загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ПЕРВИННИЙ РАК ШКІРИ

Харлей Л. Хейнес (Harley Л. Haynes)





Карцинома шкіри відноситься до найбільш часто зустрічається пухлини у представників європеоїдної популяції. У більшості випадків її можна діагностувати вже на ранніх стадіях, оскільки вона видна неозброєним оком, тому лікування настає більш ніж у 90% випадків. Незважаючи на те що ультрафіолетові сонячні промені не завжди викликають карциному шкіри, у осіб з недостатньою її меланиновой пігментацією промені з довжиною хвилі 290-320 нм служать основною, а іноді і єдиною, причиною захворювання (див. гл. 52). З цього випливає, що карцинома частіше розвивається в шкірі зазвичай відкритих ділянок шкіри. Як вже обговорювалося в гол. 52, в розвитку раку шкіри (канцерогенез) значну роль відіграють і генетичні чинники. Такі рідкісні спадкові хвороби, як альбінізм, пігментна ксеродерма, синдром невоїдного базально-клітинної карциноми, являють собою стану, теж пов'язані з підвищеним ризиком розвитку раку шкіри. Використання цими хворими місцевих ефективних сонцезахисних засобів сприяє зниженню ризику захворювання. Хімічні канцерогени, особливо неорганічні сполуки миш'яку і деякі органічні вуглеводні, відносяться до самостійних або додаткових причин раку шкіри, особливо його плоскоклітинною різновиди. Патогенетичні механізми розвитку карциноми при ультрафіолетовому опроміненні та впливі хімічних речовин подібні. Іонізуюча радіація, в тому числі звичайні рентгенівські промені і промені з довжиною хвилі 0,1-0,3 нм, а також гамма-промені, надає канцерогенну дію. Рак шкіри, як і інших органів, найчастіше розвивається при станах імунної недостатності, наприклад при лімфомах та лікуванні імунодепресантами. Дійсно, доведено, що вплив на шкіру ультрафіолетових променів саме по собі супроводжується імунною недостатністю в результаті: 1) деструкції активують лімфоцит Ia-антигенів на поверхні лімфоїдних клітин, 2) порушення імунної відповіді; 3) індукції супресорних лімфоцитів, що попереджає відторгнення у мишей пухлин, викликаних ультрафіолетовим опроміненням; 4) зникнення з епідермісу функціонально активних клітин Лангерганса, що грають вирішальну роль і при розвитку контактних дерматитів та інших типів реакції гіперчутливості уповільненого типу. Незважаючи на те що будь-який тип клітин шкіри може піддатися злоякісного переродження, однак найчастіше розвивається базально-клітинна і плоскоклітинна карциноми.

Базально-клітинна карцинома. Цей вид раку становить понад 75% від усіх пухлин шкіри. Він розвивається з епідермісу і його клітини подібні з інтактними базальними клітинами, він проявляє слабо виражену тенденцію до звичайної диференціювання в сквамозні клітини, що продукують кератин. Незважаючи на те що ці пухлини дуже рідко метастазують, вони проявляють високу локальну інвазивність, і, якщо не провести термінових і ефективних лікувальних заходів, вони можуть поширюватися по поверхні і проникати глибоко в підлягають структури, включаючи нерви, кістки і головний мозок. Подібно більшості видів раку, карцинома шкіри відрізняється своєю безболезненностью, у зв'язку з чим її часто недооцінюють протягом тривалого періоду. Типова базально-клітинна карцинома являє собою невоспаленних з гладкою вощеного поверхнею вузлик, який візуально представляється напівпрозорим. Зазвичай поруч з ним можна бачити телеангіектатіческая розширені судини. Пухлина може містити деяку кількість меланінового пігменту у вигляді дрібних точок. Ці вузлики часто виразкуються і покриваються корками. Виразки можуть реепітелізіроваться, що хворий помилково приймає за їх вирішення. Базально-клітинна карцинома може проявлятися і в інших формах, у тому числі у вигляді важковловимих вогнищ інфільтрації, що не виступають над поверхнею шкіри, або вогнищ фіброзу, що нагадують рубці. Для підтвердження діагнозу необхідно провести звичайне біопсійного дослідженням. Швидше за все, у хворого з одним Канцероматозний вузликом є ??й інші, одночасно співіснуючі або розвиваються в наступні роки. Деякі хворі звертаються за лікарською допомогою, коли у них з'являються множинні первинні базально-клітинні карциноми. Незважаючи на відсутність будь-яких видимих ??шкірних змін, що передують розвитку базально-клітинної карциноми, вона зазвичай розвивається у осіб, у яких на ділянках шкіри, які зазнали сонячному або рентгенівського опромінення, з'являються стигми. Лікування залежить від розмірів, глибини і локалізації пухлини, статі, віку та стану хворого і особливо від можливостей і кваліфікації лікаря. Жодне з втручань за своїм косметичного ефекту не може зрівнятися з простим видаленням пухлини (якщо, звичайно, воно цілком достатньо).
трусы женские хлопок
Кюретаж (вишкрібання) і електрокоагуляція невеликих за розміром базаліом (як і їх рентгенооблученіе) призводять до повного виліковування більш ніж 95% хворих. Схожі результати можуть бути отримані при кріодеструкції пухлинної тканини рідким азотом, причому цей метод найчастіше буває косметично більш виправданим. Ще більш високі результати (лікування майже 99% хворих) отримують при пошаровому иссечении пухлини при мікроскопічному контролі (метод Моухса). Він рекомендується при наполегливих і рецидивуючих карциномах, що не піддаються впливу інших лікувальних заходів. Місцева хіміотерапія з використанням 5-фторурацилу не рекомендується як рутинного методу при базально-клітинна карцинома, однак вона може виявитися ефективною при множинних поверхневих вогнищах. Імунологічні методи лікування знаходяться в стадії розробки.

Хворі повинні знати про роль ультрафіолетових променів у розвитку злоякісних пухлин шкіри і про принципи захисту від них. Їм слід рекомендувати носіння відповідного одягу, що охороняє від дії сонячних променів, уникати дії прямих сонячних променів, особливо в полуденний час, і використовувати спеціальні сонцезахисні засоби з коефіцієнтом захисної дії 15. Після появи кожної нової базально-клітинної карциноми бажано проводити обстеження хворого 1-2 рази на рік протягом 5 років. Вона в 97% випадків рецидивує у вигляді метастазів, і тільки в 3-5% випадків нові базаліоми з'являються на місці колишніх її вогнищ. Виключно важливо враховувати той факт, що у хворих з карциномою шкіри підвищений ризик розвитку додаткових новоутворень.

Плоскоклітинна карцинома. Цей вид ракової пухлини також розвивається з епідермісу, однак проявляє виражену плоскоклітинну диференціацію і здатність виробляти кератин. Ці пухлини відрізняються різною схильністю до метастазування, що залежить від їх розмірів і локалізації, від обсягу і глибини інфільтрації, а також від того, розвивається вона з премалігнізірованних вогнища (рубцева тканина на місці опіків, хронічно запалених ділянках шкіри) або з нормального епідермісу. Типова плоскоклітинна карцинома шкіри являє собою твердий безболісний вузлик або бляшку червоного кольору з вираженими поверхневими ороговевают лусочками, який (а) може покритися виразками і покриватися скоринкою. Щодо недиференційована плоскоклітинна карцинома не продукує достатньої кількості кератину, тому на поверхні вогнища лусочки можуть бути відсутні. На відміну від базально-клітинних карцином плоскоклітинний рак шкіри зазвичай розвивається з попереднього вогнища актініческого (сонячний, або солярний) кератоза. Ці передракові кератози являють собою лускаті шорсткі бляшки червоного кольору в ділянках шкіри, хронічно піддаються інсоляції. Незважаючи на те що дуже мала частина актинических кератоз прогресує до раку шкіри, найбільш злоякісний тип плоскоклітинної карциноми розвивається з них. Цей вид плоскоклітинною карциноми метастазує рідко (менше 2% всіх випадків). Проте через потенційну небезпеку злоякісного переродження вогнищ сонячного кератозу їх рекомендується видаляти, особливо у осіб молодого віку. В даний час вважають, що аплікації 5-фторурацилу (1-5%) у вигляді мазі або лосьйону (примочки) найбільш ефективні, а в результаті цього лікування рубці, як правило, не утворюються.

Кріохірургічний метод лікування за допомогою рідкого азоту також ефективний, але пов'язаний з високим ризиком утворення рубців. Плоскоклітинний рак шкіри, який розвивається в слизових оболонках, шкірно-слизових областях, на місці опікових рубців, хронічних виразок, в синусах або в майже здоровій шкірі, відрізняється тенденцією до метастазування. У стадії in situ плоскоклітинна карцинома шкіри відома під назвою хвороби Боуена (див. гл. 300). Незважаючи на те що плоскоклітинний рак in situ може розвинутися в результаті хронічного впливу сонячних променів, найчастіше його причиною буває попередній (випадковий або ж з терапевтичними цілями) контакт з неорганічними сполуками миш'яку, причому нерідко з моменту контакту до розвитку хвороби може пройти більше 10 років . У цих хворих підвищений ризик розвитку карцином дихальних і сечостатевих шляхів і шлунково-кишкового тракту.

Хворих з плоскоклітинний рак шкіри необхідно ретельно обстежити на предмет виявлення метастазів з метою вироблення відповідного методу лікування. При відсутності метастазів на пухлину впливають так само, як на базально-клітинну карциному. При цьому перевагу віддають иссечению шкірного вогнища або рентгенотерапії з метою придушення потенційних метастазів.
При великих локальних або метастатичних вогнищах проводять системне лікування, іноді вдаються до допомоги місцевої перфузії.

Хворих з плоскоклітинний рак шкіри слід попередити, щоб вони уникали впливу ультрафіолетових променів і принаймні протягом 5 років перебували під наглядом лікаря, щоб була можливість вчасно зафіксувати рецидив пухлини, розвиток додаткових первинних осередків, а іноді і метастазів у внутрішні органи.

Грибоподібний мікоз. Лімфома шкіри може бути первинним або вторинним проявом різноманітних видів лімфом. Гістіоцитарна і лімфобластна лімфоми можуть іноді починатися як шкірне захворювання, однак при хворобі Ходжкіна це відбувається виключно рідко. До найбільш поширених лімфом шкіри відноситься грибоподібний мікоз, який завжди починається з ураження шкіри і зазвичай протягом декількох років не супроводжується злоякісним інфільтрірованіем внутрішніх органів. Спочатку його можна прийняти за екзему, контактний дерматит або ж псоріаз. На цій стадії біопсія не має діагностичного значення. Пізніше в инфильтрированной шкірі з'являються типові бляшки, часто з тенденцією до просвітління в центральній частині або дугообразному або поліциклічні розташуванню. У цьому випадку біопсія може надати допомогу в діагностиці. У деяких хворих може розвинутися дифузна ексфоліативна еритродермія, а в крові можуть бути виявлені клітини грибоподібного мікозу, що іноді стає причиною помилкового діагнозу хронічного лімфоїдного лейкозу. Виявлення при електронно-мікроскопічному дослідженні біоптату шкіри характерних для грибоподібного мікозу атипових клітин дозволяє поставити правильний діагноз. Атипові клітини, які виявляються в шкірі, по всій ймовірності, тотожні клітинам, що виявляється в крові або в інфільтратах у внутрішніх органах. Ці клітини були ідентифіковані як Т-лімфоцити, і за допомогою дифференцирующих моноклональних антитіл їх відносять до типу хелперів / індукторів. У мазках крові вони виявляють схожість з великими лімфоцитами з вузькою смужкою цитоплазми і складчастим ядром. У рутинних зрізах тканини вони іноді нагадують лімфоцити або ретикулоцити з складчастої формою ядер. При електронно-мікроскопічному дослідженні виявляють надзвичайно неправильну форму цих ядер, їх скрученность, дольчатость і витягнутість у вигляді тонких ниток. До цього моменту у більшості хворих визначаються великі злоякісні пухлини у внутрішніх органах. Незважаючи на те що пухлина може розвинутися в будь-якому органі, заздалегідь передбачити її локалізацію неможливо. При ранній діагностиці грибоподібного мікозу хворі виживають протягом кількох десятків років. На стадії гістологічного підтвердження хвороби тривалість життя хворих в середньому становить 5 років. Тривалість життя хворих з шкірними пухлинами, їх виразкою або залученням в процес регіональних лімфатичних вузлів в середньому становить 30 міс. Вибір оптимального методу лікування хворого належить визначити в майбутньому. Нерідко аплікації розведеного розчину мехлоретаміна, що не подразнює, супроводжуються ефектом протягом декількох місяців і навіть років. Крім того, нерідко ефективними виявляються фотохимиотерапия з тораленамі і довгохвильова ультрафіолетова радіація (див. гл. 300). На деякі шкірні вогнища діє м'яке рентгенівське опромінення. Можна провести загальне опромінення без придушення функції кісткового мозку, оскільки при цьому контролюється напруга променів і визначається глибина проникнення електронів. Використання звичайного широкопольні рентгенівського опромінення при грибоподібному мікозі не рекомендується, оскільки при цьому знижується функція кісткового мозку, що ускладнює проведення подальшого лікування електронними променями. Цей вид радіаційної терапії у поєднанні з подальшою аплікацією мехлоретаміна, по всій ймовірності, більш ефективний при обмежених шкірних бляшках. Системне лікування хіміопрепаратами, наприклад, метотрексатом, циклофосфамідом, алкалоїдами барвінку, прокарбазином, хлорамбуцилом, стероїдами або їх поєднаннями, часто супроводжується вираженою об'єктивної регресією захворювання, проте не впливає на тривалість життя хворого. Якщо навіть у більшості померлих будуть виявлені інфільтрати у внутрішніх органах, це зовсім не означає, що хворому було потрібно продовжити життя за допомогою цих препаратів, оскільки більшість лімфом резистентних до їх дії. Насправді вони являють собою найбільш злоякісні пухлини людини, причому постійна їх регресія обумовлена ??реакцією гіперчутливості уповільненого типу.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ПЕРВИННИЙ РАК ШКІРИ"
  1.  ХВОРОБА (СИНДРОМ) Рейтера
      Хвороба Рейтера (синдром Рейтера, синдром Фіссенже-Леруа, уретро-окуло-синовіальний синдром) - запальний процес, який розвивається в більшості випадків в тісному хронологічній зв'язку з інфекціями сечостатевого тракту або кишечника і виявляється класичної тріадою - уретритом, кон'юнктивітом, артритом. Хворіють найчастіше молоді (20 - 40) чоловіки, які перенесли уретрит. Жінки, діти і літні
  2.  ХВОРОБА (СИНДРОМ) Шегрена
      Поєднання сухого кератокон'юнктивіту, ксеростомии та хронічного поліартриту було настільки детально описано шведським офтальмологом Шегреном (Шегрен, 1933), що незабаром привернуло увагу клініцистів різних країн до цього дуже своєрідного клінічного феномену, хоча поодинокі спостереження подібної тріади або окремих проявів секреторною залозистої недостатності описувалися і раніше. За
  3.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      Ревматологія як самостійна науково-практична дисципліна формувалася майже 80 років тому у зв'язку з необходімостио більш поглибленого вивчення хвороб цього профілю, викликаної їх широким розповсюдженням і стійкою непрацездатністю. У поняття "ревматичні хвороби" включають ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, такі як системний червоний вовчак, системна
  4.  ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.
      ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ (ДОА). У 1911 році в Лондоні на Міжнародному конгресі лікарів всі захворювання суглобів були розділені на дві групи: первинно-запальні та первинно-дегенеративні. Ревматоїдний артрит і хвороба Бехтерева відносяться до першої групи. Представником другої групи є деформуючого остеоартрозу (ДОА), що представляє собою: дегенеративно-дистрофічних захворювань
  5.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
  6.  СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ
      - Прогресуюче полісиндромне захворювання з характерними змінами шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів (легені, серце, травний тракт, нирки) і поширеними вазоспастична порушеннями по типу синдрому Рейно, в основі яких лежать ураження сполучної тканини з переважанням фіброзу і судинна патологія в формі облітеруючого ендартеріїту.
  7.  ПАТОГЕНЕЗ.
      Існує цілком обгрунтована точка зору, згідно з якою розвиток пієлонефриту не можна розглядати поза зв'язку зі статтю і віком. Відповідно до даної концепції виділяється три вікових піки захворюваності пієлонефритом. Перший припадає на дітей у віці до 3 років, причому дівчатка хворіють в 10 разів частіше хлопчиків. Це обумовлено особливостями будови жіночої статевої сфери і наявністю цілого
  8.  ХРОНІЧНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ
      У більшості випадків хронічний пієлонефрит є наслідком неизлеченного гострого і може виявлятися різноманітною клінікою. У одних хворих він протікає латентно, супроводжується лише помірним болем і лейкоцитурією. У інших же пацієнтів захворювання періодично загострюється, і процес поширюється на нові ділянки паренхіми нирки, викликаючи склероз не тільки канальців, але і клубочків.
  9.  КЛІНІКА ГОСТРИХ первинним паренхіматозних ПНЕВМОНІЙ
      значною мірою обумовлена ??видом збудника, особливостями патогенезу, поширення странения запального процесу і станом макроорганізму. Крупозна пневмонія Являє собою найбільш важко протікає форму пневмонії. Вона зустрічається майже в 5% випадків серед всіх гострих пневмоній, характеризується пайовою або сегментарним ураженням легкого і залученням в процес плеври.
  10.  КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ РАКУ ЛЕГКОГО
      Клінічна симптоматика раку легені в чому визначається локалізацією пухлини, її розміром, формою росту, характером мета-стазірованія. Прояви раку легені досить різноманітні: це що збільшується в розмірах осередкове освіта в легенях, видиме при динамічній рентгенографії органів грудної клітки; симптоми здавлення і обструкції тканин і органів, прилеглих до пухлини; збільшення
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...