загрузка...
Педіатрія / Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Патологія перименопауза (клімактеричний синдром)

У літературі існує велика кількість назв і визначень як фізіологічного, так і патологічного перебігу перименопаузального періоду. Поняття «клімакс», «клімактеричний період» в минулому широко використовувалися і в цілому позначали перехідний вік жінки. А окремі автори в них включали тільки передменопаузальному період (Е.І.Кватер, 1967). У подальшому все ж утвердилася думка, що ці поняття відображають перехідний вік жінки, що включає передменопаузальному період, менопаузу і перші роки постменопаузального періоду. У зарубіжній літературі терміни «клімакс» і «клімактеричний період - вік» зустрічаються рідко. Оскільки менструація є яскравим зовнішнім клінічним відображенням стану репродуктивної функції, а меностаз або менопауза означають її припинення, то, мабуть, правильними слід вважати терміни «фізіологія і патологія менопаузи» або «фізіологія і патологія перименопаузального періоду». А патологічне протягом перименопаузального періоду можна вважати синонімом клімактеричного синдрому. Якщо фізіологічний перебіг перименопаузального періоду генетично запрограмовано і означає зупинку репродуктивної функції з віковими змінами у всіх органах і системах жіночого організму, то патологічне його перебіг може бути обумовлено якимись причинами. Клімактеричний синдром (КС) зустрічається у 20-40% жінок, причому частіше (30-45%) і важче він протікає у мешканок міст в порівнянні з жінками з сільської місцевості (20-25%).

Причин патологічного перебігу періменопаузи відзначається безліч, їх можна об'єднати в такі групи: соціально-економічні, побутові та сімейні труднощі; нейро-психічні стресові ситуації; генитальная патологія; екстрагенітальні захворювання; обмінні порушення; поєднання низки факторів . Важлива роль у розвитку КС відводиться спадковим і факторів зовнішнього середовища. Жінки, що живуть у важких побутових умовах, частіше схильні до розвитку КС. У цей віковий період вони обтяжені сімейними і економічним безладдям дітей, вихованням онуків, смертю батьків і близьких людей, власним сімейним неблагополуччям (розлученням або смертю чоловіка). Все це може супроводжуватися психоневрологічними порушеннями у вигляді так званого клімактеричного неврозу. Вікові зміни, що переходять патологічні стани ряду органів і систем, а також мали місце захворювання серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, сечової і інших систем супроводжуються, в свою чергу, поліморфної симптоматикою. Ендокринні порушення в цьому віці нерідко призводять до обмінно-ендокринної патології з відповідною симптоматикою.

Таким чином, оцінюючи причини КС, можна сказати, що це мультифакторіальних захворювання, в основі якого лежать спадкові, середовищні, стресові і соматичні фактори.

Патогенез також неоднозначний. Початок захворювання зв'язується то з первинними порушеннями стероидогенеза і хвилеподібними рівнями естрогенних з'єднань, чи то з первинною патологією в гіпоталамусі або гіпофізі, що приводить до дісінхронозу продукції і викиду РФ-гормонів з підвищеним рівнем гонадотропних гормонів. Соматична патологія також може бути наслідком КС або передувати йому. У всіх випадках матимуть місце обмінні порушення. У жінок з КС завжди мають місце порушення взаємодії та активності (по типу гіпо-або ареактівності) лимбико-ретикулярного комплексу, в тому числі гіпоталамічних структур з координації діяльності серцево-судинної, дихальної та інших систем, емоційно-поведінкових реакцій і механізмів терморегуляції. Чим сильніше виражені ці зміни, тим важче протікає КС. Відзначається взаємозв'язок між ступенем тяжкості КС і виразністю гормональних порушень. Хоча останні мають місце і при фізіологічному перебігу перименопаузального періоду, при КС більш виражено підвищення рівня АКТГ, ТТГ і гонадотропних гормонів з характерними змінами їх співвідношень. Порушується відповідно і реакція периферичних ендокринних органів. Підвищуються рівні кортизолу, альдостерону і тестостерону, секретується залозами, а також збільшується рівень Т3 при збереженні колишнього рівня Т4. Порушення синтезу і ритмічного викиду люлиберина, фоліберіна, кортіколіберіна, тиролиберина та інших нейропептідних гормонів, а також нейромедіаторів викликають не тільки функціональні зміни периферичних ланок ендокринної системи, але й порушують діяльність серцево-судинної, дихальної, сечової систем, а також емоційно-поведінкові реакції та систему терморегуляції. Найважливішим інтегрованим симптомом всіх викладених порушень при КС є так звані припливи ». Вони вважаються ранніми специфічними симптомами КС, які супроводжуються гемодинамічними порушеннями (підвищення або зниження артеріального тиску, ЧСС), підвищенням шкірної температури та іншими вегетативними порушеннями.

Клінічна картина патології перименопаузального періоду характеризується поліморфністю симптомів, які можна об'єднати по групах: обмінно-ендокринні, нейровегетативні та психоемоційні. Виділяють групу так званих специфічних симптомів КС, які бувають ранніми і пізніми з об'єктивними і суб'єктивними проявами. За превалюванню тих чи інших симптомів, залученості в процес ураження різних органів і систем розрізняють типову, атипову і ускладнену форми КС. Зустрічаються легка, середня і важка форми КС.

До обмінно-ендокринних порушень відносяться: зміни функції периферичних ендокринних органів (яєчників, наднирників, щитовидної залози); ожиріння; цукровий діабет (ІНЦД тип II); зміни в статевих органах, переважно атрофічного і гіпоатрофіческого характеру ; болі в м'язах і суглобах; дисфункціональні маткові кровотечі в предменопаузальном періоді з різними гіперпластичними процесами ендометрію; підвищення згортання крові, гормональні порушення в периферичних ендокринних залозах, частіше індуковані патологією секреції і ритмічного викиду гормонів гіпоталамуса і гіпофіза внаслідок змін у центральних структурах, нейротрансміттерних і внутрішньомозкових опіодних механізмах. Вони характеризуються зниженням функціональної активності яєчників і щитовидної залози, підвищенням глюко-і мінералокортикоїдної функції яєчників. Гіпоестрогенемія, зниження основного обміну та підвищення рівня альдостерону сприяють обмінним порушень, що призводить до ожиріння, гіпергідрозу. Надмірне відкладення жирового шару частіше має рівномірний характер. Поряд з гормональними факторами в генезі ожиріння важливу роль грає спадкова схильність. Метаболічні порушення та гіпергідроз супроводжуються больовими відчуттями в м'язах і суглобах.

Дефіцит статевих стероїдних гормонів, недостатність, а потім і відсутність жовтого тіла з вираженим дефіцитом прогестерону призводять до суттєвого порушення трансформації ендометрію, особливо секреторної фази, що супроводжується ДМК в предменопаузальном періоді. При прогресуванні цих змін можливий розвиток гіперпластичних фонових і передракових процесів ендометрію. Паралельно з дефіцитом естрогенних з'єднань відзначається стоншення слизових оболонок статевих органів з розвитком гіпо-та атрофічних процесів. Вони поряд з атрофічними явищами в ендометрії поглиблюються у міру прогресування КС, особливо в постменопаузальному періоді.

Обмінні порушення характеризуються гіперліпідемією і тенденцією до гіперглікемії, затримкою рідини переважно в інтерстиціальних областях. На цьому фоні можливе прояв інсуліннезалежного цукрового діабету.

У перименопаузі відбувається істотне підвищення згортання крові поряд зі зниженням її фібринолітичної активності. Активізується прокоагулянтную ланка системи гемостазу, підвищується функціональна активність тромбоцитів у зв'язку з зміною частоти дезагрегації. Саме в цей період істотно зростає ризик виникнення тромбоемболічних ускладнень при оператівнихвмешательствах, інфекціях і травмах.

Структурні зміни в кістковій системі (остеопороз), що розвиваються в постменопаузальному періоді, пов'язані з дефіцитом естрогенів і відносяться до пізніх специфічних симптомів КС. З гормональних порушень у перименопаузальном періоді слід відзначити у багатьох хворих (20-30%) підвищення рівня пролактину, нерідко з ознаками вторинної гіперпролактинемії. Мабуть, це явище розвивається паралельно з патологією щитовидної залози, по типу субклінічної форм гіпотиреозу. Гиперпролактинемия істотно обтяжує протягом КС, клінічна картина якого характеризується атиповими.

З безлічі нейровегетативних симптомів КС найбільш характерними є: «припливи» жару до голови і верхньої частини тулуба, зниження або підвищення артеріального тиску, напади тахікардії, симпатоадреналові кризи, головний біль, термолабильность, озноби, змінений дермографізм, сухість шкіри і відчуття повзання мурашок, кризового перебіг гіпертонічної хвороби та коронарної недостатності. Вважалося, що «припливи» є пароксизмальної сімпатікотоніческой реакцією і свідчать про активізацію симпатикоадреналових відділу вегетативної нервової системи, що визначається і суб'єктивними симптомами - сердцебиениями, болями в області серця, відчуттям напруги. Водночас клінічна картина і тривалість «припливу» з явищами задухи, розпирання в голові, завмирання серця, слабкості, пітливості визначаються станом і компенсаторними можливостями парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи. Подібним механізмом вегетососудисті розладів пояснюється і стійкий червоний дермографізм з червоними плямами на шиї і грудях («судинне намисто»). З мобільністю гемодинамічних показників зв'язуються нестійке АД (підвищення його або тенденція до гіпотонічним станам), мобільність ЧСС, болі в області серця, головні болі. Активізація симпатоадреналової системи часто призводить до кризового перебігу ГБ, частих нападів стенокардії при ІХС. Це обумовлено і гіпоестрогенеміей, оскільки відомо, що у жінок завдяки естрогенів ІХС та інфаркти міокарда зустрічаються набагато рідше, ніж у чоловіків. У періменопаузальному періоді ці відмінності стираються.

Психоемоційні розлади проявляються підвищеною дратівливістю, зниженням працездатності, стомлюваністю, плаксивість, нав'язливими думками та ідеями, неуважністю, ослабленням пам'яті, відчуттям страху і тривоги, порушеннями сну, зниженням апетиту. Самими тяжкими симптомами з цієї групи є депресії, порушення пам'яті і болю при статевих зносинах. Більшість із зазначених симптомів є психогенними за своєю природою і тому, хоча і є відомості, що естрогени покращують самопочуття жінок в перехідний період, багато хто з перерахованих симптомів можуть бути усунені лише за допомогою психотерапевтичних та інших впливів.

Реакції жінки на перераховані психоемоційні розлади неоднозначні. Одні активно до них пристосовуються і всіляко їм протидіють, інші реагують пасивно або проявляють нервозність, депресію і занепокоєння.

Виражені симптоми порушення сну, плаксивості, нападів дратівливості, відчуттів страху і тривоги, частих депресивних станів можуть формувати психоемоційні розлади під назвою астеноневротичному синдрому, важко піддається лікуванню.

Ступінь тяжкості КС може визначатися різними методами. Найбільш просто це оцінити за частотою «припливів»: до 10 - легка форма КС; 11-20 - середня і понад 20 «припливів» - важка форма КС. Можлива оцінка ступеня вираженості КС за балами по менопаузальних індексом Куппермана в модифікації Е.В.Уваровой (1982). При цьому кожен симптом з трьох груп залежно від ступеня його вираженості оцінюється в балах - від 0 до 3. Виразність нейровегетативних симптомів до 10 балів характеризують фізіологічний перебіг періменопа-узального періоду, 11-20 - легку ступінь КС, 21-30 - середній ступінь і більше 30 балів характеризують важку ступінь КС. Обмінно-ендокринні та психоемоційні порушення оцінюються однотипно: 1-7 балів - легкі порушення, 8-14 - середні, понад 14 балів - важка форма КС. Найбільш часті симптоми КС: «припливи» (90,7%), гіпергідроз (81%), лабільність АТ (55,7%), головний біль (48,3%), порушення сну (28,6%), дратівливість і депресія (26,2%), зниження пам'яті, запаморочення, головні болі, депресивні стани. Перебіг гіпертонічної хвороби у таких хворих характеризується лабільністю АТ, частими кризами з підвищенням активності симпатоадреналової системи, нападами пароксизмальної тахікардії. Часті депресивні стани при цій формі КС обумовлені порушеннями в нейромедіаторних системах, насамперед зменшенням рівня катехоламінів і серотоніну і зниженням їх обміну в мозку. У формуванні цієї форми КС важлива роль відводиться вираженою дисфункції гіпоталамічних структур і ретикулярної формації, що сприяє розвитку астеноневротичному синдрому, який проявляється плаксивість, підвищеною дратівливістю, відчуттям страху, тривоги і т.д.

Ускладнена форма КС нерідко спостерігається на тлі захворювань шлунково-кишкового тракту з частими загостреннями жовчнокам'яної хвороби та сечової системи з нападами сечокам'яної хвороби. При наявності цукрового діабету відзначається лабильное і декомпенсированное його перебіг.

Рідше (до 10-15%) зустрічається атипова форма КС, яка проявляється на бронхіальну астму, міокардіодистрофією, циклічними симпатоадреналові кризами (В.П. Сметник з співавт., 1989).

  Циклічна форма КС характеризується симпатоадреналові кризами тільки в певні дні місяця. У цих хворих в минулому до менопаузи відзначався виражений передменструальний синдром. Менопауза у них настає зазвичай після 50 років на тлі попередніх гіперпластичних процесів в матці, мастопатії і прибавки маси.
трусы женские хлопок
 Ця форма КС циклічно повторюється протягом 4 років постменопаузального періоду. Циклічна форма КС розглядається як трансформативності передменструальний синдром.

  До атипових форм КС відноситься також клімактерична миокардиодистрофия (В.П. Сметник, 1990). Такі хворі тривалий час спостерігаються у терапевтів з приводу ІХС. Але якщо при ІХС болі в області серця носять нападоподібний характер, то при міокардіодистрофії - постійний, з незначними відхиленнями на ЕКГ. Лікування статевими стероїдними гормонами при міокардіодистрофії дає позитивний ефект, а при ІХС його немає.

  При КС у хворих виділяють специфічні ранні та пізні симптоми. До ранніх відносяться вазомоторні реакції (припливи), ускладнення з боку сечовивідних шляхів і статевих органів. Припливи характеризуються періодично виникає вазодилатація з наступною вазоконстрикцией судин. Відзначається пряма кореляційна залежність між хвилеподібним викидом ЛГ і виникненням «припливів», а також з паралельним підвищенням температури шкіри. У зв'язку з цим передбачається, що центри управління викиду ЛГ і терморегуляції знаходяться в тісному топографічної близькості і тому центральні механізми індукують одночасно обидва процеси. Клінічна характеристика «припливів» викладена раніше. Ускладнення з боку статевих органів при КС характеризуються гіпо-та атрофічнимизмінами слизових оболонок та інших структур, що призводить до зменшення розмірів матки і яєчників, витончення епітеліального шару піхви і вульви. Відзначається опущення стінок піхви і матки різного ступеня. На цьому тлі приєднання інфекції призводить до розвитку тригоніту, вульвітов і клопотів. Нерідко виникає свербіж вульви і піхви. Можуть мати місце дистрофічні зміни зовнішніх статевих органів, гіперпластичні або передракові стану ендометрію, мастопатія. Дистрофічні зміни зовнішніх статевих органів характеризуються сухістю слизових оболонок і шкіри, склерозированием і рубцюванням, що називається «краурозом» вульви. На тлі атрофічних змін розвивається гіперкератоз за типом лейкоплакії. Все це відноситься до передракових станів статевих органів. Основною причиною цих змін вважаються гормональні порушення (дефіцит статевих стероїдних гормонів, дисфункції наднирників і щитоподібної залози). Вони призводять до атрофічних змін та інших слизових оболонок (риніт), сухості шкіри рук.

  У багатьох жінок (до 20%) у перименопаузі, особливо після настання менопаузи, виникають ускладнення з боку сечовивідних шляхів. Вони обумовлені анатомо-топографічними і гормональними змінами, що приводять до паралельного опущенню сечових і статевих органів; атрофічнимизмінами епітелію уретри і сечового міхура; зниженням еластичності структур, які підтримують сечовий міхур і уретру поряд з маткою; запальними процесами. Може розвинутися гострий або хронічний уретрит, цистит. При гострій формі відзначаються часті позиви, прискорене сечовипускання, дизурія, а при хронічній - ніктурія, утруднене сечовипускання. Збільшується частота випадків нетримання або неутримання сечі у міру розвитку КС. Ступінь вираженості викладених симптомів корелює зі ступенем естрогенної недостатності та атрофічних змін слизових. Це можна визначити за допомогою кольпоцітологіческого досліджень за кількістю і співвідношенню поверхневих, проміжних і парабазальних клітин в мазках.

  До пізніх специфічних симптомів КС належать зміни з боку кісткової і серцево-судинної систем. Остеопороз розвивається на тлі естрогенної недостатності та гіперадреналокортіцізма, особливо при малорухливому способі життя. Зазвичай з віком спостерігається зниження кісткової маси як у жінок, так і у чоловіків. Однак у жінок це відбувається набагато швидше, ніж у чоловіків, особливо після 50 років, тобто у перименопаузі. Пов'язано це з уповільненими процесами формування кісткової тканини і з диспропорційною її резорбцією, а також з поєднанням порушень цих явищ. Жінки починають втрачати кісткову масу, особливо після 50 років (до 33%), у той час як у чоловіків цей процес відбувається повільніше (до 20%) і переважно після 70 років. Обумовлені структурні та кількісні зміни кісткової маси зниженням функції яєчників (гіпоестрогенеміей). Швидше відбувається втрата кісткової маси в трабекулярних кістках, ніж у кістках з кортикальним шаром, тобто раніше в хребцях, ніж у трубчастих кістках. Тому з віком жінки стають нижче ростом, з вираженим кіфозом кісткового відділу хребта. При позитивному перебігу перименопаузального періоду остеопороз супроводжується больовим симптомом. Особливо болісні болі виникають в хребті при важких формах КС. Це стає небезпечним для здоров'я ще й тому, що частота переломів кісток (стегна, зап'ястя та ін) у жінок після 50 років збільшується в 10 разів у порівнянні з чоловіками. І хоча всі автори вказують на зв'язок остеопорозу з естрогенною недостатністю, механізм впливу естрогенів на процеси метаболізму в кістковій тканині вивчений недостатньо. Передбачається, що вони посилюють процеси резорбції кістки і збільшують втрату кальцію на тлі активації гормонів паращитовидної залози.

  Пізно специфічним симптомом КС вважається також підвищення ризику розвитку коронарної хвороби серця (КБС). Причиною цього явища вважають естрогенну недостатність. У літературі наводяться статистичні дані про більш високій частоті КБС у жінок у перименопаузі в порівнянні з жінками дітородного віку, в літньому віці (після 50 років) частота цієї патології у чоловіків і жінок майже не відрізняється, у той час як у молодих жінок вона набагато рідше, ніж у молодих чоловіків. Частота КБС у жінок корелює зі ступенем естрогенної недостатності.

  Діагностика патологічного перебігу перименопаузального періоду не представляє великих труднощів. При постановці діагнозу КБС особливе значення надається анамнезу поряд з об'єктивними і лабораторними методами дослідження. Аналіз життя і хвороби дозволяють з'ясувати безліч Посіндромная симптомів, викладених при описі клінічної картини КБС, і припустити можливі причини хвороби. Генеалогічний анамнез сприятиме з'ясуванню спадкової схильності. Скарги в ранні періоди КБС допоможуть оцінити стан яєчників, різні порушення менструальної функції, атрофічні процеси в сечових і статевих органах. Характерними будуть дані про рідкісних, рясних або мізерних менструаціях, про частоту і особливості «припливів», пов'язаних з вазомоторними порушеннями. Болі при статевих зносинах, свербіж, печіння, вагініт характеризують атрофічні процеси в статевих органах. Пізні скарги зазвичай характеризують явища остеопорозу, КБС, кризового перебіг ГБ. Дані анамнезу сприяють також диференціальної діагностики КС і різних екстрагенітальних захворювань, а також оцінці їх поєднаного перебігу. При об'єктивному дослідженні важлива інформація може бути отримана по оцінці загального (зміни кісткової системи) і гінекологічного (морфологія матки і яєчників, атрофія слизових) статусу. Для оцінки анатомо-морфологічних змін використовуються дані УЗД, гістеро-і кольпоскопії. Ретельно досліджуються (огляд та спеціальні методи) молочні залози. У більш молодому віці доцільно проведення комплексу гормональних досліджень. При ускладненій формі КС необхідно провести додаткові дослідження для виключення цукрового діабету, захворювань щитовидної залози, аденоми гіпофіза, феохромоцитоми. У таких випадках будуть показані комп'ютерна томографія, лабораторні та гормональні дослідження.

  Явища вирилизации можуть бути характерні як для КС, так і для гіперфункції кори наднирників, органічного або функціонального ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи, наявності гормональноактівних пухлин яєчників або наднирників. У таких випадках рекомендується ретельне обстеження для виключення цих захворювань.

  При вираженій клінічній картині остеопорозу проводять рентгенографію кісток і суглобів, визначення стану водно-електролітного обміну (кальцій, фосфор, лужна фосфатаза, кальцитонін), а також гормональні дослідження (кортизол, гормони щитовидної та паращитовидних залоз).

  Особливий підхід потрібний при оцінці атипової форми КС, трансформованої з передменструального синдрому. У цьому випадку уточнюють терміни і характер психоемоційних, вегето-судинних розладів і «припливів». Виникнення їх за 2-10 днів до менструації і зникнення з її настанням характеризуватиме передменструальний синдром. Це явище може потім трансформуватися в постменопаузальному періоді в циклічну форму КС.

  Нерідко виникає поєднання «припливів» при КС з гіпертонічною хворобою. У таких випадках потрібне проведення досліджень з оцінки електричної активності мозку, вегетативної нервової системи (при активації симпатоадреналового або парасимпатичного її відділів)

  Лікування патології перименопаузального періоду проводиться в три етапи. Вибір методів і засобів терапії залежить від особливостей патогенезу, клінічної форми, тяжкості і тривалості захворювання з урахуванням віку і періоду (перед-і постменопаузальний). Особлива увага приділяється екстрагенітальні захворювання, що поєднується з КС. За даними анамнезу з'ясовується ефективність попередніх терапевтичних заходів, наявність алергії Відповіді на ці питання можна отримати після ретельного обстеження і проведення в необхідних випадках допоміжних методів дослідження.

  У предменопаузальном періоді всім жінкам при порушенні менструальної функції з гемостатичну та діагностичної цілями показано повне обстеження для виключення онкологічних захворювань: УЗД, кольпоскопія, гістологія ендометрія, а в ряді випадків і лапароскопія. Роздільне діагностичне видалення слизової цервікального каналу і ендометрія виконується, як правило, в умовах гістероскопічного дослідження. У більшості випадків жінкам з порушенням менструальної функції призначається гормональна терапія для регуляції менструального циклу або прискорення меностаза. Лікування пухлинних захворювань (злоякісних, міоми), передракових і ендометріозу, виявлених в цей період, проводиться за відповідними методиками, викладеним у профільних розділах.

  У передменопаузальному період для корекції порушень менструального циклу призначаються зазвичай гестагени або препарати гестагеноподобного ефекту: прогестерон, норколут, 17-ОПК, прегнін, туринал, примолют-нор і ін в циклічному або безперервному режимах. Циклічний режим показаний для корекції порушень менструального циклу у віці до 45-50 років, безперервний - з метою усунення гіперпластичних процесів ендометрію після 45-50 років. У циклічному режимі передбачається введення препаратів в 2-у фазу циклу протягом 8-12 днів з останнім прийомом препарату за 2-3 дні до передбачуваної менструації: норколут по 1 таблетці (5 мг) 1 раз на добу, прогестерон по 10 мг 1 раз на добу внутрішньом'язово, примолют-нор по 1 таблетці (10 мг) 1 раз на добу, туринал по 1 таблетці (10 мг) 2 рази на добу, 17-ОПКпо 125 мг (12,5% розчину 1 мл) 1 раз на тиждень в 2-у фазу циклу. Для нормалізації циклу таке лікування доцільно проводити курсами по 2-3 місяці з 1-2-місячними перервами.

  У більшості випадків при легких типових формах КС патологічні симптоми швидко (протягом 6-12 місяців) зникають без медикаментозної терапії, при дотриманні раціонального режиму праці і відпочинку, використанні фізіотерапії, дієтотерапії та психотерапії з аутотреніровкой (I етап лікування). При поєднанні КС з екстрагенітальні захворюваннями або з вираженими вегетативними розладами показана негормональна медикаментозна терапія (II етап). І лише за відсутності ефекту від цих методів лікування, а також при важкому перебігу КС буде доцільним застосування гормональних засобів (III етап лікування).

  На I етапі лікування слід розповісти жінці в довірчій бесіді про сутність тих змін в організмі, які мають місце в перехідний (перименопаузальний) період. Регулювання праці та відпочинку, розумових і фізичних навантажень, правильна дієта, гімнастика і прогулянки вранці і ввечері поряд з використанням природних і преформованих факторів необхідно рекомендувати всім хворим з КС. Дієтотерапія передбачає правильний вибір харчових продуктів з урахуванням їх калорійності. У харчовий раціон повинні входити достатня кількість овочів і фруктів, нежирна відварна яловичина, молочні продукти (кефір, сир, кисле молоко), вироби з вівсяної і гречаної круп. Слід обмежувати вживання свинини, жирної птиці, борошняних виробів, солі і цукру. Не рекомендується вживати тістечка і торти, шоколад, гострі приправи, міцну каву та спиртні напої. Їжа повинна прийматися невеликими порціями в 4-5 прийомів, після 19 год можна обмежитися кефіром. Таласотерапія є досить ефективною в лікуванні КС: всілякі водні процедури (море, річка, озеро, басейн, душ); перлинні, кисневі, хвойні, йодобромні ванни; водний масаж і холодні обтирання. Показані різні види ручного масажу, особливо області «коміра». З преформованих факторів ефективними вважаються анодіческой гальванізація головного мозку (по 10-20 сеансів), центральна електроанальгезія з фронтомастоідально розташуванням електродів (по 30-50 хв 8-10 сеансів), синусоїдальні модульовані струми за допомогою вагінальних електродів, особливо при дизурических явищах і цисталгії. Заслуговує на увагу рефлексотерапія (игло-, електро-або лазеротерапія), яку можна поєднувати з усіма перерахованими методами лікування I етапу.

  На II етапі поряд із заходами I етапу використовуються фармакологічні засоби, що сприяють нормалізації функціонального стану ЦНС і вегетативної нервової системи та корекції порушень ЕКГ при кисневому голодуванні.
 Рекомендуються відвари пустирника і кореня валеріани по 1 ст. ложці 2-3 рази на день. При активації симпатикоадреналових відділу вегетативної нервової системи призначаються симпатоміметики (резерпін по 0,05 мг 2 рази на день, обзидан по 20 мг 2 рази на день). У випадках переважання парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи використовуються тавегіл по 1 мг або супрастин по 0,25 мг 2 рази на день, настоянка беладони по 10 крапель 2 рази на день. При поєднаних порушеннях призначаються препарати симпато-і холіноблокуючу дії (стугерон по 25 мг 3 рази на день, беллоид по 1 таблетці 3 рази на день). Показаннями для більш інтенсивної медикаментозної терапії можуть бути різні екстрагенітальні захворювання (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, бронхіальна астма тощо). У таких ситуаціях лікування проводиться спільно з терапевтом або іншими фахівцями за профілем хвороби Окремо слід зупинитися на застосуванні парлодела. Вважається, що у 20% і більше хворих з КС має місце гиперпролактинемия (вторинна). Парлодел (бромкриптин) призначається по 1-2 таблетки на добу (починають з 1/4 таблетки, поступово збільшуючи дозу) з урахуванням рівня пролактину в крові і клінічних симптомів гіперпролактинемії (галакторея та ін.) Більш детально ця патологія викладається у відповідному розділі книги.

  III етап передбачає використання гормональних засобів додатково до перерахованих вище методів. Раніше заборонялося тривале застосування естрогенних з'єднань у перименопаузі, в той же час андрогенні препарати призначалися необгрунтовано часто. Мотивацією для такої тактики була боязнь індукції злоякісних новоутворень, особливо в постменопаузальному періоді. В даний час широко використовуються естрогенні з'єднання як засобу замісної терапії з лікувальною і профілактичною метою. Тому слід ще раз підкреслити взаємозв'язок і взаємозумовленість у реалізації гормональних ефектів двох явищ: кількості та якості гормонів, а також кількості та активності рецепторних механізмів клітини. Останні генетично детерміновані як по здатності реагувати на гормони, так і з тимчасової тривалості цих реакцій. Цим визначається і вік настання менопаузи у жінок. Крім того, при оцінці фармакодинаміки всіх фармакологічно активних речовин, у тому числі і гормонів, слід враховувати біологічні явища «десенситизации», тобто зміна порогу чутливості клітин, тканин до діючих засобів. Тому загальновизнаним залишається призначення гестагенів у перименопаузі для зниження або пригнічення естрогенної активності та гіперпластичних процесів. Застосування естрогенних з'єднань також має бути обгрунтованим як з лікувальною, так і особливо з профілактичною метою. Можна погодитися з думкою В.П. Сметник з співавт. (1989) про те, що призначення високих доз естрогенів і тривале безперервне лікування цими препаратами (більше року) без застосування їх антагоністів (гестагенів) сприяє прояву канцерогенного ефекту цих гормонів.

  Застосовуються естрогенні з'єднання в циклічному (естрогени, потім гестагени, постійно по 21 дню з 5-7-денними перервами) і переривчастому (курсами по 1-3 місяця з 2-3-місячними перервами) режимах. Можливе призначення естрогенів при штучною і природною менопаузі в ранньому віці (до 40-45 років), тяжкому перебігу КС, прояві симптомів коронарної хвороби і остеопорозу при КС. Перевага віддається природним естрогенів, зокрема групі естріолу (естріол, овестин, сінапаузе, естрадіол-валерат, етиніл-естрадіол та ін.) Естріол вибірково підсилює проліферативні процеси нижніх відділів сечостатевої системи, менше впливаючи на матку. Препарат благотворно впливає на шкіру, серцевий м'яз, істотно не впливає на вуглеводний і ліпідний обміни, синтез пролактину. Призначаються препарати естріолу по типу контрацептивної схеми протягом 2-3 місяців (курсів): естрадіол-валерат по 2 мг / добу, етиніл-естрадіол по 0,025 мг / добу. Використовуються також кон'юговані естрогени (премарін в таблетках по 0,3-0,625 мг / добу, хармаплекс в таблетках по 1,25 мг / добу). Можливе використання цих коштів у вигляді мазей, пластирів, вагінальних свічок. Після 2-3-місячного курсу застосовуються гестагени на 10 - 15 днів для правильної трансформації ендометрію.

  Широко використовується прогестерон і його похідні (дюфастон по 10-20 мг / добу, медроксопрогестерон-ацетат по 5 - 10 мг / добу, ципротерон-ацетат по 1-2 мг / добу), а також синтетичні прогестини-похідні 19-нортестостерона (норетистерон -ацетат по 0,5-1 мг, левоноргестрел по 0,125 мг / добу, норгестрол по 0,15 мг / добу, дезогестрел по 0,15 мг / добу). Остання група препаратів істотно впливає на ліпідний обмін і сприяють накопиченню холестерину в стінці артерій, що передбачає розвиток захворювань серцево-судинної системи. Цих недоліків в значній мірі позбавлені похідні прогестерону.

  Ефективна терапія естріолом і його препаратами при уроге-нітальной інфекції внаслідок відновлення нормальної мікрофлори і рН піхви, а також підвищення імуноглобуліну А, активизирующего стійкість до інфекції. Стимуляція росту епітелію нижніх відділів сечостатевих шляхів і поліпшення функції сфінктера уретри під впливом препаратів естріолу визначають його призначення при урогенітальному синдромі, а також у перед-і післяопераційному періодах при пластичних операціях на геніталіях. В останні роки широко застосовуються в перименопаузальном періоді двофазні препарати: клімонорм (естрадіол-валерат 2 мг + левоноргестрел 0,15 мг), дівітрен (естрадіол-валерат 2 мг + гідроксіпрогестерон-ацетат 20 мг), климен (естрадіол-валерат 2 мг + цітротерон -ацетат 1 мг), цикло-прогінова (естрадіол-валерат 2 мг + норгестрел 0,5 мг) та ін

  Окремо слід зупинитися на профілактиці та лікуванні пізніх важких симптомів КС - остеопорозу та серцево-судинних захворювань. Лікування остеопорозу включає обов'язкове використання негормональних і гормональних засобів. Дуже важливо застосовувати поєднання фізичних вправ, різних природних і преформованих факторів (аеротерапія, водні процедури, електроанальгезія, психотерапія), виключити шкідливі звички (куріння, алкоголь, кава). Показано застосування препаратів кальцію або продуктів з багатим вмістом кальцію (молоко, сир), вітаміну D. Основний напрямок терапії - блокада процесів резорбції кісток, що можна досягти за допомогою гормонів. Вважається, що естрогени не тільки інгібують резорбцію і втрату маси кісток, але і збільшують її щільність, а також можуть стимулювати формування кісткової маси. Для цієї мети показано тривале застосування естрогенів з обов'язковим періодичним проведенням курсів геста-генотерапіі для правильної трансформації ендометрія і профілактики пермісивними впливу естрогенів на реалізацію канцерогенних ефектів. З метою зниження або блокування резорбції кісток використовуються дифосфонати (ксідіфон, фосамакс). Ксідіфон призначається по 5-7 мг / кг маси тіла протягом 14 днів, один курс в три місяці. Фосамакс (синтетичний аналог неорганічного пірофосфату - ендогенного регулятора кісткового обміну) зменшує резорбцію кісткової тканини і підвищує її щільність, тим самим знижує ризик переломів кісток, призначається по 10 мг / добу тривалий час Похідні флавоноі-дов (остеохин) також гальмують резорбцію і активують утворення кісткової тканини. Остеохин призначається по 600 мг / добу протягом тривалого часу. При діагностиці остеопорозу, крім гормонів, показано застосування кальцитоніну (по 1-2 ОД на добу через день протягом 2-3 місяців) у поєднанні з препаратами кальцію (гліцерофосфат або глюконат кальцію по 4-5 г / добу). Таким чином, ефективна терапія остеопорозу передбачає поєднане застосування гормонів, вітаміну D, кальцитоніну (міокальцик), флавоноїдів та інших засобів.

  Механізм захисної дії естрогенів на серцево-судинну систему остаточно не вивчений. Вважається, що це пов'язано з впливом гормонів на обмін речовин і профілактику атеросклерозу. Не виключається пряма дія естрогенів на стінки артерій через естроген-рецепторні механізми в їх м'язовому шарі і простагландини, за допомогою впливу на колаген і глюкозаміноглікогени судинної стінки. Об'єктивним критерієм впливу естрогенів на серцево-судинну систему є той факт, що частота інфарктів у жінок у дітородний період набагато нижче, ніж у чоловіків, а в пери-і особливо в постменопаузі ця різниця майже зникає. Це явище зв'язується з рівнем естрогену в крові жінок в ці вікові періоди.

  Тривале застосування естрогенів з метою профілактики та лікування пізніх ускладнень КС має проводитися з урахуванням особливостей фармакокінетики різних їх форм. Естрогени тваринного походження є стероїдами, які нерозчинні у воді, але добре розчиняються в спирті або олії. Отже, їх вводять парентерально або в модифікованих варіантах всередину. У рослинах містяться нестероїдні естрогени, добре розчинні у воді, і їх можна використовувати перорально без хімічної модифікації. Більшість побічних ефектів пов'язано з метаболізмом стероїдів. Їх вираженість залежить від типу препарату, його дозування, тривалості застосування та індивідуальних особливостей хворих. Біологічно більш виправданим вважається використання природних естрогенів, у яких найменша частота і ступінь побічних реакцій. У цьому плані можна рекомендувати кон'югований естрогенний препарат, що видобувається із сечі вагітних кобил - премарін (містить 50-60% естрон-сульфату натрію, 25-30% еквілін-сульфату натрію та інші естрогени). Показано, що в організмі жінок цей препарат перетворюється в естрадіол і естрон. Застосування премарін в дозі 1,25 мл / добу сприяє збільшенню в крові естрадіолу і зниження ФСГ і ЛГ. Ефективне застосування премарін через піхву у вигляді мазей.

  Для тривалого застосування в постменопаузальному періоді рекомендуються препарати, що містять естріол-сукцинат (по 2 мг на день), і більш ефективний естрадіол-валерат (по 2 мг / день), особливо у вигляді двофазних препаратів з прогестинами (дівітрен, клімонорм, климен і др .).

  Застосування андрогенів в терапії КС останнім часом істотно змінилося. Враховуючи їх вірілізірующая ефект, можна погодитися з думкою, згідно з яким частота їх використання повинна бути істотно знижена. Тенденція до гіперандрогенемії і розвитку дефіциту естрогенів - явище, характерне для перименопаузального періоду як при фізіологічному, так і при патологічному його течії. Тільки виходячи з цього можна сказати, що застосування андрогенних засобів, що мають, як правило, антиестрогенну ефектом (за винятком тих випадків, коли в малих дозах андрогени підсилюють естрогенні ефекти), не може вважатися патогенетично обгрунтованим методом лікування патології перименопаузального періоду. Проте у ряді ситуацій при необхідності прискорення меностаза застосування андрогенів може бути обгрунтованим за відсутності до них протипоказань. З андрогенних препаратів широко відомі тестостерону пропіонат - ендогенний чоловічий статевий гормон, що виробляється в чоловічих статевих залозах і його синтетичний аналог - метилтестостерон. Тестостерону пропіонат вводиться парентерально (1% розчин 1 мл 1 раз на добу) або у вигляді депо-препаратів (тестенат 10% розчин 1 мл 1 раз на 15 днів, сустанон-250, омнодрен-250 та ін.) Метилтестостерон використовується в таблетках по 0,005 всередину 2-3 рази на день. Андрогенні препарати можуть призначатися з метою зниження функції яєчників (тестостерону пропіонат в дозі 300-350 мг, метилтестостерон - 1,0-1,5 г на повний курс 3-5 місяців) або до повного придушення менструальної функції (450-500 мг тестостерону пропіонату або 2,0-2,5 г метилтестостерона на повний курс лікування 3-5 місяців). У своїй практиці ми дуже рідко вдаємося до призначення андрогенів в лікуванні КС. Протипоказаннями до застосування андрогенів при лікуванні КС є: тромбоемболічнізахворювання і високі фактори їх ризику; тромбоемболічні ускладнення при проведенні гормонотерапії; захворювання обміну речовин (цукровий діабет, ожиріння та ін); захворювання з гіпертензивним синдромом; пухлини генітальної та екстрагенітальної локалізації.

  Слід зазначити також хірургічні методи лікування КС. До них можна віднести пластичні операції при опущеннях і випаданнях статевих органів, особливо за наявності дизуричні явищ. Різного генезу маткові кровотечі, які призводять до анемії, особливо за наявності міоми матки, різних форм ендометріозу, дисплазії шийки матки і гіперпластичних процесів ендометрію при неефективності консервативних методів терапії можуть бути показаннями до радикальних оперативних втручань (ампутації при екстирпації матки з придатками). У таких випадках доцільніше буде подальша замісна гормонотерапія.

  Диспансеризація хворих з КС передбачає як періодичне обстеження загальноклінічного плану (оцінка гемодинамічних показників, клінічних та біохімічних показників крові та ін), так і з використанням допоміжних методів дослідження (УЗД, кольпоцитологія, дослідження молочних залоз, гістероскопія та ін.) Особливо показано повторне обстеження при відсутності ефекту від терапії, що для виключення органічних та інших захворювань. Особливо ретельному диспансерному спостереженню підлягають хворі з ускладненнями і атиповими формами КС. Профілактика КС повинна починатися до настання перехідного періоду з використанням психотерапії, ЛФК, оптимізації режиму праці та відпочинку, використання природних фізіотерапевтичних факторів, дієтотерапії. Особлива увага повинна приділятися своєчасному лікуванню екстрагенітальної патології та усунення негативних психоемоційних та інших факторів. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Патологія перименопауза (клімактеричний синдром)"
  1.  Періменопауза природна
      Менопауза - зупинка або припинення менструацій у жінок у віці 45-55 років, що є природним генетично детермінованим фізіологічним процесом. У всі часи вік настання менопаузи залишався незмінним і незалежним від географічних і клінічних умов, расової належності та інших факторів. Лише сильні стресові ситуації (війна) і важкі соціально-економічні
  2.  Контрольна робота. Хромосомні хвороби викликані порушенням числа аутосом, 2011
      Поняття про аутосомах, їх кількості, функціях. Часткові і повні моносомії: синдром «котячого крику» синдром Лежена синдром де Груші Трисомії: синдром Дауна синдром Едвардса синдром
  3.  Синдром виснаження яєчників
      Синдром виснаження яєчників, як різновид гіпофункції яєчників, спостерігається в 30-40 років і викладається в літературі останніх років під різними назвами (передчасний клімакс, передчасна менопауза, передчасна недостатність яєчників та ін.) Проявляється захворювання аменореєю і комплексом вегетососудисті, психоневрологічних і обмінно-ендокринних порушень. Існує безліч
  4.  Зміст
      Передмова до 3-го виданню 7 Список скорочень 9 Глава 1 Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті 12 1.1. Регуляція функції репродуктивної системи {ФанченкоН.Д., Щедріна Р. Н.) 12 1.2. Внепродуктівние органи репродуктивної системи (ФанченкоН.Д., Щедріна Р. Н.) 17 1.3. Репродуктивні органи репродуктивної системи {Залізне Б. І.) 37 1.3.1.
  5.  Література
      Вихляева Є. М. Клімактеричний синдром і його лікування. - М.: Медицина, 1966. - 138 с. 2. Вихляева Є. М. Довгострокова замісна терапія. Клінічний профіль Лівіал / Пухлини яєчників - Постова-ріектоміческій синдром - замісна гормональна терапія. - М.: НЦ АГіП РАМН (Матеріали пленуму МНС по акушерству та гінекології, Іркутськ, 28-29.09.1998), 1998. - С. 146-151. 3. Вихляева Е.
  6.  ВИСНОВОК
      В основі виникнення спадкових захворюванні лежать мутації: переважно хромосомні і генні. Отже, виділяють хромосомні і спадкові генні хвороби. Причиною хромосомних хвороб є порушення числа або структури хромосом. Причина генних хвороб - мутація генів. А причина генних хвороб - мутація генів. Хромосомні хвороби класифікуються за типом генної або
  7.  КЛІНІЧНА ТЕРМІНОЛОГІЯ
      Клімактерій, клімакс - перехідний період життя жінки від розквіту репродуктивної фази, яка характеризується регулярними, овуляторним менструальними циклами, до періоду згасання, а потім і припинення менструальної і дітородної функцій. Протягом цього тривалого процесу відбувається поступове виснаження фолікулярного апарату яєчників, зниження їх функціональної активності, зміна гормональних
  8.  СПИСОК СКОРОЧЕНЬ
      АВС - астеновегетативний синдром АТ - артеріальний тиск АЦ - ацетилхолін ВПФ - вищі психічні функції НС - нервова система ПС - премоторная синдром РФ - ретикулярна формація АВС - синдром вегетосудинної дистонії СНСМ - синдром неспецифічних структур мозку ТЗС - тім'яно-потиличний синдром ХІНСФ - хронічна інтоксикація неорганічними сполуками
  9.  Основні поняття
      ДВС-синдром - це один з найбільш поширених і представляють велику небезпеку для пацієнтів вид патології гемостазу. Принципово він характеризується розсіяним згортанням крові з тромбоутворенням. Результатами цих двох процесів є: 1) масивне споживання факторів згортання крові; 2) надмірна активація фібринолізу. Наслідком цього, в свою чергу, є часте
  10.  КЛАСИФІКАЦІЯ
      Ожиріння являє собою, мабуть, гетерогенну групу розлади, що мають у більшості випадків нез'ясованої етіології, внаслідок чого лікування даного стану проблематично і успіх досягається лише в 5% випадків. Запропоновано декілька класифікацій СО, але жодна з них не є універсальною. G.Bray вперше в 1979 р. при водить етіологічну класифікацію СО у людини,
  11.  Фізіологія і патологія репродукції
      Мета заняття: ознайомити студентів з патологією періоду новонародженості. Студент повинен знати: фізіологію і патологію новонароджених; етіологію різних форм родового травматизму плода, групи ризику по розвитку цих ускладнень; лікарські препарати. Студент повинен вміти: діагностувати захворювання новонароджених і надати медичну допомогу при них. Зміст заняття Захворювання
  12.  КОНТРАЦЕПЦІЯ В ПЕРІОД Періменопауза
      Вибір контрацепції у віці після 45 років, тобто в так званому «перехідному» періоді, представляє нерідко досить складне завдання у зв'язку з особливостями цього вікового періоду, пов'язаного з неминучими процесами поступового згасання функції яєчників, наявністю ряду гінекологічних та екстрагенітальних захворювань, появою ве- гетососудістих та інших ранніх симптомів клімактерію.
  13.  ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ГІПЕРПРОЛАКТИНЕМІЄЮ
      Гиперпролактинемия являє собою клінічний стан, що характеризується підвищенням рівня ПРЛ в організмі жінки і супроводжується нейроендокринними порушеннями, а також патологією мен-струального і репродуктивної функції. Гиперпролактинемия нерідко виникає як самостійна патологія гіпоталамо-гіпофізарної області, так і в поєднанні з різними ендокринопатія, нейропсихічними
  14.  Предметний покажчик
      A Агенезія 98, 308, 312 Агоніст гонадотропін-рилізинг гормону (аГнРГ) 427-429, 533 Аденоз піхви 588 Аденома гіпофіза 220 Аденомиоз 571, 590 Адреналін 22, 273, 275, 471 Адренергічні волокна 59 Адренокортикотропний гормон (АКТГ) 23, 128, 130, 131, 180, 242, 248 Акселерація 121 Альгоменорея 314, 350, 583, 595 Альтернативні методи 430, 544, 604, 605 Аменорея воєнного часу 14
  15.  ЗМІСТ
      Список скорочень 4 Глава 1. Сучасна концепція нейроендокринної регуляції менструального циклу 6 Глава 2. Пролактин і репродуктивна функція жінки 36 Глава 3. Обстеження пацієнток з порушенням менструальної і репродуктивного ної функції 50 Глава 4. Діагностика та лікування гіперпролактинемії 69 Глава 5. Гиперандрогения в гінекології 90 Глава 6. Аменорея 114 Глава 7.
  16.  Загальні положення
      Вирішення питання про доцільність оперативного лікування здійснюється на підставі клінічної симптоматики хвороби, даних огляду і спеціальних методів обстеження хворої. У більшості випадків воно приймається в процесі консультативного відбору хворих на оперативне лікування компетентним фахівцем. У процесі його повинні враховуватися як показання, так і протипоказання до оперативного
  17.  Лекція. Гігієна жінки в різні періоди її життя, 2011
      Гігієна дівчинки грудного віку. Гігієна дівчинки дошкільного віку. Гігієна дівчинки шкільного віку. Гігієна дівчини в період статевого дозрівання. Гігієна жінки в період статевої зрілості. Гігієна жінки під час вагітності, пологів та у післяпологовий період. Гігієна жінки в перехідній клімактеричний період і в літньому
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...