Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
І.М. Денисов, Б.Л. Мовшович. Загальна лікарська практіка.Внутренніе хвороби - інтернологія, 2001 - перейти до змісту підручника

Пієлонефрити (шифр N11)

Визначення. Пієлонефрит - неспецифічне одно-і двостороннє бактеріальне запалення ниркової миски, чашок, паренхіми з переважним ураженням тубулоинтерстициального сегмента.

Статистика. Найчастіше захворювання нирок, що вражає 10-12% популяції. Частіше хворіють дівчатка, дівчата, молоді жінки, в т.ч. вагітні, літні. У віці 60-80 років патологічна по-вираженість чоловіків різко зростає, досягаючи 20:100. У осіб старших вікових груп переважають гострі, небезпечні для життя форми хвороби (гнійний пієлонефрит, апостематоз нирок).

Етіологія. Патогенез. Патологічна анатомія. Найбільш часті збудники пієлонефриту: кишкова паличка, ентерокок, протей, синьогнійна паличка, стафілококи, клебсієла, мікробні асоціації (І.А. Борисов). Вважається, що в більшості випадків «пусковим мікробом» є кишкова паличка. Рецидиви хвороби обумовлені протеєм, клебсиеллой, синьогнійної паличкою. Переважний шлях інфікування - урогенний. Бактеріальне обсіменіння сечовивідних шляхів стає пієлонефритом при різкому зниженні імунітету, особливо місцевих факторів захисту (фагоцитоз, лізоцим та ін.) Поєднання екзогенних (бактерії, відносяться до «умовно-патогенних», легко трансформуються в L-форми) і ендогенних (особливості анатомії уретри у дівчаток і жінок, обструкція сечовивідних шляхів у чоловіків, імунні порушення) чинників реалізується потім у хронізації захворювання з його подальшими « спалахами ».

Бактеріальні агенти, що викликають інфекцію сечових шляхів:

- Кишкова паличка, ентерококи - етіологічний фактор першої атаки і загострення хронічного бескаменного необструктивного пієлонефриту в 75-85% випадків, сапрофітні штами стафілокока ініціюють першу атаку в 10-15% випадків;

- Протей, синьогнійна паличка, клебсієла - причина першої атаки і рецидивів пієлонефриту при уролитиазе і обструкції сечовивідних шляхів;

- Золотистий стафілокок - часта знахідка при гематогенному інфікуванні.

Фактори ризику пієлонефриту:

- Генетичний. Найбільший ризик захворювання відзначений при поєднанні антигенів гістосумісності А 1, В 7; А 1, В 17 (Б.І. Шулутко). Виявлена ??підвищена адгезивность збудників до слизової оболонки сечовивідних шляхів, обумовлена ??великою щільністю специфічних глікопротеїдних рецепторів.

- Порушення уродинаміки - піеловенозние, піелососочковие рефлюкси; широка, коротка жіноча уретра; ниркові дістопіі (нефроптоз), уролітіаз.

- Дисбактеріоз уретри зі зміною звичайної мікрофлори (одиничні колонії стрепто-і стафілококів, діфтероіди) на грамотрицательную факультативну мікрофлору кишкової групи. Синхронні процеси: дисбактеріоз кишечника, дисгормональні порушення у жінок, в т.ч. підвищення рН вагінального слизу внаслідок дефіциту естрогенів і зміни мікробного пейзажу (переважання Ентер про бактерій замість лактобактерій) [І.А. Борисов].

- Медичні урологічні маніпуляції.

- Переохолодження (простудний фактор), гострі та хронічні запальні захворювання генітальної сфери, вогнища хронічної інфекції, імунодефіцитні стани при цукровому діабеті.

З позиції морфолога гострий пієлонефрит характеризується інфільтрацією інтерстицію нирок нейтрофілами, явищами набряку, повнокров'я, а при хронічному пієлонефриті інфільтрати інтерстицію представлені клітинами лімфогістіоцитарного ряду, в подальшому в клітинних коопераціях з'являються фібробласти. Характерні атрофія і деформація чашок, рубцева деформація паренхіми, ознаки склерозу вогнищ коркового речовини. Гістологічна картина в цілому відповідає хронічної тубулоїнтерстиціальною нефропатії на різних етапах, включаючи стадію кінцевих склерозів.

