Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація , перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Під редакцією В. Дж. Мандела. Аритмії серця, 1996 - перейти до змісту підручника

Парасістоліческій ритм

Існують наступні діагностичні-критерії [96] парасістоліческого ритму: 1) значна варіабельність інтервалу зчеплення ектопічних збуджень при відносно стабільному основному ритмі; 2) величини межектопіческіх інтервалів можуть бути (принаймні) приведені до спільного знаменника;

3) наявність зливних комплексів. Проте використання останнього критерію не рахується обов'язковим при діагностиці у всіх випадках. Парасистолія з простою інтерференцією діагностується в тому випадку, якщо визначаються всі розраховані ектопічні імпульси, що з'являються наприкінці рефрактерного-періоду серця. Частота збудження парасістоліческого фокусу з простою інтерференцією зазвичай нижче частоти основного серцевого ритму (рис. 7.11). Парасистолія з блоком виходу підозрюється в тому випадку, коли очікувана ектопічна розрядка не з 'являється навіть за межами рефрактерного періоду серця. Частота збудження парасістоліческого фокусу з блоком виходу нерідко перевищує частоту основного ритму серця (рис. 7.12).

Для ініціації парасістоліческого ритму автоматичному пейсмекера необхідний блок входу. Для пояснення «протекції» автоматичного парасістоліческого фокуса в останні роки було запропоновано декілька різних механізмів. Kaufmann і Rothberger допускають наявність зони протективного блоку по всьому периметру центру фокуса [97]. Vedoya постулює існування двох сферичних зон блоку, оточуючих центр і що характеризуються різною тривалістю рефрактерного періоду [98]. Scherf вважає, що протекція може бути обумовлена ??недостатньою збудливістю автоматичного центру щодо потенціалу синусового імпульсу [99]. Він також вважає, що автоматичний фокус володіє вищою власною частотою розрядки, що робить його рефрактерний до прийдешньої ззовні хвилі збудження і перешкоджає його активації домінуючим водієм ритму [100, 101]. Наявність повільної діастолічної деполяризації пейсмекерних клітин також пропонується в якості одного з найбільш прийнятних пояснень як блоку входу, так і блоку виходу для парасістоліческого фокусу [102].

Первісне припущення Kaufmann і Rothberger про те, що парасістоліческій пейсмекер повністю незалежний і захищений від впливу основного серцевого ритму, в даний час відкидається. Будь-який водій ритму, пов'язаний з навколишньою тканиною проводять шляхом (блок входу, але вільний вихід), в деякій мірі відчуває електротонічних вплив активності оточуючих тканин [103]. Вплив електротонічних деполяризації на спонтанну активність автоматичного водія ритму можна визначити за допомогою кривої фаза - відповідь [25, 104]. Підпорогової деполяризация на ранній фазі пейсмекерного циклу обумовлює затримку наступній спонтанної розрядки. Пізня деполяризация прискорює або навіть перезапускає пейс







Рис. 7.11. Безперервна рітмограмме, що показує уповільнений парасістоліческій шлуночковий ритм (23 уд / хв) з простою інтерференцією при основному синусовом ритмі.

Зірочками відзначені очікувані парасістоліческіе розряди. Виявляються лише ті ектопічні імпульси, які виникають за межами рефрактерного періоду. F - зливний комплекс.









Рис. 7.12. Прискорений шлуночковий парасістоліческій ритм (125 уд / хв), що показує блок виходу.

Відзначається відсутність деяких очікуваних ектопічних збуджень, хоча вони і потрапляють за межі рефрактерного періоду. Якби аналізувалися тільки три останні парасістоліческіх збудження, то частота парасістоліческого ритму була б помилково оцінена як рівна однієї третини дійсної величини. З іншого боку, продовження послідовного ектопічеського збудження, як показано в першій половині записи, призведе до розвитку парасістоліческой тахікардії. Домінуючим серцевим ритмом є передсердна тахіаритмія з варіабельний АВ-блоком. F-зливний комплекс, а - дефлексія передсердь.









Рис. 7.13. Ектопічний фокус, що виявляє в один час парасістоліческую активність, а в інше - систолическую.

Криві А і Б отримані у одного і того ж хворого в різний час. А - шлуночковий парасістоліческій ритм з розрахованою частотою порушення 46 уд / хв. д - той уке ектопічний фокус, що викликає тепер Екстрасистолічна ритм по типу тригемінії з фіксованим інтервалом зчеплення. Зверніть увагу: інтервал зчеплення залишається постійним, незважаючи на деякі зміни синусового ритму. На нижній рітмограмме спостерігається розвиток АВ-блоку 2:1, в результаті чого ритм серця сповільнюється і ектопічні порушення відразу ж зникають. Це також сприяє Екстрасистолічна ритму, залежному від критичної частоти домінуючого ритму. Аритмія пояснюється електротонічних модуляцією автоматичного пейсмекера [94].




