загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Первинне обстеження постраждалого в приймальному відділенні

Первинне обстеження постраждалого в приймальному відділенні можна розділити на два етапи. Перший етап аналогічний основним реанімаційним заходам і полягає у забезпеченні дихальних шляхів, відновлення дихання і кровообігу. У постраждалих, що знаходяться в критичному стані, реанімаційні та невідкладні діагностичні заходи проводять одночасно. Принципи серцево-легеневої реанімації докладно висвітлюються в главі 48. Реанімація постраждалих включає два додаткові елементи: зупинку кровотечі та надання спеціалізованої допомоги. Другий етап полягає в ретельному огляді, на підставі якого проводять необхідні додаткові дослідження.

Перший етап

Дихальні шляхи

У постраждалих необхідно виключити травму шийного відділу хребта, навіть якщо немає видимих ??пошкоджень вище рівня ключиць. Щоб не посилювати можливого пошкодження шийного відділу хребта, для підтримки прохідності дихальних шляхів слід висунути нижню щелепу вперед і не вдаватися до закидання голови. Для підтримки прохідності дихальних шляхів можна використовувати також рото-або носоглотковий воздуховод. Щоб виключити травму шийного відділу хребта, проводять рентгенографію шийних хребців в бічній проекції, а також в положенні плавця (для візуалізації нижніх шийних хребців одну руку піднімають над головою, відтягуючи назад, і роблять знімок в косій проекції через пахвову западину). Хоча за допомогою цього рентгенологічного дослідження можна виявити 80-90% переломів, тільки KT дозволяє достовірно виключити серйозне пошкодження шийного відділу хребта. Якщо хворий перебуває у свідомості, не скаржиться на біль в шиї і пальпація шиї безболісна, то травма шийного відділу хребта малоймовірна.

Хоча висування нижньої щелепи вперед може бути достатньо для відновлення прохідності дихальних шляхів, порушеною внаслідок пригнічення свідомості (рис. 48-1), важка травма завжди пов'язана з високим ризиком аспірації і, відповідно, завжди служить показанням до інтубації трахеї або трахеостомії. Щоб захистити шийний відділ хребта і спинного мозку при ларингоскопії, необхідно (1) відмовитися від закидання голови і надлишкової осьової трак-ції і (2) спробувати стабілізувати шийні хребці за допомогою мішечків з піском, комірцевої шини або фіксації голови налобной стрічкою.

На жаль, дослідження показали, що, незважаючи на перераховані вище методи стабілізації, при масочної ШВЛ і прямої ларингоскопії зберігаються руху в шийному відділі хребта, особливо C1 і C2. Отже, при підозрі на травму шийного відділу хребта та сохранном самостійному диханні доцільно проводити назотрахеальную інтубацію наосліп без ларингоскопа. На вибір методики впливає ще й персональний досвід лікаря: слід враховувати, що більшість анестезіологів краще володіє оротрахеальной методикою. Оротрахеальная інтубація показана у хворих з апное, які потребують негайної інтубації. Крім того, назотрахеальная інтубація протипоказана при переломах кісток обличчя та основи черепа. Якщо на етапі добольніч-ної допомоги був введений стравохідний обтуратор, то його уникнення регургітації не можна видаляти до установки ендотрахеальної трубки (глава 48).

Травма гортані значно ускладнює забезпечення прохідності дихальних шляхів. Відкрита травма гортані може поєднуватися з кровотечею з великих судин шиї, порушенням прохідності дихальних шляхів (внаслідок здавлення гематомою або набряклими тканинами), підшкірної емфіземою і пошкодженням шийного відділу хребта. Закрита травма гортані менш помітна; її можна запідозрити на підставі таких симптомів, як крепітація при пальпації шиї, гематома на шиї, кровохаркання, дисфагія або порушення мови. Можна спробувати виконати інтубацію у свідомості під місцевою анестезією тонкої ендотрахеальної трубкою (№ 6 у дорослих) за допомогою прямої ларингоскопії або фібробронхоско-па, за умови, що вдається візуалізувати трахею. Якщо травма обличчя або шиї не дозволяє інту-біровать трахею, то показана трахеостомія під місцевою анестезією. Гостра обструкція, обумовлена ??травмою верхніх дихальних шляхів, може зажадати екстреної крікотіреотомія (див. Випадок з практики, глава 5).

Дихання

Більшість постраждалих з важкими травмами потребує в допоміжній або примусовою ШВЛ. Адекватну вентиляцію відразу після інтубації і під час транспортування можна забезпечити за допомогою реанімаційного дихального мішка з нереверсійним клапаном. Поки невідомі результати аналізу ДАК, слід проводити ШВЛ дихальної сумішшю з FiO2 100%. Якщо хворого доставили в операційну з встановленою интубационной трубкою, то необхідно упевнитися в її правильному положенні. При ЧМТ може виникати необхідність у проведенні ШВЛ в режимі помірної гіпервентиляції, що дозволяє зменшити ВЧД. Порушення вентиляції може бути обумовлено пневмотораксом, закінчать переломом ребер, обтурацией інтубаційної трубки, а також прямим пошкодженням легені.

Кровообіг і інфузійна терапія

А. Кровотеча: Шок - це стан, який характеризується різким зниженням перфузії органів. Існує безліч причин шоку (табл. 41-1). Шок при травмі найчастіше зумовлений гіповолемією. Клінічні прояви кровотечі залежать від обсягу крововтрати і можуть коливатися від відносно легких (тахікардія, уповільнене наповнення капілярів після натискання, зниження пульсового тиску) до дуже важких (артеріальна гіпотонія, тахіпное, порушення свідомості; табл.
трусы женские хлопок
41 -2). При гострій кровотечі гематокрит і рівень гемоглобіну в крові не є точними індикаторами обсягу крововтрати. Роздратування периферичних соматичних нервів і масивна травма тканин збільшують зниження серцевого викиду і ударного обсягу, характерне для гіповолемічного шоку. Нестабільність гемодинаміки вимагає інвазивного моніторингу артеріального тиску. При вираженій гіповолемії ШВЛ може призводити до майже повного зникнення пульсової кривої в фазу апаратного вдиху. Чітко доведено, що чим нижче АТ при надходженні хворого в приймальне відділення і в операційну, тим вище летальність.

Для зупинки зовнішньої кровотечі слід накласти пов'язку, що давить. Внутрішня кровотеча (внутрішньогрудний, внутрішньочеревний, забрюшинное, при переломах довгих трубчастих кісток) буває важко діагностувати і зупинити. При пошкодженнях ніг, тазу і живота, що супроводжуються великою крововтратою, ефективний пневматичний протишокових костюм: він дозволяє зупинити кровотечу, збільшити ОПСС, посилити кровообіг в серці і міокарді, а також здійснити іммобілізацію при переломах таза і довгих трубчастих кісток. Протипоказанням до застосування пневматичного протишокового костюма є неостановленное кровотеча вище рівня його накладення (наприклад, внутрішньогрудний).

Основою лікування геморагічного шоку є інфузійна терапія. У будь-які добре візуалізуються периферичні вени встановлюють декілька коротких (3,75-5 см) катетерів великого діаметра (14-16G, що відповідає 7F). Якщо не можна виключити пошкодження порожнистої вени або пе-

ТАБЛИЦЯ 41 -1. Класифікація шоку



Відтворено із змінами, з Але MT, Saunders CE: Current Emergency Diagnosis & Treatment, 3rd ed. Appleton & Lange.1990.

Чені, то необхідно катетерізіровать вени з системи обох порожнистих вен, щоб не позбутися венозного доступу при необхідності накладення затиску на одну з порожнистих вен. Хоча катетеризація центральної вени дозволяє отримати цінну інформацію про стан ОЦК, вона займає багато часу і пов'язана з ризиком небезпечних для життя ускладнень (наприклад, пневмоторакс). Для початкового етапу інфузійної терапії досить катетерізіровать периферичні вени.

Масивна крововтрата призводить до зниження ОЦК. Компенсаторна реакція полягає у переміщенні інтерстиціальної рідини в судинне русло. Крім того, рідина з інтерстиціального простору також переміщається всередину клітин: гіпоксія знижує вміст внутрішньоклітинного АТФ (при анаеробному гліколізі з молекули глюкози утворюється лише 2 молекули АТФ, в той час як при аеробному - 36 молекул). Зниження вмісту внутрішньоклітинного АТФ викликає дисфункцію Nа +-К +-залежної АТФази, що в свою чергу призводить до набряку клітин.