Клініка, діагностика. Гострий пієлонефрит. Початок хвороби гострий (хворий пам'ятає не тільки день, а й годину початку хвороби!). Висока лихоманка з ознобами, біль у попереку, частіше одностороння; в 25-30% випадків - прискорене, хворобливе сечовипускання, болі над лоном. Пальпаторно болючість живота в проекції ураженої нирки (нирок), різко позитивний симптом Пастернацького. У крові лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. У сечі - піурія, м литок про гематурія, мала протеїнурія, висока бактериурия. Позитивний тест порівняльного лейкоцитозу (у 70% випадків одностороннього пієлонефриту). При хромоцистоскопии виділення каламутній сечі з гирла сечоводу ураженої нирки (з обох нирок при двосторонньому ураженні), уповільнене виділення индигокармина з гирла сечоводу ураженої нирки.

На оглядовому знімку нирок при односторонньому процесі одна з нирок збільшена на 1,5 см або більше в довжину і ширину, контури поперекового м'яза нечіткі. Ультразвукове дослідження нирок: збільшена нирка, з посиленням ехосигналу, розширені балії, чашечки.

Хронічний пієлонефрит. Клінічні прояви дуже поліморфні: загострення може протікати по типу атаки гострого пієлонефриту. Найчастіше хвороба тече як первинне хронічне страждання зі скаргами на слабкість, підвищену стомлюваність, ниючі болі в попереку, частіше двосторонні. При поглибленому расспросе виявляються полідипсія, поліурія, ніктурія.

Лабораторна діагностика. У клінічному аналізі сечі - лейкоцитурія. При невеликій кількості лейкоцитів використовуються проби Аддиса, Нечипоренко та ін У пробі Нечипоренко у здорових кількість лейкоцитів не перевищує 2-4хЮ3 / мл сечі. Для уточнення джерела лейкоцитурії застосовується технічно проста трехстаканная проба. При виявленні патологічного осаду (лейкоцити, еритроцити, бактерії тощо) в першій порції сечі діагностичний пошук зазвичай замикається на уретрі, в третьому - на сечовому міхурі (шєєчний сегмент). Рівномірно у всіх порціях представлена ??лейкоцитурія - вагомий аргумент на користь пієлонефриту. Аналогічно трактується і феномен бактеріурії. Симптом «лейкоцитурія + бактеріурія» тільки в 1-й порції сечі - ознака уретриту, простатиту, кольпіту, циститу. Поєднання лейкоцитурии і бак-теріурія у всіх трьох порціях сечі - ознака ураження ниркових мисок.

Бессимптомная лейкоцитурія і безсимптомна бактеріурія вимагають ретельного клінічного аналізу, розглядаються як фактори ризику пієлонефриту, але не його безсумнівні маркери.

Ерітроцітуріі при первинних пієлонефритах спостерігається рідко, частіше її знаходять при вторинних пієлонефритах, що виникають на тлі уролітіазу, пухлин передміхурової залози.

Протеїнурія зустрічається нерідко, вона зазвичай мала, походження білка трактується як «клітинне» (продукт розпаду лейкоцитів, бактерій).

Видимість солей в сечовому осаді - ознака уролітіазу і, отже, вторинності пієлонефриту.

Тривало поточний пієлонефрит нерідко призводить до зниження відносної щільності сечі (1,010-1,012), проба Зимницкого в таких випадках виявляє полиурию і никтурию. Останній феномен вважається характерним для фази загострення хвороби.

На жаль, в деяких поліклініках не надають належного значення простому і високоінформативна показником - рН сечі. Бажано визначати цей показник не просто як «лужну» і «кислу» сечу, а з точністю до 0,1-0,2. Це особливо важливо при виборі методу лікування, тому більшість антибіотиків «працюють» у вузьких межах рН.

Визначення бактеріурії та ідентифікація збудника не загубили значення для вибору методу лікування, хоча цей показник має суттєвий недолік - він є пізнім, що вимагає 5-7-денного очікування. Не виключаються ложнопо-ложітельние і помилково негативні результати.

Критерії істинної бактеріурії в середній порції сечі, зібраної при вільному сечовипусканні (Norrbys S., 1997; Яковлєв СВ., 1999).

- Гострий неускладнений цистит у жінок:

- грамнегативні бактерії - Ю3 в 1 мл;

- стафілококи - Ю2 в 1 мл .

- Гострий неускладнений пієлонефрит:

- грамнегативні бактерії - гЮ4 в 1 мл;

- стафілококи - Ю3 в 1 мл.

- Ускладнені інфекції та інфекції у чоловіків - в 1 мл.

- Пацієнти з безсимптомною бактериурией-105в двох пробах.

Ультразвукова діагностика. Найбільш типові феномени: розширення мисок, чашечок, деформація чашково-мискової системи; частою знахідкою є уролітіаз. При багаторічному перебігу хвороби можна знайти ознаки пієлонефрит-тично зморщеною нирки (на відміну від гломе-рулонефріта процес завжди асиметричний!). Ультразвукові методи допомагають ідентифікувати уролітіаз - найбільш часту причину вторинного пієлонефриту. Камені - це щільні луна-структури в проекції чашечок або миски розміром не менше 0,4 см. Виявлення мікролітіаз - поза межами методу!

Променева діагностика. Оглядові рентгенограми дають уявлення про становище, контурах нирок, їх розмірах. Внутрішньовенні пієлограма виявляють деформацію чашок і мисок, витончення паренхіми.

Особливості клініки пієлонефриту у літніх. Поряд з типовими маніфестаціями хвороби (поперекові болі, лихоманка, дизурія та ін) можливі атипові форми з «неясною» анемією, збільшенням ШОЕ, слабкістю, пітливістю. Інтоксикація проявляється мозковою симптоматикою з дезорієнтацією, «провалами» пам'яті, елементарними зоровими і слуховими галюцинаціями та ілюзіями, неадекватною поведінкою.

У літніх і старих людей особливо важливо дотримуватися правил збору сечі для дослідження: ретельно підмити геніталії і промежину теплою водою з милом, для дослідження взяти середню порцію сечі під час ранкового сечовипускання. Сеча збирається в ретельно вимитий посуд, досліджується не пізніше, 1,5-2 год після забору. У ході транспортування сеча повинна зберігатися при помірній температурі (15-20 ° С).

Класифікація (А.Я. Питель, С.Д. Голігорський, 1982).

По топіку: одно-або двосторонній.

За походженням: первинний, вторинний.

За перебігом: гострий, хронічний.

За шляхами проникнення інфекції: гематогенний, урогенний.

За особливостями течії: у новонароджених, дітей, вагітних, літніх; при діабеті; при ураженнях спинного мозку. Н.А. Лопаткін в рамках хронічного пієлонефриту виділив фази активного, латентного запалення і ремісії. У структурі діагнозу відбивається стадія ХНН.

Первинним називається пієлонефрит, що виник на тлі раніше інтактних нирок, вторинним - пієлонефрит у хворих нирково-кам'яною хворобою, нефроптозом, стриктурами сечовивідних шляхів. Патогномонічні симптоми уролітіазу - ниркова колька, відходження каменів. Тіні конкрементів можна виявити за допомогою методів оглядової і екскреторної урографії, ультразвукового сканування.

Фаза активного запального процесу: лейкоцитурія, що перевищує 25 тис. в 1 мл сечі; бактериурия понад 100 тис. в 1 мл сечі; підвищення титру антибактеріальних антитіл, збільшення ШОЕ в крові. Додаткові ознаки: підвищення активності трансамідази, малатдегідрогенази в крові, глікозаміногліканів в сечі (В.А. Алексєєв).

