загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Патофізіологічні механізми прогресування СН

Неадекватність серцевого викиду метаболічним потребам тканин ініціює специфічні для СН адаптивні зміни з боку системної нейрогуморальної регуляції, серця , судин, нирок, скелетних м'язів, які, взаємодіючи між собою за принципом порочного кола, зумовлюють постійне прогресування СН.

Ремоделірованіе серця

У сучасному розумінні це комплекс структурно-функціональних змін тих чи інших відділів серця, викликаний неадекватними гемодинамічними умовами їх функціонування або їх первинним поразкою. На практиці клініцист стикається в першу чергу з ремоделюванням лівих відділів серця, зокрема ЛШ.

Ремоделірованіе ЛШ - сукупність патологічних змін величини, маси і форми ЛШ з відповідним порушенням його нормального функціонування. Характерними макропризнаков ремоделірованного ЛШ є його гіпертрофія, дилатація і деформація (так звана сферізація) порожнини. Об'єднання останніх трьох ознак є типовим для первинно-миокардиального поразки і перевантаження об'ємом. Для СН, зумовленої перевантаженням тиском і / або порушенням діастолічного наповнення ЛШ, виражена дилатація останнього не є характерною, за винятком фінальної клінічної стадії, коли компенсаторні можливості гіпертрофованого ЛШ практично вичерпані.

Головний фундаментальна ознака ремоделювання ЛШ - ГЛШ. Це пристосувальний феномен, спрямований на підтримання здатності первинно ураженого або перевантаженого міокарда розвивати достатню внутрішньошлуночковий тиск в систолу шляхом зменшення робочого навантаження на одиницю його маси. Однак у процесі еволюції гіпертрофія міокарда втрачає своє пристосувальне значення і стає одним з факторів прогресування ХСН. Це пояснюється тим, що, на відміну від фізіологічної, так званої робочої гіпертрофії 1287 (у спортсменів, здорових осіб, що займаються інтенсивної фізичної роботою), гіпертрофія міокарда при його перевантаженні або пошкодженні є біологічно неповноцінною. Неповноцінність патологічної гіпертрофії міокарда, зокрема, полягає в тому, що при ній:

а) зростання маси міофібрил переважає над зростанням маси мітохондрій;

б) збільшення площі мембрани відстає від зростання загальної маси кардиомиоцита;

в) зростання маси міокарда випереджає зростання капілярів;

г) відбувається інтенсивне периваскулярное утворення сполучної тканини (реактивний фіброз);

д) спостерігається трансформація процесів білкового синтезу в бік утворення изоформ регуляторних іефекторних протеїнів, властивих ембріональному періоду (так звана феталізація миокардиального фенотипу).

В результаті зазначених змін розвиваються енергодефіцит, перевантаження іонами Са2 + і неповноцінне функціонування гіпертрофованих кардіоміоцитів з відповідним порушенням систолічної та / або діастолічної функції ЛШ. У формуванні діастолічної неспроможності міокарда важлива роль також належить фіброзним (вогнищевим або дифузним) змінам ремоделірованного ЛШ.

Для СН, зумовленої первинним ураженням міокарда ЛШ або його перевантаженням об'ємом, а також для термінального клінічного етапу гіпертензивного серця характерна так звана міогенна дилатація ЛШ. Остання відображає неможливість ЛШ забезпечувати обсяг систолічного викиду крові в аорту пропорційно обсягу порожнини ЛШ наприкінці діастоли (фізіологічний механізм Франка - Старлинга) (рис. 2.1). Такої ситуації, як правило, відповідають зниження величини ФВ ЛШ (<40%) і сферізація порожнини останнього, тобто наближення її форми до кулястої (на відміну від нормальної еліпсоїдної). Такий варіант ремоделювання ЛШ відзначають в 60-70% випадків клінічно манифестированной ХСН.

У 30-40% пацієнтів з СН відзначають нормальну або субнормальную ФВ ЛШ (> 45%). Наявність клінічних ознак СН у хворих цієї категорії пов'язують виключно або переважно з порушеннями діастолічного наповнення ЛШ. У повсякденній клінічній практиці цей варіант СН найчастіше виявляють у хворих з гіпертензивним серцем і тахісістоліческая порушенням ритму серця.
трусы женские хлопок
Для цього варіанту СН характерний зсув кривої «звичайно-діастолічний тиск - КДО» вліво, при якому гиперволемия в малому колі кровообігу, аж до набряку легенів, може виникати при нормальному обсязі ЛШ (рис. 2.2) .



Рис. 2.1.

Схематичне зображення кривих Франка - Старлинга

: а) в нормі; б) при систолічною недостатності ЛШ



Рис. 2.2.

Криві залежності між конечно-діастолічним тиском і КДО ЛШ в нормі і при діастолічної недостатності гіпертрофованого ЛШ





Нейрогуморальна активація

Зниження серцевого викиду обумовлює ряд системних компенсаторних реакцій, спрямованих на підтримку достатнього перфузійного тиску в судинній системі. Останнє забезпечується «включенням» відповідних компенсаторних механізмів, які можна умовно розділити на кардіальні, судинні і ниркові.

До кардіальним механізмам компенсації кровообігу при СН належать підвищення ЧСС, зростання инотропной (скорочувальної) функції міокарда і його гіпертрофія. Судинний механізм компенсації представлений системної периферичної вазоконстрикцией, спрямованої на підтримку необхідного системного АТ. Нирковий шлях компенсації

кровообігу полягає в затримці іонів № + і води, спрямований на збільшення ОЦК, тобто на той же підтримання системного АТ.

Мобілізаційні нейрогуморальні системи

Зазначені «мобілізаційні» компенсаторні реакції опосередковані декількома нейрогуморальними системами: САС, ренінангіотензіновой (РАС), альдостероном, аргінін-вазопресин (синоніми: вазопресин, АДГ ) і системою ендотеліну.

САС. Як відомо, її основними структурними ланками є аферентні нервові волокна, центральні адренергічні структури, еферентні пре-і постгангліонарні симпатичні волокна, симпатичні терміналі з а2-адренорецепторами і тканинні р-і а1-адренорецептори, а також ефекторні гормони норадреналін і адреналін.

Активація САС при СН виникає на найбільш ранньому етапі дисфункції ЛШ. Стимуляція р1-та р2-адренорецепторів міокарда норадреналином та адреналіном обумовлює підвищення його скоротливої ??здатності і ЧСС, а стимуляція норадреналіном судинних а1-адренорецепторів - периферичну артериоло-і венулоконстрікцію. Крім того, норадреналін, збуджуючи а1-адренорецептори міокарда, діє як один з факторів його гіпертрофії, а стимуляція ниркових р1-адренорецепторів опосередковує секрецію нирками реніну - ключового ензиму, що запускає активацію РАС.

РАС - багатокомпонентна ензімогормональная система, яка відіграє ключову роль у регуляції тиску в судинній системі і об'єму рідини в організмі. Первинним субстратом РАС виступає ангиотензиноген, що перетворюється під впливом реніну в ангіотензин I. Останній у свою чергу під впливом АПФ трансформується в ангіотензин II - основний діючий гормон РАС. Ангіотензин II допомогою взаємодії зі своїми тканинними рецепторами першого типу (АТ1-рецептори) викликає системну вазоконстрикцію, стимулює процеси гіпертрофії міокарда та індукує синтез альдостерону наднирковими (див. далі). Крім цього, стимулює викид норадреналіну симпатичними терминалями і утворення ендотеліну-1 і вазопресину.

Компоненти РАС, що знаходяться і зазнають вищеописаної ензимною трансформації в циркуляторної руслі, визначаються як циркулює РАС, а ті, що містяться і трансформуються за допомогою ензимів в тканинах, як тканинна РАС. Активація останньої відіграє ключову роль в ремоделюванні ЛШ при СН.

Альдостерон - мінералокортикоїд, провідним патофизиологическим ефектом якого при ХСН є затримка рідини в організмі за рахунок стимуляції реабсорбції іонів № +. Крім того, альдостерон стимулює колагеноутворення в міокарді і надає вазоконстрикторное дію. Оскільки потужним індуктором синтезу альдостерону є ангіотензин II, в літературі поряд з терміном «РАС» часто вживається термін «РААС».

Ендотелін-1 - еффекторний (діючий) гормон так званої системи ендотеліну, експресія і активація компонентів якої відбувається переважно в клітинах ендотелію.
Ендотелін-1 могутніший вазоконстріктор, ніж ангіотензин II, і подібно йому стимулює гіпертрофію міокарда та гіпертрофію гладком'язового шару периферичних судин, а також секрецію катехоламінів, реніну, альдостерону, вазопресину.

Вазопрессин, що синтезується в задній частині гіпофізу, стимулює канальцеву реабсорбцію води і надає системне вазоконстрикторное дію.

Контррегуляторние системи

Поряд з нейрогуморальними системами, що забезпечують компенсаторні реакції мобілізаційної спрямованості, при ХСН функціонує ряд гуморальних систем (НУП, адреномедуллін, група так званих ендотелійзавісімих контррегуляторних факторів), надають контррегуляторное дію по відношенню до ефектів САС, РААС, вазопресину, ендотеліну. Фізіологічна роль зазначених систем полягає в контролі вираженості вищенаведених мобілізаційних реакцій системи кровообігу і тим самим - захист так званих органів-мішеней (серце, судини, нирки, скелетні м'язи) від потенційно небезпечних для них наслідків перманентної гіперактивації РААС, САС, ендотеліну, вазопресину (роль «буфера»).

НУП, передсердний і так званий МНУП, синтезуються кардиомиоцитами передсердь і шлуночків у відповідь на їх розтягнення і підвищення тиску в останніх. НУП стимулюють натрійурез і діурез, надають вазоділатірующєє і антипроліферативну дію, а також пригнічують секрецію реніну, альдостерону, ендотеліну-1, вазопресину і норадреналіну. Впливу НУП в чому подібно дію адреномедулліна.

Ендотелійзавісімих контррегуляторние фактори представлені брадикініном, так званими вазодилататорного простагландинами і оксидом азоту (N0). Всі вони продукуються клітинами ендотелію і надають вазорелаксірующее, антипролиферативное та антитромботичну дію.

До вазодилататором простагландинам відносяться простациклін і Р § Е2. Їх важливою особливістю є здатність до підтримання ниркового кровотоку в умовах гіпоперфузії нирок за рахунок дилатації переважно їх аферентних артеріол.

Оксид азоту (N0), або ендотелійзавісімих фактор розслаблення судин, продукується клітинами ендотелію під впливом специфічного ензиму - ендотеліальної N0-синтетази (еN0S). Крім ефекту вазодилатації, № пригнічує активацію моноцитів і тромбоцитів, яка є одним з ключових ланок так званого иммуновоспалительного процесу (див. далі) і тромбоутворення при ХСН.

Брадикинин існує самостійним вазодилатирующим і антипроліферативну дію і, крім цього, стимулює синтез вазодилататорних простагландинів та №. Слід пам'ятати, що він розщеплюється на неактивні пептиди тим же ензимом, який каталізує утворення ангіотензину II з ангіотензину I, а саме - АПФ. Тому зростання активності РААС при ХСН призводить до підвищеного розпаду брадикініну і відповідно - зниження його концентрації і зменшення утворення № і простацикліну.

Пригніченням його синтезу в ендотеліоцитах і, по-друге - підвищенням його біохімічної (вільнорадикальної) інактивації. Внаслідок зниження концентрації № в стінці судин в значній мірі зменшується захисна дія фізіологічних концентрацій № відносно вазоконстрикції, тромбоутворення та активації клітинної ланки системного запалення, що грають істотну роль в прогресуванні ХСН.

Зміни з боку нирок

Під дією вазоконстрікторних нейрогормонов зменшується нирковий кровообіг, що призводить до зменшення клубочкової фільтрації і стимуляції вивільнення реніну юкстагломерулярним апаратом нирок. Внаслідок прямої дії альдостерону на клітини канальців активується реабсорбція Nа + і води і поряд з цим збільшується екскреція К + і М § 2 +.

Зміни з боку скелетних м'язів

Внаслідок гіпоперфузії периферичних м'язів розвивається їх хронічна гіпоксія з відповідним порушенням метаболізму, змінами ультраструктури, зниженням функціональних можливостей, зменшенням маси.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Патофізіологічні механізми прогресування СН "
  1. Патофізіологічні механізми гіпертрофічної кардіоміопатії
    патофизиологическим механізмам ГКМП, обумовленим головним чином гіпертрофією лівого шлуночка і визначальним перебіг захворювання, відносяться: 1. Зміни систолічної функції лівого шлуночка; 2. Освіта динамічного градієнта тиску в порожнині лівого шлуночка; 3. Порушення діастолічним властивостей лівого шлуночка; 4. Ішемія міокарда; 5. Зміни електрофізіологічних
  2. Ф.І. Вісмонт. Запалення (патофізіологічні аспекти), 2006

  3. Характеристика отриманих кластерів
    патофизиологическими механізмами. Це дозволить більш наочно і образно оцінювати розвивається патологічний процес в ході динамічного
  4.  Клінічні кореляції
      патофізіологічні механізми, які обговорювалися вище. Розглянутий перелік порушень не можна вважати абсолютно вичерпним для повної диференціальної діагностики причин нудоти і блювоти. Більш детальна диференціальна діагностика наведена в
  5.  Навчальний посібник. Типові патологічні процеси. Патофізіологія обміну речовин., 2008

  6.  Введення
      патофізіологічних категорій. Наприкінці глави дана клінічна проблема представлена ??обговоренням випадку лабораторного обстеження хворого з синдромом
  7.  Висновок
      патофізіологічних і фармакологічних зв'язків. Безсумнівно, в найближчому майбутньому нас чекають багато важливіші
  8.  Гипонатриемия при підвищеному вмісті натрію в організмі
      механізми включають підвищення секреції АДГ під дією неосмотіческіх факторів і зменшення надходження рідини в дистальні сегменти нефронів (гл. 31). У таких хворих знижується "ефективний"
  9.  СИНДРОМИ ВОГНИЩЕВИХ УРАЖЕНЬ ГОЛОВНОГО МОЗКУ
      патофізіологічних механізмів. Виникнення і розвиток даних вогнищевих синдромів обумовлюються поразкою певних ділянок мозку, однак очевидно, що при багатьох захворюваннях вони можуть нашаровуватися один на інший і створювати безліч
  10.  Мотиваційна ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМИ
      патофізіологічного аналізу клінічних і модельних ситуацій, пов'язаних з розвитком запалення. 3. Бути ознайомлений з: - клінічними проявами та основними принципами виявлення запалення; - особливостями клінічного перебігу гострого та хронічного запального процесу у дітей та осіб похилого
  11.  Панкреатити
      патофізіологічних концепцій, найбільш часто зустрічаються в клінічній
  12.  КОМБІНОВАНЕ органозберігаючих ЛІКУВАННЯ М'язово-інвазивного раку сечового міхура ПРИ ВІДМОВІ ВІД радикальної цистектомії
      прогресування у 18 (39,1%), померло 6 людей 4 (8,7%) від прогресування процесу, 2 (4,4%) - від супутньої патології. За період спостереження 5 років повна регресія пухлини відзначена у 5 (10,9%) пацієнтів, стабілізація процесу у 8 (17,4), живі з прогресуванням 12 (26%), померло 15 (32,6%) - з них від прогресування 9 (19,7%), від супутньої патології 6 (8,7%). Хворим зі стабілізацією і
  13.  РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ. ДРУГА ЛІНІЯ Таргетна ТЕРАПІЇ
      прогресування. На даний момент прогресування зареєстровано у 13 пацієнток. Шість хворих після прогресування продовжили лікування трастузумабом в комбінації з капецитабіном 2500мг/м2, всередину, 14 днів, інтервал 2 тижні, сімом жінкам, в силу ряду обставин, трастузумаб був скасований і лікування продовжено капецитабіном в монорежиме 2500мг/м2, всередину, інтервал 2 тижні .
  14.  Патофизиологическая структура першого кластера
      патофізіологічного профілю. відповідного першому кластеру, свідчать про існування диспропорції між продуктивністю серця і периферичним опором, що характерно для стресової реакції. При вивченні показників кисневого бюджету в першому кластері відзначається виразна тенденція до значного збільшення доставки кисню - індекс потоку кисню дорівнює 590
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...