загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

перкутанним коронарні втручання

Серед перкутанних коронарних втручань, які здійснюють в перші години ІМ, розрізняють первинну ЧТКА, ЧТКА в поєднанні з фармакологічної реперфузійної терапією і «ЧТКА порятунку» (rescue PCI) після невдалої спроби фармакологічної реперфузії. Останнім часом велику увагу приділяють порівнянні клінічної ефективності різних стратегій, які комбінують фармакологічні та хірургічні підходи.

Первинна ЧТКА

Під цим терміном розуміють ангіопластику і / або стентування без попередньої або супутньої фібринолітичної терапії. Первинною ЧТКА надають перевагу, якщо її можна виконати протягом 90 хв з моменту контакту хворого з медичним персоналом.

Найбільші переваги первинна ЧТКА має в порівнянні з тромболітичної терапією у хворих похилого віку (понад 65 років) і у молодих пацієнтів, які перебувають у стані кардіогенного шоку до моменту початку лікування. Здійснення первинної ЧТКА можливе за наявності досвідченої бригади, в яку включені не тільки інтервенційні кардіологи, але і допоміжний персонал з відповідними навичками. Якщо пацієнти поступають в госпіталь, де немає умов для виконання катетеризації, слід провести ретельну індивідуальну оцінку потенційних переваг механічної реперфузії порівняно з ризиком, а також потенційними витратами часу на транспортування хворого в найближчу лабораторію катетеризації серця. Нещодавно в дослідженні DANAMI-2 стратегію рутинної перевезення хворих в спеціалізованим госпіталь для виконання первинної ЧТКА порівнювали зі стратегією внутрігоспітального тромболізису. Перевезення хворих з територіальних госпіталів у центри інвазивної кардіології дозволяли здійснювати протягом 3 ч. У середньому термін транспортування каретою швидкої допомоги становив менше 32 хв, а час від прибуття до територіального госпіталь до початку ЧТКА («від дверей до ЧТКА») - менше 2 год . Через 30 днів відзначали достовірне зменшення загальної кількості випадків смерті, реінфаркту та інсульту у пацієнтів, яких перевозили для здійснення первинної ЧТКА (14,2% в порівнянні з 8,5%, р <0,002), тоді як зменшення смертності було недостовірним (8 , 6% проти 6,5%, р=0,20). Результати цього дослідження підтверджені дослідженнями PRAGUE і PRAGUE-2, а також іншими великими дослідженнями. У реальному ж практиці, згідно з італійським регістру BLITZ, середній час доставки до госпіталю склало 129 хв, час «від дверей до голки» - 45 хв, а «від дверей до ЧТКА» - 85 хв. Суттєвим доповненням до стратегії первинної ЧТКА були отримані в цих дослідженнях дані відносно рівній ефективності первинної ЧТКА і тромболітичної терапії, якщо лікування починалося менш, ніж через 3 год від початку розвитку симптомів гострого ІМ. Первинна ЧТКА ефективна для забезпечення і підтримки прохідності коронарної артерії і при цьому позбавлена ??ризику кровотеч, притаманного фібринолітичної терапії. Рандомізовані клінічні дослідження з порівняння своєчасної первинної ЧТКА і фібринолітичної терапії у кваліфікованих центрах з великим обсягом процедур свідчать про більш ефективному відновленні прохідності, менш частому виникненні реокклюзіі, поліпшенні залишкової функції ЛШ і більш сприятливих клінічних результатах після первинної ЧТКА. Рутинна установка коронарного стента у пацієнта з гострим ІМ зменшує потребу в реваскуляризації цільового судини, але асоціюється лише з тенденцією до зниження частоти смерті або реінфаркту порівняно з первинною ангіопластикою. У пацієнтів з протипоказаннями до фібринолітичної терапії рівень захворюваності та смертності вищий, ніж у хворих без протипоказань. Первинну ЧТКА можуть успішно виконувати у переважної більшості цих пацієнтів.

У сучасних оптимізованих алгоритмах фібрінолізіса використовують антикоагулянти і антитромбоцитарні препарати (блокатори глікопротеїнових рецепторів IIb / IIIa). Так, за даними вже досить великої кількості досліджень (INTRO AMI, AMI-SK, ASSENT-3, TIMI 14, ENTIRE-TIMI, HERO-2, GUSTO V) частота реканалізації Іока з адекватним тканинним кровотоком TIMI-3 досягає 70%.

ЧТКА в поєднанні з фибринолизом

Виконання ЧТКА негайно після фібринолітичної терапії стрептокіназою з метою сприяння реперфузії або зменшення ризику реокклюзіі в дослідженні PRAGUE не виправдав надій. Втім, ефективність і безпеку ЧТКА після введення тромболітиків підвищилися в результаті накопичення досвіду виконання процедур, появи стентів і більш потужних антитромбоцитарних засобів (антагоністів глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів IIb / IIIa і тіенопірідінов), а також догоспитального болюсного тромболізису половинною дозою з наступним проведенням ангіографії в найближчі терміни і ЧТКА у разі зберігається оклюзії Іока.

«ЧТКА порятунку»

«ЧТКА порятунку» (Rescue PCI) визначають як виконання ЧТКА на коронарної артерії, яка після фібринолітичної терапії залишається закритою. При цьому мають на увазі, що попередня тромболітична терапія могла бути проведена як на догоспітальному етапі, так і у відділенні невідкладної кардіологічної допомоги, що не оснащеному катетеризаційна лабораторією для проведення коронаровентрікулографіі. Обмежений досвід дозволяє допустити тенденцію до сприятливих наслідків реканалізації Іока методом ангіопластики у разі неефективності тромболізису (табл. 1.9).

Таблиця 1.9

Огляд рандомізованих досліджень щодо застосування ЧТКА і тромболізису при гострому ІМ





Результати дослідження PACT вказують на безпеку і велику (в порівнянні зі стандартною тромболітичної терапією) ефективність догоспитального болюсного тромболізису половинною дозою з подальшим перевезенням хворого до територіального госпіталь для виконання ангіографії і в разі необхідності «ЧТКА порятунку». Слід зазначити, що другу половину дози фибринолитика в цьому дослідженні хворі отримували лише після проведення ангіографії, якщо Іока виявлялася повністю (або більш ніж на 75%) відкритою.

Основною проблемою у впровадженні алгоритму первинної (догоспітальної) ТЛТ з подальшою «ЧТКА порятунку» є складність неінвазивного визначення ступеня ефективності тромболізису в найближчі години від початку ТЛТ. Оскільки проведення коронароангиографии для визначення необхідності «ЧТКА порятунку» вже є складною процедурою з певним ступенем ризику і вимагає доставки хворого в катетеризаційна лабораторію, доцільно виділення групи хворих в гострій фазі ІМ, що пройшли ТЛТ, яким ангіографія показана в першу чергу. Строк для оцінки ефективності ТЛТ повинен бути 3 год, критерієм ефективності слід вважати зниження елевації сегмента ST (у відведеннях з найбільш вираженою елевацією)> 50% при передній локалізації гострого ІМ і> 70% - у разі задньої локалізації.