Фаза латентного запалення: лейкоцитурія до 25 тис. в 1 мл сечі; бактериурия не вище 10 тис. в 1 мл сечі; нормальний титр антибактеріальних антитіл; ШОЕ вище 12 мм / ч.

Фаза ремісії: відсутність лейкоцитурії, бактеріурії, нормальний титр антибактеріальних антитіл; ШОЕ менше 12 мм / ч.

Примірна формулювання діагнозу:

- Хронічний первинний двосторонній пієлонефрит, рецидивуючий перебіг, загострення, фаза активного запалення, ХНН 0.

- Почечно-кам'яна хвороба. Вторинний правобічний пієлонефрит, латентний перебіг, загострення, фаза латентного запалення, ХНН 0.

Психологічний і соціальний статуси встановлюються за загальними принципами.

Диференціальна діагностика

- Туберкульоз нирок. Клінічні дані неспецифічні. Дуже підозрілі на туберкульоз епідидиміт, цистит у поєднанні з астеновегетативним синдромом, особливо у осіб, які перенесли специфічний лімфаденіт, підключичний інфільтрат. Мікрогематурія, лейкоцитурія при абактеріуріі і кислої рН сечі змушують лікаря виключати туберкульоз нирок всіма доступними способами. Використовується екскреторна урографія, посіви сечі на мікобактерії, зараження експериментальних тварин.

- Хронічний гломерулонефрит протікає без дизурії, поллакіуріі, бактеріурії, пиурии. Діагнози гломеруло-і пієлонефриту не завжди альтернативні. Пієлонефрит може приєднуватися до гломерулонефриту. Поєднані ураження нирок діагностуються з урахуванням ретельно зібраного анамнезу, комплексу лабораторних, рентгенологічних, радіоізотопних методів.

- Нирковий дісембріогенеза - патологія, обумовлена ??генетичними і тератогенними впливами, що виявляється вродженою аномалією на органному, клітинному і (або) молекулярному уровне.Основние варіанти структурного ниркового дісембріогенеза - полікістоз, гіпоплазія, дістопіі нирок. При поликистозе нирок хворі можуть відзначати біль у животі, попереку. Нирки збільшені, визначаються пальпаторно. Діагноз уточнюється рентгенологічними та ехографічними методами. При гіпоплазії нирки і нефроптозе у хворих відзначаються болі в попереку, животі, нерідкі мікрогематурія, лейкоцитурія. Діагноз уточнюється рентгенологічним, ехографіческім методами. Ехографічес-кое зображення гипоплазирована нирок характеризується зменшенням їх розмірів, рівними контурами, нормальним співвідношенням товщини паренхиматозного шару і чашково-мискової системи.

  Кісти нирок в ультразвуковому зображенні - утворення округлої форми з рівними контурами, гомогенною структурою. При поликистозе видно безліч кіст різного розміру, що зливаються між собою. Нирки при поликистозе великі, паренхіматозний шар і чашково-лоханочная система чітко не диференціюються.

  - Гідронефроз характеризується провідною ознакою: вміст нирки має щільність рідини.

  - піелоектазія характеризується виявленням в проекції балії рідинного освіти, який повторює анатомічну форму балії.

  - Уретрити гонорейні і негонорейні протікають з різями і болями при сечовипусканні, поллакиурией, пиурией, позитивними результатами бактеріоскопії мазка з уретри.

  - Шийного цистит характеризується поллакиурией, болями внизу живота, лейкоцитурією, мікрогематурією. Діагноз уточнюється при цистоскопії.