Б. Інфузійна терапія: Інфузійну терапію починають з розчину, який є в наявності. Краще всього використовувати цільну кров, збігається по групі і резус-фактору з кров'ю реципієнта і перевірену на індивідуальну сумісність; слід зазначити, що її підбір займає 45-60 хв. При необхідності можна використовувати кров, збігається по групі і резус-фактору з кров'ю реципієнта, без перевірки на індивідуальну сумісність; для підготовки потрібно 5-10 хв. В екстрених випадках (масивне профузне кровотеча) використовують еритроцит-тарну масу "універсального" донора (група О (I), резус негативний). Ускладнення масивної гемотрансфузії обговорюються в главі 29.

Кристалоїдні розчини дешево коштують і зазвичай завжди є в наявності. Водночас більша частка кристалоїдних розчинів швидко залишає судинне русло, тому обсяг вводяться розчинів повинен бути в кілька разів більше передбачуваного обсягу крововтрати. При переливанні ізотонічного розчину NaCl ймовірність гіперхлоремічним метаболічного ацидозу вище, ніж при використанні розчину Рінгера з лактатом. З іншого боку, в розчині Рінгера з лактатом міститься кальцій, тому його небажано переливати з препаратами крові, що містять антикоагулянти. Глюкозосодержащіх розчини посилюють ішемічне пошкодження мозку, тому в відсутність документованої гіпоглікемії вони протипоказані. В екстрених випадках можуть виявитися ефективними гіпертоніче-

ТАБЛИЦЯ 41-2. Класифікація шоку по тяжкості *



Відтворено до змін із Але MT, Saunders CE: Current Emergency Diagnosis & Treatment, 3rd ed. Appleton & Lange, 1990. * Ця класифікація стосується в першу чергу геморагічного шоку, але може вживатися і при описі інших видів шоку.



Ські розчини (наприклад, 7,5% NaCl), особливо якщо постінфузійні набряк тканин небезпечний для життя (наприклад, при закритій ЧМТ). Хоча переливання невеликих обсягів гіпертонічного розчину швидко збільшує ОЦК за рахунок переміщення рідини з інтерстиціального простору в судинне русло, при цьому значно підвищується осмоляльность плазми, що може призвести до вазодилатації та артеріальної гіпотонії.

Колоїдні розчини значно дорожче кристалоїдних, але більш ефективно відновлюють ОЦК. Разом з тим дефіцит інтерстиціальноїрідини, сполучений з гіповолемічного шоком, доцільніше усувати переливанням кристалоїдних розчинів. З колоїдів препаратом вибору є альбумін, тому що він не викликає коагулопатии, на відміну від розчинів гідроксіетильованого крохмалю і декстрану. Особливо високий ризик коагулопатии при використанні розчинів декстрану.


Перед переливанням все розчини необхідно підігріти. При масивних трансфузіях слід використовувати спеціальні пристрої, що дозволяють зігрівати і швидко вводити інфузійні розчини та препарати крові. Інші методи профілактики і лікування гіпотермії: застосування ковдр з форсованої подачею теплого повітря; підігрів дихальної суміші. Гіпотермія порушує згортання (внаслідок секвестрації тромбоцитів і деформації еритроцитів) і кислотно-основний стан, а також пригнічує функцію міокарда (табл. 6-7). Гіпотермія зміщує криву дисоціації оксигемоглобіну вліво, пригнічує метаболізм лактату, цитрату і деяких анестетиків.

Критеріями ефективності інфузійно-трансфузійної терапії є АД, пульсовий тиск і ЧСС, а також ЦВД і діурез, дозволяють оцінити відновлення перфузії життєво-важливих органів. Ішемія органів порушує аеробний метаболізм, що призводить до накопичення лактату і метаболічного ацидозу. Переливання бікарбонату натрію, дисоціюють на іон бікарбонату і СО, може спочатку погіршити внутрішньоклітинний ацидоз, тому що проникність клітинної мембрани для бікарбонату нижче, ніж для СО2 При відновленні ОЦК і перфузії органів кислотно-основний стан нормалізується. Лактат в печінці піддається метаболічному перетворенню в бікарбонат, а іон H + виділяється нирками.

Артеріальну гіпотонію при гиповолемическом шоці слід лікувати шляхом інтенсивної ін-фузионной терапії, а не за допомогою вазопресорів. Винятки з цього правила: кардіогенний шок (наприклад, зниження насосної функції серця в результаті інфаркту міокарда); тяжка артеріальна гіпотонія, резистентна до інфузійної терапії; зупинка кровообігу. Деякі лікарі вважають, що інфузія низьких доз дофаміну (2 мкг / кг / хв) збільшує нирковий кровообіг.

При нестабільній гемодинаміці і небезпечних для життя травмах регіонарну анестезію зазвичай не застосовують. Гіповолемію по можливості слід усунути до індукції загальної анестезії. Якщо гемодинаміка нестабільна, то використовують передусім міорелаксанти, в той час як загальні анестетики вводять дрібно в дуже малих дозах під контролем АТ (середній АТ повинно бути не нижче 50-60 мм рт. Ст.), Намагаючись забезпечити хоча б амнезію. У хворих зі стабільною гемодинамікою кетамін і закис азоту, викликаючи симпатичну активацію, стимулюють серцево-судинну систему. У хворих у стані шоку симпатична нервова система зазвичай знаходиться в стані максимальної активації, так що у них кетамін і закис азоту можуть, навпаки, призвести до пригнічення кровообігу. Багато анестезіологи у цих хворих взагалі не застосовують закис азоту через ризик посилення латентного пневмотораксу і небажання знижувати FiO2. Очевидно, що при гиповолемическом шоці протипоказані лікарські препарати з гіпотензивним ефектом (наприклад, тубокурарин). Шок значно прискорює приріст альвеолярної концентрації інгаляційних ане-стетіков внаслідок зниженого серцевого викиду і збільшення вентиляції (глава 7). Чим вище парціальний тиск анестетика в альвеолах, тим більша напруга його в артеріальній крові і тим сильніше депресія міокарда. Подібним чином, при шоку в / в анестетики, розподіляючись в зниженому ОЦК, викликають виражене пригнічення кровообігу. Анестетики при шоку слід вводити в малих дозах і дрібно.

  Причини неефффектівності агресивної інфузійно-трансфузійної терапії при гиповолемическом шоці: неостановленное кровотеча, інтенсивність якого перевищує швидкість трансфузии; кардіогенний шок (наприклад, при тампонадісерця, ударі або інфаркті міокарда); нейрогенний шок (наприклад, при дисфункції стовбура мозку, перерві спинного мозку); септичний шок (пізніше ускладнення); легенева недостатність (наприклад, при пневмо-або гемотораксу); важкий ацидоз; гіпотермія.

  Другий етап

  На другому етапі хворого обстежують, що називається, з голови до п'ят і при необхідності проводять додаткові дослідження (наприклад, рентгенографічне, лабораторне і т.д.). Неврологічне дослідження включає оцінку свідомості, стану зіниць, рухової функції та чутливості. Фіксовані розширені зіниці не є безумовною ознакою смерті мозку. Хворого роздягають і уважно оглядають все його тіло. При обстеженні грудної клітки та органів грудної порожнини виключають переломи ребер і грудини. Парадоксальне дихання може свідчити про закінчать переломі ребер (множинні подвійні або двосторонні переломи ребер з утворенням "реберного клапана"). Ослаблене дихання може бути ознакою пневмотораксу, який є показанням до дренування плевральної порожнини. Глухі тони серця, зменшення пульсового тиску і набухання вен шиї вказують на тампонаду серця, що вимагає негайної пункції перикарда. Навіть якщо клінічне обстеження не виявило цих пошкоджень і станів, повністю їх виключити не можна. Дослідження черевної порожнини влючает огляд, аускультацію і пальпацію живота. Діагностичний перитонеальний лаваж дозволяє виявити внутрішньочеревний кровотеча, але чутливість цього методу <90%. Дослідження кінцівок дозволяє виявити переломи і вивихи, оцінити пульсацію артерій. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Первинне обстеження постраждалого в приймальному відділенні"
  1.  АНЕСТЕЗІЯ при травмах
      У США травма - це перша за частотою причина смерті у віковій групі від 1 до 35 років. Травма є причиною кожної третьої госпіталізації в США. Летальність від травми має наступну структуру: у половині випадків смерть настає негайно, в 30% випадків - протягом декількох годин після травми (концепція "золотої години"). Оскільки багатьом потерпілим потрібна екстрена операція,
  2.  КАФЕДРА ШВИДКОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ МДМСУ ЗАВДАННЯ ДЛЯ держіспит
      Доділять В.Ш. Відсутність лабораторних та інструментальних методів обстеження на догоспітальному етапі надання швидкої та невідкладної медичної допомоги зобов'язує лікаря вільно володіти прийомами пропедевтики та збору анамнезу (іншого-то нічого немає). Тому ми приділяємо велике значення описової частини подібного роду завдань, тобто деякі завдання об'ємні за змістом. Завдання №
  3.  Структура акушерських стаціонарів і надання допомоги бере-менним
      Організація роботи в акушерських стаціонарах будується за єдиним принципом відповідно до діючого положення пологового будинку (відділення), наказами, розпорядженнями, інструкціями та існуючими методичними рекомендаціями. Структура акушерського стаціонару повинна відповідати вимогам будівельних норм і правил лікувально-профілактичних закладів; оснащення - табелю устаткування
  4. Д
      + + + Давенеідози (Davaineidoses), гельмінтози птахів, що викликаються цестодами сімейства давенеід. Серед них мають значення давенеози і райетіноеи. + + + Давенеоз (Davaineosis), гельмінтоз птахів, що викликається цестодами роду Davainea сімейства Davaineidae, що паразитують у кишечнику. Поширений повсюдно. Найбільший економічний збиток птахівництву заподіює Д. курей. Збудник Д. курей - D.
  5.  Особливості анестезії при невідкладних втручаннях
      Відмінними рисами невідкладних оперативних втручань є необхідність швидкої вичерпної діагностики, відсутність часу для передопераційної підготовки, обмеження можливості для повноцінної оцінки соматичного стану. Короткочасність і нестійкість компенсаторних реакцій при виникненні додаткового обсягу в ригидном Краніоспінальні відсіку обумовлює
  6.  ОСОБЛИВОСТІ реаніматологіческіх ДОПОМОГИ ПРИ мінно-вибухової травми
      Cовершенствованіе засобів і способів ведення війни привели до істотної зміни характеру бойових ушкоджень. Зокрема, в структурі санітарних втрат одне з основних місць стали займати постраждалі від мінно-вибухового зброї. Так, якщо в період Великої вітчизняної війни поранення від протипіхотних мін становили лише 2,7% від всіх пошкоджень стопи, то під час В'єтнамської війни
  7.  Організація анестезіологічної і реаниматологической допомоги в мирний час
      Організація анестезіологічної і реаниматологической допомоги в мирний час будується на підставі керівних документів з урахуванням встановленого рівня роботи в медичних частинах та установах (табл. 49.1). Таблиця 49.1 Обсяг реаниматологической допомоги залежно від категорії установ в мирний час {foto159} Примітка: у закладах, що надають спеціалізовану
  8.  Організація швидкої медичної допомоги
      001. Служба швидкої медичної допомоги призначена для а) надання екстреної та невідкладної медичної допомоги всім хворим і постраждалим незалежно від місця їх знаходження (включаючи перебувають на лікуванні в стаціонарі) б) надання екстреної та невідкладної медичної допомоги хворим та постраждалим в стаціонарах швидкої медичної допомоги в) проведення лікувально-евакуаційних заходів
  9.  Первинна діагностика та реанімація
      Метою первинної діагностики є визначення загрозливих для життя станів, т.к. їх необхідно інтенсивно усунути перш, ніж можна буде продовжити подальшу поглиблену діагностику. Первинна діагностика планується за наступним сценарієм: - Підтримання прохідності дихатедьник шляхів зі стабілізацією шийного відділу хребта - Дихання - Кровообіг і зупинка кровотечі
  10.  СТРУКТУРА І ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ акушерських стаціонарів Санітарно-протиепідемічних РЕЖИМ В акушерському стаціонарі
      Основні функції і завдання акушерського стаціонару (АС) - надання кваліфікованої стаціонарної медичної допомоги жінкам у період вагітності, в пологах, в післяпологовому періоді, при гінекологічних захворюваннях; надання кваліфікованої медичної допомоги і догляд за новонародженими в період їх перебування в пологовому будинку. Організація роботи в АС будується за єдиним принципом відповідно до
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...