За даними дослідження ASSENT-3, коронарне втручання у пацієнтів, які отримали повну дозу фибринолитического кошти в поєднанні з антагоністом рецепторів глікопротеїну IIb / IIIа, може супроводжуватися підвищеним ризиком ускладнень, зумовлених кровотечами.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " перкутанні коронарні втручання "
  1. Фацілітівное перкутанне коронарне втручання, що рятує перкутанне коронарне втручання, рутинна коронарографія і перкутанні коронарні втручання після тромболітичної терапії
    Фацілітівное перкутанне коронарне втручання, що рятує перкутанне коронарне втручання , рутинна коронарографія і перкутанні коронарні втручання після тромболітичної
  2. Фацілітівное перкутанне коронарне втручання
    Фацілітівное (полегшене) перкутанне коронарне втручання - це планова інтервенція, яка виконується в перші 12 год від початку инфарктной симптоматики, незабаром після проведення тромборастворяющей (clotdissolving) терапії, яка проводиться для того, щоб з'єднати розрив між першим лікарським контактом і первинним перкутанним коронарним втручанням. Термін «фацілітівное перкутанне
  3. ISAR COOL (Intracoronary Stenting With Antithrombotic Regimen Cooling Off, n=410)
    Мета: визначити, чи може негайне (73 год) перкутанне коронарне втручання із застосуванням зазначених лікарських засобів у хворих з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST. Дослідження: одноцентрове рандомізоване. Популяція хворих: пацієнти з гострим коронарним синдромом, відібрані для перкутанного коронарного втручання. Кінцеві точки: сукупно смерть +
  4. Четвертий крок: визначення методики реваскуляризації
    Якщо на ангіограмах не виявлено критичного пошкодження коронарних судин, хворому призначають медикаментозну терапію, одночасно уточнюють діагноз «гострий коронарний синдром ». Звичайно, відсутність ангіографічних ознак пошкодження коронарних судин не може служити приводом для зняття діагнозу «гострий коронарний синдром» за наявності симптомів ішемії, підтверджених біомаркерами. У цих
  5. Рутинна коронарографія в ранній період після тромболізису
    У дослідження ALKK (Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausarzte - дослідження подібне GRACIA, яке проводили у Німеччині), в якому були рандомізовані 300 хворих (спочатку планувалося 800) для проведення перкутанного коронарного втручання або медикаментозного лікування. Перед рандомизацией у 63% хворих групи перкутанних коронарних втручань і у 57% групи
  6. Первинне фацілітівное перкутанне коронарне втручання з тромболізису
    Результати фацілітівного перкутанного коронарного втручання визначалися в малих групах досліджень PRAGUE-1 і SPEED (GUSTO-4 Pilot; SPEED - Strategies for Patency Enhancement in the Emergency Department). По-казано, що застосування половинної дози t-PA (активатор тканинного плазміногену) перед плано-вим первинним перкутанним коронарним втручанням призводить до збільшення кількості
  7. DANAMI-2 (DANish trial in Acute Myocardial Infarction 2, n=1572)
    Мета: порівняти результати негайної тромболітичної терапії та перкутанних коронарних втручань, проведення яких зажадало тривалого транспортування хворих з гострим ІМ (елевація ST). Дослідження: багатоцентрове рандомізоване (24 клініки загального профілю; 5 центрів, в яких проводять перкутанні коронарні втручання). Популяція хворих: пацієнти з гострим ІМ в перші 12 год від
  8. Первинне перкутанне коронарне втручання
    Первинне перкутанне коронарне втручання (ПКВ) можна визначити як втручання, спрямоване на «винний »посудину, виконане протягом перших 12 годин від початку загрудинноїболю або іншої симптоматики, без попередньої (повної або фацілітатівной) тромболітичної або інший тромборастворяющей терапії. Перше первинне перкутанне коронарне втручання виконано в 1979 р., тобто
  9. Рятувати перкутанне коронарне втручання після невдалого тромболізису
    Рятувати називається перкутанне коронарне втручання, що виконується в коронарної артерії, яка залишилася закритою, незважаючи на проведену тромболітичної терапії. Безуспішність тромболітичної терапії можна припускати в тих випадках, коли через 45-60 хв від початку тромболізису хворий продовжує скаржитися на біль у грудній клітці і на ЕКГ не визначається зниження елевації сегмента ST.
  10. PRAGUE-2 (PRimary Angioplasty in patients transferred from General community hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis 2, n=850)
    Мета: порівняти результати ранньої фібринолітичної терапії та первинного перкутанного коронарного втручання, для проведення якого потрібна далека транспортування хворих від місця їх первинної госпіталізації. Дослідження: багатоцентрове рандомізоване (41 клініка загального профілю; 7 центрів, в яких виконувалося первинне перкутанне коронарне втручання). Популяція хворих:
  11. Направлення хворих для виконання первинного перкутанного коронарного втручання
    Немає сумніву в тому, що пацієнти, які мають протипоказання до тромболізису, в перші 12 год від початку симптоматики гострого ІМ повинні бути спрямовані в той стаціонар, в якому можливе проведення коронарографії та первинного перкутанного коронарного втручання, оскільки первинне перкутанне коронарне втручання є для таких хворих єдиною можливістю швидко відкрити артерію.
  12. Перкутанним коронарні втручання і медикаментозне лікування
    Метаанализ рандомізованих контрольованих досліджень показав, що перкутанні коронарні втручання, порівняно з медикаментозним лікуванням, призводить до більш вираженого зменшення симптомів стенокардії. Водночас дослідження не включали достатньої кількості хворих для інформативною оцінки впливу перкутанних коронарних втручань на подальший розвиток інфарктів, смертей
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...