загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Патологія обміну пуринів. Подагра

Головний клінічний синдром, викликаний розладом пуринового обміну - це подагра. Під подагрою розуміють гетерогенну групу порушень пуринового метаболізму, що виявляються вираженою гіперурикемією, нападами артриту (як правило, моносуставной характеру), відкладенням кристалів моногідрату мочекислого натрію в тканинах (подагричні шишки - tophi urici), уратуріческой нефропатією і сечокам'яною хворобою. Подагра (середньосвітова частота 1,3-3,7%) - результат вкрай вираженого синдрому гіперурикемії (середньосвітова частота 2-18%), тобто підвищеного накопичення в крові сечової кислоти. гіперурикемічну вважається рівень вище 420 мкмоль / л або 7 мг / дл сечової кислоти в крові.

Подагра відома з античних часів. Сама її назва сходить до поєднання грецьких слів «нога» і «жорстокий». Дослідження з моделювання подагри встановили, що подагричний синовііт розвивається у піддослідних тварин за умови взаємодії лейкоцитів і будь-яких кристалів, подібних уратів натрію за фізико-хімічними властивостями (що володіють поліаніонній поверхнею). Згодом було описано захворювання людини, викликане відкладенням пірофосфату кальцію і артритом - псевдоподагра, або хондрокальциноз. При хондрокальциноза, як правило, не уражається улюблений подагрою перший предплюсну-фаланговий суглоб, а артрит носить полісуглобового, самообмежуються характер. Однак сама взаємодія лейкоцитів і медіаторів сторожовий полісістеми з кристалами служить причиною запалення в обох випадках.

Подагра - полигенное захворювання з пороговим ефектом , що визначаються чинниками, що впливають на добовий кругообіг пуринів - дієтою, прийомом алкоголю, фізичною активністю, локальними геохімічними особливостями. Принаймні, два з декількох алелей, що привертають до гіперурикемії, знаходяться в Х-хромосомі (гени гипоксантинфосфорибозилтрансферазы, ГФРТ - номер 8, а також фосфорібозілпірофосфат-синтетази, ФРПФ - номер I. Крім того, естрогени роблять антіурікеміческое дію. Тому 95% хворих на подагру - чоловіки. Подагра - захворювання осіб середнього і літнього віку, хоча при наявності моногенних дефектів пуринового обміну вона може формуватися прискорено і вражати молодих. У Європі частота подагри історично знижувалася в періоди війн і лих, зростаючи в благополучні епохи підвищення життєвого рівня. У Японії частота подагри неухильно наростає в післявоєнні роки в міру наближення населення до європейської дієті.

Продукція сечової кислоти в організмі підвищується при активації молібденозавісімого ферменту ФРПФ-синтетази. Цікаво, що регіони з молібденовими аномаліями мають порівняно високу частоту гіперурикемії. У СНД найвища частота подагри відзначалася у Вірменії саме в тих регіонах, де підвищено геохимическое зміст молібдену. У США цим же відрізняються деякі райони Далекого Заходу. Захворюваність на подагру вище у осіб з нервово-артритичним діатезом, прояви якого самі засновані на дії гіперурикемії. Подагра і гіперурикемія частіше зустрічаються в осіб з високим соціальним та освітнім статусом і протягом кількох століть вважалися «недугою аристократів». Зрозуміло, справа тут не тільки у відмінностях дієти, яка у забезпечених верств населення містить більше пуринів. Велике значення має вплив самої сечової кислоти на рівень розумової активності та інтелектуальну працездатність індивідів. Так як сечова кислота (трігідроксіксантін) і кофеїн (триметилксантин) є близькими структурними аналогами, то гіперурикемія надає певний допінг-ефект на розумову діяльність. На великому статистичному епідеміологічному матеріалі і в прямих дослідженнях з вимірювання коефіцієнта інтелекту і рівня сечової кислоти показано, що між гіперурикемією і підвищеною розумовою активністю є явна зв'язок.

У 80 % випадків подагра розвивається як первинне захворювання, пов'язане або з адитивно-полігенними порушеннями, або рідше - з моногенними ферментативними дефектами. В інших пацієнтів подагричний синдром вторинний стосовно до різних захворювань, підвищує продукцію і знижуючим екскрецію уратів. З деякими розладами первинна і вторинна подагра анамнестически асоціюється найчастіше. Зв'язки між нею і цукровим діабетом, гіпертензією, атеросклерозом, ГЛП, ожирінням, стеатоз печінки епідеміологічно настільки сильні, а патогенетично - настільки багатофакторний, що деякі автори вважають всі ці порушення проявами єдиного конституційно обумовленого синдрому - так азиваемого метаболічного Х- синдрому, або, за сучасними даними, системного дефекту натрій-водневих трансмембранних протівопереносчіков.

Етіологія. Причини подагри фактично збігаються з етіологією гіперурикемії. Остання поліетіологічна і в основному викликається трьома групами причин:

- підвищеним утворенням сечової кислоти,

- зниженим виведенням сечової кислоти і уратів,

- комбінацією першого і другого механізмів.

Розмежування між різними варіантами гіперурикемії не завжди можливо. Якщо пацієнт з гіперурикемією відповідає на беспуріновую дієту вираженим (до 3,6 мг / дл і менше) зниженням рівня сечової кислоти, то гіперурикемія, швидше за все, була викликана гіперпродукцією цього метаболіту, а якщо ні - вірогідніший варіант з пониженням екскреції уратів.

Підвищена продукція сечової кислоти буває результатом дії різних механізмів. Важливою причиною моногенной спадкової форми первинної подагри служить дефіцит ферменту гипоксантинфосфорибозилтрансферазы. Цей ензим в нормі реутілізіруется надлишок фосфорібозілпірофосфат, знову перетворюючи його в нуклеозиди гуанозинмонофосфат (ГМФ) і інозінмонофосфат (ІМФ), і не дає гіпоксантину і гуаніну стати сечовий кислотою.
трусы женские хлопок
При дефіциті ГФРТ відбувається різке посилення продукції ендогенних пуринів.

Повна і часткова форми зчепленого з Х-хромосомою дефіциту ГФРТ відомі, відповідно, як синдроми Леша-Ніхена і Келлі-Зігміллера. Уражаються практично виключно хлопчики. Підвищена активність ФРПФ-синтетази, яка викликана мутацією її аллостеріческого ділянки, що робить скрутним регуляторне інгібування ензиму , веде до прискореного синтезу ФРПФ. Даний фермент також кодується в Х-хромосомі. Надлишок ФРПФ призводить до субстратної активації аміди-фосфорібозілтрансферази (АФРТ). АФРТ - ключовий регульований фермент основного шляху біосинтезу пуринів. Її активація супроводжується різким посиленням продукції ендогенних пуринів. Вже в юнацькому віці у носіїв даної аномалії розвиваються подагра і уролітіаз.

Прискорений або високий в абсолютному відношенні рівень розпаду пуринових нуклеотидів також здатний призвести до гіперурикемії. Прискореної загибеллю клітин і розпадом нуклеїнових кислот супроводжуються процеси масованого апоптозу та некробіоза, особливо в поліплоїдних клітинах. Це спостерігається при адаптації плоду до позаутробного життя (швидка зміна кількості клітин в крові веде до транзиторної гіперурикемії і уратурії). До подібних результатів може привести лікування цитостатиками хворих на рак, зокрема лейкозами, які з даної причини нерідко комбінують з блокаторами утворення сечової кислоти. Прискорена загибель клітин викликає гиперурикемию при справжній поліцитемії, гемобластозах, псоріазі, рабдоміоліз, хвороби Педжета, гемолітичних процесах. При утворенні сечової кислоти ксантиноксидаза формує також супероксидні аніони. Тому розпад нуклеїнових кислот у всіх випадках призводить до наростання потенціалу активних кисневих радикалів, обумовлюють подальше пошкодження клітин.

Прискорений розпад АТФ та інших нуклеотидних макроергів відбувається при глікогенозах I, III, V та VII типів, судомах, гіпоксичних станах (у тому числі, вдиханні тютюнового диму), інтенсивних фізичних вправах , гіпертиреозі. Наприклад, дефіцит глюкоза-6-фосфатази або хвороба фон Гірке (гликогеноз I типу) призводить до порушення звільнення глюкози в ЕПР печінки з глюкоза-6-фосфату і дефіциту АТФ. Всі ці стани загострюють подагру і посилюють гиперурикемию. Продукція пуринів збільшена при ожирінні. Рівні тригліцеридів і сечової кислоти в плазмі проявляють сильну позитивну кореляцію. Метаболічна зв'язок між ними пояснюється тим, що, як синтез жирів, так і продукція ФРПФ вимагають НАДФН і залежать від інтенсивності функціонування пентозного шунта. За новими даними, при ожирінні передбачається дефект у роботі водень-натрієвих транспортних систем, що знижує їх ефективність і приводить до перевитрати макроергів і продукції додаткових пуринів. Останнім часом з'ясована захисна роль апопротеина В і містять його ЛПНЩ і ЛПДНЩ при подагрі. Адсорбуючись на поверхні кристалів уратів, апо-В перешкоджає активації цими кристалами лейкоцитів і медіаторних систем запалення. Не виключено, що саме таким чином ГЛП при гіперурикемії може мати компенсаторне значення.

При подагрі порушена не тільки продукція, але і екскреція уратів. Знижена екскреція уратів присутні більше ніж в 98% випадків гіперурикемії і буває викликана різними причинами. Як первинна, так і вторинна гіперурикемія нерідко пов'язана з пониженням фільтрації сечової кислоти (ниркова недостатність, уремія). Гиперурикемия відповідальна за ряд симптомів уремії, наприклад, артрит. Досить характерне поєднання подагри і полікістозу нирок . Нефропатія вагітних поєднується з гіперурикемією. У деяких випадках, очевидно, гіперурикемія первинна стосовно ХНН.

Знижена секреція сечової кислоти відзначається при всіх видах ацидозу, включаючи саліцілатний, кетоновий, лактатний і алкогольіндуцірованний, оскільки органічні кислоти конкурують з сечової за ниркові переносники. Секреція уратів та інших речовин порушена при отруєнні свинцем і берилієм, циклоспоринового нефропатії, гіпотиреозі та ін

Посилена дистальна реабсорбція теж може зумовити затримку уратів. Вважається, що саме тому гіперурикемія супроводжує позаклітинне дегідратацію, нецукровий діабет, терапію салуретиками. Існують синергічні взаємини між реабсорбріей кальцію і уратів. Принаймні, і той, і інший процеси суттєво підсилені при гиперпаратиреозе і саркоїдозі, коли є ендогенний гіпервітаміноз D.

При гіперурикемії можуть паралельно діяти і підвищення освіти сечової кислоти, і зниження її екскреції. Фактично комплексним гіперурикемічну дією на продукцію та виведення сечової кислоти володіє і алкоголізація. Алкоголь, що приймається з їжею, не тільки сам часто несе додаткові пурини (особливо темне пиво і червоне вино), але й обмежує екскрецію уратів з сечею, а також подкисляет сечу, сприяючи ретенції харчових пуринів і кристалізації сечових і тканинних уратів. Характерним поєднанням зниженого виведення уратів і їх підвищеної продукції відрізняються шок і шокоподібного стану, особливо травматичного походження. Одночасно діють цитолиз, нуклеоліз, посилений в умовах гіпоксії розпад АТФ, і ОПН.

Патогенез. Патогенез подагри включає механізми накопичення уратів в хрящової тканини і нирках, а також механізми провоцируемого ними запалення. Подагра в типових випадках дебютує після 40 років і проходить 4 стадії.

I. Латентна гіперурикемічну стадія протікає без клінічних симптомів і виявляється лише виявля лабораторним аналізом гіперурикемією. Багато гіперурікемікі не встигають розвинути клінічно виражену подагру.

II.
Дебютна стадія являє собою гострий моноартрит, який самоограніівается і проходить навіть без лікування за 10-14 днів. Моноартрит починається раптово на тлі попередньої гіперурикемії і підвищеного вмісту уратів у синовіальній рідині. Вражається майже завжди один суглоб (y жінок бувають форми з полісуглобового початком). Найбільш характерно залучення предплюсну-фалангового суглоба великого пальця стопи, який знаходиться у відносно «холодної» периферичної зоні і відчуває максимальну питому навантаження при ходьбі. Подагричний моноартріт характеризується найгострішими ознаками запалення - набряком, червоністю, обмеженням функції, підвищенням місцевої температури, а часто - і загальної лихоманкою.

Напади можуть провокуватися переїданням, алкоголем, ліками, стресом, переохолодженням, фізичним навантаженням, дегідратацією, травмами. Головним механізмом гострого артриту служить реакція сторожовий полісістеми плазми і поліморфонуклеарних лейкоцитів, в першу чергу, нейтрофільних, на поліаніонні кристали уратів. Урати активують класичний і альтернативний шляхи активації комплементу, фактор Хагемана, а через них - і всю контактну систему поліпептидних медіаторів, включаючи кініни, згортання, фібриноліз. хемоаттрактанти С5а і Са залучають поліморфонуклеаров. Взаємодія уратових кристалів, особливо покритих імуноглобулінами G і М, з поліморфонуклеаров і фагоцитами, взагалі, призводить до звільнення та активації ряду запальних медіаторів, в першу чергу, нейтрофільного лейкотрієну В4. Загибель нейтрофілів при фагоцитозі кристалів веде до звільнення активних кисневих радикалів, а також особливого крісталлозавісімого хемотаксического фактора (11,5 кD), дефензини і величезної кількості лізосомальних гідролаз. Крісталлозавісімий хемоаттрактанти лейкоцитів, можливо, один з найголовніших учасників цього «пожежі», оскільки доведено, що успішно застосовується для лікування подагри блокатор цитоскелета - колхицин специфічно усуває саме вивільнення цього хемотаксического фактора. Макрофаги, фагоцітіруя урати і клітинний дебрис, активуються і виділяють цитокіни ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, кахексін (ФНП-альфа), а також простагландини. Це посилює запалення і призводить до виділенню сіновіоцітов колагеназ, що підтримують альтерацію. Самообмеження симптомів артриту залежить від виробітку протизапальних медіаторів, головним чином, макрофагального і сіновіоцітарного походження. Велике значення може мати обволікання поверхні кристалів уратів апопротеїн В, який проникає в запалену Синовит з плазми в складі ліпопротеїдів в результаті підвищення судинної проникності . Є спостереження, що свідчать, що мембрани, збагачені холестерином і андрогенами, менш стійкі до шкідлива дія уратів, а естрогени, навпаки, повідомляють мембранам при контакті з цими кристалами додаткову резистентність. Це корелює зі спостереженнями про зв'язок подагри і ГЛП і про переважне ураженні подагрою чоловіків.

  Період між нападами подагри характеризується відсутністю симптомів гострого артриту. Незважаючи на це, зберігається гіперурикемія, відбувається відкладення уратів в тканинах, прогресує нефропатія, і бувають повторні атаки артриту, які втягують той же і нові суглоби.

  III. Стадія хронічного продуктивного артриту. У цьому періоді з плином часу (як правило, по закінченні 8-10 років від першого нападу) в уражених суглобах і навколо них утворюються в результаті гранульоматозного запалення подагричні шишки - tophi urici, що деформує суглоби.

  Цікаво, що гранулематоз при подагрі, мабуть, може включати і аутоаллергические механізми гіперчутливості уповільненого типу. Встановлено, що хронічна гіперурикемія провокує аутоімунний інсуліт, а сечова кислота служить іммунозавісімим діабетогенним фактором.

  IV. Вихід запалення. Він пов'язаний з формуванням фіброзу синовії, ерозією суглобового хряща анкілозами.

  При подагрі накопичення сечової кислоти і уратів веде внаслідок кристалізації до утворення каменів у нирках. Уратурія може відзначатися з першого періоду хвороби, але виражений уронефролітіаз і уратних нефропатія властиві лише пізнього важкого подагрі. Уролитиазу сприяють кисла реакція сечі і інфекція. Більше 20% хворих на подагру мають камені в нирках, при гіперурикемії вище 12 мг / дл цей показник збільшено до 50%. Характерно, що самі камені складаються, головним чином, з сечової кислоти в чистому вигляді або в комплексі з оксалатом кальцію (84%). Урат натрію не бере участі в камнеобразовании. Сечова кислота вступає в перекристаллизацию спільно з оксалатами. Крім того, останні формуються з гліцину, який бере участь і в пурінообразованіі. Пуринова навантаження провокує оксалурією. З цих причин подагрікам не рекомендуються продукти, що викликають оксалурією (какао, шоколад, буряк, ревінь, петрушка та інша зелень). Журавлинний морс, що містить бензоат натрію, здатний змінити метаболізм гліцину, зменшити оксалурією і кристалізацію оксалатів і сечової кислоти, так як метаболізм гліцину направляється бензоатом в сторону гиппуровой кислоти. Самі кристали сечової кислоти і оксалатів можуть закупорювати канальці. Взаємодія уратів з медіаторами запалення і лейкоцитами в нирці, як і в суглобі, веде до запалення. Як і в суглобах, в нирці можуть виникати гранулематозні ураження і навіть подагричні шишки. Приєднання інфекційного компонента сприяє розвитку хронічного пієлонефриту. Виходом є нефросклероз і хронічна ниркова недостатність, причому в міру її формування рівень гіперурикемії зростає, і артрит обтяжується. Без лікування 25-30% хворих на подагру вмирають від уремії. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Патологія обміну пуринів. Подагра"
  1.  Подагра (шифр? 10)
      патології хряща. Мікротравми хряща, виділення в порожнину суглобів протеогліканів, місцеве охолодження - фактори, що сприяють накопиченню кристалів уратів у синовіальній рідині. Клініка, діагностика. Характерні гострі напади моноартрита з виборчим ураженням проксимального суглоба великого пальця ноги, частіше після фізичного напруження або неумерен-ного споживання алкоголю і
  2.  85.ПОДАГРА. ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ.
      пуринів, мала физич акт-ть), включ-їх спадковість, артропатія, рання нефропатія, гіперурикемія, Rn-ие зрад-ия. Лікування - дієта, рясне пиття, викл-ие алкоголю, НПЗП, протівопадагріческіе базисні препарати
  3.  Порушення водно-електролітного обміну
      патологія у хірургічних хворих. Для корекції гіповолемії та інтраопераційної крововтрати часто потрібно інфузія великого обсягу розчинів. Виражені порушення водно-електролітного обміну можуть привести до важких розладів серцево-судинної і нервової систем, а також нервово-м'язової функції. У зв'язку з цим анестезіолог повинен мати чітке уявлення про водно-електролітному обміні. У
  4.  Класифікація
      обміну. Найчисленніша група спадкових хвороб обміну речовин. Майже всі вони успадковуються за аутосомно-рецесивним типом. Причина захворювань - недостатність того чи іншого ферменту, відповідального за синтез амінокислот. До них відноситься: - фенілкетонурія - порушення перетворення фенілаланіну в тирозин через різке зниження активності фенілаланінгідроксилази; - алкаптонурія
  5.  Подагра
      патологічний процес можуть залучатися все нові і нові суглоби, зазвичай кінцівок. На 4-8-й рік течії подагри в області уражених суглобів або регіонарних сухожиль, а також в області вушних раковин, апоневрозов черепних м'язів утворюються безболісні, середньої щільності підшкірні горбисті утворення. Шкіра над ними не змінена, злегка жовтувато просвічує. Це так звані
  6.  Методичний посібник. Патологія порожнини рота, 2007

  7.  Подагра
      патологічних генів. У її розвитку, крім спадкової схильності, грає роль аліментарний фактор - підвищене вживання з їжею продуктів з надлишковим вмістом пуринів, а також жирів, вуглеводів і алкоголю. Вторинна подагра - результат гіперурикемії, що виникає при деяких захворюваннях: гемобластозах, новоутвореннях, хворобах нирок, серцевої недостатності, деяких
  8.  Реферат. Внутрішні хвороби, 2007
      Надання невідкладної допомоги в умовах поліклініки Аспирационная пневмонія у дітей Хвороби ободової кишки Хвороба Крона Гломерулонефрит Бронхіальна астма ІХС. Стенокардія Інфекційний міокардит Набряк Квінке Набряк легень Пневмоконіози Пневмонія Подагра Ниркова недостатність Цироз Виразкова хвороба шлунка Виразковий
  9.  Основні прояви в порожнині рота патології нирок, інсулярного апарату
      патології нирок (нефриту) у маленьких дітей. Сухість порожнини рота часто призводить до такого грізного ускладнення як паротит. При патології інсулярного апарату - цукровому діабеті, відзначається специфічний запах з рота - запах кетонових тіл, фруктових есенцій. Причиною запаху при цукровому діабеті є посилене утворення в печінці і накопиченні в організмі кетонових тіл (ацетоуксусной,
  10.  ХВОРОБИ із з'ясуванням ПЕРВИННИМ біохімічна дефектом
      патологічного обміну у вигляді фенілпіровіноградной кислоти і фенілмолочная кислоти. При фенілкетонурії кількість фенілпіровіноградной кислоти в сечі за добу може досягти 2 м. В основі даного захворювання лежить відсутність в печінці нормального ферменту (фенілаланін-оксидази), який при нормальному процесі синтезу є необхідним продуктом перетворення фенілаланіну в тирозин. Внаслідок
  11.  Гестоз
      патології - травні розлади, які призводять до значної втрати травних соків у вагітних. 3. У зв'язку з багаторазової блювотою хворі не утримують їжу, воду, з'являється відраза до будь їжі, розвиваються ознаки зневоднення організму, порушень гомеостазу. 4. Втрата ізоосмотичних рідин травних соків призводить до водного виснаження і порушення обміну
  12.  ПОДАГРА
      подагри найбільш типовим є гострий напад подагричного артриту, який частіше спостерігається у чоловіків старше 30 років. Провокуючими моментами можуть бути легка травма, переохолодження, тривала ходьба, зловживання алкоголем, рясної м'ясної або жирною їжею, емоційні перевантаження, простудні захворювання. Напад починається раптово, частіше вночі триває 3-10 днів з наступним повним
  13.  Порушення обміну кальцію
      обміну кальцію здатні привести до важких розладів багатьох фізіологічних
  14.  Додаток 2
      обміну (BOO). Коефіцієнт фізичної активності (КФА) - це відношення добових енерговитрат до величини основного обміну. Для розрахунку добових енерговитрат необхідно помножити величину коефіцієнта фізичної активності, відповідного певній професійній групі (табл. 3) на величину основного обміну з урахуванням статі, віку і маси тіла:?=КФА? ВГО. Знаходимо по
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...