загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Первинна діагностика та реанімація

Метою первинної діагностики є визначення загрозливих для життя станів, т.к. їх необхідно інтенсивно усунути перш, ніж можна буде продовжити подальшу поглиблену діагностику. Первинна діагностика планується за наступним сценарієм:

- Підтримання прохідності дихатедьник шляхів зі стабілізацією шийного відділу хребта

- Дихання

- Кровообіг і зупинка кровотечі

- Діагностика уражень нервової системи

- Повне обстеження

Під час первинної діагностики будь-яке погіршення клінічного стану хворого повинно супроводжуватися переходом до початку протоколу, тому що первинно не діагностована травма може стати очевидною в будь-який час.

Підтримання прохідності дихальних шляхів із стабілізацією шийного відділу хребта: переконайтеся, що немає обструкції дихальних шляхів. Якщо потерпілий може чітко відповідати на питання, то малоймовірно наявність негайної загрози прохідності дихальних шляхів. Гучні або важке дихання, а також парадоксальне дихання (коли рух грудної клітки і живота не відповідають фазам дихання) свідчать про обструкцію, яку необхідно усунути. Блювотні маси, кров або сторонні тіла в роті необхідно прибрати вручну або за допомогою відсмоктування. Іноді просте висування вгору нижньої щелепи може попередити западання язика у хворого без свідомості, проте найчастіше потрібні подальші заходи. Орофарингеальний повітропровід необхідно вводити обережно, щоб не втратити контроль над шийним відділом хребта Його не можна вводити, якщо у хворого є блювотний рефлекс, тому що це може спровокувати блювоту. У цих умовах можна ввести назофарингеального воздуховод за умови відсутності підозри на перелом основи черепа.

Випадок з практики 12 річний хлопчик впав з висоти 30 футів з дерева на голову. Спочатку він був дезорієнтований, а потім загальмований, коли батьки доставили його в лікарню в 5 милях від будинку, в якій знаходилися лише фельдшера, а доктор був у відпустці. Навчається анестезіолог був викликаний для огляду дитини. Він почав огляд з дихальних шляхів і негайно виявив гучне дихання з вельми обмеженим вдихом. Враховуючи можливість пошкодження шиї, він обережно поклав хлопчика на спину, вьгдвінул вгору нижню щелепу, утримуючи голову в нейтральному положенні. О6струкція дихальних шляхів негайно усунулася, після цього анестезіолог попросив колегу дати хлопчикові кисневу маску і знайти полурігідний комір. Комір акуратно помістили навколо шиї хлопчика і фіксували його голову мішечками з піском. Незабаром хворий прийшов до тями і почав дихати без додаткового захисту прохідності дихальних шляхів. Тільки після цього анестезіолог перестав підтримувати голову хворого. Він перейшов до оцінки дихання і кровообігу. Виключивши інші травми і стабілізувавши стан дитини, анестезіолог транспортував його в окружну лікарню на відстані 60 миль в машині швидкої допомоги, оснащеної апаратурою для реанімаційних заходів. Прості прийоми відновлення і підтримання прохідності дихальних шляхів часто призводять до поліпшення стану у хворих з травмами голови. Виявилося, що у цієї дитини не було травгли шиї, але така можливість не виключалася і перестороги були необхідні. У хлопчика діагностовано струс мозку і він був виписаний зі стаціонару через 10 днів.

Будь-якому хворому з підозрою на травму шийного відділу хребта необхідно иммобилизировать шию в нейтральному положенні, запобігаючи ймовірність вторинної травми спинного мозку. Пошкодження шийного відділу хребта може виникнути при перерозгинанні і згинанні шиї або будь тупий травмі вище ключиць. Перелом першого ребра свідчить про сильному ударі і повинен викликати підозру на пошкодження шиї і внутрішньогрудних травму. Якщо є можливість, то доцільно накласти щільний шийний комір і покласти мішечки з піском по обидва боки голови для стабілізації. Мішечки додатково закріплюються пластиром (рис. 1).

Рис. 1.

Інтубація трахеї показана, якщо незважаючи на вищеописані заходи дихальні шляхи залишаються скомпрометованими, розвивається апное або зникають захисні рефлекси з верхніх дихальних шляхів. Існують певні розбіжності про метод інтубації трахеї. Оротрахеальная інтубація з ручною иммобилизацией шийного відділу (але не тракцией) і використання еластичного бужа можуть забезпечити умови для інтубації без зміщення шийного відділу (рис. 2). Внутрішньовенна анестезія з міорелаксантами для полегшення інтубації повинна використовуватися тільки досвідченим анестезіологом, якщо можна гарантувати успішну інтубацію трахеї зі стабілізацією шиї. Ідеальною можна вважати комбінацію кетаміну (або тіопенталу при черепномозкової травми) і сукцинілхоліну. Якщо потрібно продовжена анестезія і вентиляція, то можна використовувати комбінацію внутрішньовенних препаратів:

хорошою комбінацією можна вважати морфін з диазепамом і панкуроніум. Якщо важка травма особи або анатомічні особливості роблять інтубацію неможливою, то необхідно виконати крікотіреотомія.

Рис. 2. Пряма іммобілізація під час ларингоскопії.



Практична порада - крікотіреотомія (ріс.З і 36).

Канюля розміром 12 або 14 G з приєднаним до неї шприцом вводиться через перстнещітовідной мембрану, поки не стане Аспірувати повітря. Потім канюля вводиться в трахею, голка витягується, канюля приєднується до джерела кисню. (Важливо перевірити заздалегідь, що усі коннектори підходять один до одного). Таким шляхом можна оксигенированной хворого, але вентиляція з адекватною елімінацією CO2 неможлива і може розвинутися дихальний ацидоз. Спонтанне дихання через крікотіреотоміческую канюлю неможливо.



Канюлюванням трахеї гарантує постачання киснем максимум на 10 хвилин, і тому його слід трансформувати в хірургічну крікотіреотомія для забезпечення адекватної вентиляції. Виконується

горизонтальний розріз через перстнещітовідной мембрану і вводиться невелика (5-6,5 розмір) ендотрахеальний або трахеостомічна трубка. Трахеостомия має високу частоту ускладнень і може бути виконана, якщо не вдалися інші методи інтубації трахеї і поруч знаходиться досвідчений хірург.



Дихання: при будь-якій травмі грудної клітини необхідно перевірити наявність девіації трахеї і дихання з обох сторін. Необхідно провести перкусію грудної клітки, вислухати верхівки і основи легенів. Якщо хворий заінтубірован, але становище трубки викликає сумнів, то аускультація в області шлунка може виявити випадкову інтубацію стравоходу.
трусы женские хлопок
Підрахуйте частоту дихання. Якщо є можливість, то пульсоксиметрія може бути дуже корисна в оцінці адекватності перфузії та артеріальної оксигенації. Будь-якому хворому необхідно подавати високу концентрацію кисню (6-8 л / хв). Нижчеперелічені жізнеопасние ситуації вимагають негайного усунення:

- Напружений пневмоторакс

- Масивний гемоторакс

- Нестабільна грудна клітка

- Відкрита травма грудей

- Розрив трахеобронхіального дерева

Напружений пневмоторакс діагностується по наявності задишки, зрушенню середостіння (і трахеї) в протилежну сторону, гіперрезонансу і відсутності дихання на ураженій стороні. Пневмоторакс спочатку усувається введенням голки в плевральну порожнину в другому міжреберному проміжку по среднеключичной лінії з подальшим дренуванням плевральної порожнини. Важливо пам'ятати, що простий пневмоторакс можна перевести в напружений при штучній вентиляції легенів хворого, тому при наявності пневмотораксу необхідно поставити плевральний дренаж профілактично до початку ШВЛ.

Масивний гемоторакс діагностується з ослаблення дихання, тупості при перкусії та зрушенню середостіння в протилежну сторону, що часто супроводжується серцево-судинними порушеннями. Його необхідно усувати введенням плеврального дренажу. Якщо початковий обсяг кровотечі з плеври перевищує 1500 мл або кровотеча продовжується зі швидкістю більше 200 мл / год, то показана торакотомія. Перш, ніж діагностувати будь-яке з вищеописаних ускладнень у хворого на вентиляції, важливо перевірити, що ендотрахеальний трубка знаходиться у трахеї і не змістилася в правий головний бронх, т.к. це може симулювати вищеописані ознаки.

Практична порада - дренування плевральної порожнини (рис. 4 а, б, в).

Для усунення пневмотораксу найкраще виконувати дренування в п'ятому міжребер'ї по Переднеподмишечная лінії. Необхідно встановити дренаж розміром 32 G або більше, не використовуючи троакар, т.к. він викликає значну травму м'яких тканин. Після розрізу шкіри проводиться тупе розшарування тканин і потім розкривається плевра. Після пальцевого обстеження плевральної порожнини вводиться дренаж в задньоверхніх напрямку, фіксується до шкіри і з'єднується з одноходових клапаном (наприклад, підводний дренаж). Якщо ні плевральних дренажів, то можна використовувати шлунковий зонд з мішком для збору крові (але не повітря). Важливо дотримуватися герметичність системи для запобігання попадання повітря в грудну клітину через дренаж.



Нестабільна грудна клітка означає, що частина грудної клітини рухається незалежно від усієї грудної клітини. Подібна симптоматика виникає, коли перелом ребер відбувається не менш, ніж у двох місцях. Цей діагноз можна поставити, якщо нестабільний сегмент втягується під час вдиху, а вся грудна клітка розширюється. Такий стан завжди поєднується зі значною контузією легкого, що приводить до гіпоксії. Якщо за наявності ознак нестабільної грудної клітини дихальна недостатність прогресує незважаючи на кисневу терапію і адекватну анальгезию (бажано продовжена епідуральна блокада або міжреберна блокада), то необхідна штучна вентиляція легенів.

Відкрита травма грудей вимагає негайного усунення. Одноходовий клапан формується при русі вільного кінця пластирної пов'язки і це запобігає засмоктування повітря в плевральну порожнину зовні. Потім необхідно встановити плевральний дренаж і після стабілізації стану хворого може знадобитися торакотомия. Після установки плеврального дренажу можна вшити рану грудної стінки або

повністю закрити її герметичною пов'язкою.

Хворим з важкими ушкодженнями трахеобронхіального дерева потрібна негайна ендотрахеальний або ендобронхіальна інтубація і торакотомия, т.к. при цих пошкодженнях дуже поганий прогноз. Розриви ТБД розпізнаються по наявності пневмомедіастінума, пневмоперікардіума або повітря нижче глибокої фасції шиї у хворого з проникаючою травмою шиї. Невеликі розриви іноді можна лікувати консервативно.

Кровообіг і зупинка кровотечі: будь-яке масивне зовнішня кровотеча зупиняється шляхом прямого притиснення судини в рані. Не слід використовувати турнікети для зупинки кровотечі з кінцівок, т.к. вони блокують колатеральний кровообіг, підсилюючи ішемічну деструкцію тканин. Проникаючі травми повинні бути усунені хірургічно. Необхідно провести швидку оцінку серцево-судинної системи, включаючи пульс, колір шкіри, капілярний кровотік (час, необхідний для повернення рожевого кольору нігтьового ложа після його нетривало здавлення, більше 2 секунд вважається порушенням), рівень свідомості і артеріальний тиск.

Прогресуюче порушення кровообігу часто призводить до розвитку шоку, який у хворих з множинними травмами найчастіше зумовлений крововтратою. Необхідно пам'ятати, що крововтрата при переломі плечової кістки може скласти до 800мл, стегна до 2000мл і при переломі таза до 3000мл.

На ранніх стадіях гіповолемія нерідко може легко переноситися без зміни систолічного артеріального тиску за рахунок рефлексів автономної нервової системи. Щоб оцінити стан хворого, необхідно виявити ознаки неадекватної кровообігу і відповідь симпатичної нервової системи. Гіповолемія часто підрозділяється на 4 класу, як показано в табл. 1. Необхідно підкреслити, що є певні розбіжності,

особливо між літніми людьми з супутньою патологією або приймають кардіопрепарати, які будуть погано переносити гиповолемию, і молодими і здоровими пацієнтами, добре переносять гиповолемию. Також слід пам'ятати, що анестезин оголює симптоми активації симпатичної нервової системи. Необхідно визначити вагу хворого для обчислення волемических потреб.

Лікування: Під час періоду реанімаційних заходів потрібно безперервна оцінка стану хворого і моніторинг за допомогою пульсоксиметр та ЕКГ. Вводять у вени дві великі (140) канюлі. Найзручнішим доступом вважається кубітальние вена, але іноді потрібно венесекція. Як альтернатива часто канюліруют зовнішню яремну або стегнову вену. У постраждалих з підозрою на травму грудей або живота рекомендується венозний доступ вище або нижче діафрагми. Центральний венозний доступ рідко показаний для початкової інфузійної терапії, але він може бути необхідний для оцінки Волемія шляхом вимірювання тиску в правому передсерді. Під час канюляціі необхідно взяти кров для визначення групи крові і сумісності і у випадку масивної травми замовити 8 пакетів крові.


  При класі III гіповолемії нерідко кров потрібно до повного визначення сумісності та за цих обставин банки крові повинні бути здатними надати кров без визначення сумісності негайно. Хворим, у яких немає ефекту від інфузійної об'ємної терапії або при класі IV гіповолемії, необхідно використовувати 1 (0) групи резус негативну кров без визначення сумісності. Рекомендується, щоб у кожному приймальному відділенні малося хоча б 2 пакети цієї крові для негайного вживання.

  Для перш фізично здорового потерпілого можна задовольнятися рівнем гемоглобіну 80 г / л (за умови корекції гіповолемії) через ризику, пов'язаного з трансфузией крові, включаючи трансфузійні реакції, ВІЛ та інші інфекції. Здатність крові переносити кисень є достатньою при цьому рівні гемоглобіну. Необхідно використовувати ретельний гемостаз під час операцій, аутотрансфузії і трансфузію крові від родичів. Якщо дозволяють можливості, то визначають загальний аналіз крові, електроліти і рівень глюкози, а також береться артеріальна кров для визначення напруги газів крові та кислотно-лужної рівноваги.

  Тип інфузійної середовища, що вводиться до трансфузії крові, залишається як і раніше спірним і часто залежить від конкретних умов і переваг.



  Таблиця 1



  Можна використовувати як кристалоїди. так і колоїди, якщо дотримуються наступні умови:

  1. Краще вибирати кристалоїди, які в основному утримуються в позаклітинному просторі, такі як фіз. розчин або розчин Рінгер-лактат. Глюкоза (декстроза) використовується тільки в разі відсутності альтернативи.

  2. Оскільки кристалоїди швидко залишають систему циркуляції, то потрібно використовувати в 3 рази більший обсяг, ніж обсяг крововтрати.





  3. Колоїди залишаються в судинному руслі довше і повинні вводиться в обсязі, рівному обсягу крововтрати. Однак, вони також виводяться організмом і може знадобитися додаткове їх введення.

  4. Кров є кращим колоїдом при геморагічному шоці. Її завжди необхідно зігрівати, якщо вводяться великі обсяги з великою швидкістю.

  Кількість переливається рідини залежить від типу і просторості травм. Якщо використовуються колоїди, то спочатку вони вводяться в дозі 10-20 мл / кг і 20-30 мл / кг кристалоїдів. Завжди, якщо можливо, треба зігрівати рідини для запобігання подальшого охолодження хворого.

  Якщо крововтрата не перевищує 25% об'єму крові, то завдяки інфузії спостерігається прогресуюче поліпшення стану хворого. Якщо поліпшення лише короткострокове, то, мабуть, у хворого є триваюче кровотеча, що вимагає зупинки. З цією метою може знадобитися хірургічне втручання і подальша трансфузія крові. Якщо немає поліпшення стану хворого, то крововтрата перевищує 40% об'єму крові, що, як правило. відбувається при торакоабдомінальної або травмі таза. Саме цим постраждалим потрібно резус-негативна кров першої групи.



  Випадок з практики

  36-річний рибалка був атакований гіпопотамом, коли він рибалив на віддаленому озері в Замбії. Гіпопотам вкусив його за живіт і викинув з води, вхопившись за черевну стінку, що призвело до відкритої травмі живота. Рана розміром 2 фути супроводжувалася помірною кровотечею. Друг рибалки зашив рану, використовуючи рибальські снасті і туго перев'язав її для зупинки кровотечі. Риболов був доставлений в Університетську лікарню міста Лусака в кузові вантажівки. Через 15 годин після травми по прибуттю у потерпілого були всі ознаки гіповолемії IV Класу. Потерпілому відразу дали кисень і 4 літри зігрітого фіз. розчину протягом 10 хвилин. Була визначена група крові і сумісність, а також встановлений катетер в сечовий міхур. Через 30 хвилин після госпіталізації хворий отримав 3 флакона сумісної за системою АВО крові. Його стан значно покращився: відновилося свідомість, пульс 90 на хвилину, тиск 120/90 мм рт. ст., виділилося 50 мл сечі. Після цих споконвічно правильних заходів, анестезія і операція пройшли без ускладнень, вдалося уникнути ниркової недостатності, біль

  ної повністю видужав і досі рибалить на озері.

  Іноді причиною гіпотонії може бути не кровотеча. Наприклад, септицемія або травма хребта можуть викликати гіпотонію, ко в обох випадках буде мати місце відносна гіповолемія і описане вище лікування не буде показано для хворого.

  Гіпотонія також може бути результатом серцевої недостатності, проте вона рідко виникає у постраждалих від травм і частіше буває наслідком контузії міокарда (яку слід підозрювати при тупий травмі грудей) або тампонади серця (яку слід підозрювати при проникаючої травмі грудей, якщо немає адекватної відповіді на інфузійну терапію і гіпотонія не співвідноситься з обсягом крововтрати). Тампонада серця діагностується по тріаді Бека (набухання вен шиї, приглушення серцевих тонів, гіпотонія) і повинна усуватися негайно. Також будуть присутні тахікардія і pulsus paradoxus (зниження систолічного артеріального тиску на 15% під час вдиху). Тампонада серця усувається шляхом перикардіоцентезу. Якщо вона обумовлена ??проникаючим пораненням, то необхідно усунути її хірургічним шляхом.

  Практична порада - перикардиоцентез (рис. 7)

  Контролюючи показники кардіомонітор, повільно вводять канюлю зліва від рукоятки грудини у напрямку до верхівки лівої лопатки, постійно аспіріруя, до появи крові в шприці. Можна повністю усунути тампонаду, що часто супроводжується значним поліпшенням стану хворого, і залишити канюлю для подальшої аспірації. Для зупинки кровотечі може знадобитися торакотомия. Розширення комплексу QRS, зміни сегмента ST або шлуночкова аритмія вказують на пошкодження міокарда, а триваюча аспірація крові без поліпшення стану хворого може бути ознакою аспірації крові з шлуночка. Всі випадки травматичної тампонади вимагають екстреного хірургічного втручання.



  Ключові пункти:

  1. Всі постраждалі від множинних травм мають кровотеча і гіповолемію, поки ці стани не відкинуті діагностичними заходами.

  2. Інфузійна терапія повинна бути розпочата невідкладно.

  3. Обов'язково зігрівання інфузійних розчинів.

  4. Вводите теплу кров якомога раніше хворим з важким шоком. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Первинна діагностика та реанімація"
  1.  СТРУКТУРА І ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ акушерських стаціонарів Санітарно-протиепідемічних РЕЖИМ В акушерському стаціонарі
      Основні функції і завдання акушерського стаціонару (АС) - надання кваліфікованої стаціонарної медичної допомоги жінкам у період вагітності, в пологах, в післяпологовому періоді, при гінекологічних захворюваннях; надання кваліфікованої медичної допомоги і догляд за новонародженими в період їх перебування в пологовому будинку. Організація роботи в АС будується за єдиним принципом відповідно до
  2.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  3.  Плацентарна недостатність Гіпоксія плоду І асфіксія немовляти
      ХРОНІЧНА фетоплацентарної недостатності Фетоплацентарна недостатність (ФПН) складає в структурі причин перинатальної смертності більше 20%. Багаторічні спостереження багатьох авторів за розвитком дітей, народжених матерями з діагностованою ФПН, дозволили прийти до висновку, що вказана патологія зумовлює не тільки різке збільшення перинатальної смертності, а й численні
  4.  Переношування вагітності Передчасні пологи
      Переношування вагітності Переношена вагітність є проблемою, що становить великий науковий і практичний інтерес в акушерстві. Актуальність її пояснюється великою кількістю ускладнень в пологах, високої перинатальної смертністю. Науковий підхід до проблеми переношування вагітності визначився до 1902 р., коли вперше Беллентайн, а потім Рунге (1948) описали ознаки перезрілості у
  5.  52.ЛЕГОЧНОЕ СЕРЦЕ. ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ гострих і підгострих, хронічним легеневим серцем, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ.
      Легенева серодце-патологіч стан, характериз гіпертрофією правого шлуночка, викликаної гіпертонією малого кола кровообігу, що розвивається при ураженні бронхолегеневого апарату, судин легенів, деформації грудної клітки або др захворювань, що порушують функцію легенів. Гостре ліг серце-клин симптомокомплекс, що виникає в наслідок тромбоемболії легеневої артерії, і при захворівши
  6.  Структура акушерських стаціонарів і надання допомоги бере-менним
      Організація роботи в акушерських стаціонарах будується за єдиним принципом відповідно до діючого положення пологового будинку (відділення), наказами, розпорядженнями, інструкціями та існуючими методичними рекомендаціями. Структура акушерського стаціонару повинна відповідати вимогам будівельних норм і правил лікувально-профілактичних закладів; оснащення - табелю устаткування
  7.  Материнська смертність
      Материнська смертність - один з основних критеріїв якості та рівня організації роботи родопомічних закладів, ефективності впровадження наукових досягнень в практику охорони здоров'я. Однак більшість провідних фахівців розглядають цей показник більш широко, вважаючи материнську смертність інтегруючим показником здоров'я жінок репродуктивного віку і відображає популяційний
  8.  Кандидоз
      ^ Збудник - дріжджоподібні гриби роду Candida, частіше Candida albicans. ^ Ризик у вагітних - 30% вагітних колонізовані. ^ Клініка у вагітної - кандидозний вульвовагініт, кандидоз порожнини рота, шлунково-кишкового тракту, шкіри. ^ Діагностика - мікроскопія, культуральний метод. ^ Вплив на плід - інтранатальному контактне зараження, високий ризик колонізації порожнини рота,
  9.  Патогенетичні та патоморфологічні зміни окремих органів і систем при гестозі
      Плацента Сутність багатосторонніх змін при гестозі полягає насамперед у первісному ураженні судинної системи плаценти і підвищенні її проникності для антигенів плода. Судинна система плаценти є лінією першого захисту проти проникнення антигенів плоду в кровоток матері. Відомо, що з 20 тижнів вагітності починається активний ріст проміжних ворсин і зміна
  10.  Клініка і діагностика
      Основні клінічні симптоми і ступінь їх виражено-сти 9.7.1.1. Набряки Гестоз найчастіше починається з набряків. Це можуть бути приховані набряки, які проявляються патологічної збільшенням маси тіла. При нормально протікає вагітності маса тіла жінки збільшується щодня на 50 г, на тиждень - на 350 г, що відповідає програмі росту плода і плаценти. При прихованих набряках
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...