Мекера. Одним з наслідків двухфазного впливу є захоплення ектопічеського пейсмекера. Завдяки такому захопленню розрядка автоматичного пейсмекера може мати фіксоване зчеплення з імпульсами домінуючого водія ритму в широкому діапазоні частот [103, 105]. Описано декілька клінічних випадків, в яких активність одного і того ж ектопічеського фокуса мала в якийсь час парасістоліческій ритм, а в інший час - Екстрасистолічна (рис. 7.13) [106, 107]. Це може пояснюватися наявністю механізму електротонічних модуляції активності автоматичного пейсмекера [105]. Цей механізм здатний забезпечити широкий спектр активності, що виявляється Екстрасистолічна ритмом, модульованої (некласичної) парасистолії і класичної парасистолії (рис. 7.14) [103, 105].

Електротонічних модуляція автоматичного водія ритму дозволяє також пояснити деякі випадки интермиттирующей парасистолії. Наявність аритмії слід запідозрити, якщо тривалий межектопіческій інтервал не кратний розрахованої тривалості парасістоліческого циклу за умови виключення нерегулярного (або типу Венкебаха) блоку виходу з парасістоліческого фокусу [96, 108-111]. Майже у всіх випадках уривається парасистолії перший збудження на початку чергового періоду интермиттирующей активності має фіксоване зчеплення. Це пов'язують з тимчасовою втратою захисту парасістоліческого фокуса, що призводить до його розрядки і запуску парасістоліческого ритму збудженням при домінуючому ритмі [108, АЛЕ]. У таких випадках інтервал між першим парасістоліческім збудженням в черговій серії і попереднім (імовірно интермиттирующим) збудженням основного ритму приблизно дорівнює або кратний тривалості парасістоліческого циклу (рис. 7.15). Деякі випадки, в яких фіксування зчеплене Екстрасистолічна збудження виникає раніше очікуваного парасістоліческого імпульсу, імовірно пояснюються тим, що попередній синусовий імпульс «змушує» парасістоліческій фокус розрядитися передчасно [108]. Посилення впливу синусового збудження на парасістоліческій пейсмекер приписується феномену «полегшення по Введенському» [112]. Однак Jalife і співавт, представили докази того, що в багатьох описаних випадках переривається парасистолія може бути наслідком електротонічних модуляції активності ектопічного пейсмекера, відокремленого зоною з пригнобленої збудливістю Ц05], що узгоджується з їх опублікованій раніше математичною моделлю [И3].





Рис. 7.14. Модуляція пейсмекера.

Запис отримана на експериментальній моделі, де ізольований ектопічний фокус, створений в тканини, посіченою з серця собаки, забезпечував взаємодію з інтактним серцем іншого собаки. Ізольований фокус складався з волокна Пуркіньє, в якому вузька центральна зона була зроблена невозбудимой. На кожному фрагменті малюнка представлені (зверху вниз) реєстрація трансмембранних потенціалів в ізольованому фокусі, ЕГ правого шлуночка та ЕКГ в II відведенні, отримана in vivo. Ізольований фокус володів пейсмекерной активністю з власним періодом 1530 мс. А - штучна стимуляція передсердь здійснюється з інтервалом 380 мс. Автоматичний пейсмекер створював парасістоліческій ритм. Над ЕКГ-кривої вказані інтервали зчеплення (в мілісекундах) ектопічних відповідей на попередні нормальні збудження. Відзначаються варіації інтервалу зчеплення, межектопіческій інтервал, здатний кратно зменшуватися, а також зливний комплекс (зірочка), які характерні для парасістоліческого ритму. Б і В - стимуляція передсердь з періодом 545 і 430 мс відповідно призводить до виникнення типового екстрасистолічного ритму з фіксованим інтервалом зчеплення по типу бігемінії (Б) і тригемінії (В) [94].









Рис. 7.15. Інтермітуюча шлуночкова парасистолія. Показана періодична бігемінія з поступовим зменшенням інтервалу зчеплення подальших ектопічних збуджень, але з постійними межектопіческімі інтервалами, що вказує на парасістоліческую природу ектопічеського розряду. Величина інтервалу зчеплення першого парасістоліческого збудження в кожному циклі постійна (1,04-1,08 с). Однак межектопіческіе інтервали не є кратними найкоротшому з них і не мають деякого загального дільника. Це характерно для интермиттирующего парасістоліческого ритму. Сходова діаграма в нижній частині малюнка пояснює механізм интермиттирующей парасистолії на основі тимчасового зникнення блоку входу, а також механізм виникнення фіксованого інтервалу зчеплення першого ектопічеського збудження в парасістоліческом циклі. ПЖ - передсердно-желудочковое з'єднання. Заштриховані горизонтальні прямокутники позначають захист входу на рівні парасістоліческого фокуса всередині шлуночків, а розриви між ними вказують на тимчасову втрату захисного блоку входу.
Темні гуртки представляють спонтанне збудження парасістоліческого фокусу (X). Вертикальні стрілки, огинають область парасістоліческого фокуса, вказують на синусові збудження, що не переривають парасістоліческого ритму. Вертикальні стрілки, що перетинають місця розриву і світлі гуртки, позначають синусові збудження, які проникають в центр, деполярізуют його і перезапускають парасістоліческій ритм. Під заштрихованими прямокутниками відзначені інтервали між послідовними парасістоліческімі возбуждениями або між перезапускати фокус синусовим збудженням і наступним виявляється парасістоліческім розрядом. Зверніть увагу: інтервал між перезапускати фокус синусовим збудженням і наступним виявляється парасістоліческім розрядом приблизно дорівнює тривалості циклу проявляються парасістоліческіх збуджень.







Рис. 7.16. Інтермітуючий парасістоліческій ритм, обумовлений триггерной активністю автоматичного пейсмекера з блоками входу і виходу. Трансмембранная реєстрація в двох волокнах Пуркіньє (X і Y) з ішемічною зони ендокардіального препарату, отриманого у собаки через 24 год після інфаркту (див. схему внизу). Відзначається переривається триггерная активність, яка виникає при затриманої постдеполярізаціі. Фокус критичної активності локалізується, ймовірно, поблизу точки Y (зірочка), різного ступеня затримка проведення і (або) блок виникають між цими двома точками. На записі Y спостерігається електротонічних деполяризация, відповідна ритмічної розрядці ектопічеського фокуса. Затримки проведення між фокусом і точкою Y призводять до електротонічних деполяризації, після якої на записи Y відзначається другий (більш значне) наростання амплітуди. При виникненні блоку проведення крива Y виявляє тільки електротонічних деполяризацию. На відміну від цього запису, де спостерігається ритмічна активність ектопічного фокуса, запис X, зроблена всього в декількох міліметрах від ектопічного фокуса, показує затримку поширення потенціалів дії. Кожен сплеск критичної активності ініціюється потенціалом дії, який, ймовірно, генерується повільним фоновим автоматизмом волокна Пуркіньє в іншому місці препарату [34]. Блок виходу між фокусом критичної активності та іншою частиною препарату варіює від 2:1 (запис зліва вгорі) до періодики Венкебаха (у середині кривої) і блокади I ступеня (справа вгорі). Наприкінці середнього фрагмента реєстрації критичної активності відзначається також період повторної блокади проведення. Наведена нижче сходова діаграма дає картину поширення збудження з ектопічного фокуса. Запис в лівій нижній частині малюнка показує, що при стимуляції (S) препарату з частотою, що підвищує частоту ектопічеського фокуса, розвивається блок входу. Поряд з интермиттирующей триггерной активністю і блокадою виходу (різного ступеня) отримані записи показують, що частота розрядки фокуса знижується з кожним новим сплеском критичної активності. Сукупність цих факторів може істотно ускладнити діагностику парасістоліческого ритму за клінічними записам на підставі математичного розрахунку межектопіческіх інтервалів проявляються ектопічних розрядів.



Електрофізіологічні механізми, що визначають виникнення парасістоліческого автоматичного водія ритму, важко розпізнати на клінічних записах. Проте виникнення парасістоліческого ритму внаслідок нормального автоматизму, аномального автоматизму або критичної активності цілком можливо, якщо фокус захищений блоком входу. На рис. 7.16 показано виникнення триггерного ритму внаслідок затриманої постдеполярізаціі в ішемічному ендокардіальних препараті, виділеному з серця собаки через 24 год після інфаркту, де виявляється блок входу, характерний для парасістоліческого ритму. Ектопічний фокус виявляє також наступне: 1) переривається триггерную активність; 2) поступове уповільнення частоти розрядки; 3) блоки виходу різного ступеня, у тому числі блок 2:1 і явище Венкебаха. Малюнок наочно показує потенційні труднощі діагностики парасістоліческого ритму за клінічними ЕКГ на підставі математичних розрахунків межектопіческіх інтервалів проявляються ектопічних збуджень. Крім интермиттирующей розрядки парасістоліческого пейсмекера, можливо і відповідне варіювання власної частоти пейсмекера і ступеня блоку виходу у відповідь на дію кардіоактівних препаратів, зміни балансу електролітів або імпульси вегетативної нервової системи. Такі зміни відповідальні за безуспішність спроб розкрити справжню природу ектопічеського ритму.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Парасістоліческій ритм"
  1.  Електрокардіографічні прояви
      Залежно від зв'язку між передчасними возбуждениями шлуночків (ПВЖ) і основним ритмом серця ектопічної ритм визначається як Екстрасистолічна або парасістоліческій. При Екстрасистолічна ритмі ПВЖ деяким чином залежать від основного ритму серця або пов'язані з ним і, як правило, мають фіксований інтервал зчеплення з основним порушенням. Парасістоліческій ритм зазвичай
  2.  Клінічне розпізнавання ритмів АВ-з'єднання
      Найбільш легко впізнаваним АВ-збудженням є АВ-ускользание, що виникає при уповільненні домінуючого синусового ритму або блокуванні предсердного проведення. АВ-ускользание досить часто спостерігається незабаром після появи на ЕКГ зубця Р синусового походження. У цьому випадку активація передсердь і активація шлуночків відбуваються незалежно, хоча і може здатися, що Р-хвиля
  3.  ТАХІАРИТМІЯМИ
      Марк Е. Джозефсон, Альфред Е. Бакстон, Франсіс Є. Мархлінскі (Mark Е. fosephson, Alfred E. Buxton, Francis E. Marchlinski) Механізм розвитку тахіаритмій Тахіаритмії можуть бути розділені на дві групи: що виникають внаслідок порушення поширення імпульсу і внаслідок порушення утворення імпульсу. Найчастіше зустрічаються тахіаритмії, викликані порушенням поширення імпульсу. При
  4.  Екстрасистолія
      Екстрасистоли - передчасні ектопічні скорочення серця. Патологічний імпульс, що приводить до екстрасистолі, виникає на різних рівнях. Залежно від цього виділяють передсердні, передсердно-шлуночкові ("вузлові", з області предсердно-шлуночкового з'єднання) і шлуночкові екстра систоли. Передсердні і передсердно-шлуночкові екстрасистоли іноді об'єднують під назвою
  5.  Аномальна автоматична активність
      Спонтанне генерування імпульсів можливо в тих волокнах, де максимальний діастолічний потенціал знижений в результаті якої-небудь дії. Аномальний автоматизм при низькому рівні діастолічного потенціалу був продемонстрований як у волокнах Пуркіньє, так і в робочому міокарді [26-28]. Подібна активність найбільш часто спостерігається в 'волокнах Пуркіньє, в яких рівень максимального
  6.  Циркуляція по замкнутому шляху
      Виникнення Екстрасистолічна ПВЖ внаслідок циркуляції збудження по замкнутому шляху в інфарктному серце собаки було прямо продемонстровано з допомогою ізохронного картування активації шлуночків [90]. Циркулюючі збудження з регулярним Екстрасистолічна групуванням зумовлені характерними, залежними від тахікардії порушеннями проведення в потенційному шляху циркуляції.
  7.  Етіологічні фактори
      При класифікації захворювань, що викликають те чи інше порушення серцевого ритму, зручніше розглядати шлуночкову тахікардію (однорідну або варіабельний) і фібриляцію шлуночків як одне явище. Ми обговорили тільки основні категорії таких захворювань, приділивши особливу увагу фундаментальним механізмам і тим проблемам, які останнім часом вивчаються найбільш інтенсивно; ми не
  8.  Хибна атріовентрикулярна блокада
      Деполяризація АВ-з'єднання, викликана будь-яким імпульсом, супроводжується періодами абсолютної і відносної рефрактерності, протягом яких проходження інших імпульсів через АВ-з'єднання блокується або значно сповільнюється. Імпульс, що викликає затримку АВ-проведення, найчастіше є шлуночкової екстрасистолою, а власне феномен зазвичай називають «прихованим проведенням» (concealment).
  9.  Електрокардіографічні прояви інтоксикації серцевими глікозидами
      Основні прояви інтоксикації серцевими глікозидами - пригнічення пейсмекерной функції, уповільнення проведення і розвиток ектопічної активності [57]. У табл. 6.4 наведені основні порушення ритму, пов'язані з надмірною прийомом серцевих глікозидів. Ектопічні порушення ритму в умовах інтоксикації серцевими глікозидами, швидше за все, пов'язані з посиленням автоматизму, розвитком
  10.  Екстрасистолою
      Екстрасистолія (Ес) - передчасне (позачергове) збудження серця, обумовлене механізмом повторного входу або підвищеної осциляторній активністю клітинних мембран, що виникають у передсердях, атріовентрикулярному з'єднанні або в різних ділянках провідної системи серця. {Foto122} Тривалість інтервалу зчеплення і постекстрасістоліческого інтервалу разом складає
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека