загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ПЕРИКАРДИТ

Визначення

Перикардит - інфекційне або неінфекційне запалення вісцерального та парієтальні листків перикарда, що виявляється фіброзними змінами та / або накопиченням рідини в порожнині перикарда.

Епідеміологія

У клініці перикардит діагностують досить рідко - в 0,1% випадків, його частота за даними аутопсії становить 3-6%. Чоловіки хворіють в 1,5 рази частіше, ніж жінки.

Етіологія

Перикардит найчастіше виникає як прояв або ускладнення загального інфекційного захворювання, пневмонії, ІХС, некоронарогенних хвороб серця, системних захворювань сполучної тканини, алергічної реакції, пухлинного або аутоімунного процесу.

Етіологічними факторами гострого перикардиту можуть бути:

- інфекції;

- віруси (30-50%): Коксакі, ECHO, Епштейна - Барр, епідемічного паротиту, вітряної віспи, краснухи, імунодефіциту людини, цитомегаловірус, парвовирус В19;

- бактерії (5-10%): пневмокок, стафілокок, менінгокок, трепонема, Боррель, хламідія, мікобактерії туберкульозу;

- гриби: кандида, гістоплазма;

- паразити: амеба, ехінокок;

- гострий ІМ (епістенокардичний ) (5-20%);

- міокардит (30%);

- метаболічні порушення: уремія, ниркова недостатність, мікседема (30%), холестериновий перикардит ;

- новоутворення;

- травми: при прямому чи непрямому ушкодженні перикарда;

- системні аутоімунні захворювання: гостра ревматична лихоманка ( 20-50%); колагенози: ревматоїдний артрит (30%), склеродермія (> 50%), системний червоний вовчак (30%);

- аутоімунні процеси (пошкодження): постінфарктний синдром Дресслера ( 1-5%), посттравматичного синдром (через 10-14 діб після операції) (<20%), перфорація катетером;

- ідіопатичний (вірусна етіологія не встановлена) (3-50%).

Класифікація

В даний час в Україні прийнята класифікація перикардиту, затверджена на VI Конгресі кардіологів України (Київ, 2000):

I . Етіологічна характеристика:

- перикардит при бактеріальних інфекціях В2.0

- перикардит при інфекційних і паразитарних хворобах В2.1

- перикардит при інших хворобах Х32.8

- перикардит неуточнений В1.9

II. Патогенетичні і морфологічні варіанти:

- хронічний адгезивний В1.0

- хронічний констриктивний В1.0, в тому числі кальциноз перикарда

- гемоперикард В1.2

- перикардіальний випіт (незапальний) - гідроперикард (В1.3), в тому числі хілоперікард

III. Характер перебігу: гострий (130), хронічний, прогресуючий

IV. Оцінка ступеня вираженості перикардіальної випоту за даними ультразвукових та інших методів дослідження (незначна, помірна, виражена)

V. СН (0-III стадія,-IV ФК).

Гострий перикардит триває менше 6 тижнів, хронічний - понад 6 тижнів.

Патологічна анатомія

Виникнення перикардиту супроводжується посиленням ексудації рідких і дрібнодисперсних компонентів крові в порожнину перикарда. Вільно переміщаючись в порожнині, ексудат інтенсивно резорбується незалученості в запальний процес ділянками перикарда. При зміні проникності судинної стінки, пропотеваніе грубодисперсних білків плазми крові, зокрема фібриногену, і випаданні його в осад у вигляді відкладень фібрину утворюється запальний інфільтрат і формується фібринозний (сухий) перикардит, який може бути обмеженим і поширеним.

Накопичення в порожнині рясного рідкого вмісту свідчить про порушення ефективного всмоктування і про широкий залученні перикарда в запалення. За характером ексудату розрізняють серозний, фібринозний, геморагічний, гнійний і гнильний перикардит. За характером незапального випоту розрізняють гідроперикард, гемоперикард, хілоперікард і холестериновий перикардит. Результатом гострого ексудативного перикардиту може бути часткова або повна організація випоту з утворенням перикардіальних зрощень. Локальний перикардит до накопичення в порожнині рідкого випоту не приводить.

При здавлюють перикардиті фіброзне рубцювання і адгезія обох листків перикарда призводять до облітерації порожнини перикарда, в результаті чого утворюється тверда оболонка навколо серця; при тривалому перебігу формується значна звапніння перикарда, в окремих випадках утворюється суцільне кільце навколо серця («панцирное» серце). На пізніх етапах перебігу констриктивного перикардиту глибоко уражається міокард шлуночків, місцеві зміни поєднуються з міокардіофіброз. М'язові волокна стоншуються, відбувається їх жирове переродження і атрофія у зв'язку зі зниженням робочого навантаження на шлуночки. Маса серця (без сдавливающей капсули) у хворих, які померли від констриктивного перикардиту, не перевищує 300 м.

Патологічна фізіологія

Гострий фібринозний (сухий) перикардит не супроводжується порушеннями гемодинаміки , оскільки повільне збільшення кількості рідини викликає поступове розтягнення зовнішнього листка перикарда. При швидкій ексудації реалізується «опорна» функція перикарда, яка обмежує межі діастолічного розширення камер серця. Тканина перикарда еластична при невеликому розтягуванні (діастола шлуночків), але швидко втрачає еластичні властивості при більшому ступені розширення.

Порушення кровообігу (зниження артеріального тиску, венозний застій) виникають, коли тиск усередині перикардіальної порожнини досягає 50-60 мм вод. ст. При цьому венозний тиск підвищується, на 20-30 мм вод. ст. перевищуючи внутрішньоперикардіальний і забезпечуючи в нових умовах діастолічний наповнення камер серця. Якщо обсяг ексудату досягає критичного рівня, що викликає істотне здавлення серця, виникає тампонада серця, розвиток якої залежить від швидкості накопичення рідини (при швидкій акумуляції виникає при накопиченні 200 мл випоту).

При слипчивом (адгезивному, спаечном) перикардите розрізняють два механізми здавлення серця - первинний і вторинний. При первинному відбувається справжня ретракция рубцевої капсули, порушення гемодинаміки настають у ранні терміни, частіше через кілька тижнів після початку захворювання. При вторинному здавленні зменшення початкового об'єму перикардиального мішка не спостерігається, але він втрачає свою розтяжність і граничний розмір серця жорстко обмежений, порушення гемодинаміки розвиваються протягом ряду років.

Клінічна картина і діагностика

Гострий сухий перикардит

Проявляється тріадою клінічних симптомів - болем у грудній клітці, шумом тертя перикарда і змінами на ЕКГ.

Біль в області серця виникає раптово, має різну інтенсивність, носить постійний характер, не купірується прийомом нітрогліцерину, посилюється при кашлі, чханні, ковтанні, диханні, триває кілька годин, тимчасово слабшає при застосуванні анальгетиків. Біль локалізується, як правило, в центрі грудної клітини з іррадіацією в область спини, а також в область верхівки серця, може віддавати в шию, спину, ліве плече. Інтенсивність болю залежить від дихання, руху, зміни положення тіла, зменшується в положенні сидячи з нахилом тулуба допереду, а також у колінно-ліктьовому положенні.

Частими скаргами є напади серцебиття, сухий кашель, задишка, загальне нездужання, озноб. У результаті подразнення діафрагмального нерва можуть з'являтися гикавка й блювота. У деяких випадках хворі скаржаться на пітливість, субфебрильна температура тіла, зниження артеріального тиску.

Патогномонічним симптомом є шум тертя перикарда, який носить непостійний характер, може зникати протягом декількох годин і з'являтися на наступний день, але частіше поступово поширюється і посилюється. Шум має щось скребуть характер (нагадує хрускіт снігу), мінливий, прослуховується в систолу та / або в діастолу, краще вислуховується в зоні абсолютної тупості серця, як правило, нікуди не проводиться, іноді може виявлятися тільки при сильному натисканні стетоскопом на грудну клітку. Зазвичай шум тертя перикарда має три фази: систолічний та ранній діастолічний компоненти супроводжуються в пізнішій диастоле третім компонентом, пов'язаним з передсердним скороченням. Шум трифазний у 50%, двофазний - у 33% і монофазний - у 10% хворих.

ЕКГ-зміни відзначають при більшості форм гострого перикардиту, особливо інфекційної етіології, коли супутнє запалення в поверхневому шарі міокарда є ведучим. Запалення в субепікардіальному міокарді пов'язують з механізмом, що призводить до зміни сегмента SТ і зубця Т, тоді як запалення в передсерді призводить до змін сегмента РS, які можуть передувати змінам сегмента SТ. Виділяють 4 фази змін ЕКГ: 1-я стадія - елевація сегмента БТ в стандартних і грудних відведеннях з переходом у високий позитивний зубець Т - 90%; 2-я - сегмент SТ опускається до ізолінії та ЕКГ виглядає нормальною, 3-я - зубець Т поступово ущільнюється і через 10-15 днів стає двофазним або негативним у тих відведеннях, в яких відбувалася динаміка сегмента БТ, 4-я - ЕКГ нормалізується. У більшості пацієнтів зберігається синусовий ритм.

При рентгенологічному дослідженні збільшення серця не відзначають.

При ехокардіограмі-дослідженні можна визначити потовщення листків перикарда, наявність невеликого випоту.

Радіонуклідне сканування з індієм-111 і галієм-67 дозволяє встановити діагноз перикардиту, виявити залучені в запальний процес ділянки перикарда.
трусы женские хлопок


Лабораторні дані визначаються основним захворюванням, можуть відзначатися помірне підвищення ШОЕ, ЛДГ і СРБ в сироватці крові, помірний лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво. Можуть визначатися маркери пошкодження міокарда: підвищення рівня тропоніну I і Т, МВ-фракції КФК. Рівень тропоніну I в сироватці крові підвищується у хворих з елевацією сегмента SТ і гострим перикардитом, відображаючи ступінь пошкодження епікарду і міокарда, але при цьому не є негативним прогностичним маркером.

Про супутньому періміокардіте свідчать загальна або локальна дисфункція міокарда, підвищення в крові рівня тропонінів I і Т, МВ-фракції КФК, міоглобіну і ФНП-а.

Специфічні діагностичні тести повинні включати шкірні туберкулінові проби, визначення ревматоїдного фактора і титру антинуклеарних антитіл, дослідження на віруси, при необхідності - гемокультуру.

Перебіг гострого перикардиту доброякісний. Прогноз у більшості пацієнтів сприятливий. Повне одужання відзначають навіть без лікування, однак можливі рецидиви, опосередковані аутоімунними механізмами, і прогресування захворювання з розвитком ексудативного перикардиту.

Ексудативний перикардит

Найчастіше є наслідком інфекційного, а в ряді випадків алергічного запалення, зазвичай ускладнює перебіг ревматизму, туберкульозу, стафілококової і стрептококової інфекції. Слід враховувати, що крім ексудату, рідина в порожнині перикарда може являти собою транссудат (гідроперикард), гній (піоперікард), кров (гемоперикард).

Клінічна картина гострого ексудативного перикардиту залежить від обсягу скупчився в перикардіальної порожнини кількості рідини і тяжкості інфекційного процесу, зазвичай бессимптомна, але можуть відзначатися такі клінічні симптоми:

- синусова тахікардія ;

- субфебрильна лихоманка;

- виражена постійна задишка;

- вимушене положення хворого - сидячи з нахилом тулуба вперед, нерідко хворий стає на коліна і притискається лицем до подушці;

- при стисненні ексудатом нижньої порожнистої вени збільшується і стає хворобливою печінка, швидко наростає асцит, з'являються набряки на ногах;

- вибухне грудної клітини в області проекції серця;

- ослаблення або зникнення верхівкового поштовху;

- зниження артеріального тиску.

При огляді визначається розширення площі серцевої тупості в усі сторони, а також збільшення ширини судинного пучка в другому міжребер'ї, конфігурація серця нагадує дах з трубою. Межі абсолютної серцевої тупості розширюються і збігаються з відносною. У положенні на спині область серцевої тупості округляється, у вертикальному положенні нагадує неравнобедренний трикутник у зв'язку з переміщенням рідини під дією сили тяжіння донизу.

Аускультативно визначається глухість тонів серця, іноді ритм галопу, часті порушення ритму серця.

При перкусії легень в нижній частці зліва можливо притуплення звуку, при аускультації з'являються бронхофония, бронхіальний відтінок дихання у зв'язку із здавленням легеневої тканини перикардіальної рідиною; притуплення звуку зменшується при нахилі вперед.

За даними лабораторних досліджень виявляють підвищення ШОЕ і збільшення кількості лейкоцитів, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення рівня альфа-глобулінів, фібриногену, гаптоглобіну в сироватці крові.

При рентгенологічному дослідженні виявляються такі зміни:

1) кардіомегалія при накопиченні в порожнині перикарда 200-300 мл рідини;

2) перехід гострого печінково-сердечного кута в тупий, зникнення талії серця;

4) амплітуда пульсації контурів серця різко знижена аж до повного її зникнення при збереженні пульсації великих судин;

 На ЕКГ виявляють зменшення вольтажу комплексу QRSі зубця Т

 ЕхоКГ-дослідження є методом вибору, який дозволяє визначити кількість (навіть невелике - 50-100 мл) і характер випоту, включаючи наявність фібрину, повітря, пухлини, відкладення кальцію. За обсягом випіт можна розділити на незначний (<10 мм луна-вільного простору в систолу і діастолу), помірний (> 10 мм), значний (> 20 мм) і дуже значний (компресія серця).

 При ехокардіограмі також можуть бути виявлені:

 - ехонегатівних простір між стінками ЛШ і витісненними кзади парієтальних листком перикарда; при великій кількості випоту ширина цього простору досягає 20 мм і більше (рис. 5.1а, б);

 - гіперкінезія всього контуру серця і міжшлуночкової перегородки;

 - порушення руху передсердно-шлуночків вих клапанів;

 - феномен «плаваючого», або «качає», серця при двомірної ехокардіографії.



 Рис. 5.1.

 Екссу датівная перикардит

 . В-режим:

 а) парастернальна позиція, довга вісь;

 б) апикальная чотирьохкамерна позиція

 Методи КТ і МРТ можуть застосовуватися для оцінки розміру і поширеності випоту, який трохи більший в порівнянні з таким при ехокардіограмі (рис. 5.2).

?



 Рис. 5.2.

 Ексудативний перикардит

 . Методмультіспіральной КТ, апікальний зріз



 Перикардіоцентез проводять при підозрі на наявність гною в порожнині, туберкульозному або пухлинному ураженні перикарда. Результатом ексудативного перикардиту може бути або розсмоктування, або організація випоту з утворенням перикардіальних спайок, зрощень, часткової або повної облітерацією серцевої сорочкі.Прі хронічному ексудативному перикардиті найбільш ефективним є субтотальна перікардектомія, одужання настає у більшості оперованих хворих.

 Тампонада серця

 Виникає внаслідок накопичення випоту в перикардіальному просторі та підвищення тиску в порожнині перикарда, що призводить до здавлення серця і порушення кровообігу внаслідок зменшення серцевого викиду і системного венозного застою. Тампонада розвивається протягом декількох хвилин при розриві, травмі серця, частіше розвивається поступово. При швидкому накопиченні випоту в порожнині перикарда тампонада може виникнути при обсязі випоту до 200-250 мл, при повільному накопиченні - більше 1000 мл. Обсяг рідини, що приводить до розвитку тампонади, знаходиться в прямій залежності від товщини міокарда і в зворотній залежності від товщини париетального листка перикарда.

 Клінічні ознаки тампонади варіюють від задишки і периферичних набряків до циркуляторного колапсу. Ранніми проявами тампонади є тахікардія, різко виражена задишка, набряки, підвищення венозного тиску з набуханням яремних вен, розширення меж абсолютної і відносної тупості серця. Можливе зниження артеріального тиску аж до колапсу. При підгострому розвитку тампонади виявляються ознаки правошлуночкової недостатності з гепатомегалією, асцитом і плевральним випотом. Аускультативно визначається глухість тонів серця. Найважливішою ознакою тампонади серця є парадоксальний пульс - значне (> 10 мм рт. Ст.) Зниження САТ при вдиху.

 ЕхоКГ дозволяє встановити точний діагноз шляхом виявлення перикардіальної випоту і його локалізації. Якщо обсяг перикардіальної випоту при ехокардіограмі-дослідженні становить 15 - 35 мл, листки перикарда відзначаються окремо від епікарду.

 Найбільш суттєвою ознакою тампонади серця при ехокардіограмі-дослідженні є зменшення діастолічного ЛШ на вдиху (рис. 5.3а, б), а також виражені дихальні зміни швидкості потоку через мітральний і трикуспідального клапани або дихальні зміни викиду ЛШ, виявлені при імпульсно-хвильової доплерографії.



 Рис. 5.3.

 Тампонада серця

 : А) М-режим (ПВ - випіт в перикард). Стрілка вгору позначає початок вдиху, стрілка вниз-початок видиху; б) В-режим, парастернальна позиція, коротка вісь

 За допомогою допплерівського дослідження можна кількісно визначити кровотік через мітральний і тристулковий клапани, ЛА та вени. Дихальні коливання амплітуди трансмітрального піку Е> 25% і транстрікуспідального піку Е> 40% дають підставу запідозрити наявність тампонади серця.

 Катетеризація порожнин серця історично була діагностичним стандартом при тампонадісерця і залишається важливим діагностичним методом, особливо у випадках недостатньої інформативності неінвазивних методів. Катетеризацію правих відділів серця часто проводять одночасно з перикардіоцентезі для моніторування видалення випоту.

 Констриктивний перикардит

 Це найбільш важке захворювання перикарда, розвивається найчастіше в результаті туберкульозного, ревматичного або гнійного запалення перикарда. При цьому після перенесеного гострого фібринозного або серозно-фібринозного перикардиту виникає облітерація порожнини перикарда з утворенням грануляційної тканини, яка утворює щільний рубець, іноді з відкладенням солей кальцію, що порушує наповнення шлуночка. До констриктивному (здавлюють) перикардиту відносять випадки:

 - циркулярного стиснення міокарда потовщеним склерозірованнимі і неподатливим перикардом;

 - хронічного значного випоту в порожнину перикарда, сдавливающего міокард;

 - здавлення рубцями або звапнінням ділянками певних відділів серця, його коронарних та магістральних судин з порушенням гемодинаміки.


 Констриктивний перикардит важко діагностувати. Клінічний діагноз залежить від виявлення підвищеного венозного тиску у пацієнта, у якого може не бути інших клінічних проявів хвороби серця. При значній констрикції виявляють ознаки застійної СН, включаючи набряки, асцит, анасаркой, застій в печінці, спленомегалию, зниження толерантності до фізичних навантажень, кахексию. Часто відзначають ознаки вираженого хронічного системного венозного застою, обумовленого невеликим хвилинним об'ємом серця: набухання і пульсація яремних вен, артеріальна гіпотензія з низьким пульсовим тиском. Симптоми прогресують і не піддаються консервативній медикаментозної терапії.

 На ЕКГ можуть визначатися зниження амплітуди комплексу QRS, зменшення амплітуди або інверсія зубця Т, фібриляція передсердь, AV-блокада, порушення внутрішньошлуночкової провідності.

 При рентгенологічному дослідженні можна виявити зменшення серцевої пульсації («тихе» серце), кальцифікацію перикарда («панцирное» серце), плевральний випіт.

 При ехокардіограмі-дослідженні виявляється потовщення перикарда і його кальцифікація, прекардіального зрощення, а також непрямі ознаки констрикції: збільшення лівого і правого передсердь при незміненій конфігурації шлуночків і систолічної функції, раннє парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки - у бік ЛШ на вдиху і в сторону ПЖ на видиху внаслідок змін розміру шлуночка під час дихання, сплощення задньої стінки ЛШ внаслідок обмеженого діастолічного наповнення (рис. 5.4).



 Рис. 5.4.

 Констриктивний перикардит

 . М-режим



 При допплеровской ехокардіограмі відзначається обмеження наповнення ЛШ і ПЖ, при оцінці трансклапанного ЛУ потоків відмінності в рівні наповнення на вдиху і видиху перевищують 25%.

 КТ грудної клітини та / або МРТ більш достовірно допомагають встановити діагноз при виявленні перикардиального ущільнення: визначають потовщення і кальцифікацію перикарда, звуження ЛУ борозен, застій в порожнистих венах, збільшення передсердь.

 Для підтвердження діагнозу проводять перикардиоцентез і катетеризацію серця. При катетеризації серця виявляють характерні зміни: підвищення ЦВТ, Нерасшіренние і нормально скорочуються ПЖ і ЛШ і майже повне вирівнювання в них кінцево-діастолічного тиску.

 При ангіографії визначають зменшення розмірів ПШ і ЛШ, збільшення розмірів правого і лівого передсердь.

 Лікування і профілактика

 Згідно з протоколом надання медичної допомоги хворим з гострим перикардитом, хронічним констриктивним перикардитом (наказ МОЗ України № 436 від 03.07.2006 р.) в перелік медичних послуг обов'язкового асортименту входить етіопатогенетичне лікування основного захворювання: застосування антибіотиків, НПЗП, ГКС, проведення перикардіоцентезу при значній кількості випоту і оперативного лікування і гемодинамічні.

 Хворих з гострим перикардитом слід госпіталізувати для визначення етіології, динамічної оцінки ефективності лікування та виключення тампонади серця.

 Зниження частоти розвитку перикардиту при пневмонії та інших інфекційних захворюваннях досягнуто завдяки широкому застосуванню антибіотиків, що мають вирішальне значення в профілактиці окремих видів перикардиту. Специфічний перикардит при різних інфекційних захворюваннях лікують антибіотиками після визначення чутливості виділених збудників. Якщо етіологія перикардиту не з'ясована, від антибактеріальної терапії слід утриматися, враховуючи зростаючу кількість неінфекційних форм, обумовлених сенсибилизацией організму.

 При неспецифічному бактеріальному перикардите застосовують бензилпеніцилін або його напівсинтетичні похідні, іноді у поєднанні з аміноглікозидами (гентаміцин, канаміцин, амікацин, стрептоміцин). При непереносимості пеніциліну призначають цефалоспорини.

 При інфекційному перикардиті до неспецифическому лікування вдаються навіть при ефективності антибіотикотерапії, оскільки етіотропна противомикробная терапія не має безпосереднього впливу на ексудативний і проліферативний компоненти запального процесу.

 Основою терапії гострого перикардиту є застосування НПЗП протягом декількох днів або тижнів до зникнення перикардіальної випоту. У хворих літнього віку не слід застосовувати індометацин, оскільки препарат знижує кровотік в коронарних артеріях. Згідно Європейським рекомендаціям з лікування перикардиту (2004) кращим препаратом є ібупрофен, який сприятливо впливає на коронарний кровотік і володіє широким діапазоном терапевтичних доз. Початкова доза становить 300-800 мг кожні 6-8 год, таке лікування можна призначати протягом декількох тижнів до резорбції перикардіальної випоту. При необхідності призначають Гастропротекторна засоби для профілактики НПЗП-асоційованої гастропатії.

 Для лікування гострого перикардиту і профілактики його ускладнень можна призначати колхіцин по 0,5 мг 2 рази на добу (як ізольовано, так і на додаток до лікування НПЗП).

 При алергічних і аутоімунних формах перикардиту неспецифічна протизапальна терапія відіграє провідну роль.

 Системне застосування ГКС показано лише при захворюваннях сполучної тканини, аутоімунних процесах або уремії. Високоефективно інстиляцією ГКС для уникнення розвитку системних побічних ефектів.

 Преднізолон в низьких дозах (10-15 мг) застосовують також при перикардиті аутоімунної етіології у хворих з ІМ або після оперативних втручань на серці. Висока ефективність терапії ГКС хоча й дозволяє припустити аутоіммунну природу перикардиту, однак не виключає його інфекційного генезу.

 Тампонаду серця помірного ступеня тяжкості в деяких випадках можна лікувати консервативно, призначаючи сечогінні засоби з одночасною терапією основного захворювання. Діуретики зменшують вираженість симптомів застою. При фібриляції передсердь призначають антиаритмічні препарати.

 Підвищений ЦВД в більшості випадків вимагає видалення рідини з перикарда. Перикардіальний випіт може бути вилучений за допомогою пункції (перикардиоцентез) або інших хірургічних методик (подмечевідная перікардіостомія, торакоскопічна перікардіостомія, торакотомия). Найбільш гострі форми тампонади серця типу гемоперикарду, обумовленого розшаруванням аорти, проникаючої травми серця або розриву стінки серця при гострому ІМ вимагають негайного хірургічного втручання.

 Перикардіоцентез ефективний при більшості підгострих форм тампонади, наприклад обумовлених идиопатическим або вірусним гострим перикардитом, ревматизмом, діалізом і новоутворенням. Торакоскопію і торакотомию зазвичай застосовують у пацієнтів з рецидивуючою тампонадою серця, які зазнали спочатку перикардіоцентезі або подмечевідной перікардіостоміі, зазвичай при пухлинах.

 Показаннями для перикардіоцентезу є тампонада серця, ексудат більше 20 мм в діастолу за даними ехокардіографії, підозра на туберкульозний або гнійний випіт. Клінічне поліпшення звичайно настає після аспірації 100-200 мл рідини.



 Перикардіоцентез протипоказаний при диссекции аорти, а також у ситуаціях, коли діагноз може бути встановлений іншим методом або випіт невеликий і дозволяється після протизапального лікування. Відносні протипоказання включають некоррігірованной коагулопатію, одночасне проведення терапії антикоагулянтами, тромбоцитопенію (<50 000/мм3), наявність невеликої ізольованого ексудату.

 І гемодинамічні консервативне лікування неефективне.

 Верифікований діагноз є абсолютним показанням до перикардектомії - видаленню обох листків спаяного перикарда.

 При вираженій кальцифікованими адгезії перикарда хірургічне втручання часто призводить лише до поліпшення стану і може супроводжуватися важким пошкодженням перикарда, ризиком крововиливу від перфораций стінки серця. Альтернативним підходом може служити застосування ексимерного лазера. Після проведення перикардектомії повна нормалізація внутрішньосерцевої гемодинаміки досягається лише у 60% хворих.

 У ранній післяопераційний період ЦВД може залишитися підвищеним, однак нормалізується протягом 3 міс після операції. Неадекватна тривалість періоду реконвалесценції після хірургічного видалення перикарда може відображати наявність супутньої патології міокарда.

 Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту (зазначений наказ МОЗ України № 436) включає такі підходи в лікуванні хворих з перикардитом:

 1. Симптоматичне лікування СН.

 2. Аміодарон призначають хворим з симптоматичними або важкими шлуночковими аритміями, а також при тахісістоліческой формі фібриляції передсердь у випадках недостатнього ефекту інших препаратів.

 3. Антикоагулянти (непрямі) застосовують у пацієнтів з постійною формою фібриляції передсердь, тромбоемболічними ускладненнями в анамнезі, при наявності тромбів у порожнинах серця. Обов'язковий контроль МНО. При неможливості його визначення - визначення протромбінового індексу. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ПЕРИКАРДИТ"
  1.  Анестезія при операціях на перикарді
      Парієтальний листок перикарда являє собою досить жорстку фіброзну оболонку, що оточує серце. Між парієтальним і вісцеральним листком перикарда знаходиться пери-кардиальная порожнину, що містить рідину (20-50 мл у дорослих). Розтяжність перикарда мала, що обмежує гостру дилатацію шлуночків і сприяє диастолическому сполученню між шлуночками (розтягнення одного
  2.  Шум тертя перикарда
      Виникає при зміні поверхні перикарда, що відбувається при т.зв. сухому перикардиті-фибринозном запаленні перикарда. - Він може вислуховуватися над будь-якою поверхнею серця, але частіше чути в області абсолютної серцевої тупості, - Шум тертя перикарда зазвичай вислуховується як шерех в обидві фази роботи серця. - За характером може бути ніжним або грубим нагадує хрускіт снігу.
  3.  Випотной (ексудативний) перикардит
      При випотном перикардите між серцем і його перикардіальної сорочкою накопичується рідина, яка ускладнює проведення електричного імпульсу від міокарда до реєструючим електродів. Електричний імпульс доходить до них помітно ослабленим. Тому ЕКГ ознакою ексудативного перикардиту є значне зниження вольтажу всіх зубців передсердно-шлуночкового комплексу у всіх
  4.  2. І гемодинамічні
      Загальні відомості Констриктивний перикардит виникає як ускладнення гострого або рецидивуючого перикардиту. Перикард потовщений, фіброзіроваться і часто кальцифікованими. Парієтальний листок перикарда щільно прилягає до серця, що нерідко призводить до облітерації порожнини перикарда. Занадто жорсткий перикард обмежує діастолічний наповнення серця, так що воно може наповнюватися тільки до певного
  5.  Фібринозний (сухий) перикардит
      Запалення перикардіальної сорочки міняє її електричний стан, що призводить до формування так званих «струмів запалення», які спрямовані від серця. Тому будь-який електрод, що знаходиться над областю серця, реєструє ці «струми запалення», спрямовані на нього, що графічно відображається на електрокардіограмі підйомом сегмента S-Т у всіх відведеннях. Такий співдружніх
  6.  Гісто-І УЛЬТРАСТРУКТУРА епікарді, МІОКАРДА, ендокардит
      Стінка серця складається з трьох оболонок: епікарду (вісцеральна пластинка перикарда), міокарда (м'язова оболонка) і ендокарда (внутрішня
  7.  СЕРЦЕ І перикарда
      Перикард Перикард (серцева сорочка) являє собою замкнутий серозний мішок, з усіх боків оточує серце. Порожнину перикарда включає також легеневий стовбур аж до його біфуркації і висхідну частину аорти до переходу в дугу. Крім того, в порожнині перикарда укладені термінальні сегменти легеневих, верхньої та нижньої порожнистих вен, які прикриті перикардом тільки по своїй передній
  8.  Анестезія
      При середньотяжкому і важкому і гемодинамічні показана перікардектомія, яку виконують через серединну стернотомію. Перикардектомія увазі великі маніпуляції на серці, які перешкоджають його наповненню і скороченню, часто викликають аритмії і пов'язані з ризиком перфорації серця. ІК полегшує проведення перикардектомії, але використання гепарину збільшує крововтрату.
  9.  Що розуміють під синдромом верхньої порожнистої вени?
      Синдром верхньої порожнистої вени формується в результаті здавлення структур середостіння пухлиною. Найчастіше причиною служать лімфоми, але іноді - первинні пухлини легенів або середостіння. Індукція загальної анестезії при синдромі верхньої порожнистої вени нерідко викликає важку обструкцію дихальних шляхів і депресію кровообігу. Здавлення порожнистої вени призводить до венозного застою і набряку голови, шиї та рук.
  10.  1. Тампонадісерця
      Загальні відомості тампонада серця, коли підвищення тиску в порожнині перикарда порушує процес діастолічного наповнення шлуночків. Ступінь наповнення шлуночків в кінцевому рахунку оп-чається величиною діастолічного ТрансМ-рального (растягивающего) тиску. ТрансМ-ральное тиск в кожній камері серця дорівнює тиску всередині камери за вирахуванням тиску в порожнині перикарда.
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...