загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

перкутанним коронарні втручання при многососудістом ураженні при ІХС

Однією з дискусійних проблем сучасної інтервенційної кардіології є питання проведення многососудістого ангіопластики у пацієнтів з поширеним коронарним атеросклерозом. Вирішення цього питання вимагає аналізу багатьох факторів: визначення многососудістого поразки, можливість і доцільність проведення повної і неповної реваскуляризації міокарда, аналіз віддалених результатів многососудістого ангіопластики і т.д. Ці фактори слід враховувати при відборі пацієнтів для проведення многососудістого коронарної ангіопластики.

Поняття «многососудістого поразку» коронарних артерій в різних дослідженнях має різну трактовку. Однак існує 3 основних визначення многососудістого ураження. Поразка вважається многососудістим за наявності:

| стенозу> 70% в 2 коронарних артеріях (70% -70%);

| стенозу> 70% в одній і> 50% у другій коронарної артерії (70% -50%);

| стенозу> 50% в 2 коронарних артеріях (50% -50%).

Безумовно, відновлення коронарного кровотоку по всіх судинах серця є найбільш ефективним способом реваскуляризації міокарда і саме повна реваскуляризація - основна мета ангіопластики і АКШ (рис. 1.94а-г; 1.95а-г). Однак анатомічні особливості коронарних артерій, клінічний стан хворого і технічні можливості клініки не завжди дозволяють відновити коронарний кровотік у всіх уражених артеріях. Основною причиною використання тактики неповної реваскуляризації міокарда є анатомічна неможливо оклюзії в ураженому сегменті коронарної ливість дилатації стенозу або реканалізації артерії. Однак обговорюється і інша причина



Рис. 1.92.

Коронарограмою хворого зі стенозом в проксимальному сегменті

ПМЖВ ЛКА 75% до проведення ЧТКА (а) і після проведення ЧТКА (б); момент роздування балона-катетера при проведенні ангіопластики (в)



Рис. 1.93.

Коронарограмою хворого зі стенозом в проксимальному сегменті

ПМЖВ ЛКА 75% до проведення (а) і після проведення ЧТКА (б); момент роздування балона-катетера при проведенні ангіопластики (в)



Рис. 1.94.

Коронарограмою ПКА хворого М. з многососудістим поразкою до (а) і після (б) першої ЧТКА в ПКА

; коронарограмою ЛКА хворого М. зі стенозом в проксимальному сегменті ПМЖВ ЛКА з многососудістиш поразкою до проведення другої ЧТКА в ПМЖВ ЛКА (в) і після проведення другої ЧТКА в ПМЖВ ЛКА (г)

розвитку неповної реваскуляризації міокарда при многососудістом ураженні, пов'язана насамперед з рестенозом. У більш ^ пацієнтів після коронарної ангіопластики діагностують рестеноз в раніше ураженому сегменті, що вимагає повторного обстеження та лікування. При многососудістого ЧТКА підвищується ймовірність утворення повітряних звужень в найближчий період після лікування. Більш того, рестенотіческое пошкодження уражених сегментів буває більш гемодинамічно значущим, ніж раніше наявний стеноз (якщо його первісний розмір не перевищує 75%). У деяких клініках не вважають обов'язковим проводити ангіопластику в уражених сегментах <70%, щоб не провокувати повторне, рестенотіческое звуження цього сегмента в найближчі 3-6 міс.

Концепція повної та неповної реваскуляризації вперше запропонована і обговорювалася в перші роки появи коронарної хірургії. Використання цих стратегій значно покращувало стан пацієнтів з ІХС, підвищувало толерантність до фізичного навантаження після АКШ.

Згодом досвід ЧТКА підтвердив концепцію повної і неповної реваскуляризації. У період розвитку коронарної ангіопластики неповну реваскуляризацию проводили у пацієнтів груп високого ризику (вік, низька функція ЛШ, виражена супутня патологія, складна коронарна морфологія).
трусы женские хлопок
У багатьох дослідженнях вивчали ступінь реваскуляризації та її вплив на виживаність пацієнтів, але відмінності у виживаності пацієнтів без ІМ при проведенні повної реваскуляризації не встановлені. Однак повторні ангіопластики або АКШ в групах неповної реваскуляризації виконували частіше, ніж у пацієнтів після повної реваскуляризації міокарда.



Рис. 1.95.

Коронарограмою ПКА хворого О. з многососудістим поразкою до (а) і після (б) першої ЧТКА в ПКА

; коронарограмою ЛКА зі стенозом в середньому сегменті ПМЖВ ЛКА хворого М. з многососудістим поразкою до проведення другої ЧТКА в ПМЖВ ЛКА (в) і після проведення другого ЧТКА в ПМЖВ ЛКА. Діагностовано спазм в гирлі ДВ після проведення ангіопластики (г)

В даний час реваскуляризацию підрозділяють на 3 групи: повна анатомічна, повна функціональна і неповна функціональна (табл. 1.12). На жаль, до справжнього моменту немає точного визначення оптимальної реваскуляризаційних стратегії, однак можна припустити, що ключовим фактором у виборі стратегії буде функція ЛШ.

Перкутанная реваскуляризаційних стратегія





Отже, повна реваскуляризація міокарда є основною метою коронарної ангіопластики. У міру розширення показань до інтервенційних втручань при ІХС все частіше застосовують спосіб повної функціональної реваскуляризації міокарда, який значно зменшує вираженість, а іноді повністю усуває симптоми захворювання.

Неповну функціональну реваскуляризацию, як правило, використовують в тих клінічних ситуаціях, коли технічно неможливо відновити кровотік по одному (або декільком, але не всім) з уражених сегментів коронарного русла. Проте для зменшення вираженості симптоматики та часткового відновлення кровопостачання міокарда проводять неповну реваскуляризацию в якості паліативного втручання (рис. 1.96а). Таким чином, на схемі визначається оклюзія правої коронарної артерії з одночасною наявністю субтотального стенозу передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії (див. рис. 1.96а). Після інфаркту задньої стінки ЛШ оклюзія правої коронарної артерії призвела до акинезії інфарктне зони при наявності субтотального стенозу в передній міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії. Відновлення кровотоку по передній міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії в даному випадку може призвести до повного зникнення симптомів стенокардії. Це буде повна функціональна реваскуляризация, так як адекватно усунутий основне джерело, пов'язаний з ішемізаціей міокарда (субтотальний стеноз передньої міжшлуночкової гілки). Однак якщо окклюзірованной права коронарна артерія у пацієнта буде забезпечена колатеральним кровотоком з лівої коронарної артерії і визначатиметься контрактільность задньої стінки ЛШ, то ангіопластика в передній міжшлуночкової гілки буде розцінена як неповна функціональна реваскуляризация (рис. 1.96б). Але навіть у цьому випадку адекватність втручання може визначатися ступенем колатерального кровотоку і гемодинамічної значимістю правої коронарної артерії. Наприклад, виражений колатеральний кровотік з передньої міжшлуночкової гілки і наявність лівого типу кровопостачання задньої стінки ЛШ може визначити даний варіант реваскуляризації як адекватний. Подібний приклад колатерального кровотокa третього ступеня з передньої міжшлуночкової гілки в окклюзірованной праву коронарну артерію представлений на рис. 1.97а, б.



Рис. 1.96.

Коронарної артерії серця: оклюзія ПКА, субтотальний стеноз в ПМЖВ ЛКА і відсутність колатерального кровотоку (а)

; оклюзія ПКА, субтотальний стеноз в ПМЖВ ЛКА і колатеральний кровотік з звуженої ПМЖВ в окклюзірованной ПКА (б)



Рис.
1.97.

Коронарограмою ЛКА хворого з колатеральним кровотоком 3-го ступеня з ПМЖВ в окклюзірованной ПКА (а)

; коронарограмою хворого з оклюзією ПКА і колатеральним кровотоком (б)



Серед пацієнтів, у яких ангіопластику виконують для поліпшення віддаленій виживаності, підвищення толерантності до фізичного навантаження, неповна, але адекватна реваскуляризація (повна функціональна реваскуляризация) абсолютно виправдана і досягає своєї мети. У доповіді CASS Registry зазначено, що не існує різниці у віддалених клінічних результатах АКШ у пацієнтів з трехсосудістом поразкою і проведенням повної анатомічної і повної функціональної реваскуляризації. У пацієнтів з вираженою стенокардією і зниженою функцією ЛШ повна реваскуляризація (шунтування 3 і більше артерій) була пов'язана з поліпшенням виживаності при використанні багатоваріантного аналізу. Публікації співробітників клініки Mayo (Bell, 1990) підтверджують, що у пацієнтів з важким перебігом стенокардії після ангіопластики також відзначені кращі результати при використанні методики повної реваскуляризації (повна анатомічна), ніж у пацієнтів зі стенокардією середнього ступеня тяжкості. Серед 867 пацієнтів з ІХС та многососудістим поразкою, у яких успішно проведена коронарна ангіопластика, повна функціональна реваскуляризация не була пов'язана із збільшенням кількості ускладнень протягом декількох років після проведення втручання. Проте за даними багатоваріантного аналізу встановлено, що у 937 пацієнтів після коронарної ангіопластики з вихідною стенокардією спокою тактика неповної реваскуляризації була прямо пов'язана з ускладненнями захворювання, які розвинулися в найближчі кілька років після коронарної ангіопластики. Таким чином, клінічний стан хворих, тобто тяжкість стенокардії, може визначати віддалені результати лікування, якщо проводять повну функціональну реваскуляризацию міокарда. Чим більше виражені симптоми стенокардії і чим нижче фракція ЛШ, тим більш повну ревакулярізацію необхідно проводити у цих хворих для досягнення стійкого віддаленого результату лікування. У пацієнтів зі стенокардією середнього ступеня вираженості неповну (але функціонально виправдану) реваскуляризацию можна більш широко використовувати у складних випадках, коли проведення анатомічно повної реваскуляризації міокарда за допомогою катетерной техніки неможливо.

Вплив кількості уражених артерій на ускладнення, які виникають в період проведення коронарної ангіопластики, проаналізовані у 1764 пацієнтів у другому дослідженні (NHLBI (the National Heart, Lung, and Blood Institute) PTCA (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty ) Registry) за період з 1985 по 1986 р. (табл. 1.13).

Залежність ускладнень ЧТКА від кількості уражених артерій, що виникають у період проведення коронарної ангіопластики

(NHLBI PTCA Registry за період з 1985по 1986р.)



Серйозні ускладнення (смерть, нефатальний ІМ або екстрене АКШ) відмічені у 5,5% пацієнтів з повторного ураження, у 8,1% - з двухсосудістим і у 9,3% - з трехсосудістом. Периферичні ускладнення, тобто ті, які пов'язані з пункцією стегнової артерії і вимагають хірургічного втручання на периферичних судинах, або необхідність у проведенні гемотрансфузії виникали приблизно у 2,5% пацієнтів з многососудістим поразкою після проведення ЧТКА.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " перкутанні коронарні втручання при многососудістом ураженні при ІХС "
  1. перкутанним коронарні втручання при одиничних дискретних ураженнях коронарних артерій, дифузних стенозах, многососудістом ураженні при ІХС
    перкутанним коронарні втручання при одиничних дискретних ураженнях коронарних артерій, дифузних стенозах, многососудістом ураженні при
  2. Фацілітівное перкутанне коронарне втручання, що рятує перкутанне коронарне втручання, рутинна коронарографія і перкутанні коронарні втручання після тромболітичної терапії
    Фацілітівное перкутанне коронарне втручання, що рятує перкутанне коронарне втручання, рутинна коронарографія і перкутанні коронарні втручання після тромболітичної
  3. ISAR COOL (Intracoronary Stenting With Antithrombotic Regimen Cooling Off, n=410)
    Мета: визначити, чи може негайне (73 год) перкутанне коронарне втручання із застосуванням зазначених лікарських засобів у хворих з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST. Дослідження: одноцентрове рандомізоване. Популяція хворих: пацієнти з гострим коронарним синдромом, відібрані для перкутанного коронарного втручання. Кінцеві точки: сукупно смерть +
  4. Первинне фацілітівное перкутанне коронарне втручання з тромболізису
    Результати фацілітівного перкутанного коронарного втручання визначалися в малих групах досліджень PRAGUE-1 і SPEED (GUSTO-4 Pilot; SPEED - Strategies for Patency Enhancement in the Emergency Department). По-казано, що застосування половинної дози t-PA (активатор тканинного плазміногену) перед плано-вим первинним перкутанним коронарним втручанням призводить до збільшення кількості
  5. перкутанним коронарні втручання при наявності вигинів в руслі коронарних артерій, ураженнях гирла , кальцинованих ураженнях, довгих ураженнях
    перкутанним коронарні втручання при наявності вигинів в руслі коронарних артерій, ураженнях гирла, кальцинованих ураженнях, довгих
  6. PRAGUE-2 (PRimary Angioplasty in patients transferred from General community hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis 2, n=850)
    Мета: порівняти результати ранньої фібринолітичної терапії та первинного перкутанного коронарного втручання, для проведення якого потрібна далека транспортування хворих від місця їх первинної госпіталізації. Дослідження: багатоцентрове рандомізоване (41 клініка загального профілю; 7 центрів, в яких виконувалося первинне перкутанне коронарне втручання). Популяція хворих:
  7.  Направлення хворих для виконання первинного перкутанного коронарного втручання
      Немає сумніву в тому, що пацієнти, які мають протипоказання до тромболізису, в перші 12 год від початку симптоматики гострого ІМ повинні бути спрямовані в той стаціонар, в якому можливе проведення коронарографії та первинного перкутанного коронарного втручання, оскільки первинне перкутанне коронарне втручання є для таких хворих єдиною можливістю швидко відкрити артерію.
  8.  Перкутанні коронарні втручання і шунтуючі операції
      Дані порівняння перкутанних коронарних втручань і АКШ представлені в 13 дослідженнях, проведених з 1987 по 1999 р. У цих дослідженнях були рандомізовані 7964 хворих. На 1 -, 3-й і 8-й рік 8-річного спостереження (за винятком результатів 5-го року) статистично значимого відмінності за рівнем смерті серед груп різної стратегії реваскуляризації не спостерігалося. На результати досліджень
  9.  Перкутанні коронарні втручання, медикаментозне лікування та АКШ при хронічній формі ІХС
      Перкутанні коронарні втручання, медикаментозне лікування та АКШ при хронічній формі
  10.  Тиклопідин і клопідогрель
      Тиклопідин і клопідогрель є потужними антитромботичними препаратами. Є незаперечні докази того, що комбінація ацетилсаліцилової кислоти і тіенопірідінов дає кращі результати щодо гострих і підгострих тромботичних ускладнень перкутанних коронарних втручань, ніж застосування однієї ацетилсаліцилової кислоти або ацетилсаліцилової кислоти у поєднанні з пероральними
  11.  AWESOME (Angina With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation, n=2431; randomized 454)
      Мета: порівняти коротко-і довгострокові результати перкутанних коронарних втручань і коронарного шунтування у хворих з медикаментозною поворотної кардіальної ішемією і високим ризиком несприятливих результатів захворювання. Дослідження: багатоцентрове рандомізоване. Популяція хворих: пацієнти з медикаментозною поворотної ішемією і принаймні одним з факторів ризику
  12.  Медикаментозна підтримка при проведенні перкутанного коронарного втручання. Ведення хворих в ранній і пізній період після стентування
      До проведення процедури рекомендується болюсное внутрішньокоронарне введення нітрогліцерину, що дозволяє оцінити справжні розміри судини і понизити ризик вазоспастичній реакції під час процедури (Рекомендації для нітрогліцерину: I С). Введення нітрогліцерину можна проводити повторно під час процедури або після неї, враховуючи показники АТ. У рідкісних випадках вазоспазма, резистентного до
  13.  Визначення ступеня ризику швидкого прогресування хвороби при гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST
      Важливість поділу хворих з нестабільною стенокардією та ІМ без елевації сегмента ST на групи високого та низького ризику розвитку ускладнень обгрунтована тим, що явна перевага виконання ранньої коронарографії та при необхідності перкутанного коронарного втручання визначено тільки у хворих групи високого ризику розвитку ускладнень. У рекомендаціях Європейського кардіологічного
  14.  Віддалені результати
      У клінічних спостереженнях протягом 1 року-3 років пацієнтів після АКШ і ангіопластики не відмічені серйозні відмінності за такими показниками, як смертність, ІМ, толерантність до фізичного навантаження. Однак, порівнюючи результати АКШ і коронарної ангіопластики, необхідно відзначити, що в групі ЧТКА більше пацієнтів з рекуррентной стенокардією, ніж у групі АКШ (30-40% в порівнянні з 20-25%), в 3-10 разів
  15.  REACT (Rapid Early Action for Coronary Treatment, n=427)
      Мета: порівняти результати консервативного лікування, повторного тромболізису та Спасителя перкутанного коронарного втручання у хворих з гострим ІМ (елевація ST) після безуспішної тромболітичної терапії. Дослідження: багатоцентрове рандомізоване. Популяція хворих: пацієнти з ІМ (елевація ST) після безуспішної тромболітичної терапії (відсутність успіху тромболітичної терапії
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...