  - Цисталгія у жінок, як правило, вторічная.Она обумовлена ??вульвовагинитом, фіброміомою матки, опущенням стінок піхви. На відміну від пієлонефриту при цисталгії відсутні зміни сечі, деформація чашково-мискової системи. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Пієлонефрити (шифр N11)"
  1.  Системний червоний вовчак (шифр? 32)
      Визначення. Системний червоний вовчак - захворювання, що розвивається на основі генетично зумовленого недосконалості іммунорегуляторов-них процесів, що приводить до утворення антитіл до власних клітин і їх компонентів, виникненню імунокомплексного запалення, що вражає багато органів і системи (М.М. Іванова). Статистика. Хворобливість вельми варіабельна, в різних регіонах коливається
  2.  Алкогольна хвороба (шифр F 10.2)
      Визначення. Алкогольна хвороба - комплекс психічних і / або соматоневрологических розладів, пов'язаних з регулярним вживанням алкоголю в небезпечних для здоров'я дозах (BC Моїсеєв). Статистика. Средньореспубліканський показник хворобливості по алкоголізму в 1998 р. склав 1563,3 на 100 тис. населення, в 43 територіях він перевищив зазначену цифру в 1,1-1,5 рази. Поширеність
  3.  ХВОРОБА (СИНДРОМ) Рейтера
      Хвороба Рейтера (синдром Рейтера, синдром Фіссенже-Леруа, уретро-окуло-синовіальний синдром) - запальний процес, який розвивається в більшості випадків в тісному хронологічній зв'язку з інфекціями сечостатевого тракту або кишечника і виявляється класичної тріадою - уретритом, кон'юнктивітом, артритом. Хворіють найчастіше молоді (20 - 40) чоловіки, які перенесли уретрит. Жінки, діти і літні
  4.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      Ревматологія як самостійна науково-практична дисципліна формувалася майже 80 років тому у зв'язку з необходімостио більш поглибленого вивчення хвороб цього профілю, викликаної їх широким розповсюдженням і стійкою непрацездатністю. У поняття "ревматичні хвороби" включають ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, такі як системний червоний вовчак, системна
  5.  ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.
      ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ (ДОА). У 1911 році в Лондоні на Міжнародному конгресі лікарів всі захворювання суглобів були розділені на дві групи: первинно-запальні та первинно-дегенеративні. Ревматоїдний артрит і хвороба Бехтерева відносяться до першої групи. Представником другої групи є деформуючого остеоартрозу (ДОА), що представляє собою: дегенеративно-дистрофічних захворювань
  6.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
  7.  ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ.
      Нефролітіаз - хвороба всього організму, що характеризує поліетіологічностью і великою складністю біохімічних процесів, які обумовлюють її патогенез. Утворені в нирках конкременти складаються з речовин, що містяться в сечі. Для каменеутворення потрібні такі умови: 1) певна реакція сечі; 2) перенасичена сечі солями, які випадають в осад або утримуються в ній насилу
  8.  СІМТОМАТОЛОГІЯ І клінічес КАРТИНА
      Сечокам'яна хвороба дещо частіше спостерігається у чоловіків (58%), ніж у жінок, переважно у віці від 20 до 55 років. Сечокам'яна хвороба проявляється характерними симптомами, зумовленими в основному порушенням уродинаміки, зміною функції нирки, що приєдналася запальним процесом в сечових шляхах. Основними симптомами нефролітіазу є біль, гематурія, піурія, рідко анурія
  9.  ЛІКУВАННЯ
      Лікування сечокам'яної хвороби може бути медикаментозно-дієтичним або оперативним, або проводиться шляхом поєднання обох методів. Медикаментозно дієтичне лікування ставить своїм завданням: 1) впливати на загальні причинні фактори, що призводять до неф-ролітіазу; 2) полегшити виділення каменів; 3) попередити ускладнення, обумовлені наявністю в сечових шляхах каменю при його міграції по
  10.  ПІЄЛОНЕФРИТ
      В даний час терміном "пієлонефрит" позначається неспецифічний інфекційно-воспалітел'ний процес, що локалізується переважно в мисково-чашечной системі нирки та її тубулоїнтерстиціальною зоні. Доведено, що в силу структурно-функціональних, особливостей нирок і сечовивідних шляхів, незалежно від шляхів проникнення інфекції, запальний процес одночасно або послідовно
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека