Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
І.С. Сидорова, В.І. Кулаков, І.О. Макаров. Керівництво з акушерства, 2006 - перейти до змісту підручника

Патогенетичні та патоморфологічні зміни окремих органів і систем при гестозі

Плацента



Сутність багатосторонніх змін при гестозі полягає насамперед у первісному ураженні судинної системи плаценти і підвищенні її проникності для антигенів плода. Судинна система плаценти є лінією першого захисту проти проникнення антигенів плоду в кровоток матері.

Відомо, що з 20 тижнів вагітності починається активний ріст проміжних ворсин і зміна типу строми на більш щільну. Недостатність другої хвилі інвазії цитотрофобласта порушує процес подальшого формування ворсин плаценти. Розвивається варіант хаотичних і склерозованих ворсин. Відбуваються безладне розгалуження дрібних ворсин, які не відповідають типовим термінальним ворсин, гіповаскулярізація цих ворсин, надлишок сполучної тканини в стромі, що перешкоджає їх синусоїдальної трансформації. Відсутні типові сінцітіокапілляри мембрани і компенсаторний ангіоматоз. Домінує стромальних компонент при явному відставанні розвитку капілярного русла, а також епітеліального покриву ворсин.

Варіант хаотичних склерозованих ворсин супроводжується підвищеною проникністю плацентарного бар'єру для антигенів плода.

Наявність фібриноїду, розташованого між материнською кров'ю і плацентарними тканинами, має материнське походження, тому що найчастіше фібриноїд виявляють на поверхні пошкодженого синцитіотрофобласту. За сучасними уявленнями фібриноїд являє собою не тільки продукт секреторної діяльності цитотрофобласта глікопротеідовой природи, а й антигени плода, протеїни материнської крові (адгезіруют білки), а також компоненти екстрацелюлярного матриксу. Накопичення фібриноїду більш виражено в центральній частині плаценти, в крайових зонах, де є завихрення струму материнської крові. Фібриноїд у складі базальної мембрани здійснює захисний імунологічний механізм, не допускаючи контакту з фетальними клітинами. Межворсінчатого фібриноїд є продуктом тісної взаємодії материнських компонентів крові (лизировать еритроцити, тромбоцити, фібрин, плазма) і плацентарних клітинних компонентів. Основне завдання межворсінчатого фібриноїду полягає у закритті дефектів епітеліального покриву ворсин. Виявлення внутріворсінчатого фібриноїду в Мікроканали плаценти при гестозі відображає прорив матриксу строми ворсин і виражену плацентарну недостатність [Милованов А. П., 1999].

Патологія структури плаценти супроводжується при гестозі маловоддям, що свідчить про плацентарної недостатності. З відомих клініко-морфологічних форм маловоддя (паріетальний мембраною, атрофія децидуальної оболонок) для гестозу характерна дизонтогенетична форма - збереження мезенхімальних ворсин плодового міхура, що є підтвердженням неповноцінності першої та другої хвилі інвазії синцитіотрофобласту в стінки децидуальної судин (6-8 і 14-16 тиж гестації).

А. П. Милованов (1999) довів, що при цій патології має місце персистенція мезенхімальних ворсин, неповне злиття dicidua capsularis з ендометрієм матки. Ворсини з щільною гиалинизированной стромой є перешкодою для транспорту води і сечовини з навколоплідної рідини в капіляри матки, а також блокується транспорт пролактину в сторону навколоплідного простору.

Нерідко гестоз розвивається на тлі хронічної інфекції в матці. У таких випадках олігогідрамніон супроводжується запальним ураженням плодових оболонок, некрозом амниотического епітелію оболонок і плаценти, які продукують компоненти амніотичної рідини. Через запальних змін можливий локальний розрив плодових оболонок (високий бічний розрив і підтікання навколоплідних вод). Масивна загибель амниотического епітелію призводить до суттєвих зрушень гормонально-простагландинового балансу, дефіциту синтезу простагландинів класу Е і вазоконстрикторное впливу на судини матки. Виникає також недостатність пролактину, який бере участь в гормонально-простагландиновою регуляції. Всі ці зміни викликають передчасне переривання вагітності.

О. В. Зайратьянц і співавт. (2002) підкреслюють, що найбільш характерною ознакою зміни плаценти при гестозі є масивне відкладення фібриноїду в межворсінчатом просторі, виражені компенсаторно-пристосувальні реакції в плаценті (у 100% випадків), патологічна незрілість - варіант з переважанням хаотичних незрілих ворсин (73-80%) , атрофія і склероз великих ворсин (60%). Автори вважають, що сучасна інтенсивна терапія (масивна інфузійна, антиагрегантная і антикоагулянтная) призводить до того, що в органах-мішенях (головний мозок, печінка, нирки) значно рідше спостерігаються великі інфаркти, крововиливи і некрози, але завжди зберігаються морфологічні ознаки гестозу в матково -плацентарного ложе і плаценті. При цьому морфологічні зміни в плаценті корелюють зі ступенем тяжкості гестозу.

Таким чином, при гестозі макроскопически виявляють плаценти невеликих розмірів з наявністю геморагічних (червоних) інфарктів. При мікроскопічному дослідженні виявляють:

- тромбози судин і межворсінчатих просторів;

- ознаки склерозу і облітерації, звуження просвіту, атероматоз артерій;

- набряк строми ворсин;

- збільшення кількості фібриноїду, який «замуровує» частину ворсин;

- некротичні зміни в плаценті;

- переважання хаотичних склерозованих ворсин;

- ознаки інтенсивних компенсаторних реакції (ангіоматоз, синцитіальні нирки, зростання нових молодих ворсин, розширення діаметра капіляра в ворсин).

Однак при швидкому зростанні додаткових ворсин в умовах зниженого кровопостачання і порушеного кровотоку капіляр ворсини зберігає центральне розташування і не наближається до стінки, як це має місце в зрілих термінальних ворсинах. Тому обмінні процеси, дифузія кисню і вуглекислого газу, проникнення необхідних поживних речовин повністю не компенсуються.

Випереджувальний (передчасне) дозрівання плаценти відбувається в умовах ізосенсібілізаціі (утворення антитіл). І якщо при нормальній вагітності плацента нейтральна в антигенному відношенні, в умовах розвиненого гестозу вона стає імунологічно активною. З'являються специфічні антитіла до плаценти, які в кінцевому підсумку можуть сприяти її відторгнення за типом відторгнення чужорідного трансплантата (передчасне відшарування плаценти).

Передчасне відшарування плаценти належить до специфічних ускладнень гестозу, при цьому можлива тотальна відшарування всієї плаценти і просочування матки рідкої кров'ю, що завжди свідчить про виняткову тяжкості гестозу.

При гестозі в різного ступеня знижуються функції плаценти: дихальна (гіпоксія плоду), поживна (гіпотрофія, затримка внутрішньоутробного розвитку), видільна (маловоддя), захисна (ризик внутрішньоутробного інфікування), гормональна.

Зниження продукції гормонів білкової природи (ХГ, ПЛ), а також специфічних білків вагітності відображає ослаблення взаємної адаптації матері та плоду.



У субплацентарной зоні міометрія мають місце свідоцтва неповної гестаційної пере-будівництва матково-плацентарних ендометральних і міометральних сегментів. Спіральні судини плацентарного ложа зберігають м'язовий і еластичний шари або на всьому протязі судини, або в його окремих ділянках. Ці зміни завжди є доказом гестозу.



Порушення дозрівання плаценти не відповідно до належним гестаційним строком супроводжується припиненням нейтралізації імунних комплексів, що ще більше погіршує небезпека передчасного відшарування плаценти і внутрішньоутробної смерті плода. Ці обставини не дозволяють лікарю застосовувати тактику, спрямовану на лікування загрози передчасних пологів і подальше збереження вагітності. Тривалий перебіг гестозу може призвести до тяжких і нерідко незворотних дистрофічних змін у життєво важливих органах і регулюючих системах, що небезпечно для життя жінки.



9.6.2. Нирки



Другим типовим ланкою ураження при гестозі є нирки. Недарма багато років пізній гестоз називали нефропатією. Нирки уражаються раніше інших і більше інших органів. Їх зміни можуть носити первинний характер, якщо до вагітності жінка була здоровою, або вторинний, коли зміни, характерні для гестозу, нашаровуються на вже існуючу патологію, мати оборотний і необоротний характер. Нерідко приховане захворювання нирок вперше виявляється під час вагітності.

Імунні комплекси, що містять компонент комплементу С3b, відкладаються на стінках гломерулярних капілярів. Відбувається контактна активація фактора XII, системи комплементу і каллікреінкініновой системи. Порушується фізіологічна роль нирок в регуляції стану гемостазу. Ініціюється процес микротромбообразования з внутрішньосудинної коагуляцією. На певному етапі розвитку гестозу цей процес стає генералізованим. Про виражених порушеннях в мікроциркуляторному руслі нирок свідчать дані патоморфологічних досліджень у жінок, померлих від еклампсії. Виявлено множинні фібринові мікротромби в просвіті капілярів клубочків і в призводять артериолах.

При тромбування капілярних клубочків порушується доставка крові до структурних компонентів нефрона. Поступово (а іноді швидко!) Розвиваються дистрофічні і некротичні зміни в системі нефрона. Спостерігаються зміни по типу зернистої дистрофії в епітелії проксимальних канальців.

При масивному тромбозі, коли в процес залучено більшість капілярних клубочків, розвивається коагуляційний некроз проксимальних канальців. Навколо некротизованих канальців відбувається розширення судин, крововиливи. У міру прогресування гестозу в процес залучається весь нефрон, строма і навколишні судини. Все це може призвести до необоротного кортикальному некрозу і далі - до ниркової недостатності.

Основні зміни в нирках при пізньому гестозі зводяться до наступного.

^ Імунне ураження судин за типом ендотеліоз. Стінка судин потовщується, просвіт звужується. Артеріальний кровопостачання нирок знижується. Ішемічна нирка у великій кількості продукує ренін, який, з'єднуючись з білками плазми, перетворюється в сильний прессорний амін - ангіотензин II. Висока концентрація ангіотензину II та інших пресорних факторів у крові викликає тривалу і «жорстоку» периферичну вазоконстрикцію та артеріальну гіпертензію.

^ Другим важливим компонентом є висока проникність судинної стінки і вихід рідини із судинного русла в міжтканинні простір. Це призводить до зменшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК), об'єму циркулюючої плазми (ОЦП) і набряків.

^ Порушуються плинність, реологічні властивості крові за рахунок ДВС-синдрому. У нирках утворюються ділянки ішемічних і геморагічних інсультів.

^ Поразка клубочків і канальців нирок ідентично імунної запалення. Знижується клубочкова фільтрація (олігурія), збільшується проникність клубочків для білка (протеїнурія). Поступово порушуються всі основні функції нирок: фільтраційна, концентраційна, реабсорбційна, водовидільну, гормональна та регуляторна. Зниження цих властивостей порушує регуляцію в організмі вагітної артеріального тиску, ОЦК, ОЦП, осмолярність плазми, щільність і кислотність сечі.

^ Первинною відповіддю нирки на зниження кровопостачання є перерозподіл рідкої частини крові, збільшення позаклітинного сектора води, підвищення опору ниркових судин. У зв'язку з цим порушується концентрація сечі, знижується діурез, особливо вдень у вертикальному положенні жінки. Знижується толерантність до водному навантаженні.

Для початку розвитку гестозу характерні зниження діурезу, ніктурія, підвищення відносної щільності сечі. Більш пізніми ознаками є олігурія, зниження відносної щільності сечі, протеїнурія, гіпонатріємія, гіпокаліємія, защелачивание сечі, яке сприяє розвитку грамнегативноюмікрофлори та інфікування сечовивідних шляхів.

Необхідно брати до уваги, що в міру тривалого перебігу гестозу, розвитку нефротичного синдрому (протеїнурія, гіпоальбумінемія, гіперхолестеринемія, набряки) або нашарування гестаційної патології на попереднє захворювання типу хронічного гломерулонефриту різко послаблюється кровопостачання нирок, особливо перфузія коркового речовини нирок. Це може спричинити за собою виникнення гострої ниркової недостатності (ГНН), кортикального некрозу, тромбозу ниркових вен, фокально-сегментарного гіалінозу та інших украй важких, нерідко смертельних ускладнень.

У генезі порушень функції нирок при гестозі значну роль відіграють критичні показники системного артеріального тиску. Гіпертензія вище 170/100 мм рт. ст., а також артеріальна гіпотонія нижче 80 мм рт. ст. порушують ауторегуляцию ниркового кровотоку. Гіперкоагуляція і гіперагрегація в поєднанні зі зниженням ниркового кровотоку викликають зменшення артеріальної перфузії нирок, гіпоксію нефрона, набряк інтерстицію, зниження швидкості клубочкової фільтрації.

У кірковій речовині нирок вдруге знижується синтез простагландинів Е2, простацикліну, що впливають на рівень реніну. Високий вміст тромбоксану А2 не тільки зменшує кровотік, але і викликає клітинне набухання канальців, їх обструкцію, а іноді їх розрив.

  У результаті зниження мікроциркуляції та посилення патологічної гіперкоагуляції порушується функція надниркових залоз. Спочатку має місце персистуюча гіперпродукція катехоламінів, 17-ОКС, підвищення продукції АДГ, а в більш важкій стадії гестоза - гіперфункція надниркових залоз змінюється їх гіпофункцією і далі розвивається фаза виснаження (гіпоплазія надниркових залоз).

  У міру посилення імунних і нейроендокринних порушень, генералізації ЦВК не тільки в плаценті, а й інших життєво важливих органах поглиблюються все більш виражені симптоми: артеріальна гіпертензія, протеїнурія, затримка рідини, зниження діурезу, набряки, гіпопротеїнемія.

  При патоморфологічної дослідженні нирок при гестозі виявлено збільшення їх маси, білатеральні некрози коркового речовини, різко окреслені межі мозкового і коркового речовини.

  Мікроскопічно знаходять найчастіше набухання ендотелію капілярів клубочків, відкладення фібрину в субендотеліальному шарі, проліферацію мезангіальних клітин, некроз епітелію звивистих канальців, тромбоз капілярів клубочків, осередкову лімфоцитарна інфільтрацію строми [Зайратьянц О. В. та ін, 2002].

  Таким чином, патоморфологічні дані підтверджують, що пошкодження нирок при гестозі включають 2 ланки: імунне і гемокоагуляціонних. Фіксація ЦВК на мембранах клітин ендотелію і субендотеліального шару клубочків призводить до підвищення судинного опору і зниження кровотоку. Імунне запалення ендотелію запускає процес внутрішньосудинного згортання крові з відкладенням фібрину і розвитком внутрішньосудинного мікротромбозу. Пошкодження нирок при гестозі стосується насамперед клубочків («клубочковий капілярний ендотеліоз") [Shechan H. L., 1990].

  При імунофлюоресцентної мікроскопії в ниркових клубочках при гестозі виявлено відкладення фібрину, IgG, IgA, IgM (оглядові дані Т. Н. Ганзен, 1982), що підтверджує імунологічні механізми їх пошкодження. При цьому при важкому перебігу гестозу має місце зменшення кількості Т-і В-клітин, а також зниження їх функціональної активності.

  Знижено також показники гуморального імунітету, тобто здатність синтезувати антитіла.

  При важкому перебігу гестозу в ІК кількісно переважають антигени плода над вмістом антитіл материнського генезу. В ІК активуються компоненти комплементу С5-С9, що володіють цитотоксическим і цитолітичним дією на клітини тканин.

  Поруч дослідників неодноразово доведена депресія гуморального імунітету при гестозі, що в поєднанні з фізіологічним зниженням клітинного імунітету робить хворих практично беззахисними до інфекції.



  9.6.3. Печінка



  Печінка є головним органом, який забезпечує детоксикацію в організмі, у тому числі елімінацію ЦВК.

  При масивному надходженні антигенів плода в кровоток матері або тривалому їх проникненні через плаценту протягом 1,5-2 міс тривало поточний гестоз, зірчасті ретикулоендотеліоцитів перенасичуються ІК і перестають їх елімінувати. Створюються умови для тривалої циркуляції ІК, що сприяє їх відкладенню в тканинах. Дрібні і слабофіксірующіе комплемент комплекси повільно видаляються з циркуляції.

  Затримка елімінації ЦВК в печінці відбувається також при її хронічному запаленні. При накопиченні ЦВК в печінки має місце так зване комплементзавісімое імунне злипання сенсибілізованих клітин з ретикулоендотеліоцитами, що супроводжується гемолітичною анемією і тромбоцитопенією. Це найважчі форми гестозу, коли має місце пре-майнове імунне ураження печінки або найчастіше одночасне ураження нирок і печінки (печінково-нирковий синдром). Можливо, до цього процесу залучаються ураження альвеол і руйнування сурфактантної системи легень (нирково-печінково-легеневий синдром). І найчастіше це відбувається при активації всіх компонентів комплементу від С1 до С9, коли відбувається збірка цитолитического мембранатакуючого комплексу С5-С9 на клітинних мембранах печінки нирок, легенів. Важливе значення у формуванні цього комплексу грає недолік іонів Mg2 +.

  Фіксація ЦВК на мембранах гепатоцитів викликає їх імунне запалення. Відкладення підвищеної кількості ІК в печінці може бути обумовлено рядом причин, основними з яких є:

  - дефекти в системі макрофагів і системі активованого комплементу;

  - підвищена проникність судинної стінки;

  - зменшення кількості тромбоцитів;

  - зниження метаболічної активності печінки, в тому числі здатності до синтезу гідролітичних ферментів, спрямованих на те, щоб не допустити фіксації ІК на тривалий час у печінці чи нирках.

  У кавказьких популяціях нерідко зустрічається дефіцит ранніх компонентів системи комплементу (С1-С2), що може запустити складання мембранатакуючого комплексу і дуже важкий перебіг гестозу. ІК в таких випадках відкладаються не тільки в печінці, нирках, легенях, але і шкірі (по типу алергічного дерматиту). Це призводить до стимуляції утворення нових ІК та ускладненню тяжкості гестозу.

  У результаті системних судинних порушень при гестозі в печінці розвиваються гострий ендотеліоз, мікротромбоз, розлад мікроциркуляції, підвищення проникності судинної стінки, набряк периваскулярних зон.

  Просвіт судин печінки звужується за рахунок відкладень фібрину на клітинах ендотелію. Тромбози і крововиливи деформують колонки печінкової тканини, порушують її функцію.

  Знижуються белковообразующая, детоксикационная, обмінна та інші функції печінки. Якщо наибольшое пошкодження відбувається в гепатоцитах, що синтезують білки і прокоагулянти, може відбутися їх жирове переродження (гострий жировий гепатоз).

  Пошкодження всій паренхіми, ендоплазматичної мережі печінки системи макрофагів, де відбувається руйнування імунних комплексів, викликає важку інтоксикацію, порушення кон'югації білірубіну. Можливий викид ферментів у кров. Це найбільш важке пошкодження викликає ферментну аутоагресію, руйнування тромбоцитів і еритроцитів (HELLP-синдром).

  При більш легкому перебігу гестозу істотного зниження функцій печінки не виявлено, тоді як при пре-і еклампсії виявлені придушення метаболізму і затримка виведення ліків.

  При морфологічному дослідженні печінки у померлих від еклампсії жінок відзначається перипортальний (околоворотний) некроз, субкапсулярні крововиливи, масивне відкладення фібрину в синусоїдальних капілярах печінки. Рідко, але можливий розрив капсули печінки з масивним (завжди смертельним) кровотечею в черевну порожнину.

  Морфологічною основою печінкової недостатності є дистрофічні зміни паренхіми печінки або її жирове переродження, порушення обміну холестерину в гепатоцитах (гіперхолестеринемія), при якому відбувається атероматоз артерій.

  Слід підкреслити, що найбільш поширені біохімічні дослідження функції печінки і печінкові проби дозволяють виявити тільки важку патологію, тоді як більш легкі форми ураження залишаються непоміченими.

  При гестозі процеси аеробного окислення в печінці замінюються анаеробним гликолизом. Враховуючи, що печінка є єдиним місцем синтезу альбумінів, фібриногену, протромбіну та інших прокоагулянтов, при пошкодженні її паренхіми розвиваються відповідні дефіцити: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, зниження коагуляційного потенціалу крові. Печінкова недостатність при тривало поточному гестозе супроводжується одночасним розвитком ниркової недостатності (печінково-нирковий синдром) та / або гострим панкреатитом.



  До летального результату призводять прогресуюча інтоксикація, коагулопатіческіе кровотечі, нирково-печінкова кома.



  При одночасному важкому ураженні судин печінки і нирок (нефрогепатопатія) ситуація утяжеляется руйнуванням і гемолізом еритроцитів (за рахунок множинних ниток фібрину, що випали уздовж стінок капілярів, венул, артеріол). Гемолітична анемія викликає утворення прямого білірубіну, вивести який, тобто пов'язати з глюкуроновою кислотою, печінка повністю не здатна.

  При некрозі печінкової паренхіми може мати місце гіперкаліємія, що викликає клінічні симптоми неврологічного характеру (гіпорефлексія, парестезії, неспокій, задишка, екстрасистолія), а також ознаки важкої інтоксикації.

  Результатом імунної та ферментної аутоагресії, розлади внутріорганной мікроциркуляції, важких порушень метаболізму ацинарних клітин може з'явитися геморагічний чи деструктивний панкреонекроз. Бурхлива активація власних протея-і ліполітичних ферментів (трипсину, хімотрипсину) супроводжується ферментативним аутолизом ацинарних клітин. Деструкція мембранних клітинних структур супроводжується викидом з гранул секрету не в просвіт проток, а в інтерстиціальний простір, звідки ферменти всмоктуються в кров і лімфу. Активоване трипсин «включає» в ланцюг порушень калікреїн-кінінової систему, вивільняє гістамін і серотонін, що супроводжується розладом гемо-та лімфоціркуляцію, освітою некрозів.

  Крім гострої нирково-печінкової недостатності, при деструктивному панкреатиті виникають гіпергідратація легких, міокардіодистрофія, асцит.

  Для гестозу характерна неоднакова ступінь ураження судин різних органів, тому виникають різні клініко-морфологічні варіанти ускладнення з переважним ураженням судин нирок і печінки.



  9.6.3.1. Гостра Подкапсульной гематома і спонтанний розрив печінки



  Це ускладнення є вкрай важким, оскільки майже завжди приводить до летального результату. В основі його лежать судинні порушення, типові для гестозу: гостра Подкапсульной гематома печінки, симптоматика якої цілком типова (гострі або наростаючі болі в правому підребер'ї, анемія).

  При гестозі відбувається відкладення фібрину в стінках судин і в синусоїда печінки. Це призводить до утруднення кровотоку і набухання печінки (напруга капсули, біль в епігастральній ділянці).

  Передбачається така послідовність розвитку подкапсульной гематоми і спонтанного розриву печінки: некроз середньої оболонки артеріальної стінки, потім - аневризматическое розширення цієї артерії. При перепадах артеріального тиску - розрив, що найчастіше спостерігається під час оперативного втручання (кесарів розтин). Утворюється расслаивающая гематома, яка доходила до фіброзної оболонки (капсули Гліссона) з перфорацією гематоми в черевну порожнину.

  Гематоми печінки локалізуються на верхній або нижній поверхні печінки праворуч і майже ніколи не спостерігаються на поверхні лівої частки. Підвищення кров'яного тиску в портальній системі викликає затримку кровотоку в системі вінцевої (коронарної) зв'язки. Серповидна зв'язка відмежовує праву частку від лівої і перешкоджає поширенню гематоми на ліву частку, тому гематома може покривати всю праву частку або залишатися спочатку обмеженою у опуклої поверхні печінки на рівні VIII сегмента.

  Розрив печінки у хворих з важким гестозом відрізняється від травматичного розриву тим, що при гестозі тканину печінки дифузно уражається геморагічним процесом.

  Слід звернути увагу на те, що розрив гематоми найчастіше відбувається під час оперативного втручання (кесаревого розтину). Все це вимагає особливої ??готовності до виробництва операції у хворих з прееклампсією або еклампсією. Наводимо клінічне спостереження.

  Хвора 34 років поступила в пологовий будинок в терміні вагітності 28 тижнів зі скаргами на наростаючі болі в епігастральній ділянці та у правому підребер'ї, нудоту, блювоту. З 22 тижнів вагітності мали місце патологічна надбавка маси тіла, сліди білка в сечі, періодичне підвищення артеріального тиску. Від госпіталізації відмовилася, тому лікувалася амбулаторно (обмеження рідини, сечогінні, дибазол, папаверин, еуфілін). В останній тиждень з'явилися нудота, головний біль, безсоння, ниючий біль у правому підребер'ї. У жіночу консультацію не зверталася, напередодні піднімала тяжкості (займалася сільськогосподарської роботою).

  При надходженні: стан тяжкий. Шкірні покриви бліді. Набряки гомілок і стоп. АТ 110/70 мм рт. ст. Протягом години АТ знизився до цифр 90/60 мм рт. ст. Пульс 120 уд / хв, м'який, легко стискається. Матка збільшена до розмірів 24 тижнів вагітності (при уточненому терміні 28 тижнів). При УЗД має місце внутрішньоутробна затримка росту плода на 4-5 тижнів, ознаки асфіксії плода. В аналізах сечі білка 7 г / л, циліндри. В аналізі крові - еритроцитів 2,5 - 1012 / л, лейкоцитів - 21,2 - 109 / л.

  Встановлено діагноз: вагітність 28 тижнів, головне передлежання. Важка нефропатія. Прееклампсія. Підозра на передчасне відшарування плаценти. Внутрішньоутробна затримка росту і асфіксія плода.

  Проведена ніжнесредінная лапаротомія. Операція кесарева перетину. Витягнутий мертвий глибоко недоношений хлопчик масою тіла 920 р. Почалося кровотеча. При ревізії черевної порожнини виявлена ??величезна Подкапсульной гематома, захоплююча всю праву частку печінки до серповидної зв'язки і вже перфорована в черевну порожнину. Зроблене видалення матки, спроба зашивання і тампонади розірваної печінки. Смерть настала під час операції. На розтині виявлено ознаки дистрофічного ураження нирок, геморагічний інфаркт правої частки печінки, розрив гематоми і тканини печінки довжиною 7 см. При морфологічному дослідженні печінки при гестозі виявлені збільшення маси, подкапсульних крововиливи, некрози, внутрішньопечінкові крововиливи («еклампсіческая печінку»).

  Найбільш типовими мікроскопічними ознаками ураження печінки при гестозі є:

  - різко виражена білкова або жирова дистрофія гепатоцитів;

  - некроз гепатоцитів;

  - подкапсульних і внутрішньопечінкові крововиливи;

  - тромбоз капілярів.



  9.6.4. Серцево-судинна система. Порушення системної гемодинаміки



  Лейтмотивом гестозу є гостре імунне запалення судинних стінок (ендотеліоз), їх підвищена проникність і судинний спазм, який у міру прогресування імунокомплексних порушень приймає характер постійної гіпертензії, яка доходить іноді до дуже високих цифр.

  Спазм судин при гестозі зумовлений багатьма факторами:

  - гіповолемією;

  - розладом вегетативної регуляції;

  - підвищенням реактивності судинної стінки у відповідь на вплив судинозвужувальних факторів;

  - зниженням кровотоку в матково-плацентарного колі кровообігу і в нирках, порушенням мікроциркуляції і ін

  У механізмі гіпертензії у вагітних з гестозом велике значення мають патологічні зміни нирок, які схожі із змінами при хронічному гломерулонефриті.

  Однією з причин артеріальної гіпертензії є дисбаланс між продукцією вазоконстрикторов, що володіють агрегантного дією, і синтезом вазодилататорів-антиагрегантов. До першої групи відносять вазопресин, ендотелії, метаболіти системи ренін - ангіотензин - альдостерон, а також катехоламіни, серотонін, тромбоксан, простагландини класу F. До другої - простациклін, судинний релаксуючий фактор, простагландини класу Е.

  При гестозі знижуються реологічні властивості крові, що зумовлюють її плинність. Кровотік переривається насамперед у судинах малого калібру - у капілярах, що в свою чергу призводить до їх облітерації і тканинної гіпоксії.

  Патоморфологічні дослідження, проведені при розтині хворих, померлих від гестозу, підтверджують імунний генез пошкодження стінок судин. Спостерігаються набухання цитоплазми, відкладення фібрину навколо базальної мембрани і всередині ендотеліальної цитоплазми. Імунні комплекси оголюють м'язово-еластичну мембрану судин і тим самим провокують утворення клітинних агрегантов, пристінкових тромбів і облітерацію капілярів.

  Особливе значення у розвитку судинного спазму при гестозі мають зміни синтезу альдостерону, ангіотензину II і дисбаланс співвідношення простагландинів (класи Е і F, що володіють протилежними властивостями). Альдостерон утворюється в надниркових, після чого проникає через судинну стінку в навколишні тканини, клітини і екстрацелюлярний рідина. Відбувається затримка в організмі натрію і води.

  У механізмах розвитку вазоспазму при гестозі важливе значення мають тромбоксан (А2) і простациклін. Тромбоксан синтезується в мембранах мікросом тромбоцитів, простациклін - в ендотелії судин. Тромбоксан призводить до підвищення агрегації тромбоцитів з виділенням з них біологічно активних речовин (серотонін, іони Са2 + та ін), що підвищують судинний тонус. Простациклін володіє вираженою антиагрегантну активність, будучи могутнім вазодилататором. Недостатня продукція простацикліну і надлишкова - тромбоксану сприяє виникненню генералізованого судинного спазму в поєднанні з гіперкоагуляції.

  При гестозі має місце гіповолемія - недолік ОЦК на 1200-1500 мл і більше, необхідний для адекватного забезпечення нового кола кровообігу в системі мати - плацента - плід. Пристосовуючись до недостатнього об'єму крові, судинна система матері знаходиться в стані безперервного спазму, що відображається у підвищенні артеріального тиску. Застосування гіпотензивних препаратів без поповнення відсутнього обсягу може привести до некерованої гіпотонії, смерті плода, погіршення перфузії нирок, які найбільш чутливі до гіпоксії.

  Відображенням підвищеного периферичного судинного опору є збільшення показника середнього артеріального тиску, яке вираховується за формулою:







  де

  САД - середній артеріальний тиск;

  АТс - систолічний артеріальний тиск;

  АТд - діастолічний артеріальний тиск.



  Спазм судин, підвищення периферичного судинного опору, виражена гіповолемія, гіперкоагуляція - основні патогенетичні ланки гестозу. Клінічно це проявляється провідним симптомом гестозу - артеріальною гіпертензією.

  Слід підкреслити, що підвищення артеріального тиску при гестозі може бути досить різноманітним. Ось найбільш часті варіанти.

  ^ Одночасно підвищується систолічний та діастолічний артеріальний тиск (140/90 - 150/100 мм рт. Ст.).

  ^ Підвищується тільки систолічний артеріальний тиск, а діастолічний зберігається на нормальних або знижених цифрах (140/70 - 150/70 мм рт. Ст.).

  ^ Систолічний артеріальний тиск підвищений, діастолічний - підвищено значно (140/110 - 150/120 мм рт. Ст.) І т. д.

  Артеріальна гіпертензія може бути транзиторною і короткочасної, високою, але не тривалою, високою і тривалою. Пульс - прискореним, уражень, лабиль-ним.

  Варіанти змін гемодинаміки залежать від багатьох причин: ступеня тяжкості гестозу, тривалості його перебігу, супутнього фонового захворювання вагітної жінки (гіпертонічна хвороба, нейроциркуляторна дистонія за гіпотонічним типом, нейроендокринна симптоматична гіпертензія та ін.) Проте слід брати до уваги особливості системної гемодинаміки, яка має значення в клінічному прояві гестозу, а головне, в доцільності підбору тих чи інших компонентів комплексної терапії гестозу.

  Комплексна оцінка центральної та регіонарної гемодинаміки матері дозволяє в певних межах прогнозувати наростання ступеня тяжкості гестозу, оцінити небезпеку виникнення еклампсії, ризик прогресування плацентарної недостатності [Стрижаков А. Н., 1995].

  У сучасній акушерській клінічній практиці доцільно у жінок із судинними захворюваннями проводити ехокардіографічні дослідження для оцінки системної гемодинаміки та її змін при гестозі. Це дозволить більш прицільно призначати медикаментозні препарати для профілактики і лікування гестозу.

  Обстеження проводиться на основі програми L. Teicholz за допомогою УЗД, включаючи ехографію, ехокардіографію, допплерометрию. Визначають основні гемодинамічні параметри - ударний і хвилинний серцевий викид з подальшим обчисленням інтегральних показників У І (ударного індексу) і СІ (систолічного індексу), обчислюють загальний периферичний судинний опір.

  Для гіперкінетичного типу кровообігу УІ більш 61,6 л/м2, СІ більше 5,0 л / (хв-м2); еукінетіческій тип-УТЛ 24,7-61,6 л/м2, СІ 2,4-5,0 л / (хв - м2); гипокинетический тип - УІ менш 24,7 л/м2, СІ менше 2,4 л / (хв - м2) [Ляшенко Є. А, 1995].

  Доцільно оцінити кровоток у ниркової артерії, в артерії центральної зони нирки, в артерії паренхіми з подальшим обчисленням сістолодіастоліческій відносин [Храмова Л. С, 1991; Ковальова Л. Г., 1995].

  Особливості мозкового кровообігу виявляються станом кровотоку в екстракраніальних судинах системи сонної артерії (загальна, зовнішня, внутрішня, надблоковая). За допомогою допплерометрії за стандартною методикою з комп'ютерною обробкою допплерограмм вираховують пульсаційний індекс (ПІ), індекс резистентності (ІР). Діагностичними критеріями порушення церебральної гемодинаміки вважають чисельні значення ІР більше 0,65, а ПІ більш 1,28 у внутрішній сонній артерії в III триместрі вагітності. Наявність ретроградного напрямку кровотоку в надблокових артеріях необхідно розглядати як крайню ступінь порушення церебральної гемодинаміки і фактор ризику розвитку прееклампсії та еклампсії [Ковальова Л. Г., 1995].

  Дослідження центральної і периферичної гемодинаміки, а головне, інтерпретація отриманих даних для акушера-гінеколога може представляти відомі труднощі, тому в дослідженні необхідно участь фахівця, що цілком можливо при наявності відділення функціональної діагностики.

  | Особливості системної гемодинаміки

  Відомо, що при фізіологічно вагітності, що розвивається формується єдина гемодинамическая система мати - плацента - плід. Для забезпечення її в материнському організмі відбуваються наступні зміни.

  ^ Підвищення скорочувальної активності міокарда та об'ємних показників центральної гемодинаміки у матері, збільшення ударного і серцевого викиду крові з серця в загальну систему кровообігу.

  ^ Зниження загального периферичного судинного опору під впливом підвищеного синтезу простацикліну та простагландинів класу Е плодової частиною плаценти і тканинами плода.

  ^ Зменшення судинного опору в ниркових і мозкових судинах (в середньому на 16 - 18% від початкового рівня).

  ^ Зниження судинної резистентності в маткових і спіральних артеріях субплацентарной зони, що відбивається в зниженні сістолодіастоліческій відносин при допплерометрії на 35% і зростанні швидкості кровотоку в судинах плаценти і пуповини.

  Основною метою цих змін є поліпшення плодово-плацентарного кровообігу, що відповідає оптимальному режиму для росту і розвитку плода, плаценти і розтягування матки.

  Гемодинамическая неоднорідність жінок дозволила виділити основні типи гемодинаміки, на тлі яких розвивається вагітність і можливе виникнення гестозу.

  1. Нормальний, еукінетіческій, тип кровообігу, при якому змінюються вищеназвані показники системної гемодинаміки відповідно до нормально розвивається вагітністю. Артеріальний тиск у першу половину вагітності знижено на 10-12 мм рт. ст., з 20 тижнів настільки ж підвищено. Ударний і систолічний об'єми серця дещо підвищені за рахунок збільшення сили серцевих скорочень. Загальний периферичний судинний опір знижений порівняно зі станом до вагітності. Серце працює в нормальному режимі.

  2. Гіперкінетичний варіант, при якому має місце збільшення ударного і хвилинного об'єму серця, зростання систолічного об'єму при зниженні судинного тонусу, периферичного судинного опору, підвищеної лабільності пульсу і артеріального тиску. Гіперкінетичний тип характерний для юних і молодих жінок, пацієнток з нейроциркуляторною дистонією, артеріальною гіпотонією, при хронічній інфекції та гіпофункції кори надниркових залоз.

  3. Гіпокінетичній варіант кровообігу поєднує в собі зниження скорочувальної активності серця (зменшення ударного і серцевого індексів) і підвищення периферичного судинного опору як наслідок тривалого судинного спазму, порушення метаболізму в міокарді і підвищену згортання крові. Цей тип кровообігу частіше зустрічається у жінок пізнього репродуктивного віку з артеріальною гіпертонією, нейроендокринної-обмінними порушеннями, при захворюванні нирок і печінки.

  Розвиваючись на тлі нормально різних типів системної гемодинаміки, гестоз не тільки змінює їх характеристики, але має різний прогноз щодо результатів вагітності для матері та плоду.

  ^ На відміну від нормально розвивається вагітності при гестозі скорочувальна функція міокарда істотно знижується. Зменшуються сила серцевих скорочень, ударний і хвилинний об'єми серця. Порушуються метаболічні процеси в міокарді, нирках, надниркових залозах.

  ^ Судинне периферичний опір підвищується значно через тривале генералізованого спазму артеріол і прекапілярних сфінктерів, а також через порушення в системі мікроциркуляції.

  ^ Знижується ОЦК на 1200-1500 мл і більше. Цей обсяг необхідний для забезпечення матково-плацентарного кровообігу. Гіперволемія, характерна для вагітності, змінюється гиповолемическим синдромом, при якому підтримується тривалий судинний спазм, пристосовуючи обсяг судинного русла до зниженому обсягом крові.

  ^ Парадоксальне поєднання гіповолемії і тканинних набряків посилює гіпоперфузію в життєво важливих органах і тканинах.

  ^ Гестозом притаманні дисфункції вегетативної системи, лабільність судинного тонусу, метаболічні розлади, а також структурно-функціональні порушення основних систем регуляції гемостазу.



  При тривало поточному, поєднаному гестозі, при особливо важких формах його клінічного прояву переважає гипокинетический тип гемодинаміки.



  Прогностически цей варіант найбільш несприятливий через високу небезпеки ниркової недостатності (зниження ниркового кровотоку), еклампсії, зниження маткового кровотоку. В результаті раннього розвитку і тривалого перебігу плацентарна недостатність частіше носить суб-і декомпенсований характер. Мають місце затримка внутрішньоутробного росту плода та хронічна гіпоксія. При гипокинетическом типі центральної материнської гемодинаміки в 100% випадків мають місце тяжкі порушення ниркового, матково-плацентарно-плодового та внутріплацентарного кровотоку, зміни мозкової гемодинаміки можуть наростати дуже швидко з подальшим розвитком прееклампсії та еклампсії протягом найближчих 48 год [Стрижаков А. Н., 2000].

  Виділення гипокинетического типу кровообігу в системі центральної гемодинаміки має значення для підбору медикаментозної терапії гестозу. У курс лікування необхідно включати антиагреганти, антикоагулянти, вазодилататори в поєднанні з препаратами, що поліпшують метаболічні процеси в міокарді.

  Перебіг гестозу при гипокинетическом типі центральної гемодинаміки носить самий важкий характер, оскільки супроводжується не тільки високими цифрами діастолічного, середнього артеріального тиску, а й зниженням скорочувальної функції лівого шлуночка серця (тахікардія). Для лікування артеріальної гіпертензії у цих хворих на тлі інфузійної терапії, відновлювальної відсутні ОЦК і ОЦП, застосовують гіпотензивні препарати типу клофеліну в поєднанні з антагоністами іонів кальцію (ніфедипін). Препарати збільшують серцевий викид, знижують загальний периферичний судинний опір.



  9.6.5. Система дихання



  Симптомокомплекс поліорганної недостатності при важкому і дуже важкому гестозі незмінно включає в патологічний процес систему дихання.

  Хворі з цією патологією після кесаревого розтину найчастіше помирають від прогресуючої поліорганної недостатності, у тому числі від дихальної недостатності, яку не вдається купірувати при тривалої штучної вентиляції легенів. Не вдається відновити самостійне дихання ні відразу після операції, ні через кілька діб. В останні роки тактика тривалої вентиляції легенів при гострій дихальній недостатності у пацієнток з еклампсією стала провідною, але не безперечною.

  Спроби оксигенації киснем, а також шляхом гіпервентиляції не знижують тяжку гіпоксемію. На тлі тривалої ШВЛ легенева недостатність не знімається, зберігаються гиперкапния, інтоксикація, наростає набряки. Легкі перестають здійснювати перфузионную і дифузійну функції, що дозволяють оксигенированной венозну кров через альвеолярно-капілярні мембрани. Зовнішнє дихання і вентиляційна функція при цьому страждають в значно меншому ступені. Їх порушення є найчастіше свідченням крововиливу в мозок, пригнічення дихального центру або аспіраційного синдрому.

  При патоморфологічної дослідженні органів померлих від еклампсії жінок в 80% констатують ознаки набряку легенів. На розтині померлих жінок звертають на себе увагу повнокров'я легеневої тканини, ділянки ущільнень (тонуть у воді). На розрізі легких стікає кров'яниста рідина. Під вісцеральної плеврою і в паренхімі безліч крововиливів.

  При гістологічному дослідженні виявляють множинні мікротромби в капілярах і дрібних артеріях, інтерстиціальний набряк, гіалінові мембрани, відкладення фібрину, ознаки важких дисциркуляторних порушень і запальних змін. У нижніх відділах легенів по відношенню до горизонтального положення хворий констатується гипостатическая двостороння пневмонія. Ділянки ателектазов чергуються з емфізематозний розширенням альвеол, мають місце розриви альвеол і перегородок.

  За нашими даними, у 4 з 48 померлих від еклампсії жінок, коли пологи були проведені через природні родові шляхи, подібних важких змін в легенях не виявлено, хоча патоморфологічна картина мозку, нирок, печінки, матки і плаценти у всіх була ідентична.

  Однак повернемося до поліорганної недостатності при гестозі. Легкі пошкоджуються при важкому і дуже важкому гестозі (прееклампсія, еклампсія) так само, як і інші органи-мішені, але з урахуванням особливостей гістологічної будови.

  Імунні комплекси, що циркулюють у крові, фіксуються не на поверхні альвеол, а на клітинах ендотелію, стінках легеневих капілярів, мембранах еритроцитів, макрофагів, легеневого інтерстицію. Звідси - переважні зони ушкодження. Руйнуються НЕ альвеоли, здійснюють синтез сурфактанту, транспорт повітря, вентиляцію, а структури, головною функцією яких є перфузія крові, дифузія газів з альвеол в кров, артеріалізація венозної крові, збереження гомеостазу в організмі. При гестозі порушуються всі інші функції дихальної системи.

  Основні функції легень наступні.

  ^ Фільтрація крові, очищення її від механічних домішок, микротромбов, продуктів порушеного метаболізму, зруйнованих білків, обривків ниток фібрину, агрегантов тромбоцитів і клітин крові та ін

  ^ Нормалізація системи гемостазу і регуляція агрегантного стану крові. Легкі є найбагатшим джерелом гепарину і тромбопластину після мозкової тканини. При гіперкоагуляції легкі продукують гепарин, при гіпокоагуляції посилюється надходження тромбопластину.

  ^ Збереження водно-електролітного і кислотно-основного балансу. Легкі виводять не тільки вуглекислий газ, а й воду, електроліти. Легкі здатні поглинати воду з оточених бронхів і альвеол при проникненні води у верхні дихальні шляхи.

  ^ Стабілізація метаболічних перетворень жирів і білків, що забезпечують заповнення енергетичних витрат, теплорегуляцію і теплопродукцию в організмі.

  При гострої дихальної недостатності порушується безліч інших функцій, що зберігають в організмі гомеостаз (сталість середовища і рівновагу регулюючих си-стем).

  Фіксація ЦВК до ендотелію артеріолокапіллярних судин, легочному інтерстіцием викликає гостре імунне запалення лише у випадку активування всіх компонентів комплементу і агрегованого IgG або при складанні «мембранатакуючого» комплексу С5-С9, що руйнує мембрани клітин. Це має місце при:

  - тривало поточному гестозе, коли ЦВК перестають елімінуватися із зірчастих ретикулоендотеліоцитів системи печінки;

  - особливо важкому поєднаному гестозі (масивний прорив антигенів плоду через плацентарний бар'єр в кровотік матері);

  - розвитку гестозу на тлі алергічного компонента.

  Умовами пошкодження легеневих мембран, легеневого інтерстицію, ендотеліального шару є також:

  - виражені порушення гемодинаміки і мікроциркуляції;

  - гіповолемія і гіпопротеїнемія;

  - зниження онкотичного тиску в плазмі крові;

  - зменшення кровопостачання легеневої тканини.

  Гестоз важкого перебігу супроводжується всіма перерахованими компонентами цих умов плюс генерализованное імунне запалення артеріолокапіллярного ланки легенів.

  Капілярний ланка легких дуже велике. Його площа становить близько 70 м2 (!). Всі артеріолокапіллярное русло вкрите ендотеліальними клітинами, на мембрані яких фіксуються ЦВК. Кількість епітеліальних клітин у легенях теж дуже велике і становить майже половину всіх ендотеліальних клітин організму. Тому поразка легенів викликає вкрай важкий стан пацієнток. Материнська смертність від гострої дихальної недостатності, точніше від поліорганної недостатності з включенням гострого респіраторного дистрес-синдрому, дуже висока (55-65%). В результаті гемодинамічних і мікроциркуляторних розладів в дихальних м'язах знижується мікрокровотока в легеневій тканині, виникає гиповентиляция.

  Імунне запалення ендотелію супроводжується зниженням продукції сурфактанту, сприяє набряку легеневої тканини, зменшення її еластичності, появи «жорсткості» легенів.

  У бронхіальному кровотоці підвищується аеродинамічний опір, що супроводжується обструктивним звуженням бронхіол і дискінезією верхніх дихальних шляхів (симптом утрудненого носового дихання при гестозі). Необхідно брати до уваги, що утруднення носового дихання за допомогою низки механізмів пов'язано з порушенням гемоліквородінамікі в головному і спинному мозку.

  При генералізованому імунному ендотеліоз знижується синтез простацикліну, гальмуючого агрегацію тромбоцитів, підвищується продукція тромбоксану А2, який надає протилежну дію. Легкі перестають витягувати з крові фібрин і продукти його деградації (ПДФ).

  Пошкодження ендотелію альвеолярно-капілярних мембран імунними комплексами, залучення інтерстиціального шару, що містить колаген, еластин, фібронектину, в процес імунного запалення супроводжується інтерстиціальним набряком легенів. Альвеоли просочуються не тільки водою, але і білкової рідиною. Легенева тканина ущільнюється, знижуються її розтяжність і еластичність. Агрегація і дегрануляція нейтрофілів, що поєднуються з активацією комплементу і дією «мембранатакуючого» комплексу, практично руйнують частину альвеолярно-капілярних мембран.

  У альвеоли проникають плазмові білки, инактивирующие сурфактантної систему легенів. Формуються гіалінові мембрани, що вистилають зсередини альвеолярну поверхню, утворюються ателектази. Виникає шунтування крові в легенях. Гіпоксія наростає і не зникає при інгаляції кисню. Шокові легені не здатні здійснювати перфузію, газообмін і дифузію газів, незважаючи на штучну вентиляцію та підвищення дихального об'єму. Тривала ШВЛ може посилити деструктивні зміни легень, викликати розриви емфізематозних ділянок. Ділянки ателектазов НЕ розправляються зважаючи на утворення гіалінових мембран і зниження еластичності легеневої тканини.

  Підвищення змісту в легенях гістаміну і серотоніну підсилює ризик розвитку тромбоемболії легеневої артерії, що є не таким вже рідкісним ускладненням, супутнім важкого гестозу.

  Запідозрити освіту гіалінових мембран, альвеолярне шунтування крові і формування шокових легень можна з артеріальної гіпоксії, що не усувається після примусової вентиляції легенів чистим киснем.

  Таким чином, при важкому гестозі, прееклампсії та еклампсії супутнім компонентом поліорганної недостатності є гостра дихальна недостатність-ність.

  Гостра дихальна недостатність (респіраторний дистрес-синдром) є наслідком впливу імунокомплексного запалення ендотеліальної-інтерстиціальних шарів легенево-капілярних мембран у поєднанні з важкими порушеннями гемодинаміки, мікроциркуляції, гіпоксії, гіперкоагуляції, мікротромбозу, підвищеною проникністю судинної стінки, гіповолемії та зменшення кровопостачання легенів.

  Для діагностики шокових легенів, респіраторного дистрес-синдрому дорослих використовують рентгенологічні дослідження і КТ. На рентгенограмах виявляють дифузне двостороннє ураження легень (інфільтрація легеневої тканини). При КТ встановлено, що не менше 30-40% сумарного альвеолярного обсягу легень зберігають нормальні властивості (тому завжди є шанс на порятунок). Здорові ділянки легенів, що забезпечують газообмін, розташовуються переважно у верхніх відділах легеневої тканини. Це так звані дитячі легені («бебі-легке»).

  Респіраторна підтримка (допоміжне дихання) повинна проводиться на всіх етапах, де вона необхідна для забезпечення життя хворої.

  Основою гострої дихальної недостатності при гестозі є «жорсткі», «опеченевшіе» легені, погано розкриваються при вдиху. Легкі неоднорідні з вентиляції, кровотоку і еластичності. Жорсткість не є дифузною. Тому при лікуванні пацієнток з тяжкою патологією необхідно часто змінювати положення тіла.

  При респіраторної підтримки максимальний тиск не повинно бути більше 35 см вод. ст., максимальний обсяг вдиху - не більше 5 мл / кг.

  Щоб уражені ділянки легенів краще розкривалися, слід подовжити фазу вдиху; застосовувати зворотне співвідношення вдиху і видиху, щоб альвеоли не спадав, а залишалися в розкритому стані; на видиху зберігати позитивний тиск.

  Для нормалізації легеневого кровотоку і зменшення артеріолоспазм застосовують-ють:

  - інгаляції оксиду азоту (N0);

  - аерозольну інгаляцію простацикліну;

  - запровадження антиагрегантов і антитромботичних препаратів (трентал, курантил, аспірин, реополіглюкін, простагландин Е та ін.)

  Головним у лікуванні критичних станів, в тому числі гострої дихальної недостатності, є боротьба з поліорганної недостатністю.



  9.6.6. Головний мозок. Зміни очі



  Зміни при гестозі у такому складному і майже герметично закритому органі - в головному мозку вивчені дуже мало. В основному вони описані патологоанатомами. Хоча реанімація та інтенсивна терапія, які проводилися раніше практично у всіх згодом померлих жінок, мабуть, змінюють морфологічну картину. Проте наведені нами дані, які стосуються 48 померлих від прееклампсії та еклампсії породіль та породіль за 1980-1985 рр.. і 1990-2003 рр.. щодо ураження мозку і нирок збігаються значно більше, ніж опис макро-і мікропрепаратів легенів.

  При макроскопічному дослідженні виявляють:

  - в 100% різко виражений набряк і набухання речовини головного мозку;

  - майже в 70% - ішемічні інфаркти;

  - в 30% - внутрішньомозкові крововиливи, частіше в лобові і скроневі частки з проривом крові в шлуночки мозку і субарахноїдальний простір (20%);

  - в 18% відзначена дислокація мозкового стовбура, яка і стала безпосередньою причиною смерті хворих.

  Крім того, відзначена згладженість борозен мозку, що наступає в результаті набряку речовини мозку.

  При мікроскопічному дослідженні в 100% виявляють вогнища некрозу нейронів і глії; різко виражений периваскулярний і перицелюлярний набряк. Майже в половині досліджень відзначаються периваскулярні крововиливи, а також тромбоз артеріол і капілярів. Крім того, виявляються дрібновогнищевий крововиливу в речовину мозку, стертость кордонів між сірим і білою речовиною.

  Навколо вогнищ некрозу виявлені зони різкого звуження артерій, а також розриви з'єднань між окремими структурами і клітинами мозку.

  Зіставляючи загальні судинні, гіперкоагуляційні та інші зміни, характерні для гестозу, з даними патоморфологічних досліджень померлих від прееклампсії та еклампсії жінок, можна уявити картину патофізіологічних зрушень, що відбуваються в головному мозку при важкому перебігу цього ускладнення.

  При важкому гестозі розвивається гіпертонічна енцефалопатія, зумовлена ??порушенням феномена ауторегуляції мозкового кровотоку. Мозок як провідний орган у регуляції і координації діяльності органів і систем людини дуже добре захищений. Захищений від проникнення інфекції, імунокомпетентних клітин та інших біологічно активних речовин гематоенцефалічний бар'єр.

  Збереження постійності мозкового кровотоку забезпечується феноменом ауторегуляції [Powers, 1991], завдяки якому зміна артеріального кровотоку в загальній системі гемодинаміки не стосується регіону центральної нервової системи. Однак «коридор стабільності» знаходиться в межах 160/100 мм рт. ст. Якщо артеріальний тиск підвищується до 170/110 мм рт. ст. (Критичний рівень), можливий зрив ауторегуляції мозкового кровотоку. Для хворих з гіпертонічною хворобою критичний рівень гіпертензії може бути більш високим, при артеріальній гіпотензії - трохи знижено.

  Порушення авторегуляции мозкового кровотоку при гестозі може відбуватися при:

  - високою гіпертензії - 170/110 мм рт. ст. і вище;

  - раптовому підвищенні артеріального тиску навіть на незначний час;

  - порушення проникності гематоенцефалічного бар'єру;

  - гострої ниркової недостатності, яка супроводжується підвищенням діастолічного артеріального тиску, високим периферичним судинним опором і гіпоксією (підвищення парціального напруги СО2 в крові);

  - судинному спазмі мозкових артерій і капілярів;

  - тромбозі мозкових судин;

  - внутрішньочерепному крововиливі, розриві перфоруючих артерій.

  При перерахованих ускладненнях і їх поєднаннях у вагітних з гестозом нормальні механізми цереброваскулярного контролю перестають функціонувати. Зниження мозкового кровотоку негайно ж супроводжується метаболічними порушеннями.

  Мозковий кровотік і метаболізм мозкової тканини знаходяться у виключній залежності один від одного, так як рівень кровотоку тісно пов'язаний з метаболічними потребами мозку. Якщо мозок пошкоджується, то ця взаємозв'язок порушується і подальше поліпшення мозкового кровотоку не здатна повністю відновити множинні порушення, які розвиваються в зоні «злиденній перфузії» [Ворлоу Ч. П. та ін, 1998].

  Навколо ишемизированного вогнища мозку виникають зони ще життєздатні, але електрично невозбудімості, які фізіологи називають зоною «злиденній перфузії». Метаболічна потреба в цих ділянках забезпечується на низькому рівні. Тривалий перебіг гестозу вичерпує межа мінімальної перфузії. Нейрони в ішемічної зоні стають чутливими до будь-якого додаткового зниження перфузійного тиску (некомпенсированная гіповолемія, дію зовнішніх подразників, надмірна гіпотензивна терапія, раптове падіння артеріального тиску).

  З найдавніших часів відомо, що різкий звук, шум, світло, біль у вагітних з прееклампсією можуть спровокувати напад еклампсії. А Неусунення гіповолемія і зниження онкотичного тиску плазми в поєднанні з судинорозширювальними гіпотензивними препаратами не є заходами попередження еклампсії.

  У процесі пошкодження мозку при порушенні авторегуляции виникає ацидоз і втягується безліч медіаторів:

  - фактор, що активує тромбоцити (адгезія, агрегація тромбоцитів);

  - експресія білків теплового шоку;

  - ейкозаноїди, цитокіни;

  - медіатори імунного запалення судин і клітин мозку;

  - ендотоксини;

  - вільні радикали (група молекул з непарним електроном і відкритими зв'язками, які надзвичайно активні і токсичні. Молекули вступають у зв'язку з якими з'єднаннями білків, ліпідів, нуклеїнових кислот, позаклітинним матриксом, спотворюючи їх дію).

  Клітинам мозку не вистачає кисню і глюкози. Відомо, що мозок найбільш чутливий до кисневої недостатності та енергетично залежний від глюкози. Мозок використовує глюкозу як основного (чи не єдиного!) Джерела енергії. Клітинам мозку потрібне постійне забезпечення АТФ (який утворюється при окисленні глюкози) для підтримки своїх функцій і збереження іонного гомеостазу. При зниженні мозкового кровотоку пригнічується синтез білків і нейропептидів мозку. Стимулюється анаеробний гліколіз, при якому швидко витрачається енергія.

  При ішемії виникає тканинний ацидоз, при якому в клітку входять іони натрію (Na +) і вода, пригнічується обмін речовин в мітохондріях.

  Мозок не здатний запасати енергію про запас, йому потрібне постійне надходження оксигенированной крові, що містить достатню концентрацію глюкози і відповідно АТФ. Загальний мозковий кровотік, відповідний споживанню як білого, так і сірої речовини на одиницю тканини мозку (100 г / хв), становить 50/55 мл. У вагітних з гестозом він знижений до 40-35 мл/100 г в 1 хв. Виявлено, що при зниженні мозкового кровотоку до 20-25 мл/100 г в 1 хв порушується енергетичний метаболізм, а при кровотоці 15-10 мл/100 г в 1 хв відбувається аноксичного деполяризация клітин [Hossmann, 1994]. Нижче цієї межі кровопостачання клітини сірої речовини головного мозку помирають першими.

  Подальше зниження мозкового кровотоку при гестозі супроводжується підвищенням проникності судинних стінок і набряком речовини мозку. Компоненти плазми проникають в околососудістого простір (периваскулярний набряк). Набряк мозку є першою відповіддю на порушення авторегуляции судинного тонусу, механізм якого забезпечується за допомогою пептидів, вивільнених з ендотеліальних клітин. У результаті набряку речовини мозку в проміжних зонах, які знаходяться між клітинами, припиняються іонні потоки, але клітини ще зберігають свій мембранний потенціал. У пацієнтки розвиваються млявість, сонливість, неадекватне сприйняття навколишнього світу. З'являються риси аутизму. Хвора відмовляється від запропонованого лікарями переривання вагітності. Стимуляція синтезу ендорфінів (антистресові гормони мозку) викликає невиправданий оптимізм щодо благополучного завершення вагітності.

  Ендотелії, що продукується стінкою мозкової артерії, є сильним вазоконстриктором. Тому порушення ауторегуляції і набряк клітин мозку супроводжуються судинним спазмом в тій чи іншій зоні мозку. Спазм-ішемія підсилює набряк, який приймає цитотоксический характер. Іони натрію (Na +) і вода входять в клітину. Мембрани клітин втрачають здатність контролювати наступні імунні потоки.

  Спочатку гематоенцефалічний бар'єр залишається інтактним, так само як і з'єднання ендотеліальних клітин. При більш тривалому або більш вираженому спазмі судин мозку проникність ГЕБ підвищується і циркулюючі імунні комплекси, що містять антитіла до мозкової тканини, спрямовуються до тканин мозку, викликаючи наступні стадії ушкодження - цитотоксичний набряк нейронів і глії, розрив з'єднань між клітинами.

  Клінічно гіпертонічна енцефалопатія (порушення ауторегуляції судинного тонусу, набряк мозку і підвищення внутрішньочерепного тиску) проявляється погіршенням самопочуття, головним болем, порушенням зору, нудотою, блювотою, тобто симптомами прееклампсії.

  Однак мозок володіє багатьма захисними механізмами, що дозволяють купірувати прогресування набряку і відновити авторегуляции. Відкриваються колатералі, відновлюють і підтримують мозковий кровотік; посилюється антиоксидантний захист клітин мозку; зростає продукція ферментів, метаболизирующих вільні радикали; збільшується вміст сірковмісних амінокислот, необхідних мозку.

  Допомагає раціонально проведена терапія, спрямована на енергетичне постачання мозку і забезпечення його метаболічних потреб. Прееклампсія далеко не завжди переходить в еклампсію, а еклампсія не завжди розвивається на тлі системної артеріальної гіпертензії.

  Втрата свідомості і судомний синдром є наслідком набряку клітин сірої речовини мозку і порушенням іонної рівноваги в клітинах і в позаклітинному просторі структур нової кори. Зниження мозкового кровотоку, переступати межу життєзабезпечуючою перфузії, викликає пригнічення роботи механізмів клітинного транспорту та нейротрансміттерних систем.

  Виділяються нейротоксичні трансмітери (L-глутамат), вільні радикали, ліпідні перекису [Rothman Olney, 1986; Siesja, 1992; Me Cord, 1995].

  При подальшому зниженні мозкового кровотоку (до 15-10 мл/100 г в 1 хв) настає критичний поріг низькою перфузії, коли пригнічується енергетична активність нейронів і позаклітинні іони входять всередину клітини, витісняючи іони калію (К +).

  У нормі позаклітинна концентрація іонів Са2 + в 104-105 вище внутрішньоклітинної. Процеси, що підтримують цей градієнт, виключно енергозалежні. Втрата АТФ, недолік глюкози призводять до порушення кальцієвого насоса. Мітохондрії клітини втрачають здатність зв'язувати іони Са2 +. Перерозподіл іонів відбувається в результаті відкриття каналів, які зазвичай проникні тільки для іонів К +. В умовах цитотоксического набряку, ацидозу, ішемії канали пропускають іони Са2 +. У нормі ці канали міцно блоковані іонами магнію (Mg2 +). При гестозі в клітинах мозку, нирок, печінки вміст магнію знижений. У якийсь момент відбувається масивне входження іонів Са2 + в клітину, що викликає збудження нервово-м'язового апарату, і на тлі втрати свідомості виникає судомний синдром - напад еклампсії.

  Проникнення ЦВК через гематоенцефалічний бар'єр стрибкоподібно погіршує стан пацієнтки з, здавалося б, нетяжким перебігом гестозу, так як одночасно з порушенням ауторегуляції мозкового кровотоку відбувається гостре імунне ушкодження стінки судин (артерій). Вивільняється ендотелії - потужний вазоконстриктор і агреганти, знижується продукція простацикліну та оксиду азоту - факторів релаксації артерій. Імунне ушкодження артерії мозку активує систему згортання крові і обумовлює тромбоз артеріол і капілярів. Закупорка мозкової посудини викликає гостру ішемію мозку і крововиливи в речовину мозку.

  Якщо не відбудеться відновлення кровотоку, то низька перфузія мозку досягне іншого порога - пошкодження клітин сірої і білої речовини, коли відбувається порушення цілісності тканини - ішемічний некроз, тромбоз, крововиливи з проривом крові в шлуночки мозку. Це по суті є завершенням важкого перебігу гестозу.

  Фатальний кінець так званої бессудорожная еклампсії обумовлений прогресуванням набряку мозку, збільшенням його маси, яка обмежена межами обсягу черепа і виникненням дислокації мозку (вклинение довгастого мозку у великий потиличний отвір, зміщення структур мозку).

  Сучасні погляди щодо патогенезу судинного тромбозу беруть початок з дисертації Рудольфа Вірхова, написаної в 1845 р., в якій була проголошена його знаменита тріада, яка полягає в тому, що тромбоз виникає внаслідок змін у судинній стінці, порушення кровотоку і складу крові (підвищення її згортання властивостей ). Найвагомішим чинником у цій тріаді, в тому числі при гестозі, є пошкодження ендотелію (оголення субендотеліального шару, фибриллярного колагену, який активізує і стимулює їх прилипання до судинної стінки). Таким чином, прееклампсія це:

  - порушення ауторегуляції судинного тонусу;

  - зниження мозкового кровотоку;

  - набряк речовини мозку;

  - утворення ішемічних вогнищ і зон з дуже низькою («злиденній») перфузией;

  - порушення метаболізму клітин мозку;

  - генералізована функціональна недостатність клітинних мембран;

  - зниження електричних потоків в зонах низької перфузії.

  А при еклампсії, крім перерахованого вище, приєднується втрата іонного гомеостазу, в результаті чого усувається блокуючу дію іонів магнію (Mg2 +), відкриваються канали, прохідні не тільки для іонів калію (К +), а й для іонів кальцію (Са2 +).

  Маючи дуже високу позаклітинне концентрацію, Са2 + спрямовується всередину клітини, витісняючи внутрішньоклітинний К +. Пошкоджується нервово-м'язовий апарат і розвивається загальний судомний синдром. Порушення іонного рівноваги в клітинах мозку є одним з останніх ланок заплутаних взаємин задіяних медіаторів, білків, ферментів та інших регуляторів.

  Кінцевою ланкою (бессудорожная еклампсія) є:

  - прогресуючий судинний і цитотоксичний набряк головного мозку;

  - ішемічні і геморагічні інфаркти, супроводжувані некрозом і загибеллю нейронів і глії;

  - крововиливи в життєво важливі центри мозку.

  - Зміна очі

  Око розглядається як частина головного мозку, тому стан судин очного дна відображає стан системи мікроциркуляції, тяжкість мікроциркуляторних-рушень.

  Ангіопатія сітківки ока характеризується спазмом артеріол і розширенням венул. При важкому гестозі виникає набряк диска зорового нерва (ретинопатія), набряк зорового нерва і сітківки (нейроретинопатия), набряк сітківки по ходу судин (ангиоретинопатия).

  Для легкого перебігу гестозу характерний спазм артеріол. У міру прогресування і обважнення його перебігу до спазму артеріол приєднується спазм венул сітківки. Важкий перебіг гестозу відрізняється набряком сітківки і виникненням мелкоточечних крововиливів на очному дні.

  При дуже важких (критичних) формах гестозу можуть виникати амавроз (сліпота), ретиніт (спазм артеріол з крововиливом в очному дні), а також відшарування сітківки, при якій зір або погіршується, або втрачається зовсім.

  Виявлення органічних змін на очному дні є ознакою важкого і дуже важкого пошкодження мозку. Однак при важкому перебігу гестозу з переважним ураженням інших органів (плацента, печінку, нирки, легені) органічних або функціональних змін ока може і не бути.



  9.6.7. Порушення обміну



  9.6.7.1. Порушення обміну води



  У нормі вміст рідини у вагітної жінки становить 45-65% від маси тіла (близько 30-45 л).

  Велика частина рідини - до 30 л - знаходиться всередині клітин (клітинний сектор) у вигляді вільної води і води, пов'язаної з білками, ліпідами і іншими її компонентами. У позаклітинному секторі міститься 10-15 л рідини, причому 3/4 її обсягу знаходяться в міжклітинному просторі, включаючи рідину порожнин тіла, спинномозкову та ін, а 1/4 об'єму - в судинному руслі в складі плазми крові.

  Співвідношення іонів і осмотичний тиск у плазмі крові і в інтерстиціальної рідини практично однакові. Разом з тим клітинні мембрани, володіючи механізмом селективного транспорту катіонів, забезпечують відносну незалежність внутрішньоклітинного водно-електролітного балансу, якісно і кількісно відмінного від позаклітинного сектора. У силу цього при порушеннях водного обміну розлади розвиваються насамперед і більшою мірою у позаклітинному секторі. Склад і кількість рідини у внутрішньоклітинному секторі більш постійні, та зміни їх виникають, як правило, вдруге.

  Внутрішній обмін рідини залежить від збалансованості її надходження в організм і виділення з нього за одне і той же час. Зазвичай добова потреба вагітної в рідини не перевищує 2-2,5 л. Цей обсяг складається з води, що входить до складу їжі (близько 1 л), пиття (приблизно 1,5 л) і оксідаціонной води, що утворюється при окисленні головним чином жирів (0,3-0,4 л). «Відпрацьована рідина» виводиться через нирки (1,5 л), шляхом випаровування з потом (0,6 л) і повітрям, що видихається (0,4 л), з калом (0,1 л).

  Регуляція водного та іонного обміну здійснюється комплексом нейроендокринних реакцій, спрямованих на підтримку сталості обсягу і осмотичного тиску рідини позаклітинного сектора і насамперед плазми крові. Обидва зазначених параметра тісно взаємопов'язані, але механізми їх корекції щодо автономні.

  Надходження рідини в організм вагітної визначається почуттям спраги, яке формується відповідним центром, розташованим в переднемедіальних відділі гіпоталамуса. Сигналом для порушення його нейронів є гиперосмия позаклітинної рідини.

  Збалансоване виділення води та електролітів здійснюється нирками. Особливу роль у забезпеченні водно-електролітного гомеостазу позаклітинної рідини (і в першу чергу плазми крові) грає дистальний відділ канальців нирок, де здійснюється факультативна реабсорбція іонів натрію і води.

  Інтенсивність реабсорбції визначається дією на канальцевий епітелій в основному двох гормонів: альдостерону і вазопресину, або антидіуретичного гормону (АДГ).

  При підвищенні їх впливів відбувається затримка води та іонів натрію в організмі і навпаки. Сигналом для посилення синтезу і виділення альдостерону клубочкової шаром надниркових залоз найчастіше є зниження об'єму циркулюючої рідини.

  Альдостерон, діючи на клітини-мішені, стимулює аденилатциклазную систему, що в свою чергу призводить до активації механізмів транспорту іонів натрію з провізорній сечі в перітубулярние капіляри в обмін на іони калію. Крім того, існує нирковий механізм активації вироблення альдостерону: ренін-ангіотензинової системи, де активний поліпептид ангіотензин II, діючи на клубочковий шар наднирників, стимулює вироблення альдостерону. Збільшення ж освіти реніну спостерігається при зниженні кровотоку в кірковій речовині нирок, що характерно для гестозу.

  Сигналом для посилення секреції вазопресину є збільшення осмотичного тиску плазми крові або позаклітинної рідини, сприймається осморецепторами. АДГ виробляється нейронами супраоптичних і паравентрікулярних нейросекреторну ядер гіпоталамуса, транспортується по аксонах нейронів в задню частку гіпофіза, звідки інкретіруется в кров. Деполімеризація гіалуронової кислоти під впливом гіалуронідази, яку активує АДГ, призводить до підвищення проникності базальної мембрани канальців і збільшенню реабсорбції води з канальцевої сечі. Зазначений та інші механізми регуляції обміну іонів натрію і води в організмі забезпечують ефективну підтримку водно-електролітного гомеостазу у позаклітинному секторі організму. При гестозі водно-електролітний обмін порушений.

  На початку XX в. розвиток прееклампсії та еклампсії пов'язувалося з гіпотетичними токсинами, пошуки яких закінчилися безрезультатно. Однак ми хотіли б тут навести вислів В. Цангемейстера (1928): «Вода є тим самим« отруйною речовиною », яке так довго шукали для пояснення виникнення пізніх токсикозів вагітних». У цьому він виявився правий. Дещо пізніше Dieckman (1949) писав, що еклампсія є не тільки водної інтоксикацією. І він теж виявився прав.

  При пізньому токсикозі у міру посилення тяжкості хвороби спостерігається збільшення загальної води, яке відбувається в основному за рахунок підвищення кількості води інтерстиціального сектора, при незначній зміні внутрішньоклітинного і, як уже зазначалося, зменшенні внутрішньосудинного.

  При гестозі з переважанням набряковогосиндрому обсяг позаклітинної рідини підвищується в середньому до 15,8 л, а при еклампсії і прееклампсії складає в середньому 16,6 л і більше.

  Основними факторами, які сприяють переміщенню рідини в інтерстиціальний простір, є: 1) підвищення капілярного тиску; 2) більш низька при гестозі величина тиску інтерстиціальної рідини; 3) знижений осмотичний тиск крові і позаклітинної рідини.

  Величина гідростатичного капілярного тиску при всіх формах гестозу, що супроводжуються гіпертензією, виявляється підвищеною, величина гідростатичного тиску інтерстиціальної рідини, що визначається її обсягом, також збільшена.

  Збільшення останнього нівелюється підвищенням колоїдно-осмотичного тиску позаклітинної рідини, яке залежить від вмісту білка, в першу чергу альбуміну, і концентрації електролітів, і насамперед натрію, який є головною складовою осмолярності будь-якої рідини. Одночасне зниження колоїдно-осмотичного тиску крові і підвищення судинної проникності сприяють трансмембранному току рідини в сторону інтерстиціального простору.



  9.6.7.2. Порушення обміну натрію



  Порушення електролітного обміну є причиною багатьох розладів при гестозі. Електроліти крові здійснюють такі процеси в організмі:

  - підтримують осмотичний тиск;

  - зберігають кислотно-основну рівновагу;

  - беруть участь у розподілі води між клітинними і позаклітинними просторами;

  - визначають нервово-м'язову збудливість.

  Електролітний обмін тісно пов'язаний з іншими видами обміну - вуглеводним, енергетичним, білковим, медіаторну. Порушення електролітного обміну призводить до патології гомеостатических параметрів.

  Натрій в плазмі у здорових вагітних в другій половині вагітності складає в середньому 128-129 ммоль / л. При гестозі концентрація натрію підвищується до 143 ммоль / л. При прееклампсії та еклампсії його зміст збільшується до 147,4 ммоль / л. Одночасно знижується виділення натрію з сечею. Його концентрація в сечі становить 82,5 ммоль / л, а при прееклампсії ще нижче. Натрій затримується в нирках, викликаючи Ізоосмолярна і тіпоосмолярную гіпергідратацію (набряки, «водне отруєння»). Зниження ОЦК, затримка натрію в організмі викликають парадоксальне явище. Вагітні багато п'ють, так як виникає спрага, мало виділяють сечі (олігурія), набряки між тим наростають. Цікаво вираз старої акушерки: «Вони тонуть зсередини».

  Гіпоосмолярна гіпергідратація формується одночасно у позаклітинному і клітинному секторах. Внутрішньоклітинна гипоосмолярная гіпергідратація супроводжується порушеннями іонного та кислотно-основного балансу, мембранного потенціалу клітин.

  Домінуюча роль в обміні електролітів належить йону натрію, на частку якого припадає понад 90% всіх позаклітинних катіонів. Не випадково тому натрій спеціально включається в харчовий раціон у вигляді кухонної солі, і навіть невеликий дефіцит натрію не може бути повноцінно замінений іншим електролітом. Для гестозу характерно підвищення вмісту натрію в плазмі крові.

  Гіпернатріємія - підвищення концентрації натрію в крові вище норми може виникати при надмірному надходженні в організм хлориду натрію (добова потреба поза вагітності 10-12 г), наприклад, з їжею, при прийомі мінеральної лужної води, введенні гіпертонічних розчинів хлориду натрію з лікувальною метою, затримці виділення натрію при ураженні нирок - органів, функції яких мають основне значення у підтриманні натрієвого гомеостазу.

  Згущення крові, що приводить до гіпернатріємії, можливо при підвищеному переході води з кровоносних судин у тканини при збільшенні в них онкотичного тиску.

  При гіпернатріємії підвищується нервово-м'язова збудливість, що знаходить своє вираження у розвитку гіперкінетичним розладів аж до так званої судомної готовності. Порушується вища нервова діяльність: виникають почуття страху, стан психічної пригніченості. У деяких випадках можлива клітинна гіпогідратація внаслідок переміщення води з клітин в позаклітинний простір і кров; нерідко при цьому формується позаклітинні набряки.

  Характерним проявом гіпернатріємії є підвищення артеріального тиску в результаті збільшення чутливості судинної стінки до вазоконстрикторних впливів і затримки води в кровоносному руслі.

  З метою усунення гіпернатріємії внутрішньовенно вводять ізотонічний розчин хлориду натрію або 5% розчин глюкози. При цьому глюкоза швидко метаболізується, а вода розбавляє кров. У важких випадках використовується гемодіаліз - внепочечное очищення крові. Вагітним з гестозом обмежують споживання солі до 3-4 г на добу.



  9.6.7.3. Порушення обміну магнію



  Магній - один з основних (поряд з калієм) катіонів клітини. Його загальний вміст у вагітної становить до 20-30 м. У крові магній знаходиться в іонізованій формі. Магній активує багато ферментів, бере участь у білковому і вуглеводному обміні, впливає на нервово-м'язову збудливість.

  У вагітних з гестозом вміст магнію в плазмі крові знижений. Так звана судомна готовність (тремор рук, тахікардія, гіпертензія), яку спостерігають при прееклампсії, обумовлена ??і зниженням вмісту магнію. Необхідно брати до уваги, що у вагітних з наявністю захворювань шлунково-кишкового тракту (гіпоацидний гастрит, холецистит, захворювання підшлункової залози, дисбактеріоз кишечника) має місце гіпомагніємія через зменшення всмоктування магнію і освіти нерозчинних магнієвих солей з жирними кислотами.

  Таким хворих доцільно призначати препарат Магне В6 з профілактичною це-ллю.



  9.6.7.4. Порушення обміну калію



  Добова потреба вагітної жінки становить 2-4 м. Калій нерівномірно розподілений в організмі: приблизно 90% його знаходиться всередині клітин, 10% - у позаклітинному просторі. У плазмі крові міститься лише 0,4% від загальної кількості калію в організмі. У плазмі і інтерстиціальноїрідини калій знаходиться в іонізованій формі, в той час як більша частина внутрішньоклітинного калію пов'язана з білками, вуглеводами, креатинином, фосфором. Вихід калію з клітин здійснюється за градієнтом концентрації, а перехід його в клітину відбувається активно зі споживанням енергії.

  Входження калію в клітини паренхіматозних органів відбувається в комбінації з глюкозою і фосфором у вигляді глюкозокалійдіфосфата, катализируемого АТФ, і знаходиться під гормональним контролем.

  У переміщеннях калію між внутрішньо-і позаклітинного простору важливу роль відіграють зміни КОС.

  При защелачивании крові розвивається гіпокаліємія внаслідок переходу позаклітинного калію в клітини, а при закислення крові, навпаки, виникає гіперкаліємія. Калій впливає на різні сторони життєдіяльності організму, так як є одним з основних «потенціалообразующіх» іонів, підтримує осмотичний тиск в клітинах, бере участь в обміні вуглеводів, білків, жирів.

  Глікогенез супроводжується підвищеною утилізацією калію; мобілізація глікогену, навпаки, призводить до звільнення калію і переходу його в позаклітинний простір. Калій виконує пластичну функцію; анаболізм білка супроводжується накопиченням калію в клітинах, при розпаді білка калій виходить з клітин в позаклітинний простір, кров і потім в сечу.

  Інтенсивний розпад вуглеводів, білків, ліпідів здатний приводити до негативного балансу калію. Обмін калію тісно пов'язаний з водним обміном. Зважаючи на те що калій легко виводиться з організму, а натрій легко затримується в ньому, прийнято говорити про певний «антагонізмі» між калієм і натрієм. У той час як натрій затримує воду в організмі, калій сприяє діурезу, знижуючи чутливість ниркових канальців до АДГ. Надмірне введення калію в організм «витісняє» з нього натрій і, отже, воду. На цьому заснована терапія оточених станів дієтою, збагаченою калієм (курага, інжир, печена картопля).

  Гіпокаліємія - зниження концентрації калію в крові нижче норми може виникати при гестозі при тривалому застосуванні сечогінних препаратів, ураженні нирок імунними комплексами, при розвитку гострої ниркової недостатності, підвищеної продукції альдостерону.

  Виділення калію з організму збільшується при інтенсивному розпаді білка (переважне ураження клітин печінки).

  Надлишкові введення в організм розчинів хлориду натрію або глюкози також можуть привести до зниження вмісту калію в крові.

  Ознаки гипокалиемических розладів виникають при зниженні загальної його кількості на 10-30%. Гіпокаліємія призводить до зменшення нервово-м'язової збудливості, що проявляється виникненням м'язової слабкості аж до розвитку м'язових паралічів, зниженням тонусу і моторики шлунка, кишечника, сечового міхура, падінням артеріального тиску.

  При тривалій гіпокаліємії можливо розвиток дистрофічних змін у серцевому м'язі, кишечнику та інших органах.

  Прогресуюча гіпокаліємія може викликати аритмії серця з подальшою його зупинкою в систоле. Характерними змінами ЕКГ при гіпокаліємії є подовження інтервалу Р-Q, потім при подальшому наростанні дефіциту калію - інтервалу Q-Т, розширення, сплощення і навіть інверсія зубця Т.

  Корекція негативного калієвого балансу повинна проводитися з урахуванням причин розвитку гіпокаліємії. Однак при цьому слід мати на увазі можливі розбіжності рівня калиемии і загального вмісту калію в організмі, що виникають у зв'язку з перерозподілом калію між внутрішньо-і позаклітинним просторами.



  9.6.7.5. Інші порушення обміну при гестозі



  Зміна ліпідного обміну полягає в підвищенні вмісту загальних ліпідів, вільних жирних кислот за рахунок насичених фракцій; холестерину; зменшенні освіти ефірів холестерину, ненасичених жирних кислот, зниженні?-Ліпопротеїдів (дисліпідемія), a також фосфоліпідів. Це обумовлює розвиток атероматозу артерій (спочатку в плаценті), потовщення стінок судин, їх плазматичне просочування. Активується перекисне окислення ліпідів (ПОЛ), знижується антиоксидантний захист. Продукти ПОЛ дуже токсичні і ушкоджують мембрани клітин.

  На порушення вуглеводного обміну вказують поява патологічних глікемічних кривих і зміна спектру ферментів. Підвищується або значно знижується активність індикаторних ферментів у амінотрансфераз, лужної фосфатази.

  У районах глибокого порушення мікроциркуляції прогресують киснева заборгованість, гіпоксія, ацидоз. Поглиблюються порушення біосинтезу простагландинів, посилюються адгезія і гіперагрегація тромбоцитів.

  Порушення білкового обміну. При фізіологічній вагітності встановлено відносно постійне колоїдно-осмотичний тиск крові, рівне 280 мосмоль / кг. У вагітних з прееклампсією відбувається зниження онкотичного тиску крові в середньому до 255 мосмоль / кг.

  Вміст загального білка і альбумінів із збільшенням терміну нормально протікає вагітності несуттєво знижується, утримуючись на рівні субнормальних величин.

  При гестозі зменшується концентрація сироваткових білків, як альбумінів, так і глобулінів. Зміст? - І?-Глобулінів істотно змінюється в бік зниження кількості дрібнодисперсних фракцій білків.

  Встановлено, що зниження загального білка і абсолютної кількості альбумінів відбувається одночасно із зменшенням ОЦК і появою перших клінічних ознак гестозу (спрага, зниження діурезу, патологічна надбавка маси тіла, пастозність гомілок).



  9.6.8. Імунна система



  Імунна система в організмі людини грає захисну роль. Її дія спрямована на ліквідацію генетично чужорідних біологічних структур, здатних порушити гомеостаз. Молекулярне «розпізнавання», «уявлення» антигену клітинам імунної системи (Т-і В-лімфоцитам), закінчується процесом взаємодії та знищення чужорідного антигену, що складає сутність імунологічного захисту.

  Клітинний імунітет здійснюється за допомогою Т-лімфоцитів. За функціональним призначенням розрізняють 3 основні групи Т-клітин:

  Тх - хелпери (помічники), які допомагають іншим клітинам імунної системи в генетичному контролі. Ці клітини синтезують біологічно активні речовини - лімфокіни, які необхідні для імунологічних реакцій.

  Тс - супресори (пригнічують). Вони ніби знижують інтенсивність імунологічного взаємодії. Основна їх роль зводиться до припинення імунологічних реакцій.

  Тк-кілери (вбивці) руйнують клітини, оскільки володіють цитотоксичною дією-ем.

  Т-лімфоцити захищають організм людини від бактерій, вірусів, грибів, пухлинних агентів.

  Початковий етап імунної відповіді починається з процесу розпізнавання чужорідного антигену. Це здійснюється саме Тх, але це можливо тільки в поєднанні з антигенами комплексу гістосумісності (HLA). Тх здійснюють важливу роль в гуморальній імунітет, так як стимулюють гуморальний імунну відповідь. Тс виконують протилежну Тх функцію в гуморального імунітету. Активовані Тс пригнічують активність Тх, гальмують реакцію гуморального імунітету. Порушення функції Тс може привести до відторгнення плоду як чужорідного трасплантатов.

  Гуморальний імунітет здійснюється за допомогою В-лімфоцитів. При необхідності знищити антигени, які проникли в кров, В-лімфоцити перетворюються в плазматичні клітини, які синтезують антитіла (імуноглобуліни). Вони зв'язуються з антигенами і нейтралізують їх. Розрізняють імуноглобуліни 5 класів.

  IgM - першими синтезуються, якщо в організм потрапив антиген. Мають високу біологічну активність, з'являються під час первинної імунної реакції.

  IgG - активно продукуються, якщо антиген потрапляє повторно. Мають протизапальну дію, гальмують синтез IgM, проходять через плацентарний бар'єр.

  IgA - головні в забезпеченні місцевого імунітету, захищають слизові оболоч-ки.

  IgE - здійснюють алергічні реакції. Мають високу цітофільностью до базофілам і лаброцитів (огрядним клітинам), викликають негайну гіперсенсибілізації, беруть участь у реакції анафілактичного шоку.

  IgD - вивчені мало.

  Імунологічні реакції проти трансплантата можуть бути клітинного або гуморального типу. Це залежить від виду тканини. Так, при пересадці шкірного клаптя його відторгнення відбувається шляхом активізації клітинної ланки. А реакція на пересадку нирки йде по гуморальному типу з утворенням ІК. Ці особливості імунної системи вказують, що гестоз розвивається по типу активізації гуморального ланки у відповідь на проникнення органних плодових антигенів (як ми припускаємо антигенів, що володіють тропностью до клітин головного мозку).

  Т-клітини (клітинний імунітет) «розпізнають» антигени, що складаються з білкових молекул, а клітини гуморального імунітету здатні розпізнавати не тільки білкові компоненти, але і полісахариди і нуклеїнові кислоти. Для цього їм не потрібно ланка «подання».

  Ще раз варто підкреслити, що Т-лімфоцити клітинної ланки «дізнаються» антигени, тільки якщо вони експресувати на клітинній поверхні молекул головного комплексу гістосумісності (HLA), що зв'язує антигени і направляючого на нього Т-лімфоцити.

  Під час вагітності відбувається придушення активності клітинної ланки імунної системи, при цьому виявлено, що субпопуляція Тх знижується, а Тс - підвищується. Але найголовніше полягає в тому, що плацента не експрессірует молекули HLA, тому основне значення в захисті материнського організму від чужорідних антигенів плода належить гуморальному ланці. Активність гуморального ланки під час вагітності не знижена.

  Антитіла (імуноглобуліни), які продукують гуморальним ланкою імунітету, для більш міцного зв'язування з антигеном активують ще одна ланка - комплемент.

  Комплемент (complement - доповнювати) - це складна система білків сироватки крові. Вони утворюються в печінці і секретуються макрофагами. Активація системи комплементу відбувається у вигляді каскадної ланцюгової реакції, яка в свою чергу управляється регуляторними білками. Активація системи комплементу відбувається за типом ферментативно-каскадної реакції з утворенням розчинних і нерозчинних фрагментів і комплексів з різною біологічною функцією. Білки системи комплементу циркулюють в крові в неактивному стані. При потраплянні в кров вагітної жінки антигенів плода та освіті імунного комплексу антиген - антитіло відбувається взаємодія компонентів комплементу з утворенням проміжних продуктів, з пошкодженням мембран клітин-мішеней, лаброцитів, підвищенням судинної проникності. Зрештою формується гостре запалення ендотеліального шару судин і цитоліз ряду клітинних мембран.

  У систему комплементу входить більше 25 компонентів, з яких 9 (С1-С9) відносяться до білків. Центральне положення в системі комплементу займає білок С3. Його збірка починається з першого компонента С1, потім збираються С2 і С3. Ця активація розпочинається за наявності імунних комплексів, які з якихось причин не елімінувати в печінці. В результаті ряду взаємодій імунокомпетентних молекул може сформуватися «мембранатакуючого» комплекс, що складається з білків С5-С9. Комплекс спрямований на пошкодження мембрани антигену. Для цього утворюються циліндричні канальці. Рух іонів К +, Na +, Ca2 + і води за цими канальцям може викликати набряк клітини (входження Na + і води в клітку), а також порушення іонного гомеостазу. При цьому пригнічується дія іонів Mg2 +. Іони магнію, що прикривають циліндричні канальці, усуваються і потік іонів Са2 + спрямовується всередину клітини (клінічно це проявляється гіпертензією, набряком, підвищенням нервово-м'язової збудливості і при далекозашедших порушеннях - судорожним синдромом).

  Освіта імунних комплексів (антиген - антитіло) у відповідь на проникнення антигенів плоду в материнський кровотік відноситься до нормального імунної відповіді. На еритроцитах є рецептори (CR1), які пов'язують ІК з активованим до С3 комплементом. Еритроцити переносять їх в печінку, селезінку, де вони розпадаються і фагоцитируются зірчастими ретикулоендотеліоцитами. Комплемент сприяє їх розчиненню і зв'язуванню. Але коли утворюється багато імунних комплексів (у тому числі невеликих розмірів), виникає утруднення в їх елімінації.

  Продукти активації комплементу викликають звуження судин, до стінки яких прилипають циркулюючі імунні комплекси. ЦВК індукують експресію молекул адгезії для тромбоцитів, лейкоцитів, гранулоцитів, макрофагів, які вивільняють вторинні медіатори і викликають пошкодження тканин і органів.

  Циркулюючі, нефагоцітірованние І К відкладаються в тканинах, насамперед під ба-зальної мембраною, і викликають гостре (підгострий) імунне запалення. У першу чергу пошкоджуються органи, багаті капілярами (плацента, печінку, нирки, легені). Поява антитіл (імуноглобулінів) до II типу колагену базальних мембран епітелію нирок, легенів, печінки, підшлункової залози викликає пошкодження мембрани клітин цих органів і поліорганну недостатність, нерідко не сумісну з життям.

  При тривалому перебігу гестозу (тривале надходження органоспецифічних антигенів плода в кровоток матері і накопичення ЦВК в циркулюючої крові) в організмі матері утворюються аутоантитіла IgG проти рецепторів власних клітин (блокада рецепторів, гіпорецепторность, пряме руйнування рецепторів антитілами, що порушує функцію органу). Можливе утворення специфічних антитіл до плаценти і відторгнення її як чужорідного трансплантата. Блокада рецепторів або гіпорецепція порушують взаємодію клітини з гормонами, медіаторами та іншими регуляторами клітинної функціональної активності.

  У антигенному відношенні матір і плід несумісні. Але вагітність у більшості випадків розвивається нормально і закінчується народженням здорової дитини.

  Спочатку такий «імунологічний парадокс» пояснювали незрілістю антигенів плода. Але потім було доведено, що власні антигени з'являються у плода рано, ще в ембріональному періоді розвитку (3-9 тижнів гестації). Наступна гіпотеза пояснювала «імунологічний парадокс» імунологічної толерантністю організму матері. Однак з'ясовано, що клітинний імунітет у вагітної жінки дійсно знижений, але не до такої міри, щоб не реагувати на інфекцію. Протягом першої половини вагітності елементи плода (клітини шкірного епітелію, клітини крові) проникають до матері, але вони не викликають ускладнення типу гестозу.

  Ізоіммунізація (поява антитіл) у резус-негативної жінки резус-позитивними еритроцитами плода закінчується розвитком гемолітичної хвороби у плода та новонародженого. Ізоіммунізація лейкоцитарними антигенами призводить до ізоімунної нейтропенії, а ізоіммунізація тромбоцитарними антигенами-к ізоімунної тромбоцитопенічна пурпура у новонародженого.

  В даний час існування «імунологічного парадоксу» пояснюють такі фактори.

  ^ Особливість будови плацентарного бар'єру. Кров матері і плоду не змішується, але тканини хоріона, який має плодове походження, безпосередньо стикаються з материнською кров'ю. Як кажуть: «ворсини плаценти купаються в крові матері».

  ^ До плоду проникають деякі антигени матері, що стимулюють ріст і функціональну активність ряду органів, а також антитіла (в першу чергу імуноглобуліни), що захищають плід від дії проникла до нього інфекції.

  ^ Органні антигени плода при нормальному розвитку вагітності не проникають до матері.

  ^ Трофобласт маскує антигени плода особливими мукопротеїдів (фібриноїд, сіаломуцинів, серомукоид).

  ^ На плаценті (синцитіотрофобласту) НЕ експресувати класичні молекули головного комплексу гістосумісності (HLA); експресувати тільки ті молекули HLA, які потрібні для захисту матері від інфекції.

  ^ Клітини плаценти продукують кілька високоактивних імуносупресивних цитокінів (ТФР, ІЛ).

  ^ Передбачається, що матка, мозок, передня камера ока відносяться до так званих привілейованих місцях, де реакції відторгнення не відбувається, а плід захищений від імунологічної атаки. Вагітність не відторгається клітинним імунітетом, як відторгаються штучно пересаджене серце, нирка, так як органи поміщаються у внутрішнє середовище організму, а плід захищений плацентою, децидуальної, хориальной і амніотичної оболонками, а також товстими стінками матки.

  ^ Імуносупресивну дію роблять плацентарні гормони, кортикостероїди, а також синтезовані плацентою білки вагітності (альбумін,? -,? -,?-Глобуліни,? 1-фетопротеїн,? 2-гликопротеид та ін.) Найбільш виражене імуносупресивну дію надає хоріонічний гонадотропін і хоріосоматотропін (плацентарний лактоген).

  Однак у всіх випадках, коли сталася ізоіммунізація матері антигенами плода, виникають патологічні прояви.

  Плацента виконує функцію імунологічного бар'єру не тільки в межах матки, а й за її межами. До кінця вагітності в кровотік матері протягом доби надходить до 100 000 клітин трофобласта. Вони виконують функцію адсорбування в організмі матері антитіл, які виробляються проти клітин плоду. Адсорбція і руйнування аллоантител сприяють нормальному розвитку плоду. Але якщо в організмі матері накопичуються антитіла проти антигенів плаценти, що має місце при гестозі, може статися передчасне відшарування плаценти. Це ускладнення нерідко супроводжує важкого гестозу.



  Слід підкреслити, що поява антіплацентарних антитіл супроводжується підвищенням проникності плаценти для нейроспецифических білків плода, що можливо тільки в другій половині вагітності і відповідає часу розвитку мозку плода (точніше, полів нової ко-ри).



  Серед факторів, що захищають вагітність, певна роль належить блокуючим факторам материнської сироватки. Вони пригнічують клітинну ланку імунітету.

  Таким чином, біологічний феномен «імунологічного парадоксу» під час вагітності захищений багатьма механізмами, які неодноразово дублюються. При пізньому токсикозі (гестозі) відбувається зміна клітинного та гуморального імунітету, змінюється співвідношення субпопуляцій Тх і Тс у бік підвищення продукції перших і зниження кількості других. Підвищуються продукція і концентрації імуноглобулінів (антитіл) у сироватці крові матері. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Патогенетичні та патоморфологічні зміни окремих органів і систем при гестозі"
  1.  Родовий травматизм МАТЕРІ
      Родові шляхи матері під час пологів зазнають значного розтягування, внаслідок чого можуть бути пошкоджені. В основному ці ушкодження можуть носити поверхневий характер у вигляді тріщин і садна, які не дають ніяких симптомів і самостійно заживають в перші дні післяпологового періоду, залишаючись нерозпізнаними. Іноді пошкодження м'яких родових шляхів матері, що виникають при розтягуванні
  2.  ЗМІСТ
      Передмова 18 Ч А С Т Ь I. ОРГАНІЗАЦІЙНІ ТА МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ АКУШЕРСТВА Глава 1. Організація акушерської допомоги в Росії. - В. І. Кулаков, О. Г. Фролова 20 1.1. Амбулаторна акушерська допомога 20 1.1.1. Загальні принципи роботи 20 1.1.2. Лікувально-профілактична допомога вагітним 28 1.1.2.1. Антенатальна програма спостереження вагітних
  3.  Клініка і діагностика
      Основні клінічні симптоми і ступінь їх виражено-сти 9.7.1.1. Набряки Гестоз найчастіше починається з набряків. Це можуть бути приховані набряки, які проявляються патологічної збільшенням маси тіла. При нормально протікає вагітності маса тіла жінки збільшується щодня на 50 г, на тиждень - на 350 г, що відповідає програмі росту плода і плаценти. При прихованих набряках
  4.  Плацентарний бар'єр у анестезіологічному плані. Фармакокінетика і фармакодинаміка лікарських засобів, що використовуються в акушерській анестезіології
      У результаті описаних вище змін чутливість організму вагітної жінки до фармакологічних препаратів змінюється. Велике значення для раціонального застосування фармакологічних засобів, що використовуються для надання анестезіологічної допомоги вагітним жінкам, мають і особливості трансплацентарного переходу того або іншого фармакологічного засобу. Відомо, що
  5.  Родовий травматизм МАТЕРІ
      Родові шляхи матері під час пологів зазнають значного розтягування, внаслідок чого можуть бути пошкоджені. В основному ці ушкодження можуть носити поверхневий характер у вигляді тріщин і садна, які не дають ніяких симптомів і самостійно заживають в перші дні післяпологового періоду, залишаючись нерозпізнаними. Іноді пошкодження м'яких родових шляхів матері, що виникають при розтягуванні
  6.  Хронічному бронхіті. Хронічним легеневим серцем.
      За останні роки, у зв'язку з погіршення екологічної ситуацією, поширеністю куріння, зміною реактивності організму людини, відбулося значне збільшення захворюваності хронічними неспецифічними захворюваннями легень (ХНЗЛ). Термін ХНЗЛ був прийнятий в 1958 р. в Лондоні на симпозіумі, скликаному фармацевтичним концерном "Ciba". Він об'єднував такі дифузні захворювання
  7.  Гнійно-запальні післяпологові ЗАХВОРЮВАННЯ
      Післяпологові інфекційні захворювання - захворювання, які спостерігаються у породіль, безпосередньо пов'язані з вагітністю та пологами і обумовлені бактеріальною інфекцією. Інфекційні захворювання, виявлені в післяпологовому періоді, але патогенетично не зв'язані з вагітністю та пологами (грип, дізентірея та ін), до групи післяпологових захворювань не відносять. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
  8.  ЕТІОПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА гипе-РАНДРОГЕНІІ
      Стероїд-продукують залози, до яких відносяться статеві залози і надниркові залози, мають спільне ембріональний походження, формуючись з урогенітального гребінця. У результаті складного процесу диференціювання кожна залоза спеціалізується на домінуючому синтезі андрогенів, естрогенів або кортикостероїдів. Характер стероїдогенезу в них детермінований набором різних ферментів. Визначальним
  9.  Роль плаценти. Гормональна і білково-утворююча функція плаценти
      Всі зміни, що відбуваються в організмі жінки під час вагітності, носять адаптаційний характер і спрямовані на створення оптимальних умов для розвитку плода. З перших тижнів настання вагітності аж до її закінчення формується структурний і функціональну єдність - система мати - плацента - плід. Основою цієї єдності є плацента, точніше - послід. Послід - це система
  10.  III триместр вагітності (пізній плодовий пери-од)
      6.4.1. Загальні дані Завершальна третина вагітності характеризується подальшим зростанням плоду, інтенсивним дозріванням його органів і систем, функціональним становленням єдиної регуляторної системи, яка дозволяє плоду пристосовуватися до несприятливих факторів і компенсувати виниклі порушення. Регуляторна система включає перш за все нервову систему і вищі структури головного
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека