загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

перемежованому ЛИХОМАНКА

Роберт Г. Петерсдорф, Річард К. Рут (Robert G. Petersdorf, Richard К. Root)



Крім захворювань, безпосередньо ушкоджують центри терморегуляції головного мозку, таких як пухлини, внутрішньомозкові крововиливу або тромбози, тепловий удар, лихоманку можуть викликати наступні патологічні стани:

1. Всі інфекційні хвороби, що викликаються бактеріями, рикетсіями, хламідіями, вірусами або паразитами.

2. Механічна травма, наприклад розтрощення, може призвести до лихоманки тривалістю 1-2 дні. Однак частіше причиною фебрилитетом є інфекційні ускладнення.

3. Багато новоутворення: У більшості онкологічних хворих лихоманка обумовлена ??непрохідністю якого органу, викликаного пухлиною, або інфекційними ускладненнями. У деяких хворих з пухлинами однорідної щільності причиною виникнення лихоманки може бути і пухлина як така, особливо при метастазах в печінку. Лихоманка може виникати при гіпернефрома, карциномі підшлункової залози, легені або кістки, гепатомі, а також бути одним з найбільш ранніх проявів пухлин ретикулоендотеліальної системи, таких як хвороба Ходжкіна, неходжкінські лімфоми, гострі лейкози, злоякісний гістіоцитоз. Причиною лихоманки є виробляється цими пухлинами ендогенний піроген/інтерлейкін- 1 (ЕП/ІЛ-1);

4. Порушення гемопоезу, наприклад гострий гемоліз.

5. Гострі судинні розлади різного ступеня вираженості, такі як інфаркти легкого, міокарда або головного мозку.

6. Поразки імунної системи (колагенози, лікарська лихоманка та ін.)

7. Деякі захворювання, викликані порушенням обміну речовин, такі як зоб, порфірія, гіпертригліцеридемія, хвороба Фабрі, хвороба Аддісона, тиреотоксичний криз. Патогенез може бути різним, від активації запальної реакції (виробітку ЕП/ІЛ-1) до пошкоджень термогенезу і терморегуляції (гіпертироїдизм).

Фактори, супутні лихоманці. Загальні симптоми. Всі хворі відчувають жар по-різному. Одні можуть точно визначити, коли у них підвищується температура тіла, інші, з хронічними запальними захворюваннями (наприклад, з туберкульозом), не відчувають підвищення температури тіла навіть до 39, 4 ° С. Часто хворі не звертають уваги на підвищену температуру через інших неприємних відчуттів, таких як головний біль або біль при плевриті. Лихоманкою часто супроводжуються біль у спині, генералізовані міалгії, артралгії без артритів. Чи відображають ці симптоми наявність інфекційного процесу або ж є тільки результатом активності ІЛ-1, невідомо (див. гл. 8).

Озноб. остропротекающая лихоманка, що супроводжується тремтінням і оз - нобом, характерна для одних захворювань і рідко зустрічається при інших. Незважаючи на те що повторні озноби типові для гнійних інфекційних хвороб з бактеріємією, подібні симптоми лихоманки можна спостерігати і при неінфекційних захворюваннях, таких як лімфома. Важливо відрізнити справжню тремтіння, що супроводжується стукання зубів і трясінням ліжку, від відчуття тремтіння, яке виникає практично при всіх гарячках , особливо вірусного походження. У рідкісних випадках виремия також супроводжується істинним ознобом. Причиною ознобу може з'явитися призначення ацетилсаліцилової кислоти або інших антипіретиків з великими інтервалами між прийомами, оскільки ці препарати викликають швидке падіння температури з подальшими довільними компенсаторними скороченнями мускулатури, тобто ознобом. неприємні побічні ефекти жарознижуючих засобів можна попередити, призначаючи ці препарати кожні 3 год, а не тільки при підйомі температури вище певного рівня.

Простий герпес. Так звані герпетические лихоманки розвиваються внаслідок активації латентно існуючого вірусу простого герпесу, викликаної підвищенням температури. По не зовсім зрозумілих причин герпетические лихоманки часто виникають при пневмококової інфекції, стрептококи, малярії, менінгококкеміі і рикетсіозах, проте рідко зустрічаються при мікоплазменної пневмонії, туберкульозі, бруцельозі, віспі і черевному тифі.

делірій. Підвищення температури тіла може призводити до делірію, особливо часто це відбувається у хворих на алкоголізм, у осіб похилого віку або з цереброваскулярною патологією.

Судоми. У дітей, особливо у яких в анамнезі є вказівки на епілепсію , підвищення температури може супроводжуватися судорожними припадками, що, однак, не є ознакою серйозного ураження головного мозку.

Клінічне значення лихоманки. Температура - це простий, об'єктивний і точний індикатор фізіологічного стану, в значно меншій мірі піддається впливу зовнішніх і психогенних подразників, ніж інші життєво важливі показники, такі як пульс, частота дихання і артеріальний тиск. Тому визначення температури тіла допомагає встановити тяжкість хвороби, її перебіг і тривалість, ефективність лікування, а іноді і вирішити питання про наявність у хворого органічного ураження .

Позитивні сторони лихоманки. Існують інфекційні хвороби, такі як нейросифилис, деякі форми хронічного артриту і різноманітні карциноми, при яких пірексія сприятлива для організму. При інших захворюваннях, наприклад увийте і ревматоїдному артриті, пірогенний терапія іноді викликає поліпшення стану хворого. Підвищена температура тіла прискорює специфічні імунні відповідні реакції і катаболічні процеси, що призводять до мобілізації амінокислот з м'язів. Ці процеси протікають за посередництва ЕП/ІЛ-1 і можуть ускладнювати синтез простагландинів типу Е. У людини сприятливий вплив лихоманки на інші захисні механізми організму, відмінні від багатофакторних впливів ЕП/ІЛ-1 (див. гл. 8), не так очевидні, як у холоднокровних тварин, у ко торих висока температура навколишнього середовища погіршує відповідну остропротекающая запальну реакцію. Підвищення температури в інкубаційному періоді у людини викликає деяке посилення фагоцитозу і хемотаксису поліморфноядерних лейкоцитів. Якщо у ослаблених хворих та осіб похилого віку при інфекційних процесах температура підвищується лише незначно або не підвищується зовсім, це зазвичай вважають несприятливим прогностичним ознакою.

Негативні сторони лихоманки. Лихоманка прискорює багато обмінні процеси і супроводжується ослабленням м'язів і втратою маси тіла. Посилюється серцева діяльність, збільшується частота серцевих скорочень. Посилене потовиділення призводить до підвищення втрати води і солей. З'являються головний біль, світлобоязнь, загальне нездужання і неприємні відчуття жару. У хворих з епілепсією при лихоманці можуть почастішати судомні напади. Особливо погано переносяться озноб і профузне потовиділення при гектической лихоманці. Лихоманка найбільш небезпечна для людей похилого віку з явною або прихованою кардіо-або цереброваскулярної патологією.

Лікування хворих з лихоманкою. Оскільки лихоманка зазвичай не приводить до вираженого нездужання, а може стимулювати захисні сили організму, антипіретичні препарати рідко бувають необхідні для поліпшення стану хворого, так як вони можуть перешкодити впливу специфічного терапевтичного агента або порушити природний плин хвороби. Однак існують ситуації, при яких зниження температури тіла життєво необхідно: наприклад, тепловий удар, післяопераційна гіпертермія, делірій або гиперпирексия, епілептичні припадки або шок, супроводжуються лихоманкою і викликають серцеву недостатність. У таких випадках температуру необхідно знижувати. Високоефективними засобами для зовнішнього охолодження є охолоджуючі обгортання. Можна також обтирати тіло прохолодним сольовим розчином або накладати холодні компреси на шкіру і лоб. Чи не рекомендується протирати шкіру спиртом, так як його різкий запах може приносити деяким хворим неприємні відчуття. Якщо підвищення температури серединних відділів організму супроводжується звуженням судин шкіри, як це буває при післяопераційної гіпертермії або тепловому ударі, охолодження слід поєднувати з масажем шкіри для посилення припливу крові до поверхні тіла, де вона буде охолоджуватися. Якщо при тепловому ударі температура тіла хворого піднімається вище 42,2 ° С, необхідно помістити його у ванну з крижаною водою, проте краще застосування охолоджувальних обгортань.

Для зниження температури, особливо при поганому самопочутті хворого або в тих случах, коли лихоманка може бути небезпечною для нього, як це буває при серцевій недостатності, фебрильних судомних припадках (особливо у дітей), черепно-мозковій травмі, психічних захворюваннях, вагітності , часто використовують антипіретичні препарати, такі як ацетилсаліцилова кислота (0,3-0,6 г) або парацетамол (0,5 г). Нерегулярний прийом антипиретиков часто викликає профузне потовиділення, значне зниження артеріального тиску, потім знову розвивається лихоманка, іноді в поєднанні з ознобом. Це можна запобігти рясним введенням рідин і регулярним прийомом препаратів з інтервалом в 2-3 ч. Глюкокортикоїди, будучи потужними антипіретиками, можуть викликати різке зниження температури, що супроводжується гіпотензією, тому їх слід призначати з обережністю. Крім того, дія цих препаратів може замаскувати інші прояви хвороби. На відміну від інших антипіретиків глюкокортикоїди інгібують вироблення ЕП/ІЛ-1, зменшуючи таким чином позитивний вплив цього агента (див. гл. 8).

Нездужання, що виникає при лихоманці, можна зменшити внутрішньовенним введенням солей кальцію. Це зупинить тремтіння і озноб, але не викличе зниження температури. Іноді при важкому виснажливому ознобі необхідне застосування морфіну сульфату в дозі 10-15 мг підшкірно або хлорпромазина парентерально.

Діагностичне значення лихоманки . При багатьох захворюваннях лихоманка є найбільш помітним, а часто і єдиним проявом. Вона не служить специфічним показником якоїсь певної хвороби, швидше її слід вважати реакцією на пошкодження, порівнянної з підвищенням кількості лейкоцитів або підвищенням швидкості осідання еритроцитів.

Виявлення лихоманки. Класична лихоманка може бути интермиттирующей, реміттірующей, безперервної і поворотною. При интермиттирующей лихоманці температура щодня опускається до нормальної. При вираженій амплітуді коливань лихоманку називають гектической, або септичній. Інтермітуюча лихоманка характерна для піогенними інфекцій, особливо абсцесів, лімфом і міліарний туберкульоз. У разі реміттірующей лихоманки температура знижується щодня, однак не досягає нормального рівня. Більшість лихоманок носить ремиттирующий характер, цей тип фебрилитетом не є характерною ознакою якого-небудь захворювання. Безперервна лихоманка характеризується постійним підвищенням температури без значних коливань протягом дня. Прикладами можуть служити лихоманки при черевному або висипному тифі. При поворотній лихоманці короткі періоди фебрилитетом поєднуються з періодами нормальної температури протягом одного або декількох днів. Прикладами поворотної лихоманки можуть служити наступні захворювання.

Малярія (див. гл. 154) була ліквідована в США, однак протягом декількох останніх років ветерани війни у ??В'єтнамі, а також іммігранти склали обширний резервуар для цієї інфекції. Для малярії нетипові рецидиви після періоду ремісії тривалістю більше 1 року. Для блискавичної триденної лихоманки характерні приступи з інтервалом в 2 -3 дня менш в залежності від циклу розвитку паразита. Діагноз ставлять на підставі виявлення паразитів в крові.

Поворотний епідемічний тиф (див. гл. 126) зустрічається в південно-західній частині США, в Техасі , на північно-західному узбережжі Тихого океану, а також на території багатьох інших держав. Рецидивуючий перебіг обумовлено циклом розвитку паразита. Діагноз ставлять на підставі виявлення спірохет в забарвлених мазках крові.

Содоку (див. гл. 125) викликають Spirillum minus і Streptobacillus moniliformis. В обох випадках збудники передаються від щура до людини при укусі .. Хвороба характеризується періодичними загостреннями лихоманки. Підставою для постановки діагнозу служить наявність в анамнезі відомостей про укус пацюка за 1-10 тижнів до появи симптомів. Збудник може бути легко виділений за допомогою відповідних лабораторних методів дослідження.

Осередкові гнійні інфекції можуть періодично давати підвищення температури, що супроводжується періодами нормальної температури і відсутністю симптомів. Прикладом може служити так звана інтермітуюча біліарна лихоманка Шарко, тобто холангіт з КАЛЬКУЛЬОЗНИМ обструкцією жовчних проток. Поворотну лихоманку може викликати також інфекція сечових шляхів, при якій періодично відбувається обструкція сечоводів каменями або згустком гною.

У деяких хворих з клінічними ознаками хвороби Ходжкіна виникає так звана лихоманка Пеля - Ебштейна , що характеризується періодами підвищення температури протягом 3-10 днів з подальшими афебрільнимі і асимптомного періодами також тривалістю 3-10 днів. Подібна циклічність може залишатися регулярної протягом декількох місяців. У рідкісних випадках періодичність лихоманки може бути досить характерною для постановки правильного діагнозу ще до того , як розвинуться лімфаденопатія і спленомегалія. Однак багато лихоманки, ідентичні лихоманці Пеля - Ебштейна, викликаються іншими причинами.

  Епідеміологія лихоманки. При діагностиці гарячкових станів необхідно враховувати епідеміологічну обстановку. Наприклад, найбільш імовірною причиною остропротекающая лихоманки в Південно-Східній Азії чи Африці служить один з арбовирусов (див. гл. 143) або збудник малярії (див. гл. 154). У студента коледжу в США лихоманка може бути викликана інфекційним мононуклеозом або іншої вірусної інфекцією; у 80-річного чоловіка, який переніс операцію з видалення простати, остропротекающая лихоманка швидше за все буде обумовлена ??інфекцією сечових шляхів, рановий інфекцією, інфарктом легені або аспіраційної пневмонією. У дітей інфекційні процеси призводять до більш довгостроково поточної лихоманці, ніж у дорослих. У людей, що повернулися з короткострокових поїздок в інші країни, лихоманка, по всій видимості, буде домашньої за походженням, а не тієї країни, з кото рій вони повернулися. Незвичайні інфекційні хвороби частіше виникають у людей з ослабленими захисними силами внаслідок злоякісних новоутворень, після цитотоксичної або стероїдної терапії, природженого або набутого імунодефіциту, ніж у здорових людей.

  У більшості випадків підвищення температури тіла є проявом основного захворювання, і лихоманка, супроводжуюча інфільтративний процес в легенях, швидше за все буде наслідком пневмококової пневмонії, а не пневмонії, викликаної пневмоцистами. Недооцінка цього чинника часто призводить до тривалих і марним зусиллям при постановці діагнозу.

  Короткочасні гарячкові стану. У медичній практиці часто зустрічаються остропротекающіе гарячкові стану тривалістю менше 2 тижнів. У типових випадках вони швидко закінчуються одужанням, так що точний діагноз встановити не вдається. Однак у більшості випадків все ж можна припустити інфекційне походження хвороби. І хоча коротко протікають гарячкові стани можуть бути неінфекційної природи (наприклад, алергічна лихоманка у відповідь на введення лікарських препаратів, тромбоемболічна хвороба, гемолітичні кризи, зоб), вони складають переважну меншість.

  Більшість недіагностованих остропротекающая інфекційних хвороб, що супроводжуються лихоманкою, вірусного походження. Не виявляються вони з тієї причини, що діагностичні методи не завжди доступні, громіздкі або малоефективні. Недоцільно проводити тести на всі відомі віруси, так як існує значна кількість невстановлених вірусів, патогенних для людини. Діагностика бактеріальних інфекцій лабораторними методами більш проста, і ці інфекції швидше піддаються хіміотерапевтичне лікування.

  Для інфекційних хвороб характерні:

  1) гострий початок;

  2) підвищення температури тіла до 38,9-40,6 ° С, іноді супроводжується. ознобом;

  3) симптоми ураження верхніх дихальних шляхів - фарингіт, нежить, кашель;

  4) виражене нездужання з болями в суглобах і м'язах, світлобоязнь,. болючість при русі очних яблук, головний біль;

  5) нудота, блювання, пронос;

  6) гостре збільшення лімфатичних вузлів або селезінки;

  7) менінгеальний синдром в поєднанні з плеоцитозом в спинномозковій рідині або без такого;

  8) рівень лейкоцитів вище 12000 або нижче 5000 в 1 мм 3;

  9) дизурія,. Почастішання сечовипускання, біль у боці.

  Жоден з перерахованих симптомів не є специфічним тільки для інфекційних хвороб. Більшість з цих ознак може відзначатися при гострому лейкозі або системний червоний вовчак. Проте в разі гострих гарячкових станів при наявності перерахованих вище симптомів найбільш вірогідний розвиток інфекційного процесу, тому хворого слід переконати в можливості одужання протягом 1 або 2 тижнів незалежно від поставленого діагнозу.

  Проте бажано встановити точний діагноз і проводити всі можливі заходи для з'ясування причини захворювання. Перед призначенням антибактеріальних препаратів рекомендується провести посіви мокротиння, крові та сечі або калу, а при необхідності провести шкірні, та / або серологічні проби.

  Існує думка, що при встановленні причини лихоманки можна розраховувати лише на дані лабораторних досліджень. Однак у багатьох випадках на це питання допомагають відповісти ретельно зібраний анамнез і повний, а при необхідності і повторний огляд хворого в поєднанні з даними клінічного аналізу крові, аналізу сечі, рівнем швидкості осідання еритроцитів. Часто терпляче, уважне спостереження дозволяє поставити правильний діагноз ще до початку проведення різноманітних дорогих лабораторних досліджень.

  Хвороби з довгостроково поточної лихоманкою. Одну зі складних проблем в медицині представляють хвороби, що супроводжуються затяжний лихоманкою, при яких точний діагноз залишається неясним протягом тижнів і навіть місяців. У кінцевому рахунку справжня природа хвороби проявляється сама по собі, так як патологічний стан, що викликало тривале (протягом декількох тижнів) підвищення температури до 38,3 ° С і вище, рідко зникає без того, щоб не дати інформацію про своє походження. З'ясування проблем такого роду вимагає застосування всіх методів діагностики - докладного збору анамнезу, огляду і ретельно продуманого використання лабораторних методів дослідження і способів отримання зображення.

  Лихоманка неясного генезу. У деяких хворих лихоманка стає домінуючою ознакою, і, коли причина її виникнення не встановлена, такий стан називають лихоманкою неясного генезу. Цей термін слід використовувати тільки для характеристики захворювань з тривалим (не менше 2-3 тижнів) підйомом температури більш 38,3 ° С, якщо діагноз не був поставлений протягом одного тижня інтенсивного обстеження. Такі жорсткі критерії виключають з цієї категорії хворих із загальновідомими бактеріальними та вірусними інфекціями, з очевидним діагнозом та осіб, у кого лихоманка є наслідком етіологічно не зв'язаних захворювань. Прикладом може служити хворий з фебрилитетом після інфаркту міокарда, у якого розвивається тромбофлебіт, що супроводжується лихоманкою, а потім відбуваються множинні емболії гілок легеневої артерії, також призводять до підвищення температури. Основні розбіжності в літературі щодо випадків лихоманки неясного генезу відбуваються через неправильного вибору критеріїв, які використовуються для класифікації хворих з лихоманкою неясного генезу.

  Хвороби, що викликають довгостроково протікає лихоманку. Етіологічна класифікація хвороб, що викликають довгостроково протікає лихоманку, наведена в таблиці 9.1.

  Таблиця 9.1. Етіологічна класифікація хвороб, що викликають довгостроково протікає лихоманку

  I. Інфекційні хвороби

  А. Гранульоматозне інфекції:

  1. Туберкульоз

  2. Глибокі мікози

  3. Атипові мікобактеріози

  Б. Гнійні інфекції:

  1. Інфекційні процеси у верхньому відділі черевної порожнини: а) холецистит (калькульозний), емпієма жовчного міхура б) холангіт в) абсцес печінки г) абсцес сальникової сумки д) поддіафрагмальний абсцес е) абсцес селезінки

  2. Інфекційні процеси в нижньому відділі черевної порожнини: а) дивертикуліт (+ абсцес) б) апендицит

  3. Запальні захворювання органів тазової порожнини

  4. Інфекційні хвороби сечових шляхів: а) пієлонефрит (рідко) б) внутрішньонирковий абсцес в) принирковий абсцес г) обструкція сечоводу д) абсцес простати

  5.
трусы женские хлопок
 Синусит

  6. Остеомієліт

  В. Внутрішньосудинні інфекції:

  1. Бактеріальний ендокардит (гострий і підгострий)

  2. Інфекційні ускладнення, викликані катетерами, розташованими усередині судин

  Г. Бактеріємії без явного первинного вогнища:

  1. Менінгококкемія

  2. Гонококкемія

  3. Вібріоз

  4. Лістеріоз

  5. Бруцельоз

  6. Коліподобная бактеріємія у хворих з цирозами

  Д. Інфекції, викликані вірусами, рикетсіями і хламідіями:

  1. Інфекційний мононуклеоз

  2. Цитомегалія

  3. Гепатит

  4. Захворювання, викликані вірусом Коксакі групи В

  5. Ку-лихоманка (включаючи ендокардит)

  6. Орнітоз

  Е. Паразитарні хвороби:

  1. Амебіаз

  2. Малярія

  3. Тріхіноз

  Ж. Хвороби, що викликаються спірохетами:

  1. Лептоспіроз

  2. Епідемічний поворотний тиф

  II. Новоутворення

  А. Пухлини однорідної щільності (локалізовані):

  1. У нирках

  2. У легенях

  3. У підшлунковій залозі

  4. У печінці

  5. У товстому кишечнику

  6. Міксома передсердя

  Б. метастазує;

  1. Із шлунково-кишкового тракту

  2. З легкого, нирок, кістки, шийки матки, яєчника

  3. Мел а ном а

  4. Саркома

  В. Пухлини ретікулоендотеліалиюй системи:

  1. Хвороба Ходжкіна

  2. Неходжкінська лімфома

  3. Злоякісний гастроцітоз

  4. Імунобластна лімфаденопатія

  5. Лімфоматозний гранулематоз

  6. Синдром шкірно-слизового лімфовузла (у дітей)

  III. Хвороби, що характеризуються системним запаленням сполучної тканини

  А. Ревматизм

  Б. Системний червоний вовчак В. Ревматоїдний артрит (особливо хвороба Стілла) Г. Гігантоклітинний артеріїт (ревматична поліміалгія) Д. Алергічний васкуліт F. Вузликовий прріартерііт Ж. Гранулематоз Вегенера 3. Панаортит

  Продовження

  IV. Гранулематоз

  А. Хвороба Крона (регіонарний ентерит)

  Б. Гранулематозний гепатит

  В. Саркоїдоз

  Г. Вузлувата еритема

  V. Інші захворювання

  А. Лікарська лихоманка

  Б. Емболія. Легеневої артерії

  В. Тиреоидит

  Г. Гемолітичні анемії

  Д. Приховані травми з кровотечею в замкнуті простору (гематоми)

  Е. Аневризма (з інфікуванням або без нього)

  Ж. Хвороба Уиппла

  VI. Спадкові хвороби і захворювання обміну речовин

  А. Сімейна середземноморська лихоманка

  Б. Гіпертригліцеридемія і гіперхолестеринемія

  В. Хвороба Фабрі

  VII. Психогенні лихоманки

  А. Звична гіпертермія Б. Штучна лихоманка

  VIII. Періодичні лихоманки (наприклад, циклічна нейтропенія)

  IX. Порушення терморегуляції

  X. Недіагностовані хвороби, що супроводжуються лихоманкою

  А. дозволені:

  1. Без лікування

  2. Після лікування антибіотиками

  3. Після лікування протизапальними-препаратами

  Б-Повторні:

  1. Пригнічувані стероїдами



  Деякі з перерахованих захворювань спочатку можуть бути віднесені до лихоманки неясного генезу, діагностика інших не представляє утруднень.

  Інфекції. Останнім часом інфекціям надають не така важливе значення серед причин, що викликають лихоманку неясного генезу, внаслідок широкого застосування антибіотиків для лікування лихоманки, що триває кілька днів. Таким чином, більшість інфекційних хвороб купірується більш-менш «наосліп», без точного визначення їх природи та локалізації. У 50-х роках нашого століття інфекційні хворі становили 40% від загального числа хворих з лихоманками неясного генезу, в 70-х роках в аналогічних групах частка інфекційних хвороб знизилася до 32%, зате відсоток пухлин зріс з 20 до 33. Багато хто з інфекційних агентів щодо резистентні до дії захисних сил організму (наприклад, вогнищеві гнійні інфекції та внутрішньоклітинні інфекції), що призводить до хронічного або підгострому перебігу хвороби.

  Абсцеси (див. гл. 87). Абсцеси є найбільш частим проявом інфекційних хвороб, що протікають у формі лихоманки неясного генезу. Велике значення для успішного лікування абсцесів має рання діагностика, тоді як несвоєчасна постановка діагнозу може призвести до летального результату. Такі абсцеси зазвичай виникають в черевній або тазової порожнини, включаючи поддіафрагмальное простір, печінку, селезінку, що розірвався дивертикул або червоподібний відросток. Ультрасонографія, сцинтиграфія печінки і селезінки, комп'ютерна томографія у всіх випадках допомагають встановити правильний діагноз. Для підтвердження діагнозу і призначення правильного лікування часто необхідна лапаротомія.

  Інфекційні хвороби, що викликаються мікобактеріями. Причиною лихоманки неясного генезу в ряді випадків можуть бути інфекційні хвороби, що викликаються мікобактеріями, наприклад туберкульоз (див. гл. 119) і деякі атипові інфекції, також обумовлені мікобактеріями (див. гл. 121). Ці хвороби частіше зустрічаються у негрів, корінних жителів Америки, Південно-Східної Азії, а також в осіб, що переїхали в США. У хворих з синдромом набутого імунодефіциту в претермінальній стадії часто виявляють дисеміновану інфекцію Mycobacterium-avium-intracellulare. Більшість з цих інфекційних захворювань вражають кісткову систему, лімфатичні вузли, сечостатеву систему, очеревину або печінка. На пізніх стадіях хвороби рентгенографія може виявляти позалегеневий або міліарний туберкульоз. Більшість таких хворих ослаблені, у них відзначають виражене нездужання. Діагноз, як правило, ставлять на підставі даних біопсії лімфатичних вузлів і ураженої тканини. Хворі, у яких виявлено мікобактерії туберкульозу, добре реагують на лікування антибактеріальними засобами, особливо такими, як ізоніазид і рифампіцин. Хворі, інфіковані Mycobacterium-avium-intracelullare, часто не піддаються лікуванню цими коштами.

  Ниркові інфекції. Зазвичай пієлонефрит рідко супроводжується тривалою лихоманкою, пірексія виникає, як правило, при внутрішньо-або позаниркової обструкції. Затяжну лихоманку можна спостерігати у випадку закупорки сечоводу скупченням лейкоцитів і ниркового епітелію, як це буває при сосочковом некрозі, а також у поодиноких випадках при локальному пієлонефриті. У чоловіків можливий абсцес простати, причому у таких хворих може не бути дизурії і болі в прямій кишці.

  Інші бактеріальні інфекції. До них відносять синусити, остеомієліти хребта (особливо виникають в поєднанні з хронічною бактериемией і найбільш легко діагностуються за допомогою остеосцинтиграфії), інфікування внутрішньовенно або внутрішньоартеріально розташованими катетерами, ретроперитонеально локалізується інфекційний процес, наприклад аневризма, закупорена організуйте згустками і сторонніми тілами, що послужило причиною вторинного інфікування. У таких хворих часто виділяють патогенну кишкову мікрофлору (включаючи Е. coli, Bacterioides і Salmonella). У цих випадках оперативне втручання показано як з діагностичною, так і з лікувальною метою. Крім того, у деяких хворих з аневризмою лихоманка виникає без супутніх інфекційних процесів.

  Бактеріальний ендокардит. В даний час бактеріальний ендокардит рідко став причиною виникнення лихоманки неясного генезу внаслідок високої культури медичного обслуговування, широкого проведення посівів крові і застосування антибіотиків. Всі ці заходи сприяють лікуванню хворих. З цих же причин лихоманку неясного генезу рідко викликають такі збудники, як Neisseria, Salmonella і Brucella, однак при постановці діагнозу слід враховувати конкретну епідеміологічну обстановку.

  Ятрогенні інфекції. До них відносяться захворювання, викликані інфікованими катетерами, артеріовенозними фистулами, а іноді також первинні ранові інфекції неясної локалізації. Як правило, для їх лікування, крім антибактеріальної терапії, необхідно видалити стороннє тіло. Значну проблему представляє також інфікування внутрішньосудинних трансплантатів, яке може призвести до тривалої бактеріємії.

  Інфекції, викликані вірусами, рикетсіями і хламідіями. Ці інфекції рідко супроводжуються затяжний лихоманкою, однак у хворих з інфекційними процесами, збудниками яких є віруси Епстайна - Барра або цитомегаловіруси, може виникати фебрилитет, що характеризується спонтанними ремісіями і загостреннями. Все більш частою причиною тривалої лихоманки у хворих з ослабленою імунною системою стає цитомегаловірус (у поєднанні з Pneumocystis або без такого). У таких випадках труднощі, що виникають при діагностиці, пов'язані з наявністю синдрому, схожого з таким при інфекційному мононуклеозі або постперфузіонном лихоманці. Оскільки, як правило, хворі не дуже важко переносять захворювання і спостерігається спонтанна ремісія, тривалих дорогих досліджень при цих інфекційних процесах не проводять. При орнітоз клінічна картина може нагадувати черевний тиф. Ендокардит, викликаний Ку-лихоманкою, являє собою складне і смертельно небезпечне захворювання, що вимагає антибактеріальної терапії та протезування клапанів.

  Паразитарні хвороби. Причиною лихоманки неясного генезу може бути амебіаз, що протікає у формі дифузного гепатиту або у вигляді абсцесу печінки. Для постановки діагнозу малярії потрібна наявність в анамнезі відомостей про перебування людини у відповідній середовищі.

  Новоутворення. Хвороба Ходжкіна. Лихоманка може бути основним симптомом або навіть єдиним об'єктивним ознакою захворювання на ранній його стадії, особливо якщо патологічний процес має внутрібрющінную або забрюшинную локалізацію або зачіпає кістковий мозок. Діагноз ставлять на підставі біопсії або етапною лапаротомії. Особливо важлива діагностика на ранніх стадіях захворювання, так як адекватної хіміотерапією можна досягти тривалої ремісії або навіть вилікування.

  Лімфомоподобние синдроми. Описано деякі хвороби, клінічно і гістологічно подібні з неходжкінської лімфомою, проте протікають більш сприятливо, з хорошим ефектом від застосування стероїдів і протипухлинних препаратів. Всі ці захворювання можуть протікати у вигляді лихоманки неясного генезу. До них відносяться імунобластна лімфаденопатія, лімфаденоїдного гранулематоз, гострий мегакаріоцітарний миелоз і (у дітей) синдром шкірно-слизового лімфатичного вузла (хвороба Кавасакі). Ці захворювання більш докладно розглядаються в гл. 55.

  Неходжкінська лімфома. Це захворювання зазвичай проявляється у вигляді лихоманки, загальної симптоматики і лімфаденопатії, яку, як правило, зауважує сам хворий. Характерні також гепатоспленомегалія і болю в кістках. Лабораторними методами дослідження зазвичай виявляють анемію, лейкоцитоз, атипові лімфоцити. Діагноз ставлять на підставі біопсії лімфатичних вузлів, проте в початковій стадії патологічного процесу дані біопсії можуть бути оцінені помилково, так як мається реактивна гіперплазія і інфільтрація атиповими лімфоцитами. Після хіміотерапії відзначають тривалі ремісії.

  Злоякісний гістіоцитоз відноситься до рідко зустрічається інфільтруючим поразок, які виникають внаслідок злоякісного росту шкірних клітин Лангерганса. Лихоманка, виснаження, генералізована лімфаденопатія і гепатоспленомегалія припускають несприятливий прогноз. Крім того, уражаються кістковий мозок, легені та шкіра, можуть розвиватися анемії, лейкопенії, тромбоцитопенії або їх поєднання. Тенденція до швидкого прогресування часто ускладнює постановку діагнозу за результатами біопсії. Відповісти на це питання допомагає виявлення гігантських злоякісних недиференційованих ендотеліальних клітин з переважанням гістіоцитів і ерітрофагоцітоза.

  Лейкози. Часто прояви гострого лейкозу плутають з початком остропротекающая інфекційного захворювання. Гострі лейкози майже завжди супроводжуються підвищенням температури до 40,6 ° С. Своєчасна діагностика часто буває утруднена відсутністю бластних клітин в крові і кістковому мозку. Проте у хворих часто виявляють анемію і лейкопенію, такий стан називають прелейкозом. Хронічний лімфоцитарний або гранулоцитарний лейкоз може супроводжуватися лихоманкою, яка, як правило, обумовлена ??супутньою інфекцією. Постановка діагнозу в даному випадку не представляє труднощі, так як є характерні зміни лейкоцитів у периферичній крові. Проте для підтвердження діагнозу необхідно виключити наявність інфекційного процесу, а також спробувати за допомогою відповідних лікарських засобів впливати на найбільш ймовірний патогенний мікроорганізм.

  Пухлини однорідної щільності. Незмінним ознакою пухлин однорідної щільності, що викликають лихоманку неясного генезу, є наявність метастазів в черевній порожнині. Ці пухлини зустрічаються зазвичай у лю дей літнього віку. Діагноз, як правило, ставлять на підставі лапаротомії, спрямованої на уточнення локалізації процесу, з урахуванням даних анамнезу, огляду і неінвазивних методів дослідження. Локалізація первинного вогнища може бути різною (нирки, печінка, підшлункова залоза, шлунок, плевра, легені, кишечник). Не дивно, що тривалість життя таких хворих невелика.

  Міксома передсердя. У хворих з мінливими серцевими шумами, ознаками периферичної емболії і болями в суглобах в першу чергу слід виключати бактеріальний ендокардит, ревматизм або, рідше, інші захворювання сполучної тканини. При наявності постійних симптомів без певного діагнозу необхідно виконати двовимірну ехокардіографію і в разі виявлення змін на Ехокардіограма проводити ангіографічне дослідження для виключення міксоми передсердя.

  Хвороби, що характеризуються системним запаленням сполучної тканини. Ревматизм. Через широке використання імунологічних діагностичних проб хвороби, що характеризуються системним запаленням сполучної тканини, останнім часом займають незначне місце серед причин лихоманки неясного генезу. Захворюваність на ревматизм в Північній Америці та Європі значно знизилася. Лихоманка часто виникає при системний червоний вовчак, проте цю хворобу можна швидко діагностувати.

  Ревматоїдний артрит. У класичному вигляді це захворювання не становить праці для діагностики, проте у деяких хворих з лихоманкою неясного генезу в якості першого симптому на ранніх етапах хвороби артрит може бути відсутнім. У таких хворих спочатку виявляють лихоманку, гепатоспленомегалію, лімфаденопатія, короткочасні висипання, анемію і лейкоцитоз. Зміни суглобів з'являються лише на пізніх стадіях захворювання. Цю-хвороба частіше спостерігають у людей молодого віку, і її можна вважати аналогом ювенільного ревматоїдного артриту. Діагноз, як правило, ставлять після тривалого спостереження, тому що проби на ревматоїдний артрит зазвичай негативні. Прогноз зазвичай сприятливий, хороший ефект дає застосування ацетилсаліцилової кислоти, нестероїдних протизапальних препаратів і стероїдів. Артрит і характерна шкірний висип (хронічна мігруюча еритема), що викликаються Borrelia burgdorferi (хвороба Лайма), можуть утруднити постановку правильного діагнозу (див. гл. 278).

  Гігантоклітинний артеріїт (ревматична поліміалгія). Це захворювання виникає у людей літнього віку і супроводжується лихоманкою, головним болем, миалгиями і артралгиями. Явний артрит розвивається рідко. Протягом значного часу лихоманка залишається єдиним симптомом, потім збільшується швидкість осідання еритроцитів, можливий розвиток анемії, лейкоцитозу і еозинофілії. Іноді скроневі і потиличні артерії можуть бути запаленими і болючими на дотик, але в більшості випадків цього не спостерігається. У будь-якому випадку діагноз ставлять на підставі даних біопсії скроневої артерії. При залученні в процес артерії сітківки можуть виникати розлади зору аж до втрати його. Для лікування цього захворювання успішно застосовують стероїдні препарати в невеликих дозах, які можна також використовувати як лікарської проби.

  Інші захворювання сполучної тканини. До них відноситься класичний варіант вузликового периартериита в поєднанні з гепатитом В або без нього, що вражає дрібні і середні артерії, аорту і її основні гілки (див. гл. 269).

  Гранулематоз. Саркоїдоз. Для саркоїдозу лихоманка нехарактерна, однак вона може бути вираженою при артралгіях, поразках лімфатичних вузлів воріт легені, шкірних змінах, що нагадують вузлувату еритему, або наявності великих вогнищ у печінці. При виявленні збільшених лімфатичних вузлів, уражень очей і гиперглобулинемии можна лише припустити діагноз. Остаточно діагноз ставлять на підставі біопсії шкіри, лімфатичних вузлів, м'язів і печінки. Виявляють підвищену активність ангіотензин-трансформуючого ферменту (див. гл. 270). Діагностика ускладнюється появою вузлуватої еритеми або судинної висипки іншого виду задовго до виникнення гранульом.

  Регіонарний ентерит. Іноді лихоманку неясного генезу викликають запальні ураження товстого і тонкого кишечника. У тому випадку, якщо у хворих з'являється тільки лихоманка, болі в животі, повторні напади діареї або незначні зміни з боку кишечника, що свідчать про низьку прохідності кишечника, можна діагностувати регіонарний ентерит. Точно так же хвороба Уиппла може проявлятися лихоманкою, але не супроводжуватися артритом і синдромом зниженого всмоктування.

  Гранулематоз печінки. Це захворювання невідомої етіології є частою причиною лихоманки неясного генезу. Можливо, лихоманка служить проявом гіперчутливості, хоча антигени, відповідальні за її виникнення, ідентифікують рідко. При біопсії печінки виявляють характерні ознаки хвороби - неказеозние гранульоми. Слід виключити специфічні захворювання, які можуть супроводжуватися подібною реакцією, серед них туберкульоз, хвороба Ходжкіна, гістоплазмоз, саркоїдоз, реакції на прийом лікарських препаратів, первинний біліарний цироз і шистосомоз. Лихоманка зазвичай стихає спонтанно протягом декількох тижнів або місяців. Іноді зниження температури може бути викликане прийомом протизапальних препаратів або стероїдів, проте хворим з підозрою на туберкульоз, крім стероїдів, необхідно також призначати протитуберкульозні препарати.

  Інші причини лихоманки. Лікарська лихоманка. Однією з можливих причин виникнення криптогенной лихоманки є прийом лікарських препаратів. У хворих з незрозумілою лихоманкою слід ретельно збирати лікарський анамнез. Лихоманка, що виникла при алергії у відповідь на прийом-якого антибіотика, може нашаровуватися на лихоманку, що виникла внаслідок інфекційного процесу, з приводу якого хворий отримував антибіотик, що значно ускладнює ситуацію. Найбільш часто лихоманку викликає прийом таких загальновідомих лікарських препаратів, як сульфаніламіди, броміди, препарати миш'яку, йоду, тиоурацил, барбітурати, проносні засоби, особливо містять фенолфталеїн. Будь-які підозри на лікарську лихоманку можна легко зняти скасуванням цих препаратів. Діагноз можна підтвердити прийомом пробних доз препаратів після стихання лихоманки, однак подібний експеримент може призвести до неприємних і навіть небезпечних наслідків.

  Множинні емболії гілок легеневої артерії. Значення множинних емболії гілок легеневої артерії у виникненні лихоманки неясного генезу знижується. По суті воно було перебільшено. Однак безсимптомний тромбоз глибоких вен гомілок і таза може призводити до тривалого фебрилитетом внаслідок тромбофлебіту або в результаті повторних емболії дрібних гілок легеневої артерії. Ці емболії не завжди проявляються хворобливістю плеври або кровохарканням, проте часто викликають кашель, задишку і неприємні відчуття в області грудної клітини. Підтвердити діагноз допомагають ультразвукове дослідження легенів і венографія. Іноді в таких хворих внаслідок тромбозу ниркової вени розвивається нефротичний синдром. У жінок причиною виникнення лихоманки неясного генезу в післяпологовий період є тромбофлебіт вен таза, що супроводжується емболією легеневої артерії або протікає без неї.

  Гемолітичні кризи. Більшість гемолітичних анемій характеризується нападами лихоманки і гострими гемолітичними кризами, які можуть призвести до сильного ознобу і значного підвищення температури. Проведення диференціальної діагностики між серповидно-клітинною анемією і гострої ревматичної атакою завжди викликає відомі труднощі. Запідозрити гемолітичну анемію можна при більш швидкому розвитку анемії, ніж це буває при інших захворюваннях, що протікають з підвищенням температури, а також у разі виявлення супутнього ретикулоцитоза і жовтяниці.
 Лихоманка нехарактерна для анемій, обумовлених втратою крові в результаті зовнішніх причин і уремії.

  Приховані гематоми. Давні скупчення крові в замкнутих просторах, наприклад після травм, особливо в околоселезеночной області, в перикарді або в заочеревинному просторі, можуть призводити до затяжної лихоманці, особливо у хворих, які отримують антикоагулянти. У таких випадках дуже важлива правильна постановка діагнозу, так як видалення згустків призводить до улучше нию стану хворого. Лихоманка часто розвивається при ВНУТРІШНЬОПРОСВІТНОГО розшаруванні аорти.

  Неспецифічний перикардит. Іноді ця хвороба не діагностується і протікає у вигляді лихоманки неясного генезу.

  Сімейна середземноморська лихоманка (див. гл. 271). Захворюваність сімейної середземноморської лихоманкою знижується завдяки швидкій діагностиці цього захворювання.

  Порушення терморегуляції. Лихоманка внаслідок порушення механізмів терморегуляції виникає, як правило, рідко. У цих випадках фебрилитет розвивається без будь-яких видимих ??причин або може відзначатися ненормально висока температура при захворюваннях, що супроводжуються помірним підвищенням температури. Діагноз ставлять методом виключення. На деяких хворих позитивно впливає застосування аміназину.

  Психогенная лихоманка. Звична гіпертермія. Нерідко у хворого без ознак остропротекающая захворювання температура тіла може підвищуватися в межах 37,2-38 ° С. Тривале незначне підвищення температури може бути ознакою серйозного захворювання, хоча для деяких людей така температура тіла є нормальною. Способу виявлення таких осіб немає. Можливість виявлення подібних випадків значно варіює серед людей різних вікових груп. У молодих жінок відзначають специфічний стан, зване звичної гіпертермією. Температура тіла у них зазвичай буває в межах 37,2-38 ° С постійно або відзначається стрибкоподібне підвищення і зниження її протягом ряду років. Крім цього, є скарги, характерні для психоневрозу, такі як швидка стомлюваність, безсоння, розлади кишечника, невизначені хворобливі відчуття і головний біль. При ретельному тривалому-обстеженні ознак органічного захворювання виявити не вдається. Більшість таких людей ходять від одного фахівця до іншого і піддаються неприємним, дорогим, а іноді і шкідливим обстеженням, лікуванню і навіть операціями. Діагностувати звичну гіпертермію слід тільки після відповідного періоду обстеження і спостереження і, якщо хворий переконається в справедливості поставленого діагнозу, йому слід надати необхідну допомогу.

  У хворих старше середнього віку навіть незначний фебрилитет потрібно розглядати як можлива ознака органічного ураження. Хвороби, які слід виключати у осіб даної вікової групи, подібні з описаними вище під заголовком «Хвороби з довгостроково поточної лихоманкою».

  Штучна лихоманка. Іноді хворі навмисне викликають підвищення температури. Серед таких хворих більшість складають молоді жінки, як правило, з допоміжного персоналу лікувальних установ, хоча є й школярки, бажаючі пропустити заняття. Цих хворих можна розділити на дві групи: одні заражають себе якими бактеріями або іншим заражающим матеріалом, інші шукають спосіб змусити термометр показувати більш високу температуру тіла, ніж є насправді. Якщо є підозра на симуляцію, слід виміряти температуру повторно, при цьому треба перебувати біля ліжка хворої протягом усього часу, поки вона буде вимірювати температуру. Іншою можливістю виявити штучне підвищення температури є невідповідність між температурою і частотою пульсу, а також виражене підвищення температури тіла (понад 41,1 ° С у дорослих) при відсутності ознобу, потовиділення або тахікардії. Такі випадки відносять до розряду психічних захворювань під назвою «прикордонні синдроми», стану, середні між неврозом і психозом, при яких слід бути обережним з прогнозом. Інші, в основному молоді дівчатка, фальсифікують температуру тіла, щоб звернутися за психіатричною допомогою, і добре почуваються після психотерапії.

  Хворі з лихоманкою неясного генезу з невстановленим діагнозом. Таких хворих можна розділити на кілька груп. У хворих першої групи хвороба вірусного походження протікає тривало без лікування, нагадує інфекційний мононуклеоз, цитомегаловірус, вірусний гепатит або аденовірусну інфекцію, проте збудника хвороби виділити не вдається. Одужання спонтанне. У хворих другої групи хороший ефект дає застосування антибіотиків. У таких випадках можна припустити наявність криптогенной бактеріальної інфекції. У хворих-третьої групи лихоманку купируют стероїдами, що нагадує, не будучи, однак, діагностичною ознакою, захворювання імунної системи. Іноді в таких хворих немає необхідності в тривалому прийомі стероїдів, проте у інших без прийому стероїдних препаратів безліхорадочний періодів із зникненням запальних змін не буває. У деяких хворих літнього віку захворювання протікає у вигляді старечої форми ювенільного ревматоїдного артриту (хвороба Стілла).

  Діагностичні дослідження при лихоманці неясного генезу. При такому великому числі захворювань неможливо запропонувати єдиний план обстеження з з урахуванням всіх можливих проблем, що виникають при лихоманці неясного генезу. У кожного конкретного хворого діагноз слід ставити виходячи з даних анамнезу, результатів огляду і, що найбільш важливо, з урахуванням епідеміологічної обстановки. Якщо симптоматика нагадує таку при інфекційному захворюванні, то провідне значення набувають мікробіологічні методи дослідження. При нечітких змінах температури тіла у хворих з відповідної вікової групи ризику по пухлинних захворювань найкращими методами ранньої діагностики є рентгенографія, ультразвукове дослідження і біопсія.

  Збір анамнезу. Велике значення має ретельний збір анамнезу з урахуванням хронологічної послідовності розвитку симптоматики. На користь інфекційного захворювання можуть бути вирішальними відомості про місця недавнього перебування хворого, контактах з домашніми або дикими тваринами і птахами, з туберкульозними хворими, що передували гострих інфекційних захворюваннях, таких як диспепсичні розлади, фурункульоз. Локальна симптоматика може допомогти запідозрити ураження того чи іншого органу. Дуже важливо оглянути хворого повторно, поговорити з ним ще раз. Це допоможе уточнити не зовсім зрозумілі анамнестичні дані.

  Фізикальне дослідження. Необхідно проводити ретельне обстеження хворого з метою виявлення ураження шкіри, а також петехіальних змін на очному дні, кон'юнктиві, нігтьовому ложі. Слід ретельно пальпувати лімфатичні вузли, звертаючи особливу увагу на підключичну, подкрильцовой області, зону внутрішнього надвиростка плечової кістки. Важливе значення може мати виявлення шумів в серці, особливо диастолических. Виявлення ущільнень в черевній порожнині може бути першим кроком до діагностики пухлини. Збільшення селезінки, яке визначається пальпаторно, може свідчити про інфекційне захворювання, лейкозі, лімфомі і відведе від думки про пухлину однорідної щільності. Одночасне збільшення печінки та селезінки може свідчити про лімфомі, лейкозі, хронічному інфекційному процесі або цирозі печінки. Збільшення печінки без збільшення селезінки може бути ознакою абсцесу або метастазу. Обстеження прямої кишки і органів тазової порожнини допоможе виявити новоутворення або абсцеси; обстеженням яєчок можна виявити пухлину або туберкульозне ураження.

  Лабораторні дослідження. Хворих з лихоманкою неясного генезу, як правило, піддають великій кількості різноманітних лабораторних досліджень. Пропоновані нижче відомості можуть бути корисними для правильного використання цих методів дослідження.

  Гематологічними методами дослідження виявляють анемію, лейкопенію, тромбоцитопенію або тромбоцитоз, збільшення швидкості осідання еритроцитів. Як правило, вони неспецифічні. При морфологічному дослідженні мазків крові також можна встановити відхилення від норми, проте це рідко має діагностичне значення.

  Біохімічні дослідження мають невелику діагностичну цінність, незважаючи на те що виявляють специфічні порушення діяльності будь-якого органу. Наприклад, при ураженні печінки сироваткові ферменти (такі як лужна фосфатаза або 5-нуклеотидази), що вказують на інфільтруючих ураження печінки, можуть перебувати в межах норми.

  Імунологічні дослідження найбільш корисні для діагностики лихоманок, що виникають при захворюваннях сполучної тканини, при вторинних хворобах імунних комплексів або інфекційному ендокардиті

  Мікробіологічні дослідження більш інформативні.

  З самого початку вивчення затяжний лихоманки необхідно робити посіви крові. Проте ніколи не слід проводити більше шести посівів крові одночасно від одного хворого. Доцільно взяття мазків і посів гною, однак у важкохворих це не повинно відкладати початок лікування. При абсцесах необхідно проводити посів з метою виявлення анаеробних мікроорганізмів. Посів на мнкобактеріі має основне значення в діагностиці захворювань, що викликаються кислотостійкими бактеріями. Для діагностики поширених грибкових інфекцій часто потрібно робити посіви, проводити дослідження зі спеціальним фарбуванням та біопсії підозрілих тканин.

  Серологічні дослідження можуть бути інформативними при підозрі на захворювання, викликане вірусом Епстайна - Барра, цитомегалію і амебіаз. Дослідження аглютинінів при лихоманці рідко приносить користь, проте може сприяти виявленню бруцельозу.

  Шкірні проби не мають великого діагностичного значення внаслідок анергії і неспецифичности, що відзначаються при гострій інфекції. Анергію спостерігають у більшості хворих в запущених випадках новоутворень. У жодного хворого з остропротекающая міліарний туберкульоз не буває позитивних проб на туберкулін. Негативні шкірні проби зазвичай бувають у хворих з дисемінований гістоплазмоз.

  Методи отримання зображення. Рентгенографія. Найбільш цінними рентгенологічними методами дослідження для уточнення діагнозу при лихоманці неясного генезу є рентгенографія органів грудної клітини і (при підозрі на інфекцію сечових шляхів) внутрішньовенна урографія. Часто важливу інформацію отримують при повторному перегляді старих рентгенограм іншим фахівцем. І навпаки, при повторному проведенні досліджень, виконаних раніше технічно грамотно і в зацікавив період часу, можна-не одержати ніяких нових відомостей. Часто виникає необхідність у проведенні рентгенологічного дослідження кісток і синусів. Рентгенографію шлунково-кишкового тракту (пероральну, внутрішньовенну, чреспеченочную або ретроградну ендоскопічну холангиографию; аортографію; лимфангиографии) доцільно проводити тільки за наявності інформації про ймовірне ураженні того чи іншого органу або системи.

  Ультрасонографія. Цей метод ультразвукового дослідження широко застосовується для виявлення патологічних змін в черевній порожнині, нирках, заочеревинному просторі або органах тазової порожнини. У зв'язку з тим що даний метод дослідження часто дає як хибнопозитивні, так і помилково негативні результати, його продовжують удосконалювати, після чого він буде являти собою відносно недорогий неінвазивний метод скринінгового обстеження населення. Ультрасонографию можна рекомендувати для візуалізації жовчного міхура і желчепроводящіх шляхів.

  Радіоізотопне сканування. З усіх радіоізотопних методів дослідження найбільш інформативним залишається дослідження печінки та селезінки за допомогою сульфоколлоіда-техніці. При використанні радіоактивного галію отримано велику кількість хибнопозитивних і хибнонегативних результатів, що значно знизило його діагностичну цінність. Для виявлення внутрішньочеревного абсцесу найбільш ефективним буде дослідження за допомогою лейкоцитів, мічених індієм-111. Сцинтиграфією легень можна виявити емболію легеневої артерії, а при одночасному скануванні печінки і легенів - поддіафрагмальний абсцес. При сцинтиграфії більше. Чітко, ніж при рентгенографії, виявляються кісткові метастази або ознаки остеомієліту. Сцинтиграфия нирок буває інформативна при діагностиці гіпернефроми.

  Комп'ютерна томографія (КТ). КТ - це ефективний метод виявлення поддіафрагмальних, черевних і тазових абсцесів, діагностики пухлин, гематом або поразок лімфатичних вузлів в заочеревинному просторі, які часто служать причиною лихоманки неясного генезу. КТ також прекрасний метод виявлення патологічних змін у печінці, хоча деякі фахівці вважають, що ультрасонографія ефективніша для візуалізації жовчного міхура і желчепроводящіх шляхів.

  Б і о п с і і. У багатьох випадках біопсія є одним з найбільш інформативних засобів діагностики.

  Біопсія кісткового мозку може не тільки уточнити гістологічну картину кісткового мозку, але в деяких випадках виявити патологічні процеси, такі як метастази пухлини і гранульоми. Можна також провести культивування тканини біоптату. Кістковий мозок - це єдиний орган, де дослідження наосліп взятої проби може бути інформативним.

  Пункційна біопсія печінки має низьку діагностичну цінність. Дана процедура буває інформативна при Гранулематоз, проте рідко допомагає діагностиці, якщо немає зміні печінкових проб.

  Біопсія інших тканин, які здаються зміненими при огляді хворого або при отриманні зображення за допомогою неінвазивних методів дослідження, більш доцільна, ніж біопсія, проведена наосліп. Сюди відносяться біопсії легені, м'язів, шкіри, слизової шлунково-кишкового тракту, кістки і артерій. Іноді проведена наосліп біопсія м'язи або скроневої артерії може виявити патологічні зміни, але навіть у таких випадках болючість при пальпації ураженої області уточнить місце проведення біопсії.

  Біопсія лімфатичного вузла буває інформативна при діагностиці багатьох захворювань, включаючи лімфоми, пухлинні метастази, туберкульоз та грибкові інфекції. Пахові лімфовузли не є самими інформативними для взяття біопсії, проте використовуються найбільш часто внаслідок їхньої легкої доступності. Біопсія пахвових шийних і підключичних лімфовузлів дає, як правило, більше інформації, висічення вузла при цьому необов'язково має бути великим.

  Діагностична лапаротомія є найбільш точною діагностичною процедурою при лихоманці неясного генезу, однак її проведення доцільно лише в тому випадку, якщо дані інших досліджень, включаючи анамнез, огляд, неінвазивні методи отримання зображення і лабораторні дані, вказують на те, що ймовірний джерело лихоманки неясного генезу локалізується в черевній порожнині. Лапаротомія буває найбільш демонстративна у хворих з пухлинами однорідної щільності та з внутрішньочеревного абсцесами. Діагностувати ураження, мають внутрішньочеревного локалізацію, часто буває дуже складно, проте можливо. Не слід вдаватися до сліпого обстеженню черевної порожнини тільки тому, що діагноз неясний.

  Терапевтичні проби. Хворим з неясними захворюваннями, що протікають з лихоманкою, дуже часто призначають антибіотики. Іноді цей метод приносить користь, проте в цілому лікування наосліп більш небезпечно, ніж корисно. До несприятливих проявів відносять токсичність лікарських препаратів, розвиток суперінфекції внаслідок появи резистентних патогенних мікроорганізмів і негативний вплив антибіотиків на точну діагностику культуральними методами. Більш того, випадкове зниження температури, не пов'язане з лікуванням, можна розцінити як відповідну реакцію на введення препарату, що дозволить зробити висновок про наявність інфекційного захворювання. Якщо проводять терапевтичні проби, то вони повинні бути як можна більш специфічними. Прикладами можуть служити застосування ізоніазиду і етамбутолу або рифампіцину при туберкульозі; ацетилсаліцилової кислоти при ревматизмі; метронідазолу при амебіазі печінки; пеніциліну і гентаміцину при ентерококових ендокардиті; левоміцетіяа при сальмонельозах. Не так багато проб з антибіотиками можуть бути успішними. Більш ефективними бувають проби з ацетилсаліциловою кислотою, нестероїдними протизапальними препаратами і стероїдами, проте ці препарати слід призначати обережно і тільки хворим з високою ймовірністю захворювання сполучної тканини, у яких виключені гранулематоз, інфекційні хвороби і пухлини.

  Прогноз при лихоманці неясного генезу. Розумне призначення адекватних діагностичних процедур призводить до встановлення діагнозу майже у 90% хворих з довгостроково поточними лихоманками неясного генезу. Смертність особливо висока у хворих похилого віку. Причиною цього є те, що джерелом лихоманки у них дуже часто служать, пухлини. Більшість хворих добре реагують на медикаментозне або хірургічне лікування або ж одужують спонтанно. Серед померлих (близько 10%) менше ніж у половини виявляють потенційно виліковні захворювання.

  Коротко про принципи підходу до хворих з лихоманкою неясного генезу. Більшість людей потрапляють в категорію хворих з лихоманкою неясного генезу внаслідок помилок в роботі лікуючих лікарів, які ігнорують або відкидають непояснені дані. Це не має злого умислу, а просто означає, що лікарі, будучи звичайними людьми, далекі від досконалості. Ні алгоритмів або комп'ютерів, здатних змінити цю тенденцію, більше того, навіть нові методи дослідження недостатньо чутливі, щоб більш точно визначити причини лихоманки у хворих з різноманітними. Атипово перебігають патологічними процесами.

  Для того щоб уникнути помилок, потрібні повторні збори анамнезу та огляди, повторної перевірки історій хвороби для того, щоб знайти «ключ до розгадки», який знаходиться поруч, але не гідно оцінений; необхідно широке обговорення проблем з колегами, а також спокійне роздум над клінічної загадкою. Це не означає, що потрібно проводити численні проби, багато з яких болючі й дорого коштують, навантажувати хворого великою кількістю лікарських препаратів і, як останній засіб, проводити діагностичні хірургічні операції. Лікарі, які лікують хворого з лихоманкою неясного генезу, повинні спостерігати за ним, розмовляти з ним, думати про нього. Немає заміни цим простим клінічним принципам.



  Список літератури



  Aduan /?. Р. et al. Factitious fever and self-induced infection. - Ann. intern. Med.,

  1979, 90, 230. Bujak J. S. et al. Juvenile rheumatoid arthritis present in the aduit as fever of

  unknown origin.-Medicine, 1973, 52, 431. Dinarello С. A., Wolf A. S. Fever. Current concepts. Kalamazoo. - The Upjohn

  Company, 1980, pp. 3-38. Fauci A. S. et al. The spectrum of vascuiitis: Clinical patologic, immunologic and

  therapeutic considerations. - Ann. intern. Med., 1978, 89, 660. Ghose M К. et al. Arteritis of the aged (giant cell arteritis) and fever of unexplained origin.-Amer. J. Med., 1976, 60, 429. Jacoby G. A., Swartz M. N. Fever of undetermined origin. - N. Engl. J. Med.,

  1973, 289, 1407. Klatskin G. Hepatic granulomata; Problems in interpretation. - Mt. Sinai J. Med.,

  1977, 44, 798. Larson E. В. et al. Fever of undetermined origin: Diagnosis and follow-up of

  105 cases, 1970-1980. - Medicine, 1982, 61, 269. Malmuall В. E. et al. The clinical pictures of giant cell arteritis: Temporal arteritis,

  polymyalgia rheumatica and fever of unknown origin. - Postgrad. Med.,

  1980, 67, 141. McDougall I. R. et al. Evaluation of "In leucocyte whole body scanning. -

  Amer. J. Roentgenol., 1979, 133, 849. McNeil В. J. et al. A prospective study of computed tomography, ultrasound and

  gallium imaging in patients with fever. - Radiology, 1981, 139, 647. Mitchell D. P. et al. Fever of unknown Origin: Assessment of the value of percutaneous liver biopsy. - Arch. intern. Med., 1977, 137, 1001. Petrsdorf R. G., Beeson P. B. Fever of unexplained origin: Report of 100 cases. -

  Medicine, 1961, 40, 1. Quinn M. J. et al. Computed tomography of the abdomen in evaluation of patients

  with fever of unknown origin. - Radiology, 1980, 136, 407. Simon H. В.. Wolff S. M. Granulomatous hepatitis and prolonged fever of unknown

  origin: A study of 13 patients. - Medicine, 1973, 52, 1. Wolff S. M. et al. Unusual etiologies of fever and their evaluation. - Ann. rev.

  Med., 1975, 26, 277. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "перемежованому ЛИХОМАНКА"
  1.  Менінгококова інфекція
      Гаррі Н. Беті (Harry N. Beaty) Визначення. Менінгокок (диплококк з роду Neisseria) викликає ряд захворювань, до найважливіших з яких відносяться менінгіт і бактеріємія. Етіологія. У забарвлених мазках менингококки представлені грамнегативними одиночними коками або диплококами з сплощеними стінками в місцях їхнього зіткнення. Вони добре ростуть на твердих або напіврідких середовищах,
  2.  Шистосомозі
      Теодор Е. Неш (Theodore E. Nash) Вступ. Людина заражається в основному трьома видами шистосом - Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium і Schistosoma japonicum і деякими менш поширеними представниками роду Schistosoma. Дорослі особини як S. mansoni, так і S. japonicum мешкають в венулах кишечника, а основні прояви інвазії спостерігаються в печінці. S. mansoni
  3.  ПУХЛИНИ СЕЧОВИХ ШЛЯХІВ
      Марк Б. Гарник, Баррі М. Бреннер (Маге В. Garnick, Barry M. Brenner) Пухлини нирки Рак нирки. Рак нирки (аденокарцинома нирки - застаріла назва «гіпернефрома») складає 85% всіх випадків первинних пухлин нирки. Щорічно в США раком нирки захворюють до 18 000 чоловік і близько 8000 вмирають від цього захворювання. Найчастіше рак нирки відзначають у людей у ??віці 55-60 років.
  4.  Африканська чума свиней
      Африканська чума свиней (african swine fever) - контагіозна хвороба, що характеризується лихоманкою, геморагічним діатезом, запальними та некротичними змінами паренхіматозних органів. Етіологія. Збудник африканської чуми свиней ДНК-вірус, виділений в самостійне сімейство. Антигенним складом розрізняють А-і В-групи (типи) і одну підгрупу З вірусу АЧС. У
  5.  Анаплазмоз великої та дрібної рогатої худоби
      Анаплазмоз (anaplasmosis) великої та дрібної рогатої худоби - трансмісивна хвороба, що характеризується лихоманкою, анемією, атонією шлунково-кишкового тракту і прогресуючим схудненням. Збудник. Anaplasma marginale і A. ovis відносяться до загону Riсkettsiales, сімейству Anaplasmatacеa, локалізується в еритроцитах, іноді їх знаходять у лейкоцитах і тромбоцитах. При дослідженні мазків
  6.  ХЛАМІДІОЗ СВИНЕЙ
      Хламідіоз свиней (лат. - Chlamydiasis suum; англ. - Chlamydiosis of swine; ензоотичний аборт свиней, хламідіоз поросят, хламідіозная бронхопневмонія поросят) - хронічна хвороба, що викликає у свиноматок аборти в другій половині вагітності, мертвонародження, народження нежиттєздатного приплоду; у кнурів - уретрити , у молодняка - пневмонії, рідше ураження центральної нервової системи, ентерити,
  7. А
      список А, група отруйних високо токсичних лікарських засобів, що передбачається Державною фармакопеєю СРСР; доповнюється і змінюється наказами Міністерства охорони здоров'я СРСР. При поводженні з цими лікарськими засобами необхідно дотримуватися особливої ??обережності. Медикаменти списку зберігаються в аптеках під замком в окремих шафах з написом «А - venena» (отруйні). Перед закриттям
  8. К
      + + + Каверна (від лат. Caverna - печера, порожнина), порожнина, що утворюється в органах після видалення некротичної маси. К. виникають (наприклад, при туберкульозі) в легенях. К. можуть бути закритими і відкритими при повідомленні їх з природним каналом. Див також Некроз. + + + Кавіози (Khawioses), гельмінтози прісноводних риб, що викликаються цестодами роду Khawia сімейства Garyophyllaeidae,
  9.  ГОМЕОПАТІЯ
      Гомеопатія - це, перш за все, емпіричне напрямок медицини. Практична складова гомеопатії набагато випереджає наші теоретичні пізнання в цій області. Ми вже давно і досконало знаємо, як призначати гомеопатичні ліки, що від нього очікувати, як підібрати оптимальне лікування при більшості хвороб і як уникнути помилок у призначеннях. У гомеопатії кожному діагнозу
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...