загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Патогенез

Є підстави вважати, що ГБ - відносно нове в історії цивілізації захворювання. У його розвитку беруть участь як генні механізми, так і зовнішні фактори (табл. 1.5).

Роль генетичних факторів у розвитку АГ. Спадкова схильність до АГ вважається одним з найбільш достовірних факторів ризику виникнення та прогресування хвороби і часто відзначається у найближчих родичів. У 80% пацієнтів з АГ близькі або далекі родичі також мають підвищений АТ. Відповідно до сучасних уявлень, зазначена схильність реалізується у взаємодії з різними факторами навколишнього середовища, ймовірність успадкування АГ становить близько 30%.

В даний час існують кілька теорій успадкування схильності до АГ.

Моногенне теорія заснована на припущенні про єдиний для всіх хворих дефекті в серцево-судинній системі або в механізмах регуляції АТ, обумовлених порушеннями на рівні одного гена. Цій теорії, однак, суперечать результати експериментальних досліджень: до теперішнього часу отримано кілька ліній щурів з генетично обумовленої АГ, істотно розрізняються за механізмами успадкування АГ.

Полигенная теорія заснована на припущенні про дефект декількох генів (поєднань генів), контролюючих розвиток серцево-судинної системи (метаболізм судинної стінки, що визначає відповідь на регулюючі впливу), або ж групи генів, відповідальних за функціонування систем регуляції кровообігу, в тому числі і АТ. Допускається можливість, що у конкретного хворого небудь генний дефект є домінантним і визначає особливості виникнення, розвитку і результату АГ.

Теорія порогової моделі генетичної схильності до АГ передбачає, що підвищення АТ відображає суму порушень активності різних генів, жоден з яких не є домінантним.

В даний час наука ще не має достатніх фактичними даними, щоб віддати перевагу тій чи іншій гіпотезі. Не до кінця збагнені також конкретні механізми реалізації спадкової схильності до АГ.

Найбільш важливі докази того, що в підвищенні АТ задіяні полігенні механізми, дає біометричний аналіз, який показує існування кореляції між рівнями АТ у родичів. Іншими словами, у батьків з низьким рівнем АТ велика ймовірність народження дітей з низькою АТ і навпаки. Ця значуща залежність може бути пояснена не наявністю цих одного головного опосредующего гена, а лише полігенний послідовностей, в яких кожен ген впливає на артеріальний тиск. Регіони хромосом або гени, що впливають на артеріальний тиск, визначаються як такі, в яких молекулярна ідентичність між сибсами асоційована з подібними змінами артеріального тиску, наблюдающимися частіше, ніж очікується у відповідності з теорією ймовірностей. Подібність може визначатися якісно (наприклад оцінка випадків АГ у сибсов) або кількісно (як похідне численних відмінностей рівнів АТ між сибсами), причому в сучасних дослідженнях для обох видів оцінки використовують статистичні методи.

Таблиця 1.5

Основні патогенетичні механізми розвитку АГ







Є ряд захворювань, що супроводжуються АГ, для яких визначені генні послідовності і тип спадкування ( табл. 1.6).

Нижче наведено перелік агентів, детермініруемих генами, імовірно відповідальними за розвиток АГ або обумовлюють підвищення АТ внаслідок мутацій:?

- 6-фосфоглюконатдегидрогеназа;

- АПФ;

- ангиотензиноген;

- рецептор глюкокортикоїдів ;

- рецептор інсуліну;

- комплемент С3Б;

- р2-адренорецептор;

- ліпопротеїнліпазу;

- тип 1А-допаміновий рецептор;

- аш-адренорецептор;

- ендотеліальна NO-синтаза;

- панкреатическая фосфолипаза;

- а2-адренорецептор;

- рецептор ангіотензину II (АТ ^;

- G-протеїн рз-субодиниця;

- простаціклінсінтаза;

- гормон росту.

Роль симпатичної нервової системи в розвитку гострого та хронічного підвищення АТ. У класичних роботах Г.Ф. Ланга вказувалося, що початковим патогенетичним ланкою АГ є надмірне тонічне скорочення артеріол у відповідь на появу вогнища застійного збудження вищих центрів, що регулюють артеріальний тиск. Його послідовник А.Л. Мясников (1954) підтвердив первинність психогенного порушення функції вазомоторной системи в регуляції артеріального тиску. Надалі була виявлена ??тісний зв'язок симпатичної нервової системи з іншими пресорними механізмами, що залежить від стадії захворювання і співвідношення пресорних і депресорних механізмів його прогресування.

Результати досліджень DJ Reis і співавторів (1984; 1989) дозволили встановити роль різних ядер симпатичної нервової системи в коротко-і довгострокової регуляції артеріального тиску. Контроль АТ інтегрований в ростральному вентролатеральном ядрі (рвя) довгастого мозку, іноді званому вазомоторним контролюючим центром. Тіла клітин еферентних стимулюючих серцево-судинну систему симпатичних нейронів знаходяться в субрегіоні Сь який взаємодіє з різними центрами ЦНС, отримуючи від них і посилаючи в них нервові імпульси. Найбільш важливі сигнали в рвя приходять з суміжного nucleus tractus solitarius (NTS), що одержує аферентні волокна з баромеханорецепторов каротидного синуса і дуги аорти (аортокаротідние барорефлексов ). Сигнали з NTS пригнічують симпатичну активність рвя, зменшуючи гостре підвищення АТ.

Таблиця 1.6

Моногенні гіпертензії





Інгібуючі барорецепторної системи контролюють активність симпатичної ланки нервової системи: одна з них відповідає за регулювання артеріального тиску (аортокаротідние барорефлексов), інша - за зміни серцевого об'єму (кардіопульмональні барорефлексов). Ці дві системи працюють злагоджено, зберігаючи постійність ОЦК і АТ.?

Артеріальні барорецептори відіграють важливу роль в процесі «хронізації» АГ через властиву їм нездатності реагувати на тривалі зміни АТ (феномен, відомий як барорефлекторного переключення). В умовах постійно підвищеного АТ барорецептори зберігають здатність реагувати на короткочасні зміни тиску, але не можуть повернути його до нормальних цифр. Отже, симпатична нервова система не пригнічується в належній мірі, навіть при високому АТ.
трусы женские хлопок
Хронічна «нечутливість» барорецепторів пов'язана зі старінням, підвищеною активністю цієї системи і надлишковим дією ангіотензину II.

Порушена чутливість кардіопульмонального барорецепторів також може мати велике значення в підтримці тривалого підвищення активності симпатичної нервової системи і АТ. На це вказує, зокрема, такий факт: при зменшенні МОК у осіб з прикордонною АГ активація симпатичних нервів більш виражена, ніж в осіб з нормотензією. В експериментах на собаках з нирковою недостатністю та АГ при навантаженні об'ємом відсутні як аортокаротідние, так ікардіопульмональние рефлекси. Продемонстровано також, що порушення кардіопульмонального рефлексів впливає на підвищення активності симпатичної нервової системи з віком.

Роль стресу в розвитку АГ. Стимуляція симпатичної нервової системи внаслідок психічних або фізичних навантажень викликає транзиторне збільшення продукції норадреналіну і, відповідно, підвищення АТ. До найбільш важливих стимулам слід віднести фізичні вправи, які короткочасно підвищують АТ, однак при регулярних заняттях сприяють розвитку тренованості і ефективного зниження базальної і стимульованої активності симпатичної нервової системи і АТ і, отже, знижують ризик серцево-судинних захворювань (рис. 1.1).

Іншим важливим стимулятором симпатичної нервової системи є куріння: незважаючи на те, що підвищення артеріального тиску після викуреної сигарети короткочасне, тривале куріння може обумовлювати тривале підвищення АТ.

До найсильнішим стресовим чинникам, що викликають різке підвищення АТ, часто з розвитком клініки гіпертензивного кризу, відносяться опіки, травми головного мозку, хірургічні втручання, загальна анестезія, кожен з яких призводить до вираженої активації симпатичної нервової системи. Холодові навантаження або передозування деяких лікарських препаратів (наприклад опадів), також можуть викликати різку активацію симпатичної нервової системи і підвищення АТ.

З кінця 70-х років ХХ ст. предметом дискусій є гіпотеза, яка полягає в тому, що у осіб з гіперреакціей на стрес у вигляді значного підвищення артеріального тиску і ЧСС та інших



Рис 1.1.

Роль активації САС





серцево-судинних реакцій високий ризик розвитку хронічної АГ. У дослідження CARDIA (JH Markovitz та ін, 1998) були включені більше 3300 чоловік молодого віку, що піддавалися емоційним навантаженням (відеоігри). Період спостереження склав 5 років. Відзначено, що у чоловіків з гіперреакціей на психологічне навантаження у вигляді значного підвищення САТ (на 10-30 мм рт. ст.) був високий ризик розвитку АГ, у той час як у жінок подібної закономірності не виявлено. Така ж зв'язок виявлений у дослідженні A. Steptoe, M. Marmot (2007) - у нормотензівних людей з уповільненою нормалізацією САД в постнагрузочном період (використовувався ментальний стрес) протягом наступних 3 років гіпертензія розвивалася в 3,5 рази частіше , ніж у осіб з нормальним зниженням АТ в відновлювальний період.

РААС відноситься до основних регуляторам судинного тонусу, водно-електролітного балансу і рівня артеріального тиску. У структурному відношенні вона являє собою каскадну «гормональну вісь», що включає ланцюг ензиматичних реакцій, внаслідок яких утворюються біологічно активні пептиди - ангіотензин I, II і III. Вивчення змісту ангіотензину II в крові хворих з ГБ показало відсутність кореляції між рівнем АТ і концентрацією цього пептиду. Разом з тим встановлено, що гноблення РААС за допомогою препаратів, блокують утворення або дію ангіотензину II, обумовлює у більшості хворих з ГБ істотне зниження артеріального тиску (рис. 1.2).

Ці суперечливі дані знаходять часткове пояснення в гіпотезі, запропонованої J. Laragh і співавторами (1973; 1980 ). Згідно розробленої ними об'ємно-вазоконстрикторной моделі РААС так чи інакше бере участь у всіх видах підвищення АТ. У пацієнтів з ГХ та високою активністю реніну в плазмі крові РААС безпосередньо впливає на вазоконстрикцію і є головним чинником підтримки АГ. У хворих з низькою активністю реніну провідний механізм у підвищенні АТ - це затримка натрію і води; активність реніну знижена внаслідок придушення його секреції збільшеним об'ємом крові.

У хворих з нормальною активністю реніну вазоконстрикторний і об'ємний механізми також беруть участь у підтримці АГ. У цих хворих, незважаючи на те що ренін-натрієві профілі знаходяться в нормальних межах, рівень реніну неадекватно високий для даного стану натрієвого балансу і даного рівня АТ, тобто має місце непропорційне співвідношення між вазоконстрикторного і об'ємним факторами, що може сприяти підтримці підвищеного рівня АТ.

До теперішнього часу встановлено, що активація РААС, крім підвищення артеріального тиску, є чинником ризику розвитку ускладнень АГ. За даними J. Laragh (1996), у хворих з АГ і однаковим рівнем АТ, але різною активністю реніну в плазмі крові частота розвитку ІХС або інсульту протягом 5 років спостереження складає 11% у групі пацієнтів з помірним підвищенням активності реніну і 14% - з його значною активацією, однак такі ускладнення рідко бувають у хворих з низьким рівнем активного реніну в плазмі крові.



Рис 1.2.

Система ренін - ангіотензин - альдостерон



Підвищена активність РААС є також незалежним фактором ризику розвитку ІХС та її ускладнень. Очевидно , це пов'язано зі значною роллю РААС в процесах атерогенезу, гіпертрофії і патологічного ремоделювання міокарда. Встановлено, що ангіотензин II надає атерогенное дію, стимулюючи міграцію макрофагів і нейтрофілів в судинну стінку, підвищуючи окислення ХС і ЛПНЩ. У підсумку це призводить до ендотеліальної дисфункції з порушенням вивільнення NО і активацією синтезу потужного вазоконстрикторного агента ендотеліну-1, цитокінів і факторів росту, що грають важливу роль в структурному ремоделюванні серця і судин.

Ейкозаноїди грають роль як про-, так і антигіпертензивних субстанцій. Їх внесок у регуляцію АТ не піддається однозначної трактуванні як через численність цих речовин, так і внаслідок їх різноспрямованого біологічної дії. До прогіпертензівним ейкозаноїдів належать, зокрема, тромбоксан А2 (ТхА2) і простагландин Н2 (ПГН2).
У багатьох дослідженнях показано, що зміни в системі простагландинів (ПГ) класів Е1 і Г2А виявляються ще на етапі прикордонної АГ і характеризуються підвищенням їх сумарного рівня та зміщенням співвідношення в бік переважання пресорних фракцій. При прогресуванні захворювання сумарний рівень вищевказаних фракцій знижується, проте зберігається переважання пресорних простагландинів, причому відзначається зниження модулюючого впливу ПГЕ1 на симпатичну нейротрансмісію.

У здорових людей надмірною активації вищеназваних прогіпертензівних ейкозаноїдів протистоїть система антигіпертензивних простагландинів - ПГЕ2 і ПП2.

Продукти метаболізму арахідонової кислоти роблять значний вплив на кровоносні судини і транспорт іонів, модуляцію і опосередкування дії вазоактивних гормонів. Таким чином, вони також є частиною системи контролю артеріального тиску.

 Вторинними посередниками дії ангіотензину II служать і ліпоксігеназний субстанції, зокрема 12-гидроксипероксиэйкозатетраеновая кислота і продукт її пероксидації 12-гідроксіейкозатетраеновая кислота, які здатні також пригнічувати синтез ПП2.

 Медіатори судинної стінки і АГ. Відомо, що ендотелій є високоактивним клітинним шаром, що здійснює багато метаболічні функції, зокрема регуляцію тонусу судин, тромбоцитарного гемостазу, процесів коагуляції, міграції і проліферації гладком'язових клітин стінки судин.

 Ендотеліальні клітини здатні продукувати як медіатори з вазодилатирующей активністю (оксид азоту та простациклін), так і вазоконстріктори (тромбоксан А, ендотелін). Отже, зміни функції клітин ендотелію, вироблення ними специфічних медіаторів можуть бути суттєвою ланкою патогенезу порушень регуляції тонусу судин.

 На початку 80-х років ХХ ст. з'явилися повідомлення про те, що ендотеліальні клітини, отримані з аорти бика і вирощені в культурі тканин, продукують вазоконстрикторний пептид, який був виділений з супернатанта культури клітин ендотелію і названий ендотеліну-1 (ЕТ-1). Ендотеліну представляють сімейство регуляторних пептидів, що складаються з 21 амінокислот, і мають кілька ізоформ: ЕТ-1, ЕТ-2, ЕТ-3 і ЕТ-в.

 Ендотеліну є потужними вазоконстрикторами, що продукуються ендотелієм судин. Роль ЕТ в патогенезі АГ ще недостатньо вивчена: у одних роботах відзначено нормальний вміст цих пептидів в плазмі крові при експериментальній АГ, в інших - парадоксальне зниження відповіді судин на їх введення. Однак більшість дослідників вважають, що ефекти ЕТ відіграють важливу роль у патогенезі АГ. Дослідження, проведені з використанням інгібіторів ендотелінпревращающего ферменту (ЕПФ) або блокаторів рецепторів ЕТ, свідчать, що ЕТ вносять істотний внесок у підтримання підвищеного АТ ^ шЛег ТЬ е! а1., 1993). Проте рівень циркулюючого ЕТ-1 не завжди визначає регуляцію тонусу судин при АГ, оскільки основним механізмом його дії є локальне вплив на стінку судини.

 Роль нирок у розвитку АГ. Рівень АТ регулюється нирками допомогою механізму тиск - натрійурез: підвищення системного АТ (і відповідно перфузійного тиску в нирках) викликає посилення натрийуреза та діурезу, завдяки чому обсяг позаклітинної рідини, ОЦК і серцевий викид зменшуються до такого рівня, який забезпечує повернення АД до вихідного. На думку А.С. Guyton і співавторів, в цьому полягає механізм довгострокової регуляції АТ. Він діє за принципом зворотного зв'язку, тобто рівень АТ впливає на натрійурез, який в свою чергу визначає значення системного АТ.

 При ГБ функціональні параметри нирки щодо системного АТ істотно зміщені, тому повний обсяг екскреції води та солей можливий лише при підвищеному рівні АТ. Зниження АТ за механізмом зворотного зв'язку активує пресорну механізми, повертаючи його до необхідному для збереження водно-сольового гомеостазу, тобто нирка стає фактором підтримки постійно підвищеного рівня АТ (Постнов Ю.В.) (рис. 1.3).



 Рис. 1.3.

 Нирка - і причина, і жертва гіпертензії



 Порівняно недавно B.M. Brenner і S. Anderson (1992) запропонували гіпотезу, що пояснює вплив нирок на розвиток АГ зменшенням кількості функціонуючих нефронів, яке може бути вродженим або набутим внаслідок хронічного захворювання або хірургічного втручання. Зменшення кількості нефронів і пов'язане з цим зниження екскреції натрію і води невідворотно призводять до збільшення ОЦК і АТ. Есенціальна гіпертензія обумовлена, принаймні частково, скороченням сумарної поверхні, що фільтрує нирок внаслідок зменшення кількості гломерул або фільтруючої площі в кожній гломерулах. Затримка натрію нирками і підвищення АТ в свою чергу дають поштовх до підвищення тиску в капілярах клубочків і їх склерозированию. Останнє ще більше зменшує фільтруючу площа гломерул, замикаючи порочне коло.

 Кожна нирка містить близько 1 млн нефронів. Їх кількість може коливатися від 500 тис. до 1,2 млн. Нові нефрони не утворюються після народження, але їх кількість починає зменшуватися в процесі нормального старіння після 30-річного віку. B.M. Brenner і S. Anderson вважають, що люди, що народилися з відносно невеликою кількістю нефронів (менше 700 тис. в кожній нирці), схильні до розвитку АГ, у той час як ті, у кого кількість нефронів знаходиться на верхній межі розподілу, мають найбільш низькі значення АТ в межах фізіологічної норми. Гіпертензія може розвиватися і при нормальній кількості функціонуючих нефронів, якщо відбувається зменшення фільтрує площі в кожному нефроне. Зменшення площі базальної мембрани (і відповідно площі фільтрації) призводить до затримки натрію і води і підвищенню АТ. Отже, основною патогенетичною детермінантою ессеціальной гіпертензії автори гіпотези вважають вроджене зменшення кількості функціонуючих нефронів та / або їх фільтрувальної поверхні, що призводить до зниження здатності нирок екскретуватися натрій і воду, особливо в умовах навантаження сіллю. Вторинна гіпертензія, пов'язана із захворюванням нирок, обумовлена ??придбаним зменшенням кількості функціонуючих нефронів. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Патогенез"
  1.  Патогенез стану
      З'ясування патогенезу стану передбачає розкриття механізмів формування та розвитку клінічних ознак і синдромів, що виникли у конкретного хворого. Наприклад, порушення свідомості і судомний синдром є наслідок набряку мозку, може бути результатом зневоднення, втрати судинного тонусу, порушення функції кори надниркових залоз, анафілактичної реакцією і
  2.  Лекція. Опіки, відмороження, електротравми, 2012
      Опікова хвороба Епідеміологія Патофізіологія місцевого ураження Класифікація опіків Патогенез опікового шоку Клініка опікового шоку Перша допомога при опіках Патогенез і клініка опікової токсемії і септикотоксемии Лікування опікової хвороби Електротравма. Патогенез. Клініка Перша допомога при електротравми Відмороження Періоди та ступені відмороження Перша допомога і лікування Ускладнення
  3.  Реферат. Непритомність. Колапс. Шок., 2005
      Непритомність - визначення - патогенез - симптоми - перша медична допомога Колапс - визначення - патогенез - симптоми - перша медична допомога Шок - визначення - патогенез - симптоми - перша медична допомога Використана
  4.  Тема: патогенних найпростіших
      Патогенні найпростіші. Систематика. Екологія. Біологічні властивості. 3.1. Плазмодії малярії. Морфологія. Цикли розвитку. Патогенез малярії, імунітет. Лабораторна діагностика. Антимікробні препарати. Профілактика. 3.2. Токсоплазми. Лямблії, лейшмании, тріпаносоми, трихомонади, амеби, балантидії. Морфологія і культивування. Патогенез. Лабораторна діагностика. Антимікробні
  5.  Тема: патогенних найпростіших
      Патогенні найпростіші. Систематика. Екологія. Біологічні властивості. 3.1. Плазмодії малярії. Морфологія. Цикли розвитку. Патогенез малярії, імунітет. Лабораторна діагностика. Антимікробні препарати. Профілактика. 3.2. Токсоплазми. Лямблії, лейшмании, тріпаносоми, трихомонади, амеби, балантидії. Морфологія і культивування. Патогенез. Лабораторна діагностика. Антимікробні
  6.  ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
      Захворювання обумовлене еозинофіли і еозинофільної інфільтрацією ендоміокарда. Еозинофіли, проникаючи в серцеву стінку, володіють вираженою кардиотоксичностью. Встановлено, що головним винуватцем цієї події є основний білок еозинофілів, який пошкоджує не тільки ендокард, але і викликає міокардит. Факторами, що викликають еозинофілію, можуть бути: характер харчування (рослинна
  7.  ПАТОГЕНЕЗ ВІРУСНІХ Хвороби
      Патогенез вірусніх інфекцій - це сукупність процесів, Які спричиняють захворювання при взаємодії вірусу з організмом господаря и візначають закономірність его развития. Если В дуже загально рісах охарактеризувати патогенез вірусніх інфекцій, то ми отрімаємо таку картину. Для того, щоб віклікаті хворобу, вірус винен проникнуті в організм господаря та досягнутості чутлівіх тканин і клітін, де
  8.  Лекції. Менінгококова інфекція та Кашлюк. Паракоклюш, 2011
      Менінгококова інфекція: Історична довідка, Збудник, 3 групи джерел збудника інфекції, Механізми інфікування, Патогенез, Клініка, менінгококова носійство. Кашлюк. Паракоклюш: Історична довідка, Епідеміологія, Патогенез, Клінічна картина, Діагностика, Показання до госпіталізації, Лікування на дому, Вакцинопрофілактика. Протиепідемічні заходи в осередках
  9.  ПАТОГЕНЕЗ СИМПТОМІВ
      ПАТОГЕНЕЗ
  10.  Н.П.Чеснокова, Т.А.Невважай, А.В.Михайлов. Патогенез гострого запалення, 2004

  11.  Етіологія і патогенез гіпоксій
      Етіологія і патогенез
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...