Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Малишев В.Д.. Анестезіологія-реанімація - Інтенсивна терапія, 2009 - перейти до змісту підручника

ПЕРИТОНИТ

Перитоніт - часте і грізне ускладнення різних захворювань і травматичних пошкоджень органів черевної порожнини. Летальність при перитоніті залишається високою - понад 20%. Остання залежить від часу ліквідації причини хвороби і адекватності лікування важких синдромних порушень.

Патофізіологічні зміни. Розвиток перитоніту залежить від джерела і виду інфекції, вихідної імунологічної опірності хворого, ступеня і швидкості розвитку водно-електролітних порушень, інтоксикації і септичного шоку. Поверхня очеревини приблизно дорівнює 2 м2 і майже дорівнює поверхні тіла. Очеревина має виражену здатність до ексудації та абсорбції. Тому інфікування очеревини може швидко привести до розвитку септичного шоку.

Клінічна картина. Залежно від стадії (фази) перитоніту розрізняють три ступеня тяжкості.

I ступінь (рання реактивна фаза): болі в області живота, локальна симптоматика, м'язовий Дефанс, симптоми подразнення очеревини; стабільні, майже нормальні клінічні показники (АТ в нормі або помірно підвищений, помірна тахікардія, ЧД до 24-26 за хвилину; збільшення МОС, ОПС, САД). Баланс води порушений незначно. Загальні втрати рідини не більше 5-8%, відбуваються переважно з позаклітинного простору. Дефіцит ОЦП не більше 10-15%.

II ступінь (прогресування симптомів): болі в області живота, спрага, сухість шкірних покривів і слизових оболонок, слабке наповнення вен, розлади периферичного кровообігу. Тахіпное до 30-34 в хвилину, прогресування тахікардії, діурез менше 30-40 мл / ч. Наростання гемодинамічних порушень. Загальна дегідратація до 10%. Дефіцит об'єму крові до 15-25%.

III ступінь (ареактівность токсична фаза). Це пізня фаза перебігу перитоніту, вона розвивається через 2-4 діб від початку захворювання: бар'єрна функція очеревини, стінки кишечника неспроможні. У черевній порожнині, в петлях кишечника секвестріруется велику кількість рідини, яке може перевищувати обсяг плазми. Збільшуються і втрати рідини з блювотою. Дефіцит загальної рідини перевищує 10-15%, дефіцит об'єму плазми досягає 30-35%. Гіподінаміческой стан кровообігу, зниження артеріального тиску, тахікардія. Прогресування поліорганної недостатності. Септичний шок.

Порушення водного балансу. Спочатку переважають втрати рідини з позаклітинного простору, які, поступово прогресуючи, призводять до ранніх гемодинамічним порушень. Картина гіповолемічного і дегідратаційного шоку може швидко перейти в стан септичного шоку і поліорганної недостатності, при яких смертність перевищує 50%. Загальна втрата рідини досягає 4-9 л. Дегідратація обумовлена ??депонуванням секвестроване рідини в просвіті шлунково-кишкового тракту, набряком підслизового шару очеревини. Параліч кишечника, блювота, лихоманка, аліментарні фактори посилюють порушення водно-електролітного балансу.

Для перитоніту характерно ранній початок порушень центральної (зниження СВ, збільшення ЧСС, зниження ЦВТ) і периферичної гемодинаміки (стаз мікроциркуляції, внутрішньосудинне згортання крові), що ведуть до кисневої недостатності клітин. Загальні патофізіологічні зміни проявляються токсемією, підвищенням активності протеолітичних ферментів, глибоким порушенням обміну речовин.

Перитоніт супроводжується прогресуванням дефіциту натрію і калію. Натрій йде в запальний осередок, в ексудат і клітини. У значній кількості утворюється ендогенна вода, яка може призвести до гіпотонічній дегідратації. Проте частіше перитоніт супроводжується ізотонічної дегідратацією.

Динаміка змін калію схожа з такою при інших гострих захворюваннях органів черевної порожнини. Калій виходить з клітин (трансмінералізація), його дефіцит посилюється внаслідок розпаду білків і розвивається гіперкортицизму. Одночасно виникають втрати магнію. Дефіцит цих іонів підтримує паралітичну непрохідність.


Порушення КОС виникають при будь-якому дифузному перитоніті. Частіше розвивається метаболічний ацидоз, пов'язаний з утворенням кетонових тіл, молочної та сірчаної кислот. Проте можливий і метаболічний алкалоз, коли переважають втрати калію і хлоридів. Точне встановлення виду порушення КОС можливо лише при дослідженні проб крові. У найбільш важких випадках (здуття живота, паралітична непрохідність, високе стояння купола діафрагми) можливий розвиток дихального ацидозу, який вимагає проведення ШВЛ.

Діагностика. Крім симптомів, що визначають діагностику перитоніту (біль в області живота, м'язовий Дефанс, симптоми подразнення очеревини та ін), необхідний моніторинг, який має на меті виявити порушення дихання, кровообігу, водного та електролітного балансу, ниркової функції. При огляді звертають увагу на стан шкірних покривів (суха і тепла або волога і холодна шкіра), порушення капілярного кровообігу, зміна кольору і вологості слизових оболонок (ціаноз губ, сухий обкладений язик), визначають ЧСС, АТ, ЦВТ, вимірюють температуру тіла, діурез , обсяг виділених секретів. Проводять рентгенографію легень (зміни в легенях типу пневмонії, наявність базальних ателектазів, нерухомість діафрагми, поддіафрагмальний газовий міхур при прориві полого органу тощо), ЕКГ. Одночасно проводять лабораторні дослідження: визначають гематокрит, гемоглобін, кількість лейкоцитів, тромбоцитів, іонограми, показники КОС і газів крові, креатинін, залишковий азот, цукор крові. Іноді дослідження доповнюється лапароскопічної діагностикою.

Інтенсивна терапія. У залежності від фази перитоніту, ступеня дегідратації, порушень гемодинаміки і метаболічних зрушень застосовуються ті чи інші методи терапії. Насамперед необхідні протишокові заходи. Спочатку вводять в основному колоїдні розчини, при виражених порушеннях мікроциркуляції показані низькомолекулярні декстрани та інші середовища, поліпшують реологічні властивості крові. Показано застосування також альбуміну та інших білкових препаратів. Обсяг колоїдних розчинів повинен бути не менше 1-1,5 л. Слідом за колоїдними розчинами або одночасно з ними переливають ізотонічні електролітні розчини, в основному з метою корекції натрію і хлору. Обсяг цих розчинів може бути дуже великим, але форсувати їх введення не слід, якщо виражені гемодинамічні порушення вже усунуто. Їх дозування здійснюється відповідно з клінічними даними, показниками гемодинаміки і діурезом. При зниженому діурезі показані стимулятори діурезу, калій при цьому не призначають. При поширеному перитоніті загальний обсяг інфузійних розчинів становить приблизно 2,4-3 л/м2 поверхні тіла на добу. Темп інфузій відповідно знижують при досягненні нормального рівня ІВД.

У всіх випадках, коли на тлі перитоніту різко знижений діурез і, незважаючи на інфузію достатньої кількості розчинів, не досягає нормальних значень (40-50 мл / год), необхідна стимуляція діурезу. Кращими із засобів для стимуляції діурезу є сорбітол, манітол і лазикс. Маннитол, крім свого діуретичної дії, в комбінації з низькомолекулярними декстранами призводить до зменшення набряклості кишкової стінки і поліпшенню мезентериального кровообігу. Якщо ниркова недостатність прогресує, необхідний своєчасний гемодіаліз.

Трансфузії еритроцитної маси проводяться при зниженні Ht. Порушення КОС усувають відповідно до даних дослідження рН, РСО2 і BE. При зниженому РаО2 проводять оксигенотерапію. Калієві розчини призначають після відновлення достатнього діурезу, зазвичай на 2-й день після операції.

Передопераційна підготовка. Основна мета передопераційної підготовки - виведення хворого з вкрай важкого стану та створення умов для оперативного втручання. На цьому етапі поряд з премедикацией проводиться антишокова терапія, при необхідності застосовуються препарати позитивного інотропного дії.


Невідкладні заходи - введення шлункового зонда, катетеризація порожнистої вени, налагодження інфузійної терапії, катетеризація сечового міхура, попередження аспірації, поліпшення функції легень.

Операцію слід починати при стабільних або відносно стабільних показниках гемодинаміки, усунення найбільш небезпечних порушень водно-електролітного балансу. Загальна тривалість передопераційної підготовки, що проводиться нерідко на операційному столі, коливається від 2 до 3 год, іноді більше.

Інтраопераційний період. Триває активна інфузійна терапія, здійснюється ШВЛ з уточненими параметрами, проводиться аспірація зі шлунка. Здійснюється кардіомоніторинг. При недостатньому діурезі - терапія діуретиками. Розчини калію, як правило, не вводяться, особливо якщо знижений діурез і підвищений рівень калію в крові. Застосовують препарати, що знімають вазоспазм і поліпшують ниркову перфузію (альфа-адреноблокатори, дроперидол, глюкозоновокаіновую суміш). Знеболювання повинно бути багатокомпонентним, обов'язкове достатня релаксація черевної стінки, щоб хірург міг провести ревізію черевної порожнини і виконати операцію. При вкрай важкому стані хворого за погодженням з хірургом виконується найбільш проста, короткочасна, але достатня операція для попередження подальшого розвитку процесу.

Найближчий післяопераційний період. При вираженій ДН проводиться пролонгована ШВЛ з уточненими параметрами газів крові. Виробляються періодичне відсмоктування секрету з трахеобронхіального дерева і роздування легенів за допомогою мішка Амбу. Триває інфузійна терапія, під час якої проводиться уточнена корекція водно-електролітного балансу відповідно з клінічними і лабораторними даними. Призначається гепарин в дозі 20 000-30 000 ОД / добу незважаючи на коагулопатію споживання. При необхідності застосовуються серцево-судинні засоби, перевагу слід віддавати бета1-стимуляторів з коротким періодом напіввиведення. Призначення дигоксину проблематично у зв'язку з частою післяопераційної нирковою недостатністю та гіпокаліємією. Спірним, не до кінця вирішеним, питанням є призначення стероїдних гормонів. На підставі нашого досвіду при пролонгованому шоці ми рекомендуємо застосовувати бетаметазон (целестон). Показано застосування гаммаглобулина, використання жарознижуючих засобів при гіпертермії, іноді охолодження. Загальний обсяг інфузійних розчинів протягом першої доби - від 2,4 до 3 л/м2.

Зразковий склад інфузійних середовищ, що застосовуються протягом першої доби: поліглюкін (400 мл) або розчин крохмалю (HAES-стерил, волекам), реополіглюкін (400 мл), желатиноль (400 мл), 20% розчин альбуміну - 100-200 мл (або плазма, або протеїн), ізотонічні електролітні розчини - до 2 л і більше, 20% розчин глюкози - 500-800 мл, гідрокарбонат натрію за показаннями. Розчин калію - на 1-2-й день після операції, якщо немає протипоказань. При наявності септичного шоку програма лікування може бути значно змінена. Парентеральне харчування після ліквідації гострої дегідратації і шоку.

Орієнтовна схема лікування. У 1-й день - терапія шоку і екстрена операція. При зниженому діурезі - манітол або інші діуретики. Вводять плазму, плазмозамещающие розчини, електролітні розчини, розчини глюкози, кров при гематокрит нижче 0,30. Застосування антибіотиків - з моменту надходження хворого в стаціонар (по можливості з урахуванням антибіотикограми) протягом 10 днів. Інфузійна терапія - в середньому 4-6 днів. Парентеральне харчування - відразу ж після ліквідації гострої дегідратації і шоку. Тривалість парентерального харчування - в середньому 4-5 днів. Після припинення інфузійної терапії - перехід на слизові відвари і поступове розширення дієти. Охолодження хворого може бути виконане протягом перших 2 днів перебування його в клініці.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " ПЕРИТОНИТ "
  1. ПАТОГЕНЕЗ
    Шляхи проникнення мікроорганізмів у плевральну порожнину різні. Безпосереднє інфікування плеври з субплеврально розташованих легеневих вогнищ. Лімфогенне інфікування плеври може бути обумовлено ретроградним струмом тканинної рідини з глибини до поверхні легені. Гематогенний шлях має менше значення і відбувається через формування вогнищ у субплевральной шарі легкого. Пряме
  2. Гостра ниркова недостатність
    Гостра ниркова недостатність (ГНН) - потенційно оборотне, швидке (розвивається на протязі декількох годин або днів) порушення гомеостатической функції нирок, найчастіше ішемічного або токсичного генезу. Частота ОПН і особливо її причини широко варіюють у різних країнах, але в цілому вважається, що на 1млн. дорослого населення протягом 1 року припадає 40 випадків гострої ниркової недостатності, для лікування
  3. післяпологового гнійно-септичних захворювань
    Гнійно-запальні захворювання займають 2-3 місце серед причин материнської смертності. Фактори, що сприяють розвитку гнійно-запальних захворювань у вагітних: 1. Імунологічна толерантність - гормони плаценти: а) плацентарний лактоген б) прогестерон в) хоріонічний гонадотропін г) глюкокортикоїди володіють імуносупресивної дії:
  4. Кесарів розтин
    Кесарів розтин є однією з найдавніших операцій порожнинної хірургії. Ця родоразрешающая операція, при якій плід і послід витягають через штучно зроблений розріз на матці, на даний час є поширеним оперативним втручанням, частота її коливається від 25 до 17%. У своєму розвитку ця операція пройшла багато етапів. У глибоку давнину цю операцію проводили на
  5.  Гнійно-запальні післяпологові ЗАХВОРЮВАННЯ
      Післяпологові інфекційні захворювання - захворювання, які спостерігаються у породіль, безпосередньо пов'язані з вагітністю та пологами і обумовлені бактеріальною інфекцією. Інфекційні захворювання, виявлені в післяпологовому періоді, але патогенетично не зв'язані з вагітністю та пологами (грип, дізентірея та ін), до групи післяпологових захворювань не відносять. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
  6.  Генералізовані післяпологових інфекційних захворювань Лактаційний мастей
      Септичний шок У АКУШЕРСТВІ Одним з найважчих ускладнень гнійно-септичних процесів будь-якої локалізації є септичний або бактеріально-токсичний шок. Септичний шок являє собою особливу реакцію організму, що виражається в розвитку важких системних розладах, пов'язаних з порушенням адекватної перфузії тканин, наступаючу у відповідь на впровадження мікроорганізмів або їх
  7.  3. ПІДГОТОВКА І ВИКОРИСТАННЯ органокомплексах, отриманих при аутопсії
      Широкі можливості для оволодіння багатьма гінекологічними операціями представляються при роботі на органокомплексах, взятому під час розтину. Протипоказаннями для забору препарату є септичні процеси, перитоніт, гострі запальні захворювання геніталій, з'явилися причиною смерті, та інші інфекційні захворювання: (сифіліс, СНІД тощо). За відсутності перелічених захворювань під
  8.  Передопераційна підготовка ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ
      Підготовка гінекологічних хворих до операції здійснюється з моменту прийняття рішення про хірургічне втручання до його виконання. Цей період називається передопераційним. Дії медичного персоналу в цей період суттєво відрізняються при планових і екстрених операціях. Перед плановими операціями підготовка здійснюється в амбулаторних і стаціонарних умовах. При характеристиці
  9.  ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ВЕРХНЬОГО ВІДДІЛУ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ.
      Гострий сальпінгоофорит (на першому місці за частотою). Інфекційний процес переходить на яєчник під час овуляції, коли після виходу яйцеклітини оголена ранова поверхню, тобто вхідні ворота для інфекції. Клініка: біль різного характеру і ступеня вираженості внизу живота, процес, як правило, двосторонній. Симптоми інтоксикації (лихоманка, озноб, слабкість, нездужання і т.д.).
  10.  Надання невідкладної допомоги в умовах поліклініки
      В умовах дитячої поліклініки найбільш часто зустрічаються такі види невідкладних станів: непритомність, колапс, анафілактичний шок, судомний синдром, напад бронхіальної астми, кропив'янка, набряк Квінке, гипертермический синдром. Різні отруєння, тепловий і сонячний удар зустрічаються вкрай рідко. НЕПРИТОМНІСТЬ Непритомність - раптово виникає короткочасна втрата свідомості з
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека