визначається відносним вмістом у ній меланіну, оксигемоглобина, відновленого гемоглобіну і каротину, проте саме меланін є основним пігментом, від якого залежить колір шкіри, волосся і очей. Він виконує також функції фільтра, що зменшує небезпечне вплив на шкіру ультрафіолетових променів і таким чином запобігає гостру реакцію на сонячні опіки і хронічний вплив променистої енергії, у тому числі рак шкіри.

Отримавши свою назву від грецького слова «melas», що означає чорний, меланін являє собою білковозв'язаного полімер, що утворюється при окисленні тирозину тирозинази до дигідроксифенілаланін (ДОФА) в меланоцитах, спеціалізованих шиловидних епідермоцітов, похідних нервового гребінця. Структура меланіну невідома, оскільки еумеланін настільки не розчинний, що всі спроби фрагментувати його на ідентифікуються частки виявилися безуспішними. Разом з тим відомо, що всі меланіни тваринного походження містять індоли і складаються в основному з індол-5, 6-хінонову одиниць на противагу меланіну рослинного походження, що містить катехол. Феомеланнни являють собою жовто-коричневі сіро-містять пігменти, які на відміну від еумеланіна легко розчиняються в лужних розчинах. феомеланін знаходяться лише у волоссі і фарбують їх у рудий колір.

Колір шкіри визначається вмістом меланіну в кератиноцитах, що представляють собою клітини-рецептори меланінсодержащіх органел, формованих меланоцитами і названих меланосомами. У нормі колір шкіри детермінований генетичними або конституціональними факторами і не змінюється в деяких ділянках тіла (наприклад, в області сідниць ), оскільки шкіра не піддається зовнішнім впливам, або колір її змінюється під дією сонячних променів (засмага) в результаті посиленої пігментації під впливом гормонів, стимулюючих меланоцити (МСГ).

Біосинтез меланіну. Система меланоцитів складається з самих меланоцитів, що локалізуються на кордоні дерми та епідермісу, у волосяних цибулинах, увеального трак-Рис. 51-1. Схематичне зображення ембріонального джерела топографії та розвиток меланоцитів у людини (з дозволу В. Stanbury та ін.)











Рис. 51-2. Схематичне зображення епідермального меланінового комплексу. а: Меланоціт постачає меланосомами групу кератиноцитів.

Представлені чотири біологічних процесу в освіті та упаковці меланосом, що лежать в основі меланиновой пігментації у представників негроїдної і європеоїдної популяцій (б): 1) утворення в меланоцитах меланосом; 2) меланізація меланосом в меланоцитах; 3) секреція кератиноцитами меланоцитів; 4) транспорт меланоцитів кератиноцитами з руйнуванням меланосом в лізосомоподобних органелах (у представників європеоїдної популяції) або без помітного їх руйнування ( у представників негроїдної популяції). Зверніть увагу на різні розміри меланосом в чорних і білих епідермальних кератиноцитах: у чорних кератиноцитах вони не утворюють агрегатів, в білих - групи з кількох меланосом утворюють скупчення в обмежених мембраною лізосомоподобних органелах: меланосоми часто фрагментовані (G - апарат Гольджі. N - ядро, I -IV - чотири стадії розвитку меланосоми).







Рис. 51-3. Біосинтез меланіну з тирозину.







Рис. 51-4. Схематичне зображення меланогенеза в шкірі людини при світловому та електронно-мікроскопічному дослідженні.

Ті, пігментному епітелії сітківки, внутрішньому вусі і м'якої мозкової оболонці 1ріс. 51-1). Ця система аналогічна хромафинної системі (але про зв'язок між ними нічого не відомо), клітини якої також є похідними нервового гребеня і володіють біохімічними механізмами для гідроксілірованін тирозину в ДОФА. Однак у хромафинної системі ферментом служить не тирозиназа, а тирозингідроксилази, ДОФА же перетворюється на адренохром, а не в тірозіномеланін.

Локалізується в епідермісі на кордоні з дермою меланоцити являють собою отростчатие клітини, функціонально пов'язані з деякими кератиноцитами; кожен меланоцит і відповідні йому 36 кератиноцитів складають епідермальний меланиновой одиницю (рис. 51-2), що забезпечує спрямований транспорт спеціалізованих тірозіназосодержащіх меланінпродуцірующіх органел (меланосоми) до кератиноцитам. Меланосоми, ці еліпсоїдні органели, формуються в зоні ЕПР та апарату Гольджі. Спочатку вони являють собою не містять меланіну сферичні структури, які в міру накопичення пігменту темніють, ущільнюються і набувають овальну форму.

Тирозинази, яка грає роль основного ферменту в механізмах продукції меланіну, відноситься до великої групи медьсодержащіх аеробних оксидаз, каталізують окислення моногідроксі-і о-дігідроксіфенола в ортахінони. У людини та інших ссавців вона активує процес гідроксилювання попередника меланіну тирозину в ДОФА і дофахінон (рис. 51-3). Тирозиназа потрібно тільки для першого етапу біосинтезу меланіну - ортогідрооксілірованія тирозину. Примітно, що іони цинку активують перетворення дофахрома в 5,6-дігідроксіндол, а меланосоми містять цинк у високій концентрації. До теперішнього часу виявлено ряд нових факторів, здатних підсилювати або блокувати синтез меланіну після дії тирозинази.

Біологія меланиновой пігментації. З клінічної точки зору, меланінового пігментація (рис. 51-4) відображає присутність в кератиноцитах меланіну. Оскільки співвідношення кератіноцнтов до меланоцитам в епідермісі становить 36:1, то очевидно, що вміст меланіну в кератиноцитах має бути домінуючим фактором у визначенні кольору шкіри. Зв'язок останнього з локалізацією меланіну в епідермісі вивчалася під світловим мікроскопом у осіб негроїдної популяції з різними відтінками шкіри (від коричневого до чорного), що проживають в США. При слабо пігментовані шкірі відзначені великі коливання як кількості, так і локалізації меланінових частинок в епідермісі: в мальпигиевом шарі виявляються мізерні відкладення меланіну, в роговому шарі вони відсутні. І дійсно, у осіб з дуже слабо пигментированной шкірою поодинокі меланиновой частинки локалізуються в кератиноцитах базального шару. При максимально пігментовані шкірі вони локалізуються і в останніх, і в мальпігієвих клітинах, і в роговому шарі. Вивчення шкіри різного забарвлення у чорношкірих, які проживають в США, і в їхнього потомства показало, що за ступінь пігментації шкіри відповідальні 3-6 пар генів. Механізми генетичного контролю виборчої забарвлення шкіри невідомі, проте він тісно пов'язаний з вихідною інтенсивністю.

Згідно з даними, отриманими при вивченні здорової шкіри і шкіри з порушенням пігментації, ступінь останньої з клінічної точки зору залежить не тільки від швидкості формування меланосом, але і від кількості меланосом, що транспортуються в кератиноцити (див. рис . 51-2). До інших факторів, що детермінують меланиновой пігментацію в нормі та патології, відноситься кількість меланіну в різних меланосомах. До недавнього часу вважалося, що пігментація пов'язана з дією трьох основних варьирующих факторів: з утворенням меланосом, їх меланізація і секрецією. Однак в останні роки продемонстровано участь і четвертої непостійній агрегації і руйнування меланосом під час їх переходу в кератиноцити.

Меланосоми локалізуються в меланоцитах переважно ізольовано один від одного у вигляді відмежованих мембраною дискретних органел. У кератиноцитах ж вони можуть існувати і у вигляді агрегатів по три і більше часток в одній органелле, забезпеченою мембраною. Ці органели нагадують меланосомосодержащіе органели макрофагів, відомі під назвою лізосом. Видається, що меланосоми епідермальних кератиноцитів поступово руйнуються. У значно пігментовані шкірі, однак, інтактні меланосоми розташовуються і в роговому шарі. Це свідчить про те, що деякі меланосоми в епідермісі не руйнуються разом з лизосомами. Регуляція меланогенеза і меланиновой пігментації детермінується генами, гормонами і ультрафіолетовими променями. Ці фактори можуть діяти незалежно один від іншого або в поєднанні один з іншим. Крім того, виразне вплив на ці процеси можуть надавати специфічні Галонен та глікопептиди за принципом негативного зворотного зв'язку і регуляції мітоті.ческой активності ме-ланоцітов і кератиноцитів. Швидкість транспорту меланосом до кератиноцитам може, дійсно, впливати на кількість синтезованих меланосом. Халонен можуть також змінювати активність аденілатциклази і швидкість розподілу крейди-цитов і кератиноцитів. Представляється, що гормони (МСГ) здійснюють прямий вплив на аденілатциклазу, що веде до збільшення кількості циклічного аденозин монофосфату (цАМФ) і відповідно синтезу тирозинази і меланосом.

Меланиновой пігментація шкіри пов'язана з десятьма біологічними процесами (рис. 51-5). Агрегація і дисперсія меланосом мають, можливо, невелике значення в аномаліях пігментації у людини. Такі феномени були відзначені лише в особливих ефекторних клітинах, меланофорах, властивих хребетним, що знаходяться в ряду філогенезу нижче ссавців. У цих тварин стан меланосом знаходиться під нервовим і гормональним контролем.

У людини шляхом вироблення і транспорту меланосом меланоцити забезпечують захист від біологічного пошкодження, що викликається видимою частиною спектру і ультрафіолетовою радіацією (УФР). У увеального тракті і пігментному епітелії сітківки меланін захищає око від видимої і довгохвильової (УФР-А) частини променевої енергії, тоді як УФР-Б значною мірою затримується рогівкою. Містить меланін епідерміс людини захищає шкіру, ефективно затримуючи УФР-А та УФР-Б.

У людини система захисту від УФР високо розвинена, вплив цієї частини електромагнітного спектра веде до активації складного механізму (засмага) утворення щільних, містять хромопротеїнів органел (меланосоми) та їх доставки до епідермальних клітинам, усередині яких меланосоми розсіюють і абсорбують ультрафіолетові промені, видаляють володіють шкідливою дією вільні радикали, що утворюються в шкірі в результаті впливу УФР.

Епідермальні клітини і роговий шар дуже пігментовані шкіри заповнені міріадами меланосом. У них міститься близько 30% меланіну, тому через свою щільності і високої здатності до поглинання УФР вони можуть забезпечити захист від шкідливої ??дії сонячних променів. Локалізація меланосом в околоядерной зоні епідермальних клітин вже сама по собі здатна захистити легко повреждаемое, що містить ДНК, ядро ??за рахунок зменшення прямого впливу фотонів.

Думка про роль меланіну в захисті від шкідливої ??дії УФР загальноприйнято. Особи негроїдної популяції і темношкірі представники європеоїдної популяції значно менш сприйнятливі до гострого і хронічного променевому впливу, ніж светлокожие. Солнцезавісімий рак шкіри відкритих частин обличчя і рук дуже рідко зустрічається у чорношкірих, які проживають в регіонах з високим рівнем УФР-Б радіації. З іншого боку, проживають там же чорні альбіноси дуже чутливі з точки зору можливості розвитку раку шкіри, який, як і сонячні кератози, може розвиватися у них в дитячому віці. Нарешті, меланін бере участь у захисті шкіри від впливу низки екологічних факторів, що викликають її передчасне старіння.







Рис. 51-5. Схематичне зображення морфологічних і метаболічних механізмів меланиновой пігментації епідермісу.





Порушення системи меланоцитів: гіпомеланоз і. гіпермеланоз



Порушення пігментації меланіном свідчить про захворювання інших систем органів (табл. 51-1 і 51-2), вони можуть підрозділятися на гіпомеланоз (зменшене зміст або відсутність меланіну в дермі, лейкодерма) і гіпермеланоз ( збільшення кількості меланіну в епідермісі або дермі). В цілому гіпомеланоз обумовлені пошкодженням в одному або більше ланках ланцюжка перетворень меланіну, наприклад відсутність меланоцитів, порушення утворення нормальних меланосом або їх транспорту до кератнноцітам. Гіпермеланоз в свою чергу поділяються на епідермальні пігментні порушення, що характеризуються коричневим забарвленням, і дермальниє (синя, синювато-сіра, сіра забарвлення). Коричневі гіпермеланоз (Меланодермія) пов'язані із збільшенням вмісту меланіну в епідермісі в результаті посилення активності меланоцитів, збільшення кількості секреторних меланоцитів, числа меланосом або їх розмірів. Синювато-сірі гіпермеланоз (церулодерма, синя шкіра) подібні з помилковим татуіровочних меланіном і пояснюються присутністю меланіну в дермі, в ектопічних дермальних меланоцитах або дермальних макрофагах, які в результаті ефекту Тіндола надають шкірі характерний сірий, сіро-блакитний або синій колір. Подібний колір шкіри може визначатися і іншими факторами, не пов'язаними з меланіном, охроноз, татуюванням, дією лікарських препаратів (аміназин, аміодарон, міноціклін), відкладенням в дермі деяких чужорідних речовин.





Таблиця 51-1. Зміни пігментації як діагностичні ознаки в терапії







Таблиця 51-2. Порушення меланиновой пігментації



1 Включені і порушення пігментації або стани, при яких вони зустрічаються.

2 Сірий, сіро-блакитний або синій колір визначається присутністю в дермі дермальних меланоцитів або фагоцитовані меланіну.

  3 Зона зміни пігментації обмежена.

  4 Можливо повне зникнення пігменту в шкірі та волоссі.

  5 Утретє пігменту зазвичай часткова (гіпомеланоз); при огляді за допомогою лампи Вуда виявляється, що змінені ділянки шкіри позбавлені пігменту неповністю (амеланоз), що буває при вітиліго.

  6 Зміни пігментації мають дифузний характер, не обмежені, не мають визначених країв.

  7 Зменшено кількість пігменту в райдужці.

  8 Зменшено кількість пігменту у волоссі.

  9 Зміни пігментації можуть бути дифузними або обмеженими. 10 Идиопатические або фактори, пов'язані з вагітністю.
 11 Сиві або руде волосся. 12 Зменшено число меланоцитів.

  13 Зони коричневого кольору можуть чергуватися з ділянками сіро-блакитного і синього кольору. 14 Знову виростає волосся білого кольору,





  Розпізнавання відмежованого гіпомеланоз (білі плями), сірого, сіро-блакитного або синього гіпермеланоз зазвичай труднощів не викликає. При слабо вираженому гіпомеланоз у хворого з дуже світлою або незагорелой шкірою її зміни можуть бути невиразними, діагностики сприяє дослідження в темному світлі (лампа Вуда, см. гл. 47), при якому посилюється контраст між ділянками шкіри зі зміненою епідермальній пігментацією і здоровою, але не підсилюються відмінності між здоровою шкірою і зонами підвищеної дермальній пігментації. Нерідко буває важко диференціювати дифузну коричневу гіперпігментацію (наприклад, при хворобі Аддісона) або дифузний гіпомеланоз (при альбінізмі) від нормальної пігментації через широкого спектра її коливань у здорових. Дифузні зміни кольору шкіри можуть бути малопомітними, часто сам хворий не підозрює про незвичайний, непоясненному, поступово прогресуючому потемнінні шкіри типу зберігається річного засмаги. Ступінь гіпермеланоз пов'язана з вихідним кольором шкіри хворого. При хворобі Аддісона у вихідця із Середземномор'я (наприклад, жителі Італії, Франції чи Іспанії) шкіра може виявитися інтенсивно пигментированной, а у людини зі світлою шкірою може розвиватися тільки мінімальна ступінь гіпермеланоз. Зміна пігментації в слизових оболонках і деяких зонах, наприклад в пахвових западинах і на долонних поверхнях, зазвичай визначається легше, ніж генералізована коричнева гіперпігментація.

  Генетичні порушення обміну меланіну. Хворі з порушеннями пігментації можуть пред'явити скарги на потемніння шкіри загальне або плямами, поява «білих» чи «родимих ??плям» (див. табл. 51-1), у інших наступають глухота, ірит, з'являються напади, а зміни пігментації носять випадковий характер. Приводиться далі аналіз базується разом з тим скоріше на етіологічних факторах, ніж на симптоматологии.

  Шкірно-очної альбінізм відноситься до аутосомно-рецесивним ознаками і характеризується вродженим рівномірним гіпомеланоз шкіри і волосся. Випадки тільки шкірного альбінізму не зустрічаються, але очної альбінізм на тлі незміненої або мінімально зміненої шкіри був зареєстрований. Класичними ознаками при шкірно-очному альбінізмі служать виражений гіпомеланоз або амеланоз шкіри, білі або майже білі волосся, світлобоязнь, ністагм, гіпопігментірованние очне дно, просвітчаста райдужка. Цей вид альбінізму може класифікуватися залежно від наявності або відсутності тирозинази в фолікулах вирваних волосся волосистої частини голови (реакція інкубації фолікула волоса). Волосяні цибулини волосся у здорової людини темніють при інкубації з тирозином. При шкірно-очному альбінізмі вони також можуть іноді темніти в цих умовах (тірозіназопозітівний альбінізм), в інших випадках цей ефект відсутній (тірозіназонегатівний альбінізм).

  Відомо, що ці два типи альбінізму мають роздільні локуси генів. При шкірно-очному альбінізмі меланоцити визначаються, але освіта меланосом переривається на ранніх стадіях, тому в шкірі та волоссі альбіносів зустрічаються нечисленні зрілі меланосоми. Існуюча тирозиназа функціонально неповноцінна, вона може забезпечити переклад тирозину в ДОФА. Інші варіанти шкірно-очного альбінізму включають в себе жовті мутанти, синдром Німецького - Пудлака (геморагічний діатез внаслідок збільшення числа аномальних тромбоцитів) і синдром Чедіака - Хигаси (поворотні інфекції, гематологічні та неврологічні порушення, рання смерть при лімфомі). Дефіцит меланіну при шкірно-очному альбінізмі має для людини два серйозні наслідки: зниження гостроти зору і висока ступінь непереносимості сонячного світла. Висока чутливість людини з альбінізму до ультрафіолетових променів часто призводить до розвитку раку на відкритих ділянках шкіри. На третьому 10-річчі життя майже у всіх живуть в тропіках альбіносів розвиваються актинические кератози або рак шкіри. У зв'язку з цим вони повинні протягом дня користуватися ефективними місцевими засобами захисту від сонця і по можливості уникати його впливу (див. гл. 52).

  Повідомляється про синдром вродженого дифузного ослаблення пігментації в поєднанні з імунодефіцитом. Він супроводжується спленомегалією, нейтропенією, тромбоцитопенією і порушенням функції Т-хелперних клітин.

  Фенілкетонурія являє собою порушення метаболізму феніл аланіну, успадковане як аутосомно-рецесивний ознака, при якому в ланцюзі перетворень фенілаланіну до тирозину заблоковано одне-єдине ланка. При цьому послаблюється пігментація шкіри, волосся і райдужної оболонки. Інтенсивність пігментації волосся, для яких характерна забарвлення від дуже світлої до темно-коричневої, повинна оцінюватися тільки шляхом порівняння з її інтенсивністю у сибсов, нащадків тих же батьків. Меланоцити не змінені, але набір меланосом не повний. Недостатнє утворення меланіну пов'язано з тим, що надлишок в сироватці і в позаклітинній рідини фенілаланіну і його метаболітів діє як конкурентний інгібітор тирозинази, блокуючи синтез меланіну.

  Вітіліго, идиопатически придбаний обмежений гіпомеланоз, в 30% випадків сімейне захворювання, при якому поступово збільшуються амеланотіческіе плями (табл. 51-3). При цьому наголошується локальне сегментарно (в межах одного або більше дерматомов) або генералізоване розподіл плям. У деяких випадках вони настільки поширюються, що практично вся шкіра стає білою. У типових випадках плями вітіліго локалізуються на розгинальних поверхнях, в місцях кісткових виступів (ліктьові, колінні суглоби), навколо дрібних суглобів кисті, навколо очей і рота. У процес можуть виявитися залученими і нижні відділи спини, пахвові западини, зап'ястя. Часто він поширюється на шкіру геніталій, долонних і підошовних поверхонь. У типових випадках плями вітіліго поступово збільшуються у відцентровому напрямку, з'являються нові. Менш ніж у 30% ббльних можуть спонтанно з'являтися осередки слабкою репігментації, особливо на відкритих ділянках шкіри. Волосся в зоні плям вітіліго зазвичай білі, але можуть бути нормального кольору. Більшість осіб з вітиліго в цілому здорові, у інших із збільшеною частотою виявляють захворювання щитовидної залози, цукровий діабет, аддісонову хворобу і перніціозну анемію. Дійсно, гіпертиреоз, тиреоїдит, гіпотиреоз і нетіреотоксіческій зоб як типового супутнього захворювання зустрічаються при вітіліго в осіб у віці старше 50 років, особливо це відноситься до гіпотиреозу. Є повідомлення про синдромах з множинними ендокринопатія, гіпертиреозом, гіпопаратиреозом, аддісоновой хворобою, хронічним кандидозом слизових оболонок і шкіри, гніздову алопецію. Більш ніж у 10% хворих може розвинутися ірит. Питання про патогенез вітиліго не вирішене, згідно класичним уявленням його пов'язують з руйнуванням меланоцитів, токсичними попередниками меланіну або лімфоцитами. За деякими даними, при вітіліго виявляють антитіла до нормальних меланоцитам.



  Таблиця 51-3. Порушення при обмежених гіпомеланоз типу вітіліго



  Генетичні порушення

  Вітіліго

  З гіпер-або гіпотиреоз або без нього

  З цукровим діабетом або без нього

  З аддісоновой хворобою або без неї

  З пернициозной анемією або без неї

  З гіпопаратиреозом або без нього

  З синдромом хронічного канділоза слизових оболонок і шкіри або без нього Частковий альбінізм Синдром Варденбург Туберозний склероз Атаксия-телеангіоектазія

  Хімічний вплив

  Фенольні бактерицидні препарати (О-syl, фебоцід та ін) Гідрохінон, монобензілефіри Гідрохінон, монометілефіри

  Пухлини

  Злоякісна меланома (у місцях регресії) Меланоцитарних невуси (кільцеподібний невус)

  Інфекції

  Проказа

  Пінта

  Різнобарвний лишай

  Идиопатические

  Синдром Фогта-Коянаги-Харади Послевоспалітельние (атрофічний дерматит, псоріаз) Саркоїдоз Склеродермия





  При електронно-мікроскопічному дослідженні виявляють повну відсутність меланоцитів в плямах білого вітіліго, зменшення їх числа в триколірних зонах (в плямах або їх краях, в яких колір шкіри проміжний: від нормального до білого). У клінічно здоровій шкірі осіб з ідіопатичним вітіліго при дослідженні за допомогою трансмісійної електронної мікроскопії були знайдені змінені кератиноцити з ознаками вакуолизации. Вітіліго є, таким чином, і ознакою загального захворювання, і, в певному сенсі, особистою трагедією для темношкірих. Терапевта ніколи не слід підходити до цього питання з точки зору лише косметичного дефекту, не виключивши попередньо субклінічний протікають захворювання щитовидної залози, аддісонову хвороба, перніціозну анемію і полігландулярна ендокринопатія; крім того, особи з коричневим або чорним кольором шкіри повинні бути проконсультовано дерматологом для вибору способів лікування. Світлошкірі часто звикають до свого стану і відмовляються від лікування.

  Лікувальні заходи при вітіліго полягають у захисті шкіри (екранування) від впливу сонячних променів, косметичних методах захисту ре-або депігментації. Більш ніж у половини хворих, які лікувалися за допомогою ПУФЛ-А фотохіміотерапії, псораленов та опроміненням УФЛ-А (сонячне світло або штучні джерела, см. гл. 52), відзначається істотна репигментация, насамперед на обличчі і шиї і, крім того, на тулуб, кінцівках. Разом з тим необхідне число сеансів може досягати 200 і більше. У деяких осіб похилого віку з великими зонами депігментації більш раціональним і ефективним виявляється місцеве застосування монобензілефіра гидрохинона (бенохін), після впливу якого відбувається необоротна депігментація ділянок шкіри, що залишаються пігментованими. Зовні ці хворі виглядають цілком здоровими, але вони повинні постійно користуватися захисними лосьйонами.

  Неповний альбінізм - вроджений, успадковані за аутосомно-домінантним типом стійкий обмежений гіпомеланоз, подібний з вітіліго, але відрізняється від нього розподілом плям і стабільністю в часі, не прогресує, вираженість його не змінюється. Депігментовані плями локалізуються на обмежених ділянках на руках і ногах і на шкірі грудної клітки. Для цього стану типові білі пасма волосся на голові спереду. Колір очей в межах норми, у всіх інших відносинах ці особи здорові.

  Туберозний склероз, успадковані за аутосомно-домінантним ознакою, у 98% хворих проявляється вродженими обмеженими білими плямами на шкірі. Для нього типові також поява приблизно до 4-го році життя припадків, відставання розумового розвитку та сальна аденома. Білі плями локалізуються на тулубі або сідницях, вони відрізняються малою кількістю меланіну, овальної, овально-витягнутої або полігональної формою, нагадую щей відбиток I пальця; їх число варіює від 3 до 100. Найбільш типово пляма овально-витягнутої форми або нагадує, за формою лист американської горобини розміром зазвичай менш 3 см в довжину не чисто білого кольору. Плями орієнтовані в поперечному напрямку на тулубі, на руках і ногах - уздовж їх осі. З плином часу їх розмір і колір не зазнають змін. При гістологічному дослідженні в них визначають меланоцити із зменшеною кількістю невеликих меланосом. Три обмежених плями або більше змушують думати про туберозному склерозі. Для візуалізації змінених осередків часто необхідно дослідження за допомогою лампи Вуда. Для виключення туберозного склерозу обстежити з її допомогою необхідно всіх осіб з припадками неясною природи або відставанням розумового розвитку. Крім того, для визначення локалізації, розмірів і форми кальцификатов і внутрішньошлуночкових вузликів необхідно обстежити батьків та інших їхніх дітей за допомогою КТ-сканування і методу магнітного резонансу. Ці методи можуть полегшити діагностику солідних пухлин.

  Нейрофіброматоз (хвороба Реклінгхаузена), успадковані за аутосомно-домінантним типом, проявляється найчастіше у дитини у віці близько 3 років. Спочатку на тулуб і руках і ногах з'являються множинні бліді жовто-коричневі плями або цятки кольору кави з молоком, діаметр яких може бути менше 1 см або більше 15 см. Можлива і генералізована точкова пігментація або веснянкувату в пахвових областях. Наприкінці першого і на другому 10-річчі життя часто з'являються одиничні або множинні м'які закруглені конусоподібні або відвисають шкірні пухлини, покриті здоровою шкірою.

  Для нейрофіброматозу у дорослого типові шість і більше цяток кольору кави з молоком, рівномірно гіпермеланозние, обмежені, овальної форми плями діаметром більше 1,5 см (майже в 5 разів більше, ніж у дитини, у якого він не досягає 0,5 см). Вузлики Лиша (пігментовані гамартоми райдужки, які виявляються за допомогою щілинної лампи) у хворих віком старше 6 років відносяться до діагностичних ознаками нейрофіброматозу Реклінгхаузена, вони відсутні при синдромі Олбрайта або двосторонньому нейрофіброматозі слухового нерва. При синдромі Олбрайта (поліостозная фіброзна дисплазія) число плям рідко перевищує 3-4, вони локалізуються звичайно з одного боку на шкірі сідниць або в області шиї. Одиничне широке нейрофіброматозное пляма кольору кави з молоком не відрізняються від плями при синдромі Олбрайта. Разом з тим за допомогою світлового мікроскопа можна виявити макроглобулярние скупчення меланіну в усьому епідермісі, взятому з поверхні плям при нейрофіброматозі, що зазвичай не зустрічається в пігментованих плямах при хворобі Олбрайта і плямах кольору кави з молоком, що виявляються у 10% здорових осіб.

  Синдром Мойніхен, або «леопарда», успадковані за аутосомно-домінантним типом, при якому генералізована веснянкувату (множинні розкидані невеликі темно-коричневі обмежені гіпермеланозние плями) поєднується із змінами на ЕКГ, а в найбільш повному вигляді і з іншими відхиленнями (веснянкувату, деформація очі , стеноз легеневої артерії, аномалії геніталій, відставання в рості і глухота).

  При синдромі Пейтца - Егерса, успадковане за аутосомно-домінантним типом, з'являються гіперпігментірованние плями на губах і слизовій оболонці порожнини рота від коричневого до синього кольору, які поєднуються з подібними змінами шкіри і поліпами шлунково-кишкового тракту.
 На відміну від гіперпігментірованних ділянок слизової оболонки порожнини рота шкірні плями з віком не змінюють інтенсивності забарвлення. Це захворювання обговорюється у відповідному розділі.

  Метаболічні фактори. Генералізований коричневий гіпермеланоз шкіри - типова ознака гемохроматоза, пізньої шкірної гематопорфірім; строкатою порфірії. Обумовлена ??при гемохроматозе гіперпігментація характеризується сірувато-коричневим або коричневим кольором і неотличима від такої при хворобі Аддісона. Діагноз може бути встановлений за даними біопсії шкіри, при якій виявляються відкладення гемосидерину в потових залозах і відкладення меланіну. Пізня шкірна порфірія може бути визначена клінічно за Везикули, міхурам, атрофічним плямам, склеродермоідним змінам і просоподібної висипу на шкірі тильної поверхні кистей і на обличчі, а також лабораторним шляхом no червоною флюоресценції підкисленою сечі або по збільшеному вмісту в ній уропорфіріна (зазвичай співвідношення уропорфіріна і копропорфіріна буває більш 3:1). Подібні зміни зустрічаються іноді і строкатою порфірії з виразним порфіринові профілем з особливо високим рівнем фекального протопорфирина. Шкірні зміни при цьому ідентичні ДАКів при пізньої шкірної порфірії. диференціювати їх слід на підставі відмінностей у реакції на лікування і пов'язаних з цим медичних проблем. Гіперпігментація здорової шкіри на відкритих ділянках тіла може бути обумовлена ??первинним біліарним цирозом. Хронічна ниркова недостатність також може супроводжуватися дифузної гіперпігментацією.

  Фактори харчування. При хронічному дефіциті харчування з'являються гіперпігментірованние плями брудно-коричневого кольору, особливо на шкірі тулуба. При деяких дефіцити виборчого характеру, наприклад при білкової недостатності, що супроводжує квашиоркор, або при втраті білка, що відбувається при хронічному нефрозі, виразковий коліт і синдромі мальабсорбції, іноді зменшується інтенсивність забарвлення волосся, які стають червонувато-коричневими і зрештою сивими. При інших хворобах, наприклад спpy, можливий коричневий гіпермеланоз в будь-якій частині тіла. При пелагрі ж зона пігментації обмежується ділянками шкіри, схильними впливу світла або травмування. Дефіцит вітаміну B12 супроводжується передчасним посивінням волосся і гіпермеланоз, особливо чітко вираженим навколо дрібних суглобів кистей

  Ендокринні фактори. Дифузний коричневий гіпермеланоз відноситься до яскравої відмітною межах надниркової недостатності (хвороба Аддісона). при якій відзначається виражена гіперпігментація шкіри в місцях тиску на неї (хребці, міжфалангові суглоби, ліктьові і колінні суглоби), в складках тіла, на долонних поверхнях, слизовій оболонці ясен. Особлива форма дифузійної гіперпігментації розвивається після адреналектоміі у осіб з хворобою Кушинга, у яких зазвичай виявляються симптоми пухлини гіпофіза, причому у всіх відомих випадках пухлини представляли собою хромофобние аденоми. Третій вид меланоза аддисонова типу зустрічається у хворих з пухлинами підшлункової залози і легенів. При всіх перерахованих станах генералізований коричневий гіпермеланоз обумовлений сверхпродукціі меланостимулирующего (МСГ) і адренокортікотронного (АКТГ) гормонів, в яких однакова послідовність амінокислот. Представляється, що надлишок а-МСГ має домінуюче значення в розвитку патологічної пігментації при хворобі Аддісона. Зміст МСГ і АКТГ збільшується при недостатності наднирників в результаті зменшеного викиду ними кортизолу. Гіпермеланоз аддисонова типу можуть розвинутися через введення хворому після адреналектоміі великих кількостей гомогенного АКТГ і?-МСГ. Останній являє собою однополіпептідную ланцюжок, що складається з 13 амінокислотних залишків, і по послідовності ідентичний кінцевої частини АКТГ, крім окислення кінцевого серинового залишку. Сучасні дані свідчать про те, що самі поліпептидні гормони утворюються шляхом розщеплення більших поліцептідов. У хребетних МСГ викликає виразне потемніння шкіри вже через 24 годин після введення. Було також показано, що меланоцити хребетних надзвичайно чутливі до?-МСГ. Ймовірно, вони містять обмежену мембраною рецепторну молекулу, існуючу в G2-фазі клітинного циклу. У результаті взаємодії рецептора з?-МСГ стимулюється фермент аденилатциклаза, також виявляється в мембрані, що веде до посилення продукції та підвищенню рівня внутрішньоклітинного цАМФ. Через 8 годин після введення МСГ починає підвищуватися активність тирозинази, через 16 год посилюється утворення меланіну. Сучасні дані дозволяють припускати, що цАМФ служить медіатором для дії МСГ, про що свідчить і той факт, що його рівень підвищується незабаром після впливу МСГ

  Хлоазма вагітних виявляється у жінок, що використовують оральні контрацептиви, і у деяких в інших відносинах здорових жінок і чоловіків. Цей обмежений коричневий гіпермеланоз епідермісу (в деяких випадках з дермальний синьо-сірим компонентом) з'являється зазвичай на шкірі чола. щік, верхньої губи і в області підборіддя. Рівень МСГ при цьому знаходиться в межах норми. Схожа гіперпігментація зустрічалася також у хворих, що приймали дифенин або мезантоін. Лікування місцевими депігментуючих препаратами і накладення непрозорих пов'язок ефективно приблизно у 50% хворих.

  Хімічні фактори. Депігментація може бути викликана впливом ряду хімічних речовин, особливо полузамещенних похідних фенолу. Місцеве застосування гідрохінону призводить до тимчасової депігментації шкіри, у зв'язку з чим його можна використовувати при хлоазми, а монобензілефір гидрохинона викликає стійку вітілігоподобную лейкодерму навіть після його видалення з місця аплікації, тому може застосовуватися тільки для повної депігментації нормально пігментовані шкіри при обширному вітіліго. Гіпермеланоз шкіри аддисонова типу може бути наслідком лікування міелосаном; гіпермеланоз можуть розвинутися і після лікування циклофосфаном і метілмочевіну. Неорганічні тривалентні сполуки миш'яку також можуть викликати гіпермеланоз аддисонова типу і водночас розсіяний макулярний гіпомеланоз і точковий кератоз на долонних і підошовних поверхнях. При тривалому лікуванні великими дозами аміназину, міноцікліна і аміодарону відзначалася синювато-сіра пігментація немеланіновой природи.

  Фізичні фактори. До розвитку гіпо-або гіпермеланоз можуть привести механічна травма та опіки (термічні, пов'язані з ультрафіолетовими променями, впливом? -,?? Та?-Променів). Ступінь впливу цих факторів на пігментацію пов'язана з інтенсивністю і тривалістю їх впливу, а локалізація зміненої зони визначається межами зазнала впливу області. Гіпомеланоз обумовлюється руйнуванням меланоцитів.

  Запальні та інфекційні фактори. Багато проліферативні процеси в епідермісі завершуються із зміною пігментації в цих зонах. Як послевоспалітельний гіпермеланоз (синювато-сірий, коричневий або той і інший), так і гіпомеланоз можуть настати після червоного вовчака, екземи, псоріазу, плоского лишаю, шкірних реакцій на лікарські засоби, пемфігуса, вірусних екзантем та ін Епідермальні гіпермеланоз зазвичай зникають спонтанно в Протягом декількох місяців, тоді як гіпермеланоз дермальниє регресують значно повільніше. Білі ареоли навколо псоріазних бляшок обумовлені порушенням синтезу простагландинів і не відносяться до змін у синтезі меланіну.

  Різнобарвний лишай представлений гіпомеланознимі (але не меланознимі) лускатими обмеженими висипаннями на шкірі верхніх відділів передньої і задньої поверхні грудної клітки у осіб молодого віку в результаті присутності в шкірі Pytorosporum orbiculare, в якій міститься фермент, який утворює азеловую кислоту, токсичну для меланоцитів; це веде до зменшенню вираженості меланиновой пігментації. Репигментация шкіри під дією сонячного світла можлива тільки після лікування відповідними місцево-діючими, протигрибковими препаратами.

  Туберкулоідная і лепроматозная проказа характеризується гіпомеланознимі плямами і безболісними папулами. На відміну від вітіліго колір шкіри не чисто білий, а швидше білуватий, краю плям невиразні.

  Неопластичні чинники. Порушення меланиновой пігментації при неопластичних процесах в шкірі зустрічаються не настільки часто. Гіпомеланоз виявлялися навколо доброякісних невусів (кільцеподібний невус) у здорових осіб, але можуть також бути знайдені в зоні злоякісної крейди-номи (первинної або метастатичної) або навколо неї. Вітілігоподобние гіпомеланозние плями можуть з'являтися і як наслідки меланоми. Для придбаної відцентрової лейкодерма типово гіпомеланозное пляму з центрально розташованим пигментированним вогнищем. Вона частіше розвивається навколо невоклеточний невусів. Подібні ареоловідние невуси (кільцеподібний) виявляються у здорових, але можуть також виявлятися в осередку меланоми (первинної або метастатичної) або навколо неї. Ареола зазвичай розташовується ексцентрично навколо злоякісного новоутворення, тоді як при доброякісних пухлинах відзначається її концентрична локалізація. Грибоподібний мікоз, що представляє собою Т-клітинну шкірну лімфому, може супроводжуватися появою вітілігоподобних плям. Через кілька років, іноді через багато років, неминуче з'являються бляшки і різні стадії генералізованої лімфоми.

  Синдром Фогта - Коянаги - Харади, за деякими даними, розвивається після лікування хворого з меланомою за допомогою бацили Кальметта - Герена (БЦЖ-терапія). У термінальних стадіях злоякісної меланоми може швидко розвинутися синій гіпермеланоз на тлі великої кількості в сечі похідного 5,6-дігідроксііндола (меланогенурія). Цей проміжний елемент (див. рис. 51-3) в метаболічної ланцюжку від тирозину до меланину може окислюватися до меланіну в відсутність тирозинази. Таким чином, меланін може синтезуватися майже в будь-якому місці, де можливо окислення. У термінальних стадіях злоякісної меланоми відзначається дифузна чорна пігментація очеревини, печінки, міокарда, м'язів і дерми. Через феномена дисперсії світла Тіндалла коричневий меланін дермальних фагоцитів виглядає при огляді як синій.

  Пігментно-папілярна дистрофія шкіри (чорний акантоз) характеризується коричневими гіпермеланознимі плямами з бархатистою поверхнею, які можуть локалізуватися в пахвових западинах і інших областях хворих з різними типами раку, особливо з аденокарциномою шлунково-кишкового тракту. Такі зміни шкіри можуть бути також вродженими, доброякісними і бувають пов'язані з цукровим діабетом, хворобою Кушинга, аддісоновой хворобою, аденомою гіпофіза і рядом інших захворювань.

  Пігментна кропив'янка відрізняється множинними неправильної округло-овальної форми плямами і папулами від жовтувато-коричневого до червонувато-коричневого кольору, що пов'язано з наявністю меланіну в епідермісі над скупченнями огрядних клітин. Енергійне розтирання таких зон призводить до появи уртикарії (ознака Дарині). У дітей шкірні зміни з'являються зазвичай в період раннього дитинства і часто спонтанно зникають через кілька років, Перебіг захворювання зазвичай доброякісне, але у 30% хворих з'являються гіперемія, свербіж, кропив'янка, менш ніж у 15% наступають блювота, глибокі непритомність, шок. Ці прояви, ймовірно, пов'язані з вивільненням огрядними клітинами гістаміну і часто поєднуються з посиленою екскрецією з сечею вільного гістаміну та його метаболітів. Рівень 5-гідроксііндолоцтової кислоти в сечі знаходиться в межах норми. Антигістамінні препарати малоефективні. Системний мастоцитоз, при якому гладкі клітини дифузно инфильтрируют печінку, селезінку, шлунково-кишковий тракт і кістки, відноситься до рідкісних станів. Іноді розвивається тучноклеточний лейкоз.

  Невідомі чинники. Генералізований коричневий гіпермеланоз типу гіпермеланоз при аддісоновой хвороби може бути пов'язаний з системною склеродермією на її ранніх стадіях. Зрідка генералізована гіцерпігментація розвивається у хворих з хронічною печінковою недостатністю, особливо в результаті портального цирозу. Патогенез пігментації при тому й іншому станах невідомий, рівень меланінстімулірующего гормону не підвищений. При синдромі Кронкайта-Канада придбані лентігоподобние коричневі плями поєднуються з поліпозом шлунково-кишкового тракту, починаючи від шлунка і до прямої кишки. За кілька місяців до появи шкірних змін зазвичай починаються діарея, болі в животі, зменшується маса тіла. Гіпопігментірованние плями в поєднанні з періфоллікулярную гіперпігментірованних плямами зустрічаються при склеродермії; ці плями позбавлені меланоцитів. Гіпомеланозние плями можуть виявлятися і у невеликої частини хворих саркоїдоз. У цьому випадку колір плям не чисто білий, їх межі нечіткі. Вони можуть локалізуватися над дермальними вузликами, особливо на руках і ногах, а іноді й на тулубі.



  Список літератури



  Fitzpatrick Т. В. et al. Biology and diseases of dermal pigmentation. - Tokyo:

  University of Tokyo, 1981.

  Korner A. M., Pawiek J. Dopachrome conversion, a possible control point in melanin biosynthesis. - J. Invest. Derm., 1980, 75:192.

  Mosher D. B. et al. Abnormalities of pigmentation. - In: Dermatology in general medicine / Eds. T. B. Fitzpatrick et al. - 3d ed. - New York: McGraw-Hill, 1987.



  Mosher D. В. et al. Vitiligo: etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment. -

  In: Update: Dermatology in general medicine / Ed. T. B. Fitzpatrick. - New

  York: McGraw-Hill, 1983. Ortonne J. P. et al. Vitiligo and other hypomelanoses of hair and skin. - New

  York: Plenum, 1983. Quevedo W. C. et al. Biology of melanocvtes. - In: Dermatology in general mede-

  cine / Eds. T. B. Fitzpatrick et al. - "3d ed. - New York: McGraw-Hill, 1987. Wick MJ et al. Biochemistry of melanization. - In: Dermatology in general mede-

  cine / Eds. T. B. Fitzpatrick et al. - 3d ed. - New York: McGraw-Hill, 1987. Witkop C. V. et at. Albinism. - In: The metabolic basis of inherited diseases / Eds.

  J. B. Stanbury et al. -5th ed. - New York: McGraw-Hill, 1983 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "пігментацію шкіри І ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ меланіну"
  1.  Хронічного гепатиту
      У всьому світі захворювання печінки займають істотне місце серед причин непрацездатності та смертності населення. З кожним роком спостерігається зростання захворюваності гострими і хронічними гепатитами, які все, частіше трансформуються в цирози печінки. Термін «хронічний гепатит» об'єднує, рбшірний коло захворювання печінки різної етіології, які відрізняються за клінічним перебігом
  2.  ЖОВТЯНИЦЯ і гепатомегалія
      Курт Дж. Іссельбахер (Kurt J. Isselbacher) Жовтяниця Жовтяниця, або іктерічность, - це жовта пігментація шкіри або склер билирубином. Вона у свою чергу обумовлена ??підвищенням рівня білірубіну в крові. Жовтяниця може привернути увагу клініциста при потемнінні сечі або жовтому фарбуванні шкіри або склер; саме по иктеричности склер часто вперше визначають жовтяницю. Подібна пігментація
  3.  ВРОДЖЕНІ ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ АМІНОКИСЛОТ
      Леон Е. Розенберг (Leon Е. Rosenberg) Всі поліпептиди і білки є полімери 20 різних амінокислот. Вісім з них, звані незамінними, не синтезуються в організмі людини, тому їх необхідно вводити з харчовими продуктами. Решта утворюються ендогенно. Незважаючи на те що більша частина містяться в організмі амінокислот пов'язана в білках, все ж всередині клітини
  4.  Гемохроматозом
      Лоурі У. Пауелл, Курт Дж. Іссельбахер (Lawrie W. Powell, Kurt J. Isselbacher) Визначення. Гемохроматоз являє собою хвороба накопичення заліза, при якій надмірно збільшене його всмоктування в кишечнику призводить до його накопичення в тканинах з подальшим їх пошкодженням і функціональною недостатністю органів, особливо печінки, підшлункової залози, серця і гіпофіза. У 1889 р.
  5.  ОБМІН кальцію, фосфору і кісткової тканини: кальційрегулюючих ГОРМОНИ
      Майкл Ф. Холік, Стефеп М. Крепі, Джої Т. Поттс, молодший (Michael F. Holick, Stephen M. Krone, John T. Potts, Jr.) Структура і метаболізм кісткової тканини (див. гл. 337) Кость - це динамічна тканину, постійно перебудовували протягом життя людини. Кістки скелета добре васкулярізована і отримують приблизно 10% хвилинного об'єму крові. Будова щільною і губчастої кісток
  6. А
      список А, група отруйних високо токсичних лікарських засобів, що передбачається Державною фармакопеєю СРСР; доповнюється і змінюється наказами Міністерства охорони здоров'я СРСР. При поводженні з цими лікарськими засобами необхідно дотримуватися особливої ??обережності. Медикаменти списку зберігаються в аптеках під замком в окремих шафах з написом «А - venena» (отруйні). Перед закриттям
  7. К
      + + + Каверна (від лат. Caverna - печера, порожнина), порожнина, що утворюється в органах після видалення некротичної маси. К. виникають (наприклад, при туберкульозі) в легенях. К. можуть бути закритими і відкритими при повідомленні їх з природним каналом. Див також Некроз. + + + Кавіози (Khawioses), гельмінтози прісноводних риб, що викликаються цестодами роду Khawia сімейства Garyophyllaeidae,
  8. М
      + + + Магнезія біла, те ж, що магнію карбонат основний. + + + Магнезія палена, те ж, що магнію окис. магнію карбонат основний (Magnesii subcarbonas; ФГ), магнезія біла, в'яжучий і антацидний засіб. Білий легкий порошок без запаху. Практично не розчиняється у воді, що не містить вуглекислоти, розчинний у розведених мінеральних кислотах. Застосовують зовнішньо як присипку, всередину -
  9. П
      + + + Падевий токсикоз бджіл незаразна хвороба, що виникає при харчуванні бджіл (падевим медом і супроводжується загибеллю дорослих бджіл, личинок, а в зимовий час і бджолиних сімей. Токсичність падевого меду залежить від наявності в ньому неперетравних вуглеводів, алкалоїдів, глікозидів, сапонінів, дубильних речовин, мінеральних солей і токсинів, що виділяються бактеріями і грибами. Потрапляючи в середню
  10.  ВЕТЕРИНАРНО-САНІТАРНА ЕКСПЕРТИЗА ПРОДУКТІВ ЗАБОЮ ТВАРИН ПРИ ХВОРОБАХ Незаразних ЕТІОЛОГІЇ
      При ветеринарно-санітарній експертизі в умовах м'ясопереробного підприємства, лабораторії ветсанекспер-тизи продовольчого ринку або забійного пункту господарства можуть бути виявлені патологічні зміни в продуктах забою, обумовлені незаразними хворобами. У цьому випадку змінені внутрішні органи направляють в технічну утилізацію. Туші при нормальних зовнішніх ознаках випускають
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека