Головна |
« Попередня | Наступна » | |
ПАТОГЕНЕЗ |
||
Гормональна теорія. Є найбільш поширеною. В її основі - порушення співвідношення естрогенів і гестагенів на користь перших. Історія вивчення ПМС налічує більше 70 років. Однак до теперішнього часу результати досліджень, присвячені гормональної теорії, обмежені і часто суперечливі. У 1931 р. R.Frank припустив, що ПМС - це результат гіперестрогенії. Надалі інші автори, вивчивши стан ендометрію в передменструальний період, прийшли до висновку, що причиною гіперестрогенії і розвитку ПМС є нестача секреції прогестерону в лютеїнову фазу циклу. Дослідження, що базуються на визначенні рівнів гормонів, біопсії ендометрію і вивчення складу цервікальногослизу, підтвердили неадекватність функції жовтого тіла у жінок з передменструальним синдромом. Естроген викликають затримку натрію і рідини в міжклітинному просторі і призводять до розвитку набряків, що сприяє появі пастозности кінцівок; жінки скаржаться на нагрубание і болючість молочних залоз, метеоризм, головний біль. Під впливом естрогенів збільшується секреція ангиотензиногена печінкою - білка, який є попередником ангіотензину II. Високий рівень агіотензіна II сприяє збільшенню продукції альдостерону, що призводить до затримки рідини в організмі і набряків. Естроген стимулює клубочкову зону наднирників, в результаті чого також підвищується секреція альдостерону. Естрогени можуть акумулюватися влімбічної системі і приводити до розвитку психоневрологічної симптоматики при ПМС. Надлишок естрогенів веде до гіпокаліємії і гіпоглікемії, які є причиною болю в області серця, втоми і гіподинамії. Прогестерон володіє натрійдіуретічним ефектом, обумовленим, в основному, пригніченням канальцевої реабсорбції і збільшенням клітинної фільтрації. При нестачі прогестерону посилюється затримка рідини в організмі. Проте в деяких дослідженнях не відзначено змін функції жовтого тіла, навпаки, максимальні прояви синдрому відзначалися в момент високої його конценграціі. Тому був зроблений висновок, що, можливо, причиною деяких випадків розвитку ПМС може бути не низький, а високий рівень прогестерону в II фазу циклу. Затримуючи наступ менструального кровотечі, прогестерон веде до збільшення днів проявів ПМС, тому терапія гестагенами в деяких випадках малоефективна. Представляє інтерес дослідження B.Faratin (1984), який не виявив ніяких змін у рівні естрогену і прогестерону в лютеїнову фазу циклу при наявності ПМС і припустив, що, можливо, у деяких жінок з передменструальним синдромом відзначається підвищена тканинна чутливість до нормального рівня естрогенів або знижена тканинна чутливість до прогестерону. Гестагени для лікування передменструального синдрому використовуються з 1950 р. Цей метод залишається популярним і до теперішнього часу. Для визна-ділення наявності або відсутності дисбалансу в концентрації естрогенів і ге-стагенов і оцінки ефективності лікування ПМС гестагенами необхідні плацебо-контрольовані дослідження на досить великій кількості матеріалу. Н.М.Мамедаліева і співавт. (1999) вивчили особливості тиреотропної функції гіпофіза при ПМС у жінок в регіоні йодної недостатності і встановили, що у 68,8% з них виявлено гіперплазія щитовидної залози різного ступеня, що супроводжується ознаками гіпотиреозу. Таким чином, можна припустити, що патологія щитовидної залози відіграє роль у розвитку ПМС, змінюючи гормональний баланс в організмі. Теорія водної інтоксикації. В її основі лежить порушення вод-но-сольового обміну. Затримка рідини в II фазу менструального циклу спостерігається і в нормі, а при передменструальному синдромі вона значно збільшується. Це пояснюється виникають при ПМС змінами в сис-темі ренін-ангіотензин-альдостерон, які призводять до розвитку оте-ков. У декількох добре контрольованих дослідженнях вивчений баланс рідини протягом менструального циклу. На думку більшості авторів, затримка рідини в організмі - це один із проявів дисбалансу в нейроендокринної системі. Характер симптомів визначається зацікавленістю тканин, в яких розвивається набряк (мозок-головний біль, кишечник - здуття живота, нудота і т.д.). Дискомфорт, нудота, біль і здуття живота часто є проявами локального ангіоневротичного набряку кишечнику. Виникнення предменструальной мастодинії і масталгії не корелює зі ступенем загальної затримки рідини в організмі. Обсяг молочної залози протягом менструального циклу збільшується на 100 мл, починаючи з моменту овуляції і досягаючи максимуму до 1-го дня менструації. Перед менструацією відбувається посилення кровотоку, збільшення вмісту рідини в сполучній тканині, розвиток междольковая набряку, розширення междолькових проток, що призводить до збільшення молочної залози. Крім того, естрогени збільшують секрецію гістаміну в тканини молочної залози. Дослідження, проведені на тваринах, дають можливість припустити, що саме секреція естрогензалежних гістаміну відповідальна за водну транссудацию і розвиток междольковая набряку. Термін «мастодиния» для опису болю в грудях першим застосував венеціанський хірург Більрот в 1880 р., а розрізняти мастопатію і мастодинію навчилися тільки на початку 30-х років XX в. Фіброзно мастопатія - це доброякісне ураження молочної залози, зустрічається досить часто. Мастодинія розглядається як кардинальний симптом передменструального синдрому, але може зустрічатися і самостійно. Вона характеризується відчуттям набряклості молочних залоз, чутливістю до дотику і болем (масталгія). При ПМС жінки часто скаржаться на головний біль, яка, за даними деяких досліджень, є результатом надмірної гідратації. Більшість авторів вважає, що головний біль - результат підвищеного внутрішньочерепного тиску, і призначення препаратів, що збільшують діурез, приносить полегшення жінкам з ПМС. Теорія гіперадренокортікальной активності і збільшення альдо-стерона. Естрогени збільшують рівень реніну в плазмі крові, можливо, в результаті збільшення синтезу білка (ангиотензиногена) печінкою. У зв'язку з цим збільшується активність реніну і ангіотензину II, що призводить до по-щення виробленні та виділенню альдостерону. На відміну від естрогенів, прогестерон не збільшує концентрацію реніну в плазмі крові, однак може індукувати збільшення його активності, в результаті чого підвищується секреція альдостерону і його виведення. Таким чином, при первинному альдостеронізмі відбувається зворотне всмоктування натрію в ниркових канальцях з втратою калію, кальцію і накопиченням рідини в тканинах, а прогестерон є антагоністом альдостерону, і при його недостатності можуть розвинутися явища вторинного гипе-ральдостеронізма. Авітаміноз. Розвиток ПМС може бути пов'язано з авітамінозом в II фазі циклу. Вітамін В у лікуванні ПМС використовують з 1940 р.; доцільність його застосування має, в основному, теоретичне обгрунтування. По-перше, вітамін В бере участь в регуляції обміну естрогенів, по-друге, він нормалізує продукцію мозком моноамінів, що призводить до зниження або зникнення симптомів ПМС. У 1940 р. Biskinds вперше припустив, що недостатність вітаміну В6 може привести до надлишку естрогенів в крові і розвитку ПМС. Це припущення базується на результатах досліджень, проведених на мишах, у яких нестача вітаміну В ^ уповільнював обмін естрогенів і створював можливість їх накопичення. Надалі необхідність використання вітаміну В6 була піддана сумніву. Інтерес до вітамінотерапії відновився дещо пізніше, і тоді було з'ясовано, що вітамін В6 діє як кофермент (піридоксаль фосфат) у заключній стадії біосинтезу дофаміну і серотоніну. Аберантних метаболізм цих моноамінів може бути причиною дисфункції гіпоталамо-гіпофізарної системи і привести до змін в настрої та поведінці. Поданим літератури, що стосується взаємодії вітаміну В6 і статевих стероїдів, можна зробити висновок про те, що надлишок естрогенів може привести до нестачі вітаміну В6, як в результаті порушення перерозподілу його в тканинах, так і в результаті стимуляції ферментів печінки, які пов'язують вітамін В6. Simkins в 1947 р. при лікуванні гіперфункції щитовидної залози великими дозами вітаміну А виявив, що у жінки, у якої одночасно був діагностований передменструальний синдром, ця терапія справила на нього лікувальний ефект. В одному з досліджень була продемонстрована ефективність лікування ПМС у жінок великими дозами вітаміну А. Був зроблений висновок, що вітамін А також надає нормалізує ефект на метаболізм естрогенів зважаючи на його гіпотиреоїдного, антиестрогенної і діуретичного ефекту. Однак до теперішнього часу ефективність вітамінотерапії - тільки припущення, і гіпотеза про роль вітамінів в гормональному обміні речовин повинна бути ще доведена. Можливо, що при ПМС має місце циклічний авітаміноз. В даний час надається велике значення дефіциту магнію як етіологічнимфактору розвитку ПМС. Магній - один з 12 основних структурних хімічних елементів, складових 99% елементного складу організму людини. Він необхідний для нормального обміну речовин. Іони магнію відіграють найважливішу роль у процесах регуляції практично всіх органів і систем. Магній виступає в ролі регулятора клітинного росту, необхідний на всіх етапах синтезу білкових молекул, є облігатним кофактором 300 ферментів. Крім того, синтез всіх відомих на сьогоднішній день нейропептидів в головному мозку відбувається за обов'язкової участі магнію. Дефіцит магнію може призводити до селективної недостатності в мозку дофаміну, чим пояснюються симптоми занепокоєння і дратівливості. Магній є фізіологічним регулятором продукції альдостерону. Його недостатність викликає гіпертрофію клубочкової зони кори надниркових залоз, веде до збільшення секреції альдостерону, чим можна пояснити симптоми затримки рідини в організмі. Ризик розвитку дефіциту магнію збільшують стан хронічного стресу, який призводить до активного виходу іонів магнію з клітки, алкоголь і гіперглікемія. Гіперестрогенія, часто спостерігається при ПМС, посилює зменшення вмісту магнію в сироватці крові. Гіпоестрогенії збільшує виведення магнію через нирки. Недолік в організмі магнію призводить до руйнування рибосом і до підвищеної збудливості нервово-м'язових та інших клітин. Недолік магнію може викликати різноманітну симптоматику. Його клінічне вплив можна розділити на 4 групи симптомів: - Серцево-судинні: стенокардія, тахікардія, екстрасистолія, аритмія, підвищена схильність до тромбозу, порушення кровотоку, головний біль, мігренеподобнимі «стрибок» кров'яного тиску. - Церебральні: давить біль в голові, запаморочення, страх, депресії, погана концентрація уваги, порушення пам'яті, сплутаність свідомості і т.д. - Вісцелярні: дифузні абдомінальні болі, шлунково-кишкові спазми, нудота, блювота, діарея, запори, спазм сфінктера печінково-підшлункової ампули, гортані, пілороспазм, спазм матки, бронхів і т.д. - М'язово-тетанічні: м'язові судоми в області потилиці, спини, обличчя, глухота, парастезии кінцівок, судоми литкових м'язів, підошов, стопи. Недолік магнію нерідко супроводжується гипокальциемией, порушен-ням вмісту вітаміну D, а також гіперагрегацією тромбоцитів, що може призвести до розвитку серцево-судинної патології. Магній знижує вироблення ПГР2а клітинами ендометрія і призводить до його релаксації і зменшення вираженості больового синдрому. Дефіцит магнію складно діагностувати. Легко доступний в клініці аналіз крові не дає повної інформації про зміст магнію в організмі, оскільки початкове зниження концентрації магнію може бути ком-компенсувати вивільненням магнію з депо кісток. Однак при концентрації магнію нижче 0,8 ммоль / л плазми крові можна поставити діагноз дефіциту магнію. На думку лікарів з США, передменструальний синдром, що виражається швидкою зміною настрою, напруженістю, запамороченнями, головними болями і іншими симптомами, може бути викликаний нестачею кальцію в організмі. Не виключено, що ПМС є першим проявом дефіциту кальцію. Недостатність ненасичених жирних кислот у продуктах харчування так само, як і недостатність вітамінів В6, А, магнію, аскорбінової кислоти та цинку, повідомимо, відіграє велику роль у патогенезі ПМС, так як ці фактори обумовлюють недостатність простагландину Е [. Порушення синтезу простагландинів (ПГ) в органах жінки (мозку, молочних залозах, шлунково-кишковому тракті, нирках, репродуктивній системі) може сприяти появі таких симптомів, як депресія, дратівливість нервозність, масталгія, біль і здуття живота, підвищення температури тіла. Відомо, що ПГЕ1 і Е2, синтезирующиеся з жирних кислот, стимулюють синтез прогестерону яєчниками. При їх недостатності спостерігається неадекватний синтез прогестерону, що призводить до гіперестрогенії і розвитку ПМС. У 1983 р. Horrobin, вивчаючи зміст простагландинів, зазначив, що дефіцит ПГЕ1 викликає депресію, а його надлишок може привести до афективних розладів. Збільшення рівня ПГ Е2 призводить до скорочення інтракраніальних судин і розвитку мігрені. Відомо також, що простагландини стимулюють секрецію антидіуретичного гормону, що може призвести до набряку і розвитку багатьох симптомів ПМС (здуття живота, масталгія, головний біль, набряки кінцівок і т.д.). Той факт, що під час лютеїнової фази ендометрій секретує простагландини не викликає сумнівів, і порушення їх секреції призводить до розвитку ПМС. Зміна гемодинаміки органів малого таза у вигляді гіпертензії та спазму судин або тривалої вазодилятации і венозного застою, викликаного збільшенням концентрації простагландинів в організмі, сприяє гіпоксії клітин, накопичення алогенних речовин, подразнення нервових закінчень і виникнення болю внизу живота. Під впливом збільшеної концентрації простагландинів у крові та накопичення солей калію і кальцію в тканинах, виникає ішемія інших органів і тканин, що призводить до екстрагенітальні порушень у вигляді головного болю, блювоти, діареї, болю в серці, тахікардії і т.д. Вітамін В6 і магній сприяють утворенню ПГЕ1 з ненасичених жирних кислот, що містяться в продуктах харчування. Встановлено, що рівень ПГР2а значно вище у хворих з ПМС, депресією і фіброзно-кістозна мастопатія, ніж у здорових. Недолік ПГЕ1 і гіперпродукція ПГР2а сприяє підвищенню рівня пролак-тина. Деякі дослідники вважають, що велику роль у патогенезі ПМС відіграє збільшення вмісту пролактину в II фазі циклу. Це збільшення, можливо, має значення в порушенні психіки і сприяє затримці рідини в організмі. Однак багато авторів не виявили підвищення пролактину в II фазу циклу. Деякі їх них вважають, що у частини пацієнток з ПМС, циклічними болями в молочній залозі (масталгія) виявляється помірне підвищення пролактину або латентна гиперпролактинемия, яка найчастіше найбільш виражена в кінці менструального циклу. Для латентної гіперпролактинемії характерне підвищення рівня пролактину протягом доби, особливо під час сну, і при стресі. Таким чином відбувається постійна стимуляція проліферативних процесів в залізистої тканини альвеол і часточок молочної залози. Вимірювання протягом дня показують нормальний базальний рівень пролактину. Для виявлення латентної гіперпролактинемії проводять стимуляцію викиду пролактину за допомогою таких речовин, як тиреотропин-рилізинг гормон (ТРГ). Однак часто і цей метод не сприяє визначенню підвищеного рівня пролактину. Можливо, в даній ситуації в розвитку ПМС грає роль підвищена чутливість тканин до нормального рівня пролактину. Доведено, що естрадіол впливає на активність нейронів і на концентрації нейротрансмітерів мозку. Відомо, що на настрій впливають саме естрогени, які надають дію на активність моноамінооксидази (МАО). Цей фермент бере участь в окисленні біогенних амінів, таких як норепінефрин, епінефрин, серотонін і дофамін. Епінефрин викликає нудоту, підвищений рівень серотоніну - нервове напруження, безсоння, серцебиття, порушення уваги. Вважають, що дофамін порушує баланс цих 3 амінів, викликаючи порушення психіки. Існує 2 типу МАО: тип А, який дезактивує всі 4 біогенних аміну, і тип В, який дезактивує тільки дофамін. Естрогени пригнічують активність МАО типу А і підвищують активність МАО типу В. При естрогенної стимуляції утворюється багато серотоніну, норадреналіну та адреналіну при відносній недостатності дофаміну, що й сприяє появі дратівливості, нервової напруги, плаксивості. При вираженій депресії спостерігається значне зниження метаболізму серотоніну. Зі зміною рівня серотоніну в спинномозковій рідині пов'язують прояв суїцидних спроб і агресії у жінок в передменструальному періоді. Вважають, що існує оптимальний рівень серотоніну, і зміна його в бік підвищення або зниження призводить до агресії або депресії. Затримку рідини в організмі також пов'язують з впливом серотоніну. Поглинена рідина частково контролюється ренін-ангіотензинової системою. При активації цієї системи підвищується рівень серотоніну. У свою чергу, він контролює ренін-ангіотензинову систему за допомогою зворотного зв'язку. Теорія Strickler, яка спирається на нейроендокринну дисфункцію, припускає, що циклічні коливання афекту можуть бути пов'язані саме з дисфункцією серотоніну. Встановлено зв'язок коливань в концентрації мозкового серотоніну і афективних порушень при ПМС. Пацієнтки з ПМС слабкіше реагують на стимуляцію триптофаном під час пізньої лютеїнової фази, в порівнянні з фолликулиновой та середньої лютеїнової фазами. Автор робить висновок, що зменшення освіти серотоніну з триптофану може бути причиною ПМС. В останні роки в патогенезі ПМС значна увага приділяється пептидам проміжної частки гіпофіза: меланостимулюючого гормону і ендогенних опіоїдних пептидів - ендорфінів. Меланостимулюючого гормон синтезується в проміжній і передньої частках гіпофіза шляхом відщеплення перших 13 амінокислот від молекули АКТГ. В даний час немає доказів про вплив меланостимулирующего гормону на розвиток ПМС. Однак цей пептид під впливом статевих стероїдів і при взаємодії з іншим пептидом -?-Ендорфіном - може сприяти зміні настрою, поведінки і об'єднувати реакції передньої і задньої часток гіпофіза. Ендогенні опіоїдні пептиди (?-Ендорфін і енкефалінів) виявляються не тільки в корі головного мозку і гіпофізі, а й в інших тканинах організму, включаючи наднирники, підшлункову залозу і шлунково-кишковий тракт. Ендорфіни інгібують секрецію ЛГ і стимулюють викид пролактину шляхом зменшення дофаминовой активності. Ендорфіни, інгібуючи центральні біогенні аміни, можуть викликати зміни настрою, поведінки, підвищення апетиту і спраги. Нагрубання молочних залоз, затримка рідини, запори і здуття кишечника можуть бути результатом викликаного ендорфінами збільшення рівня пролактину, вазопресину і інгібуючого впливу їх на ПГЕ1 в кишечнику. При вивченні ролі?-Ендорфінів у афективної патології було висловлено припущення, що різке зменшення останніх може «запустити» ПМС. Деякі прояви цього синдрому схожі на симптоми відміни опіатів. Усі дослідники виявляють істотне падіння рівня?-Ендорфінів плазми під час передменструального періоду у жінок з ПМС. Однак деякі автори заперечує роль?-Ендорфінів в етіології ПМС. У 1925 р. Океу і Robb повідомили, що рівень глюкози натще під час менструації підвищений; при проведенні тесту толерантності до глюкози (ТТГ) область під кривою була більш згладженої, ніж в нормі, зазначалося також уповільнений розвиток гіпоглікемії. У 1944 р. Harris звернув увагу на те, що у жінок перед настанням менструації посилюється відчуття голоду, підвищується апетит, посилюється нервозність і потовиділення, з'являються скарги з боку шлунково-кишкового тракту, і припустив, що є взаємозв'язок гіпоглікемії і оваріальної функції яєчників. Цей взаємозв'язок особливо чітко простежується у жінок з предменструальной нервозністю і бажанням солодкої їжі перед менструацією. ТТГ, проведені після закінчення менструації, був у нормі. У літературі є кілька повідомлень про вплив рівня стероїдів на карбогідратний метаболізм протягом менструального циклу. Деякі дослідники виявили зниження ТТГ протягом 11 фази циклу поряд з дворазовим збільшенням кількості рецепторів до інсуліну на які у крові моноцитах в фолікулінову фазу циклу в порівнянні з лютеїнової. Це стало обгрунтуванням зниження толерантності тканин до вуглеводів в II фазу циклу і її збільшення перед початком менструації. Зниження концентрації рецепторів до інсуліну також може бути пов'язане з виникненням периферичної інсулінорезистентності, яку виявляють при цукровому діабеті II типу. Збільшення толерантності тканин до вуглеводів перед менструацією може пояснити появу спраги і бажання солодкої їжі в цей період. Однак реактивна гіпоглікемія не може пояснити появу інших симптомів. Крім того, вона може спостерігатися як у жінок з ПМС, так і без нього. Ендогенна гормональна алергія. Відповідно до цієї теорії ПМС є результатом гіперчутливості до ендогенного прогестерону (Говорухіна Е.М., 1987). Gorber в 1921 р. і Urbach в 1939 р. спробували представити докази того, що передменструальна кропив'янка - це результат підвищеної чутливості організму до якомусь речовині, яка з'являється в крові в передменструальний період. Вони довели, що кропивниця може бути відтворена у жінок введенням сироватки хворих ПМС. При підшкірному повторному введенні сироватки жінкам з ПМС можна досягти десенсибілізації і поліпшення сімптоматікі.Так, 74-80% жінок з ПМС мають позитивну шкірну реакцію на введення стероїдів. Був описаний аутоімунний прогестеронзавісімий дерматит, що виникає в передменструальний період. Подібний алергічний дерматит був описаний і під час вагітності. Антитіла до прогестерону визначалися методом імунофлуоресценції. Причина виникнення аутоімунного процесу не зовсім ясна. Однак взаємозв'язок між циклічно повторюваним дерматитом і алергією до стероїдів доведена. Велика кількість прихильників має теорія психосоматичних порушень, що призводять до виникнення ПМС. При цьому вважають, що соматичні фактори відіграють першорядну роль, а психічні слідують за біохімічними змінами, що виникають в результаті зміни гормонального статусу. Велике число психосоматичних симптомів при ПМС створює необ-ходимость подальшої розробки даної гіпотези. Циклічні зміни поведінки у жінок з ПМС засновані на підсвідомо виражених психогенних причинах. Можна припустити, що причиною нейроендокринної дисфункції служать невирішені конфлікти і приховані розбіжності в подружньому житті. Прихильники психосоматичної теорії повідомляють про ефективність психотерапії, антидепресантів та седативних препаратів у лікуванні ПМС. Противники цієї гіпотези заперечують наявність такої. Однак всі наявні дані підтверджують, що психологічні проблеми з'являються після соматичних, викликаних біохімічними та анатомічними змінами, причина яких - гормональна дисфункція. Деякі автори вважають, що в розвитку ПМС грає роль наслед-жавного фактор. Таким чином, існує велика кількість різних теорій, що пояснюють виникнення передменструального синдрому. Однак жодну з цих теорій не можна визнати повністю правильною. Швидше за все, етіологія ПМС мультифакторна. |
||
« Попередня | Наступна » | |
|
||
Інформація, релевантна "ПАТОГЕНЕЗ" |
||
|