Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові , генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Лекції. Програма з акушерства та перинатології, 2009 - перейти до змісту підручника

переношування вагітності Передчасні пологи

переношування вагітності

Переношена вагітність є проблемою, що становить великий науковий і практичний інтерес в акушерстві. Актуальність її пояснюється великою кількістю ускладнень в пологах, високої перинатальної смертністю. Науковий підхід до проблеми переношування вагітності визначився до 1902 р., коли вперше Беллентайн, а потім Рунге (1948) описали ознаки перезрілості у новонародженого, і цей синдром отримав назву Беллентайн-Рунге.

У сучасному акушерстві розрізняють істинне (біологічне) переношування вагітності і уявне (хронологічний) або пролонговану вагітність.

Істинно переношеної слід вважати вагітність, яка триває більше 10-14 днів після очікуваного терміну пологів (290-294 дні). Дитина народжується з ознаками перезрілості і життя його знаходиться в небезпеці. Зазвичай в цих випадках в плаценті визначають петрифікати, жирове переродження та ін

пролонгувати, або фізіологічно подовженою, слід вважати вагітність, яка триває понад 294 днів і закінчується народженням доношеної, функціонально зрілого дитини без ознак перезрілості і небезпеки для його життя.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Перенесені раніше дитячі інфекційні захворювання, а також екстрагенітальні захворювання, які можуть бути преморбідним фоном для переношування.

Інфантилізм.

Ендокринні захворювання.

Психічні травми.

Гестози (пізні).

Неправильні положення плода і вставляння головки.

Порушення гіпофізарно-надниркової системи плода, а не просто старіння плаценти. Найчастіше зустрічаються вади розвитку плода. Деякі автори вважають, що переношування вагітності пов'язане з порушенням механізму виникнення пологів.

Провідне значення в нейрогуморальної регуляції функціонального стану матки, включаючи і родову діяльність, має гіпоталамус і структури лімбічної комплексу, в першу чергу мигдалеподібні ядра і коркові утворення, розташовані у скроневих долях великих півкуль. У настанні вагітності, її течії, розвиток і характер пологової діяльності велика роль належить естрагенной, гестагенам, кортикостероидам, хоріонічного гонадотропіну, деяким тканинних гормонів (ацетилхоліну, катехоламінів, серотоніну, кінінів, гистаминам, простагландинам), ензимам, електролітам, мікроелементів і вітамінів.

На підставі досліджень багатьох авторів було встановлено, що при нормальній вагітності спостерігають наростання рівня естрогенів аж до кінця вагітності. Рівень естріолу наростає особливо швидко після 32 тижнів вагітності. Встановлено, що естрон і естріол відіграють важливу роль у підготовці організму вагітної до пологів. Найвища концентрація естрогену під час пологів. Більшість авторів вважають, що рівень естрогенів грає важливу роль в настанні пологів, але не є пусковим чинником цього процесу. Синтез естріолу здійснює фетоплацентарна система. Він починається з дегідроепіанандростерона (ДГЕА) в наднирниках плода, який в його печінки гідролізується в 16 ДГЕА, а в плаценті перетворюється на естріол. Тільки невелика кількість ДГЕА і 16 ДГЕА утворюється в організмі матері.

Встановлено, що аномалії розвитку плода, особливо ЦНС з вираженими ураженнями наднирників ведуть до переношування вагітності. Таким чином, можна зробити висновок, що причина переношеної вагітності нерідко пов'язана з плодом і плацентою, а не з первинною інертністю матки.

Зміни, що спостерігаються в плаценті при переношеної вагітності, по видимому, є вторинними. Проте надалі вони можуть відігравати важливу роль в стероїдогенезу, стані плода і виникненні родової діяльності. Розвивається плацентарна недостатність призводить до порушення обміну речовин у плода. Зважаючи існування такого тісного зв'язку плода і плаценти, зниження життєздатності плоду негативно відбивається на функції плаценти. Так створюється коло патологічних процесів, притаманних переношеної вагітності.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА

Термін вагітності та пологів визначають за такими даними:

За датою останньої менструації (280 днів).

По запліднення (268-275 днів).

По овуляції (266 днів).

За першій явці в жіночу консультацію.

По перше ворушінню.

За формулами Жорданіа, Скульского та ін

За УЗД.

Дані акушерського обстеження:

зменшення обсягу живота на 5-10 см, зазвичай після 290 дня (дегідратація);

зниження тургору шкіри вагітної;

зниження маси тіла вагітної на 1 кг і більше;

зменшення лонно-мечоподібного відстані (при переношеної вагітності - 36 см; пролонгованої - 35 см; доношеною - 34 см);

збільшення щільності матки, що обумовлено зменшення кількості вод і ретракції мускулатури матки;

маловоддя, обмеження рухливості плода, охоплення маткою, при піхвовому дослідженні - збільшення щільності кісток черепа, вузькість швів і тім'ячка;

зміна характеру серцевих тонів плода при аускультації (зміна звучності, частоти ритму) неспецифічні для переношеної вагітності, а швидше свідчать про гіпоксії плоду, обумовленої плацентарної недостатністю;

виділення з молочних залоз в кінці вагітності молока, замість молозива;

часте наявність "незрілою" шийки матки.

До числа клінічних симптомів переношування, виявлених після пологів, відносять ознаки перезрілості (переношеності) плода і макроскопічні зміни плаценти.

До ознак переношеності дитини відносять: темно-зелене забарвлення шкіри, плодових оболонок, пуповини, мацерацию шкіри (у живої дитини), особливо на руках і стопках (лазневі стопи і долоні); зменшення сировидним мастила, зменшення підшкірної жирової клітковини і утворення складок, зниження тургору шкіри (старечий вигляд дитини); великі розміри дитини (рідше гіпотрофія), довгі нігті пальців рук, погано виражену конфігурацію голівки, щільні кістки черепа, вузькі шви і джерельця. Плід можна вважати Переношеним (перестиглих), якщо є поєднання хоча б 2-3 зазначених ознак.

Оцінка перезрілості плоду по Clifford (1965):

I ступінь. Новонароджений сухий, але нормального кольору шкіра. Сировидним мастило виражена погано. Навколоплідні води світлі, але кількість їх зменшена. Загальний стан новонародженого задовільний.

II ступінь. Сухість шкірних покривів виражена сильніше, є явища гіпотрофії плода. Навколоплідні води, а також пупковий канатик, шкіра новонародженого пофарбовані меконієм в зелений колір. Перинатальна смертність дітей при II ступеня перезрілості висока.

III ступінь. Навколоплідні води жовтого кольору. Шкіра і нігті новонародженого мають жовте забарвлення. Ці ознаки більш глибокої гіпоксії, але смертність серед цих дітей менше.

Дані лабораторних та спеціальних методів дослідження

Фоно-і електрокардіографія плоду

Даний метод дозволяє побічно судити про стан переношеної плода (монотонність, ізорітмія, є одним з головних показників гіпоксії плоду.). Було встановлено, що найбільша кількість амніотичної рідини спостерігають у 38 тижнів вагітності, а потім її кількість швидко зменшується (в середньому на 145 мл за тиждень), досягаючи до 43 тижня вагітності 244 мл. Зменшення кількості амніотичної рідини вважають ознакою дисфункції плаценти і біологічного переношування вагітності.

Амніоскопія

мала кількість навколоплідних вод;

виявлення меконію;

мала кількість або відсутність сировідной мастила;

визначення ступеня отслаіваемості оболонок нижнього полюса плодового міхура від стінок матки, як показник готовності організму матері до настання пологів. При відшаруванні на 4 см і більше пологи настають протягом 48 годин, а при меншій площі відшаруванні оболонок, значно пізніше.

Амниоцентез

На підставі фізико-хімічних і біохімічних показників амніотичної рідини можна судити про стан плоду і ступеня його зрілості:

осмотичний тиск при переношеної вагітності знижений (в нормі 250 моєму / кг);

концентрація креатиніну в амніотичної рідини зростає;

величина концентрації сечовини в амніотичної рідини більше 3,8 ммоль / л вказує на переношування;

при перенашивании концентрація загального білка в навколоплідних водах на 5 -% вище, ніж при доношеною і пролонгованої вагітності;

ставлення лецитину до сфінгомієліну менше 1 характерно для недостиглого плода, що перевищує 2 спостерігають з 33 до 40 тижня вагітності, а вище при переношуванні. Цей тест є важливим показником зрілості легенів плода; (к.с. до 40 тижнів. 2:1; при перенашивании - 4:1);

концентрація глюкози при переношеної вагітності (0,63 ммоль / л), що на 40% нижче, ніж при доношеною і пролонгованої вагітності;

вміст естрогену в амніотичної рідини. При переношеної вагітності концентрація естріолу знижується до 3159 нмоль / л, при доношеною вагітності 4975 нмоль / л.

Екскреція естріолу в сечі вагітної

Нижня межа допустимої естріолуріі - 41,62 мкмоль / добу. Так при рівні естріолу в сечі 41,62 мкмоль / добу і вище - стан плода хороше, найближчий прогноз сприятливий, При естріолуріі від 41,62 до 13,87 мкмоль / добу прогноз сумнівний; рівень нижче 10,40 мкмоль / добу характерний для внутрішньоутробної загибелі плоду.

Цитологічне дослідження вагінальних мазків

Цей метод діагностики з успіхом застосовують не тільки для розпізнавання переношування вагітності, але і для оцінки функціонального стану плода і плаценти. Цитологічним ознакою перенашивания вагітності слід вважати пролонгування III-IV цітотіпа вагінального мазка (КПІ> 40%).

Ультразвукове дослідження

Це найбільш об'єктивний метод дослідження. До характерних ультразвуковим ознаками переношеної вагітності відносять: зменшення товщини плаценти, її кальциноз, різка дольчатость, жирове переродження і збільшення розмірів, маловоддя, відсутність наростання біпаріетального розміру голівки плоду, потовщення кісток черепа, більші розміри плоду.

Для встановлення переношеної вагітності біохімічні, гормональні та інструментальні дослідження слід проводити в динаміці з інтервалом в 24-48 годин.

Схема обстеження вагітних:

визначення терміну вагітності за даними анамнезу та формулами Негеле, Скульского, Жорданіа і календарем вагітності та ін;

зовнішнє обстеження (висота дна матки, окружність живота тощо) і внутрішнє ("зрілість шийки матки, щільність частин черепа, стан швів і тім'ячка у плода) акушерське обстеження;

фоно-та електрокардіографія плоду ;

амніоскопія;

ультразвукове сканування;

кольпоцитологія;

визначення рівня естрогенів, особливо естріолу і прогестерону (прегнандіолу) в сечі, амніотичної рідини;

визначення концентрації плацентарного лактогену, хоріонічного гонадотропіну, кортикостероїдів та?-фето-протеїни;

амніоцентез з подальшим дослідженням амніотичної рідини (молочна кислота, глюкоза, креатинін, загальний білок, лецитин / сфінгомієлін, активність ЛДГ і ТЩФ, цитологія та ін
);

функціональні проби (окситоциновий тест , атропіновий тест, нестрессовий тест, кардіотокографія та ін.)

Запізнілі пологи Переношеним плодом, як правило, мають наступні ускладнення:

передчасне і раннє вилиття вод;

аномалії пологової діяльності;

затяжні пологи;

хронічна гіпоксія плоду, асфіксія і травма новонародженого;

клінічно вузький таз (через погану конфігурації голівки);

пологи викликають штучно;

післяпологові інфекційні захворювання.

Виникнення гіпоксії плода в пологах при переношуванні вагітності сприяю наступні фактори:

Порушення матково-плацентарного кровообігу у зв'язку з функціонально-морфологічними змінами в плаценті.

Попередня хронічна внутрішньоутробна гіпоксія, що знижує резервні можливості переношеної плода.

Знижена адренокортікальная функція плода.

Велика чутливість переношеної плода до кисневої недостатності в пологах внаслідок підвищеної зрілості ЦНС.

Знижена здатність голівки плоду до конфігурації через вираженої щільності кісток черепа і вузькості швів і тім'ячка.

Великі розміри плоду.

Передчасне вилиття вод з подальшою ретракцией матки.

Часті порушення скорочувальної здатності матки.

Порушення або стимуляція родової діяльності матки, що приводять до порушення матково-плацентарного кровообігу.

  Часті оперативні втручання в пологах.

  У післяпологовому періоді нерідко були кровотечі в результаті гіпотонії або атонії матки та травматичних ушкоджень м'яких родових шляхів, інфекційні захворювання.

  ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ ПРИ приношення вагітність

  Хоча ще зустрічаються прихильники консервативної тактики ведення пологів при переношеної вагітності, все-таки основна маса акушерів-гінекологів дотримується активної тактики ведення пологів, при якій перинатальну смертність вдалося знизити в 2-3 рази. Особливу увагу при спостереженні в жіночій консультації має бути приділена вагітним, загрозливих по переношування вагітності. При терміні вагітності більше 40 тижнів рекомендують госпіталізацію в стаціонар для уточнення терміну вагітності та стану плода. Питання про пологах вирішують залежно від багатьох факторів: "зрілість" шийки матки, стан плода, супутня патологія та ін До консервативним методам родостимуляції відносять не медикаментозні (електроанальгезія, фізіотерапевтичний метод, акупунктура тощо) і медикаментозні (негормональна підготовка шийки матки в протягом 5 днів і прискорена під час пологів). З метою збудження і стимуляції родової діяльності вводять окситоцин або простагландини. До хірургічних методів родовозбуждения відносять амніотомія. В даний час найчастіше використовують комбінований метод родовозбуждения. В акушерській практиці звичайно комбінують медикаментозний метод родостимуляції з хірургічним або ж хірургічний з медикаментозним. При безуспішності використання комбінованого методу родовозбуждения пологи приходиться закінчувати абдомінальним кесаревим розтином. Кесарів розтин проводять у плановому порядку в сукупності з іншими відносними показаннями (незрілість шийки матки, екстрагенітальна і акушерська патологія, що не ефективна негормональна підготовка шийки матки, вік первісток та ін.)

  Передчасні пологи (НЕДОНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ)

  Недонашивание вагітності вважають мимовільне її переривання в терміні від 22 до 37 тижнів Переривання вагітності до 16 тижнів - це ранні мимовільні викидні, від 16 тижнів до 28 тижнів - пізні мимовільні викидні, від 28 тижнів до 37 тижнів - передчасні пологи.

  ЕТІОЛОГІЯ

  Етіологічні фактори недонашивания вагітності складні і різноманітні. Це створює значні труднощі в діагностиці, виборі методів лікування і профілактики недоношування вагітності. Під терміном "звичний викидень" багато акушерів-гінекологів розуміють переривання вагітності 2 і більше разів.

  Основні причини переривання вагітності:

  Генетичні.

  Нейро-ендокринні (гиперандрогения наднирковозалозної генезу, гиперандрогения яєчникового генезу, порушення функції щитовидної залози та ін.)

  Інфекційні захворювання жіночих статевих органів, загальні інфекційні захворювання.

  Аномалії розвитку жіночих статевих органів.

  Генітальний інфантилізм.

  Міома матки.

  Екстрагенітальні неінфекційні захворювання матки.

  Ускладнений перебіг вагітності.

  Істміко-цервікальна недостатність.

  Генетичні захворювання. Важливу роль в етіології мимовільних викиднів в ранні терміни вагітності грають хромосомні порушення, що призводять до загибелі ембріона. Так до 6 тижнів вагітності частота хромосомних порушень становить 70%, в 6 - 10 тижнів - 45% і до 20 тижнів - 20%. При цитологічному дослідженні виявляють різні варіанти хромосомних аберацій (трисомія, моносомія, транслокація та ін.) Більшість хромосомних порушень спадково не залежать і виникають в гаметогенезе батьків або на ранніх стадіях поділу зиготи.

  Нейро-ендокринні захворювання. У випадку розвитку гіперплазії сітчастої зони кори надниркових або утворення в ній пухлини, яка веде до атрофії інших верств надниркових залоз, адреногенітальний синдром може поєднуватися з хворобою Аддісона. При гіперплазії сітчастої і пучкової зони кори наднирників розвиваються адреногенітальний синдром і синдром Кушинга. Такі важкі ураження кори надниркової залози для недонашивания не характерні.

  Стерті форми синдрому Кушинга можуть бути причиною недоношування вагітності. Синдром Кушинга розвивається, як наслідок гіперплазії пучкової зони кори наднирників і, так само як адреногенітальний синдром, може бути обумовлений гіперплазією або пухлиною. При недостатності надниркових залоз (хвороба Аддісона) також відзначають високу частоту ранніх і пізніх викиднів.

  З усіх захворювань, які супроводжуються гиперандрогенией яєчникового генезу, найбільше значення в проблемі недоношування має синдром Штейна-Левенталя, який має кілька форм. Завдяки успіхам терапії жінки, які страждають цим захворюванням, можуть мати вагітність, яка часто протікає з явищами погрози переривання. При цьому спостерігається висока частота самовільного викидня. В основі синдрому Штейна-Левенталя лежить порушення стероїдогенезу в яєчниках.

  При вираженій гіпофункції щитовидної залози, як правило, виникає безпліддя, а при легких формах - невиношування вагітності. При гіперфункції щитовидної залози невиношування зустрічається не частіше, ніж у популяції. При важкій формі гіпертиреозу вагітність протипоказана.

  Інфекційні захворювання жіночих статевих органів, загальні інфекційні захворювання. Однією з частих причин недоношування вагітності є інфекційні захворювання протікають латентно, такі, як хронічний тонзиліт, микоплазменная інфекція, хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів, хламідіоз, вірусні захворювання.

  Аномалії розвитку матки в останні роки виявляють дещо частіше завдяки вдосконаленню методів дослідження (гістеросальпінгографія, ультразвукове сканування). Серед жінок, які страждають недонашивание вагітності, вади розвитку матки відзначені в 10,8% -14,3% спостережень. Причини порушення репродуктивної функції більшість дослідників бачать в анатомо-фізіологічної неповноцінності матки, супутньої їй істміко-цервікальної недостатності та гіпофункції яєчників.

  Пороки розвитку жіночих статевих органів нерідко поєднуються з аномаліями розвитку сечовивідної системи, так як ці системи характеризуються спільністю онтогенезу. При невиношуванні вагітності найбільш часто зустрічають наступні види аномалій розвитку матки: внутрішньоматкова перегородка (частіше неповна), дворога, сідлоподібна, однорога і дуже рідко подвійна матка.

  Механізм переривання вагітності при деяких вадах розвитку матки пов'язаний не тільки з гіпофункцією яєчників, але і з порушенням процесу імплантації плодового яйця, недостатнім розвитком ендометрію, внаслідок неповноцінною васкуляризації органу, тісними просторовими взаємовідносинами, функціональними особливостями міометрія.

  Генітальний інфантилізм характеризують недорозвинення жіночих статевих органів і різні порушення в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка. Визначення рівня рецепції в ендометрії дало можливість підтвердити припущення, що в організмі жінки є неадекватна тканинна реакція на гормони яєчників.

  Міома матки - одна з причин переривання вагітності. За даними Є. М. Вихляева і Л. Н. Василевської (1981 г), у кожної 4-5-ої хворий з міомою матки вагітність ускладнена загрозою переривання, а мимовільні викидні спостерігали у 5-6% хворих. Передчасне переривання вагітності при міомі матки може бути обумовлено високою біоелектричної активністю міометрія і посиленням ферментативної активності скорочувального комплексу матки. Іноді загроза переривання вагітності обумовлена ??порушенням харчування у вузлах або їх некрозом.

  Екстрагенітальні захворювання матері є однією з частих причин переривання вагітності (серцево-судинні захворювання, гіпертонічна хвороба, хронічні захворювання легень, нирок, печінки тощо).

  Ускладнений перебіг вагітності. Серед факторів переривання вагітності велике значення має її ускладнений перебіг. Токсикози, особливо важкі форми як ранні, так і пізні призводять до переривання вагітності. Сюди ж можна віднести неправильні положення плоду, аномалії прикріплення плаценти, відшарування нормально розташованої плаценти, багатоплідність, багатоводдя, маловоддя.

  Істміко-цервікальна недостатність зустрічається від 20% до 34% випадків і може бути травматичної (анатомічної) і гормональної. У першому випадку недостатність шийки матки зумовлена ??травмою шийки матки в області внутрішнього зіву, у другому - гормональної недостатністю (недостатність продукції прогестерону).

  ОБСТЕЖЕННЯ жінок, що страждали НЕДОНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ

  Обстеження жінок, які страждають недонашивание вагітності доцільно починати, коли хвора перебуває поза вагітності. У цьому періоді мають значно більше можливостей для діагностики істміко-цервікальної недостатності, вад розвитку статевих органів, внутрішньоматкових зрощень, генітального інфантилізму, а також для вивчення особливостей ендокринних органів. При такому обстеженні визначають фон, на якому відбувається викидень або передчасні пологи, і створюють передумови для застосування відповідної терапії з метою профілактики недоношування вагітності.

  КЛІНІКА

  На Гельсінської конвенції Росія підписала угоди, в яких серед інших були рекомендації вважати передчасними пологи від 22 тижнів до 37 тижнів вагітності, коли народжується дитина з масою тіла від 500 г до 2500 г, довжиною 35-45-47 см, з ознаками незрілості, недоношеності .

  За клініці треба розрізняти: загрозливі передчасні пологи, що починаються і почалися.


  Загрозливі передчасні пологи характеризують болю в поперековій області і нижній частині живота. Збудливість і тонус матки підвищені, що може бути підтверджено даними гісперографіі і тонусометріі. При піхвовому дослідженні шийка матка збережена, зовнішній зів шийки матки закритий. У повторнородящих він може пропускати кінчик пальця. Підвищена активність плода. Передлежачої частина плоду притиснута до входу в малий таз.

  При починаються передчасних пологах - виражені переймоподібні болі внизу живота або регулярні перейми, що підтверджують дані гістерографії. При піхвовому дослідженні відзначають розгортання нижнього сегмента матки, укорочення шийки матки, нерідко її згладжування.

  Для почалися передчасних пологів характерні регулярна родова діяльність і динаміка розкриття шийки матки (більше 3-4 см), що свідчить про далеко зайшов патологічному процесі і його незворотності.

  Перебіг передчасних пологів має ряд особливостей. До них відносять часте передчасне відійшли навколоплідних вод (40%), аномалії пологової діяльності (слабкість, дискоординация), швидкі або стрімкі пологи при істміко-цервікальної недостатності або затяжні, внаслідок незрілої шийки матки, непідготовленість систем нейрогуморальних і нейроендокринних механізмів регуляції, гіпоксію плода. Можливі кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періодах, внаслідок порушення механізмів відшарування плаценти і затримки частин плаценти, інфекційні ускладнення в пологах (хоріоамніоніт) і післяпологовому періоді (ендометрит, флебіти та ін.)

  ДІАГНОСТИКА

  Діагностика загрозливих і починаються передчасних пологів нерідко представляє певні труднощі. При обстеженні вагітної необхідно з'ясувати: причину передчасних пологів; визначити термін вагітності і передбачувану масу плода, його положення, передлежання, серцебиття, характер виділень з піхви (води, кров'янисті виділення), стан шийки матки і плодового міхура, наявність або відсутність ознак інфекції, стадію розвитку передчасних пологів (загрозливі, що починаються, що почалися), бо терапія повинна бути строго диференційованою.

  З метою більш об'єктивної оцінки акушерської ситуації при передчасних пологах можна використовувати індекс токолізу, запропонований К. Баумгартеном в 1974 р. (Таблиця 1). Сума балів дає уявлення про індекс токолізу: чим вона менша, тим більше успішною може бути терапія. Чим вона більша, тим більше ймовірність того, що пологи вступили в активну фазу і терапія по збереженню вагітності буде безуспішною.

  АКУШЕРСЬКА ТАКТИКА

  Залежно від ситуації дотримуються консервативно-вичікувальної (пролонгування вагітності) або активної тактики ведення при недоношеній вагітності.

  ІНДЕКС токоліз ПО Баумгартену

 Консервативно-вичікувальна тактика показана при загрозливих і починаються передчасних пологах. При цьому лікування повинно бути комплексним і спрямованим на зниження збудливості матки, підвищення життєздатності плода, лікування патологічних станів, які є причиною передчасних пологів (грип, порушення кровообігу та ін)

  Комплексне лікування загрозливих і починаються пологів

  Постільний режим.

  Психотерапія, гіпноз, застосування седативних засобів: відвар (15:200) або настоянка (по 30 крапель 3 рази на добу) пустирника, відвар валеріани (20:200 по 1 ст. Ложці 3 рази на добу). Можуть бути використані седативні препарати: триоксазин по 0,3 г 2-3 рази на добу, тазепам, нозепам по 0,01 г 2-3 рази на добу, седуксен по 0,005 г 1-2 рази на добу.

  Спазмолітичні препарати: метацин 1 мл, 0,1% розчину внутрішньом'язово, баралгін (2 мл), НО-ШПА (2 мл 2% розчину внутрішньом'язово 2-4 рази на добу), папаверин гідрохлорид (2 мл 2% розчину внутрішньом'язово 2-3 рази на добу).

  Токолитики: сульфат магнію (10-12 г в / в в 5% розчині глюкози),?-Миметики: (алупент, партусистен, бріканіл, ритодрин та ін), етанол (10% етиловий спирт в / в крапельно), антогоністи кальцію (изоптин, ніфедипін), інгібітори простагландинів (індометацин, напроксен), 0,25% розчин новокаїну (50-100 мл внутрішньовенно крапельно під контролем показників АТ).

  Немедикаментозні засоби для зниження скорочувальної діяльності матки: електрорелаксація, черезшкірна електростимуляція, електроанальгезія, голкорефлексотерапія.

  Фізіотерапія: електрофорез магнію синусоїдальним модульованим струмом (СМП).

  Гострий токоліз здійснюють шляхом в / в введення?-Миметиков, які діють на? -Рецептори і викликають релаксацію матки. Токолитики призначають при загрозі передчасного переривання вагітності в терміні від 28 до 37 тижнів і при необхідності регуляції скорочувальної діяльності матки в період розкриття і вигнання (часті, надмірно сильні, дискоординированная скорочення матки, гіпертонус, тетанус матки).

  Умови застосування токолитики: наявність живого плода, цілий плодовий міхур (або незначне підтікання вод), необхідність профілактики дистрес-синдрому, відкриття шийки матки не більше 2-4 см.

  Протипоказання до застосування токолитики - тиреотоксикоз, глаукома, цукровий діабет, серцево-судинні захворювання (стеноз гирла аорти, ідіопатична тахікардія, порушення серцевого ритму, вроджені та набуті вади серця), внутрішньоматкова інфекція або підозра на неї, багатоводдя, кров'яні виділення при передлежанні плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, порушення серцевого ритму плода, каліцтва плода, підозра на неспроможність рубця на матці.

  Застосування?-Миметиков - партусістен, бріканіл, ритодрину для придушення скорочувальної діяльності матки полягає в наступному: 0,5 мг партусістен або 0,5 мг бріканіл розводять в 250-400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно крапельно, починаючи з 5-8 крапель в 1 хв і поступово збільшують дозу до припинення скоротливої ??активності матки. Середня швидкість введення розчину 15-20 крапель на хвилину протягом 4-12 год. У разі позитивного ефекту, за 15-20 хв до закінчення внутрішньовенного введення препарату, його починають давати всередину. Партусістен і бріканіл - у дозі 0,5 мг 4-6 разів на добу або по 0,25 мг через 2-3 ч. Через 2-3 дні в разі відсутності скоротливої ??діяльності матки дозу токолитики починають зменшувати і поступово знижують протягом 8 - 10 днів.

  Мінітоколіз здійснюють з 13-14 тижнів вагітності. ?-Миметики дають в мікро дозах в таблетках (по 1 табл. На добу, разова доза 1/2, 1/3 табл.).

  При загрозі передчасних пологів невід'ємною частиною терапії має бути профілактика дистрес-синдрому у новонародженого шляхом призначення вагітній глюкокортикоїдних препаратів, які сприяють синтезу сурфактанту і швидшому дозріванню легень плода. Вагітним на курс лікування призначають 8-12 мг дексаметазону (по 4 мг в / м 2-3 дні або в таблетках по 3 мг 4 рази на добу в 1 день, по 2 мг 3 рази на 2-ий день, по 2 мг 2 рази на 3-й день)

  При передчасному розриві навколоплідних вод і відсутності пологової діяльності при терміні вагітності 28-34 тижні, хорошому стані матері та плоду, відсутності інфекції і важкої акушерської та екстрагенітальної патології слід дотримуватися консервативно-вичікувальної тактики. Основними недоліками подібної тактики ведення є зростання небезпеки хоріоамніоніта під час вагітності та ендометриту в післяпологовому періоді, а також гнійно-септичних захворювань у недоношених дітей.

  До вибору методу ведення пологів необхідно підходити диференційовано. Консервативне ведення вимагає дотримуватися наступні умови:

  вагітних з передчасним вилиттям навколоплідних вод госпіталізувати в спеціальну палату, оброблювану за такими ж правилами, як приміщення пологового блоку;

  зміну білизни проводити щодня, а заміну стерильних підкладних пелюшок 3-4 рази на день;

  стежити за станом матері та плоду, щодня вимірювати окружність живота, висоту стояння дна матки, визначати кількість і характер виливаються вод, кожні 3 години вимірювати температуру та ін;

  контролювати склад крові, сечі, мазків, 1 раз на 5 днів робити посів з шийки матки на мікрофлору;

  з профілактичною метою - санація піхви.

  Показання до розродження при тривалому подтекании навколоплідних вод:

  продовження вагітності до 36-37 тижнів, зростання маси плоду до 2500 г;

  поява прихованих (лейкоцитоз і зрушення вліво, мікрофлора в каналі шийки матки та ін) або явних (підвищення температури, каламутні води із запахом з піхви) ознак інфекції;

  ознаки страждання плода (тахі-або брадикардія, посилене ворушіння плоду).

  Ведення передчасних пологів

  Питання про ведення пологів повинні вирішувати індивідуально залежно від причин, що ведуть до передчасних пологів, і сформованої акушерської ситуації. При веденні пологів необхідно ретельно стежити за розкриттям шийки матки, характером пологової діяльності, вставленим головки. Необхідно широко застосовувати спазмолітичні препарати і дбайливо знеболювати з урахуванням недоношеності плода. При знеболюванні в першому періоді слід уникати застосування промедолу, що впливає на дихальний центр плода. Доцільно використовувати анальгін, баралгін, електроанальгезія, акупунктуру, закис азоту. У другому періоді пологів проводять пудендальную анестезію і перінеотомію. Передчасні пологи проводять під кардіомоніторним наглядом з профілактикою гіпоксії плоду кожні 2 години. У II періоді пологів проводять профілактику кровотечі шляхом внутрішньовенного введення окситоцину. Відокремлювати дитини від матері доцільно протягом 1-ої хвилини після народження, після чого, якщо необхідно, приступати до реанімації новонародженого. На пологах повинен бути присутнім педіатр. Лікування недоношених дітей слід проводити в кювезі.

  Дитина, народжена передчасно, має ознаки незрілості: маса тіла менше 2500 г, зріст 45 см, на шкірі - багато сировидним мастила, підшкірна клітковина недостатньо розвинена, все тіло покрите пушком, волосся на голові невеликої довжини, вушні і носові хрящі м'які. Нігті не заходять за кінчики пальців, пупкове кільце розташоване ближче до лона. У хлопчиків яєчка не опущені в мошонку, у дівчаток клітор і малі статеві губи не прикриті великими статевими губами. Крик - тонкий (писклявий).

  Оцінку зрілості плода можна проводити за спеціальними шкалами (шкала ВООЗ, 1976). Для оцінки функції дихання у новонародженого широко використовують шкалу Сільвермана.

  У недоношених дітей часто спостерігають напади асфіксії, нерідко розвивається дихальна недостатність, хвороба гіалінових мембран, порушення терморегуляції, кон'югація білірубіну, що супроводжується жовтяницею. Діти схильні до інфекційних захворювань. Недоношених дітей відносять до групи високого ризику. Вони потребують спеціалізованої допомоги та догляду. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "переношування вагітності Передчасні пологи "
  1.  Лекції. Акушерство і перинатологія, 2009
      Організація роботи жіночої консультації. Диспансерне спостереження вагітних. Структура та організація роботи акушерського стаціонару. Санитарнопротивоэпидемический режим в акушерському стаціонарі. Плід і його розміри. Акушерські дослідження (методи обстеження вагітних і породіль). Знеболювання пологів. Фізіологія неонатального періоду. Багатоплідна вагітність. Патологія навколоплідної середовища
  2.  Лекції. Програма з акушерства та перинатології, 2009
      Організація роботи жіночої консультації. Диспансерне спостереження беременних.Структура та організація роботи акушерського стаціонару. Санитарнопротивоэпидемический режим в акушерському стаціонаре.Плод і його размери.Акушерскіе дослідження (методи обстеження вагітних і породіль). Знеболювання родов.Фізіологія неонатального періода.Многоплодная вагітність. Патологія навколоплідної середовища (маловоддя,
  3.  Плацентарна недостатність Гіпоксія плоду І асфіксія немовляти
      ХРОНІЧНА фетоплацентарної недостатності Фетоплацентарна недостатність (ФПН) складає в структурі причин перинатальної смертності більше 20%. Багаторічні спостереження багатьох авторів за розвитком дітей, народжених матерями з діагностованою ФПН, дозволили прийти до висновку, що вказана патологія зумовлює не тільки різке збільшення перинатальної смертності, а й численні
  4.  Переношування вагітності Передчасні пологи
      Переношування вагітності Переношена вагітність є проблемою, що становить великий науковий і практичний інтерес в акушерстві. Актуальність її пояснюється великою кількістю ускладнень в пологах, високої перинатальної смертністю. Науковий підхід до проблеми переношування вагітності визначився до 1902 р., коли вперше Беллентайн, а потім Рунге (1948) описали ознаки перезрілості у
  5.  ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ ВАГІТНОСТІ
      Найбільш частими ускладненнями вагітності є ранні та пізні токсикози, анемія, загроза переривання вагітності Діагностика ускладнень грунтується на клінічних та лабораторних умовах. Лікування проводиться індивідуально, комплексно, з урахуванням етіопатогенезу ускладнень Ранні токсикози вагітних Ранній токсикоз - це комплекс змін в органах і системах материнського організму в
  6.  ЗМІСТ
      Передмова 18 Ч А С Т Ь I. ОРГАНІЗАЦІЙНІ ТА МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ АКУШЕРСТВА Глава 1. Організація акушерської допомоги в Росії. - В. І. Кулаков, О. Г. Фролова 20 1.1. Амбулаторна акушерська допомога 20 1.1.1. Загальні принципи роботи 20 1.1.2. Лікувально-профілактична допомога вагітним 28 1.1.2.1. Антенатальна програма спостереження вагітних
  7.  Визначення реактивності серцево-судинної системи плода за даними кардіотокографії під час вагітності та в пологах
      В даний час невід'ємною частиною комплексної оцінки стану плода під час вагітності та в пологах є кардіотокографія (КТГ). Моніторного спостереження за серцевою діяльністю плода значно розширює можливості анті-і интранатальной діагностики, дозволяє ефективно вирішувати питання раціональної тактики ведення вагітності та пологів і тим самим знижувати показники перинатальної
  8.  Інвазивні методи дослідження
      Для оцінки характеру перебігу вагітності та стану плода в цілому ряді випадків використовують методи інвазивної діагностики, ряд з яких виконують при ехографічної контролі. Значну частину пренатальних інвазивних досліджень становить цитогенетична діагностика хромосомних хвороб. У цих випадках показаннями для її проведення є: вік матері 35 років і старше; народження в
  9.  II триместр вагітності (період сістемогенеза, або середній плодовий)
      6.3.1. Загальні положення У I триместрі вагітності всі органи плоду і екстраембріональние структури повністю сформовані. З II триместру вагітності починається період інтенсивного росту плода і плаценти, які залежать від МПК і вмісту в крові матері необхідних поживних речовин. Тому харчування матері має важливе значення в попередженні затримки внутрішньоутробного розвитку
  10.  Причини і фактори ризику
      Фетоплацентарна недостатність може розвиватися під впливом різних причин. Порушення формування і функції плаценти можуть бути обумовлені захворюваннями серця і судинної системи вагітної (вади серця, недостатність кровообігу, артеріальна гіпертензія і гіпотензія), патологією нирок, печінки, легенів, крові, хронічною інфекцією, захворюваннями нейроендокринної системи
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека