загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

перніціозну (В12-фолієводефіцитна) АНЕМІЇ ДИТЯЧОГО ВІКУ

перніціозну-анемічний синдром у дитячому віці зустрічається досить рідко.

Аналіз літературного матеріалу і власних спостережень дозволяє виділити наступні форми перніціозну (В12-фолієводефіцитна) анемій дитячого віку.

1. Нутритивная мегалобластна анемія дітей раннього (грудного) віку. Зустрічається головним чином у недоношених дітей і у дітей, які перебували на штучному вигодовуванні, зокрема козячим молоком або молочним порошком.

2. Класична (типу Аддісона-Бірмера) В12-дефіцитна анемія. Характеризується усіма особливостями, властивими пернициозной анемії дорослих. Патогенез анемії зв'язується з атрофією слизової шлунка, що супроводжується повною відсутністю «внутрішнього» фактора поряд з гістаміноустойчівой ахлоргидрией. Анемія виникає частіше у дітей старшого віку.

3. Ювенильная В12-дефіцитна анемія. Виникає у зв'язку з функціональною недостатністю фундального залоз, що виробляють гландулярний мукопротеин, при анатомічно нормальної слизової шлунка та збереженою секреції соляної кислоти. Анемія носить оборотний характер. Її виникнення пов'язують з моментами аутоімунного характеру - виробленням антитіл по відношенню до внутрішнього фактору.

4. Сімейна В12-дефіцитна анемія дитячого віку зі збереженим внутрішнім чинником і протеїнурією (хвороба Ольги Імерслунд). Ця форма описана вперше О. Imerslund у 10 дітей (1950) під назвою «Familial vitamini B12 malabsorption».

Хронічна мегалобластна анемія з протеїнурією у дітей, що позначається як есенціальна епітеліопатія з синдромом мегалобластноїанемії (С. В. Левицька і співробітники, 1962), проявляється зазвичай вже на 1-2-му році життя, хоча описані випадки більш пізнього виникнення хвороби (в 5 - 11 років). Захворювання, так само як і пернициозная анемія, протікає циклічно, відрізняючись від останньої збереженою секрецією шлункового соку, що містить вільну соляну кислоту і активний внутрішній фактор (який визначається пробою Шилінга).

У хворих дітей зазвичай виявляють збільшення печінки, рідше селезінки і лімфатичних вузлів.

Описано в 25% випадків (Revol і співавтори, 1966) спинальні порушення.

Картина крові і особливо кістковомозкового пунктату (табл. 23) нагадує картину крові і цитологію кістковомозкового пунктату при пернициозной анемії, тобто спостерігається: 1) прогресуюча анемія гіпер-і нормохромного типу з гіперсідереміей, макроанізоцітоз , мегалоцітоза, поліхромазія, анізохромія еритроцитів, відносна ретикулоцитопенія (0,4-0,5%), 2) лейкопенія з відносним лімфоцитозом, полісегментація ядер нейтрофілів, гігантські нейтрофіли, 3) в кістковому мозку - різко виражений мегалобластичний тип кровотворення; гранулоцитарний паросток кісткового мозку різко пригнічений.

Морфологічно мегалобластная природа клітин різко підкреслена, притому переважають клітини з вираженою дисоціацією у розвитку ядра і цитоплазми (за наявності ядра характерною мегалобластной структури цитоплазма в більшості клітин ортохромних або поліхроматофільний).

Багато мегалобласти демонструють феномен клітинної анаплазії («монструозні» мегалобласти).

Містяться в достатній відсотку і так звані «сині» мегалобласти і ретікуломегалобласти; нормобластіческого еритропоез в період загострення хвороби редукований.

Введення вітаміну B12 в дозі 200-300 у вже на 3-й день дає нормобластичну трансформацію кісткового мозку з підйомом ретикулоцитів до 13-15% до 9-10-го дня.

Як і при пернициозной анемії, і при еритромієлоз, неповноцінні мегалобластні елементи в стадії закінченою гемоглобінізаціі піддаються масивної деструкції, внаслідок чого розвивається гемолітична жовтяниця з непрямою білірубінемією.

Вміст вітаміну B12 у сироватці крові різко знижений.

У випадку, описаному С. В. Левицької, вітамін B12 у сироватці крові не було виявлено (!), Після ж введення 1400? вітаміну B12 (протягом 6 днів) в крові визначалося до 405 мкг / мл вітаміну Bl2.
трусы женские хлопок


В іншому випадку, у спостерігалася нами 6-річної дівчинки з типовою хворобою Імерслунд (протеїнурія з тримісячного віку, мегалобластна анемія при збереженій шлункової секреції, сприятливий ефект лікування вітаміном Biz), вміст вітаміну B12 в плазмі крові до лікування становило всього 48 мкг / мл.

З інших ознак хвороби Імерслунд слід вказати на атрофію слизової язика, сухість шкірних покривів, їх лущення (на долонях - крупнопластінчатим характеру), часті попрілості. При гістологічному і гістохімічному дослідженні біопсірованной шкіри виявлені явища гіперкератозу, вогнищева гіперплазія зернистого шару з витончення, а місцями з атрофією епідермісу, склероз дерми з утворенням окремих інфільтратів.

У хворих відзначається також своєрідна рецидивуюча пневмонія з вираженою епітеліопатія, яка характеризується різкою десквамацією епітелію бронхів, альвеол і плеври. Своєрідна системна епітеліопатія позначається також в ураженні нирок-стійкою протеїнурії, генез якої зв'язується зі своєрідним тубулярним нефрозом - поразкою епітелію проксимального відділу ниркових канальців, що супроводжується порушенням їх реабсорбційну функції по відношенню до білкових молекул (по типу синдрому Фанконі).

С. В. Левицька із співробітниками при електронно-мікроскопічному вивченні біопсірованной нирки встановили зміна щіткової облямівки епітеліальних клітин канальців, що складається з подібних за величиною і формою циліндричних відростків цитоплазми, звернених у просвіт канальців і беруть участь у реабсорбції ; підвищення осміефільності і гомогенізації багатьох мітохондрій з появою великих вакуолей і дрібних осміефільних гранул в цитоплазмі.

Патогенез. Розвиток анемії перніціозну типу при хворобі Імерслунд пов'язують з дифузною епітеліопатія кишечника і випаданням його абсорбційної функції по відношенню до вітаміну B12 внаслідок вродженого відсутності в клітинах кишечника специфічного білка - акцептора вітаміну B12.

Клінічним доказом даної концепції може служити терапевтичний ефект, отриманий Colle, Greenberg і Krivit (1961) у дівчинки 2 років, хворий мегалобластной анемією, при пероральному введенні вітаміну B12 разом з кишковим соком здорової людини (в то час як пероральний прийом вітаміну B12 разом з внутрішнім фактором виявився неефективним).

Захворювання носить вроджений сімейний характер.

Можливість генетичної аутосомній передачі за рецесивним типом вимагає ще доказів.

Лікування. Проводиться за тими ж принципами, що й лікування пернициозной анемії дорослих.

Проте слід враховувати у дітей та дистрофічну симптоматику, яка не настільки легко піддається повному усуненню, хоча репарація крові буває повною.

У відповідь на введення вітаміну B12 настає швидка клінічна та гематологічна ремісія, кровотворення нормалізується і зникають клінічні симптоми, проте потрібне подальша підтримуюча терапія, так як припинення введення вітаміну B12 тягне за собою через 3-6 місяців спонтанний рецидив хвороби.

Вроджена мегалобластна анемія при спадкової оротоацідуріі. Поряд з класичними формами мегалобластноїанемії B12-і Фолієводефіцитна генезу, в останні роки описані поодинокі випадки вродженої мегалобластноїанемії, що спостерігається в ранньому дитячому віці у зв'язку зі спадковими порушеннями метаболізму пиримидинов, зокрема оротової кислоти.

Оротовая кислота [син. урацілкарбоновая кислота (C5H4N2О4)], виділена спочатку з сироватки коров'ячого молока, а потім з печінки і дріжджів, є попередником піримідинових підстав, що у синтезі нуклеопротеїдів.

Вперше вроджена мегалобластна анемія в поєднанні з масивною оротоацідуріей була описана Huguley і Bain (1960) у тримісячної хлопчика. Анемія виявилася рефрактерною до фолієвої кислоти, вітамінів B12 і B6 і законічалсь летальним результатом.

Аналогічне захворювання, також у хлопчика тримісячного віку, але з успішним результатом після лікування уридин (див.
нижче) було описано Becroft і Phillips (1965).

Клінічна картина. Хвороба характеризується ознаками загальної, фізичної і розумової відсталості.

Характерним симптомом служить поява в сечі своєрідних кристалів оротової кислоти (добова екскреція останньої досягає 1,5 г). З боку крові відзначається картина нормо-гіперхромною анемії перніціозоподобного типу, з вираженим анизо-пойкілоцитозом і анізохромія еритроцитів, присутністю еритроцитів з тільцями Жолли, кільцями Кебота, еритробластів; з боку білої крові спостерігається тенденція до гранулоцитопенії, маються полісегментоядерние нейтрофіли; визначаються також гігантські кров'яні пластинки при помірній тромбоцитопенії. У кістковому мозку - збочений показник лейко / еритро (1:2) при картині розгорнутого мегалобластичного еритропоезу і наявності гігантських миело-і метамиелоцитов.

Вміст вітаміну B12 і фолієвої кислоти в плазмі крові нормальне.

Патогенез. Виникнення мегалобластноїанемії при оротоацідуріі пов'язують з генетично обумовленим спадковим порушенням синтезу піримідинових підстав на рівні оротової кислоти. Невикористання оротової кислоти для подальшого синтезу піримідинів супроводжується її надлишковим накопиченням і виділенням через нирки у вигляді кристалів. Разом з тим, порушений синтез піримідинів призводить до порушення синтезу нуклеїнових кислот-в основному ДНК, меншою мірою - РНК. У результаті, незважаючи на нормальний зміст вітаміну B12 і фолієвої кислоти, порушується нормальний еритропоез, виникає мегалобластна анемія.

Як показали дослідження Huguley і співробітників, причиною порушеною утилізації оротової кислоти для синтезу піримідинів є дефіцит двох ферментів - оротіділовой пірофосфорілази і оротіділовой декарбоксилази. У меншій мірі недостатність цих ферментів виявляється в обох батьків і братів (сестер) хворих дітей. Це дає підставу вважати, що виникнення оротоацідуріі в поєднанні із загальною психосоматичної затримкою розвитку і мегалобластична кровотворення має місце в рідкісних випадках у гомозигот за наявності безсимптомного носійства цього дефекту у гетерозигот. Хвороба передається, мабуть, за аутосомно-рецесивним типом; хоча описані до теперішнього часу поодинокі випадки хвороби спостерігалися тільки у хлопчиків, мале число спостережень не дає ще підстав розглядати хворобу як генетично зчеплену з жіночою статевою хромосомою X. Сучасними дослідниками висловлюється припущення про зв'язок захворювання з делеції «гена-оператора» («оперона»), контролюючого синтез оротіділових ензимів - пірофосфорілази і декарбоксилази.

Лікування. Після того як була показана повна рефрактерность хвороби до вітамінів групи В (В12, B6, фолієва кислота) та розкрито патогенез захворювання, запропоновано (Becroft і Phillips, 1965) використовувати з лікувальною метою уридин. Останній, являє собою нуклеозид (тобто похідне пиримидинового підстави - урацила + пентоза), що перетворюється в організмі (за рахунок приєднання фосфатної групи) до відповідного нуклеотид - уріділовая кислоту, сприяє швидкій нормалізації порушеного синтезу нуклеопротеїдів, що призводить до зникнення протягом короткого строку всіх симптомів хвороби - оротоацідуріі, мегалобластноїанемії і загальної фізико-психічної відсталості.

Ефективна доза уридину для дитини у віці 1-2 років становить 1,5-3 г на день. Ретікулоцітарний криз настає на 5-й день, клініко-гематологічна ремісія - через 2 тижні. По досягненні ремісії рекомендується підтримуюча терапія - по 1,5-0,75 г на день протягом тривалого часу - не менше 2-3 років. Практично протягом усього періоду росту дитини необхідно спостереження і при поновленні симптомів - появі оротоацідуріі і анемії - повторне призначення уридину.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " перніціозну (В12-фолієводефіцитна) АНЕМІЇ ДИТЯЧОГО ВІКУ "
  1. 76. В12 дефіцитної анемії
    пернициозной анемії - Класична Перніциозная анемія дорослих з порушенням всмоктування вітаміну В12 - Перніциозная анемія у підлітків з полігландулярна аутоімунним синдромом - Перніциозная анемія ювенільна з відносною недостатністю всмоктування вітаміну В | 2 і протеїнурією. При цій мегалобластична анемії можливі мальформації сечовидільного тракту і протеїнурія - Вроджена
  2. ПРОЯВИ ЗАХВОРЮВАНЬ ПОРОЖНИНИ РОТА
    пернициозной анемії (см, гл. 285). Виразки, запалення слизової оболонки, ксеростомія і інфекція (бактеріальна або грибкова є порівняно частими ускладненнями з боку порожнини рота у хворих, які отримують хіміотерапію та / або променеву терапію з приводу злоякісних пухлин локалізуються поза меж голови і шиї. Гіповітаміноз. Прояви дефіциту вітамінів групи В,
  3. цестодози
    перніціозну анемію, включаючи ураження центральної нервової системи. Якщо лентець локалізується у верхніх відділах худої кишки, він може поглинути від 80 до 100% міченого вітаміну Biz, введеного всередину хворому з анемією. Найчастіше випадки анемії спостерігаються в осіб похилого віку із зниженою продукцією внутрішнього фактора і при локалізації лентеця в проксимальних відділах тонкої кишки. Знижена
  4.  ПОДАГРА ТА ІНШІ ПОРУШЕННЯ пуринового обміну
      перніціозну анемію, деякі гемоглобінопатії, таласемії, інші гемолітичні анемії, інфекційний мононуклеоз і ряд карцином. Прискорений кругообіг нуклеїнових кислот в свою чергу призводить до гіперурикемії, гіперурікацідуріі і компенсаторного підвищення швидкості біосинтезу пуринів de novo. Знижена екскреція. У великого числа хворих на подагру ця швидкість екскреції сечової кислоти
  5.  ХВОРОБИ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ
      пернициозная анемія, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, синдром Шегрена і хронічний гепатит. Крім того, гіпотиреоз може бути одним із проявів полігландулярна ендокринної недостатності, при якій антитіла викликають ту чи іншу ступінь недостатності функцій щитовидної, надниркових, околощитовідних і статевих залоз (див. гл. 334). Всі ці захворювання, включаючи
  6.  ОБМІН кальцію, фосфору і кісткової тканини: кальційрегулюючих ГОРМОНИ
      пернициозной анемією (див. гл. 334). У багатьох випадках присутні антитіла до ендокринною органам. Захворювання успадковується, мабуть, аутосомно-рецесивним способом, причому у деяких здорових членів сім'ї виявляються антитіла до ендокринних тканин без ознак недостатності останніх. Цей синдром зазвичай називають аутоімунної полігландулідной недостатністю. Відзначаються порушення
  7.  Аліментарний ТА МЕТАБОЛІЧНІ ХВОРОБИ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
      пернициозная анемія) прояви дефіциту вітаміну Bi2 досить своєрідні, оскільки їх викликає не відсутність вітаміну Bi2 в їжі, а неможливість перенесення малих кількостей цього харчового компонента через слизову оболонку кишечника. Castle влучно охарактеризував цей стан як «голодування посеред достатку». Таке аліментарне порушення відноситься до категорії умовної недостатності, оскільки
  8.  B12 (фолієва)-дефіцитної анемії
      перніціозну, недокрів'я Аддісона-Бірмера. При хвороби. Аддісона-Бірмера повною мірою реалізується різноманітний клініко-гематологічний синдром, що характеризує стан ендогенного В12-авітамінозу в «чистій» формі (рис. 41). До ендогенних В12-авитаминозам ми відносимо також перініціозно-анемічні синдроми, що виникають при поліпозі, раку або сифілома шлунка, а також у зв'язку з операцією
  9.  Хвороба Аддісона-Бірмера (злоякісне недокрів'я, перніциозної анемії, В12-дефіцитної анемії)
      пернициозная анемія, тобто хвороба згубна, злоякісна. Лише в 1926 р. у зв'язку з відкриттям печінкової терапії пернициозной анемії було спростовано пануюче протягом століть уявлення про абсолютну невиліковність цього захворювання. Клініка. Зазвичай хворіють особи старше 40 років. Клінічна картина хвороби складається з наступної тріади: 1) порушення з боку
  10.  ВРОДЖЕНІ ГІПО-І апластична анемія
      пернициозной і гемолітичної анемій при апластичної анемії не спостерігається желтушности і спленомегалії; уробилин в сечі відсутня; сироватка крові бліда, вміст у ній білірубіну не підвищено. Картина крові. Характерна панцитопенія (еритро-, лейко-тромбоцитопенія). Типова різка анемія нормохромного типу при відсутності яких би то не було регенеративних симптомів: немає поліхромазія,
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...