загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація , перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Відсутність статевого розвитку (дисгенезия гонад)

Дисгенезії гонад (ДГ) - вроджений дефект розвитку статевих залоз або їх повна відсутність, який частіше обумовлений хромосомними аномаліями (кількісна або структурна патологія статевих хромосом). У хворих зустрічається неповний набір хромосом (45Х замість 45XY), мозаицизм (Х0/ХХ, X0/XY та ін), дефект короткого плеча Х-хромосоми і т.д. При цьому внаслідок придушення мейозу яєчники не розвиваються (на їх місці утворюються стрічкоподібні смужки белесоватой тканини), а ооцити з них зникають ще у внутрішньоутробному розвитку або відразу після народження.

Вважається, що при ДГ в хромосомах можуть пошкоджуватися гени чи локуси по групах, відповідальним за статевий розвиток (J), за нормальний розвиток кістково-м'язової, серцево-судинної, сечової і інших систем (А) , а також за зростання (S). Залежно від поєднання ушкоджень цих структур виникають різні форми хвороби: статевий інфантилізм без аномалій розвитку при високому зростанні, карликовість з статевим інфантилізмом і аномаліями розвитку, інфантилізм при малому зрості та відсутності аномалій розвитку органів і систем та ін

Розвиток фолікулів і продукція естрогенів відсутні, що призводить до статевого інфантилізму і аменорее. В окремих випадках допускається можливість збереження ооцитів і дозрівання фолікулів до менархе, а потім виникнення передчасної яєчникової недостатності та вторинної аменореї. Така різноманітність форм дисгенезии гонад може бути пов'язано з термінами несприятливого впливу шкідливих факторів у період диференціювання або формування статевих залоз. Пошкоджена тканина гонад в період диференціювання гине, заміщаючи сполучною тканиною, з наступним формуванням нейтрального жіночого фенотипу через відсутність секреції «організатора» чоловічого типу навіть у випадках хромосомної детермінованості чоловічого типу. Дисгенезії гонад, обумовлену патологією статевих хромосом, що виникла на ранніх стадіях овогенеза і сперматогенезу, можна вважати спадковою.

Статевий хроматин при ДГ у більшості хворих (80% і більше) відсутня. При цьому може мати місце правильний чоловічий набір хромосом (XY). При позитивному статевому хроматині відзначається правильний жіночий набір хромосом (XX). Мозаїчний же набір хромосом супроводжується негативним чи позитивним статевим хроматином при ДГ.

При ДГ відсутня належна реакція яєчників на гонадотропіни, що супроводжується високим їх рівнем, більшою мірою ФСГ, а також різкої гіпоестрогенії.

«Чиста» форма дисгенезии гонад характеризується вираженим статевим інфантилізмом у жінок з нормальним або високим зростанням за відсутності соматичних аномалій розвитку. Вперше описана в 1955 р. Swyer. Хворі мають жіночий фенотип з диспластичних статурою по Інтерсексуальність (збільшення окружності грудної клітки і зменшенні поперечних розмірів тіла) або євнухоїдний (збільшені розміри грудної клітки і ніг і зменшено розміри таза) типам. У них відсутні або істотно недорозвинені вторинні статеві ознаки: убоге оволосіння в лобкової і пахвовій областях, недорозвинені молочні залози, зовнішні статеві органи, матка, атрофичная слизова статевих органів. Каріотип у хворих найчастіше 46 XX з нормальним або зниженим вмістом статевогохроматину. Можливий каріотип 46 XY (синдром Свайера) з різким зниженням або відсутністю статевого хроматину Рівень гонадотропних гормонів різко збільшений, переважно за рахунок ФСГ (в 8-15 разів) і у меншій мірі за рахунок ЛГ (в 4-5 разів). Вміст тестостерону і екскреція 17-КС в межах норми або з тенденцією до підвищення при синдромі Свайера. Патоморфологічна картина характеризується жіночим типом статевих органів: визначаються матка і труби, на місці яєчників - довгасті білясті освіти, нерідко з одиничними прімордіального фолікулами (часто з різними дегенеративними змінами). При синдромі Свайера в дісгенетічних гонадах нерідко утворюються гормонально-активні пухлини, що є підставою для видалення гонад при цій патології (каріотип 45 XY, негативний статевий хроматин).

Синдром Шерешевського-Тернера (типова форма ДГ) характеризується тотальним статевим інфантилізмом у жінок з низьким зростанням і нерідко наявністю безлічі соматичних аномалій розвитку. Вперше описаний Н.А.Шерешевскім в 1926 р. Такі хворі народжуються з малою масою тіла, набряками рук і ніг (синдром Ульріха). У подальшому зростання у них сповільнений (до 50-55% вікової норми) і сягає не більше 150-155 см. Вони характеризуються кремезним статурою, непропорційно великий грудної клітиною і короткою шиєю. Крім невеликої довжини тіла, відзначаються інші соматичні аномалії: складки на шиї, низька лінія оволосіння на шиї, деформація черепа і ліктьових суглобів, низько розташовані вуха з дефектом хряща вушної раковини, плоскогруда, дефекти серцево-судинної системи (атрезія клапанів, дефект міжпередсердної перегородки, коарктація аорти, стеноз легеневої артерії та ін), сечовивідних шляхів (подковообразні нирки, роздвоєння сечоводів), остеопороз і порушення форми кісток, особливо трубчастих. У пубертатному віці у хворих не з'являються вторинні статеві ознаки: відсутній оволосіння в пахвових і лобкової областях, нерозвинені молочні залози, великі і малі статеві губи, матка і піхва, атрофичная слизова статевих органів. Характерним для синдрому Шерешевського-Тернера є мозаицизм хромосом: X0/XY, Х0/ХХХ, Х0/ХХ та ін При синдромі Шерешевського-Тернера зазначаються істотні гормональні порушення: високі рівні ФСГ (в 10-20 разів вище норми), ЛГ (в 3-4 рази вище норми), різні аномальні рівні виділення 17-КС (піки підвищення - зниження). Матка і труби у вигляді рудиментарних структур, поруч з якими визначаються білясті сполучнотканинні тяжі (рудиментарні гонади). Описуються різні варіанти патологічного будови гонад: звичайна волокниста тканина; сполучнотканинних строма з інтерстиціальними клітинами, дісгенетіческіе гонади з ділянками кіркової зони і первинними дегенеративними фолікулами, а також з насіннєвими канальцями; рудиментарні чоловічі гонади. «Змішана» форма дисгенезии гонад - одна з форм інтерсексуалізм (гермофродітізма), називається також асиметричною. Виділена в нозологічну форму ДГ Sohval в 1905 р. Характеризується невизначеним фенотипом, з переважанням в одних випадках жіночого, в інших чоловічого. При жіночому фенотипі мають місце інтерсексуальна будова статевих органів і гіпертрофія клітора При чоловічому фенотипі в черевній порожнині визначається матка з трубами. Гонади у таких хворих мають змішане будову: з одного боку, рудиментарная у вигляді сполучнотканинного тяжа гонада, з іншого - недорозвинене яєчко з клітинами типу Сертоли або Лейдіга, а також недиференційовані статеві залози і матка (гоноцити). Дісгенетіческое яєчко може розташовуватися в області яєчника з одного боку, а також у паховій каналі або рудиментарній мошонці. Це і послужило приводом до назви «змішаної» форми дисгенезии гонад (або «гонадального дисгенеза»). Хворі зі «змішаної» формою ДГ мають високий зріст (хоча зустрічаються і низькорослі). Соматичні аномалії частіше відсутні, рідше відзначаються такі ж, як і при синдромі Шерешевського-Тернера. У хворих при ДГ молочні залози нерозвинені, оволосіння на лобку виражено, відзначається гіпертрихоз і низький тембр голосу. Статевий хроматин в більшості випадків не виявляється, каріотип частіше з нормальним чоловічим набором (XY) або у вигляді мозаїцизму по типу X0/XY, відзначаються й інші варіанти. Вважається, що завжди має місце патологія статевих хромосом, чим і пояснюється порушення диференціювання статевих залоз з функціональною недостатністю вже в ембріогенезі. У хворих відзначається високий рівень гонадотропінів з вмістом жіночих і чоловічих статевих стероїдних гормонів на рівні нижньої межі чоловічий норми. Нерідко в дегенеративному яєчку розвиваються новоутворення типу гоноцітоми або Гонадобластома, що призводять до вираженої вірилізації.

У діагностиці дисгенезии гонад важливе значення мають загальноклінічні дані, результати огляду і додаткових методів дослідження: УЗД, визначення статевого хроматину і каріотипу, лапароскопія і лапаротомія з біопсією гонад, гормональні дослідження з проведенням функціональних гормональних проб.

Лікування дисгенезии гонад повинно проводитися спільно з ендокринологом, генетиком, хірургом, урологом і психологом. Особливо важливий такий комплексний підхід при виборі тактики і методів лікування при вираженій інтерсексуальності статевих органів. Основною метою лікування є запобігання психосексуальних конфліктів. А для цього повинні бути по можливості правильно сформульовані або скориговані порушені статеві органи і створені умови (можливості) до статевого життя. Саме це має бути покладено в основу вибору тактики і підлоги при проведенні лікування (а не хромосомний підлогу). Це підтверджується і сучасною що виявляється тенденцією до транссексуалізму.

Основні напрямки при лікуванні дисгенезии гонад: хірургічна корекція соматичних аномалій розвитку; заходи щодо корекції низького зросту; формування вторинних статевих ознак; психотерапевтичні дії; замісна гормональна терапія. При проведенні лікування повинна ретельно дотримуватися деонтологія в аспекті правильних взаємин з хворими, їх батьками та всіма оточуючими. Багато питання повинні обговорюватися і узгоджуватися тільки з хворими, особливо при досягненні ними статевозрілого віку. При синдромі Шерешевського-Тернера, коли діагноз встановлюється відразу після народження, складається план і намічаються терміни хірургічних коригуючих втручань з усунення аномалій соматичного розвитку (вад кісткової, серцево-судинної та інших систем). Цей етап лікування виконується дитячими хірургами. Наступним найважливішим завданням є стимулювання росту при його затримці, що слід проводити якомога раніше. З цією метою рекомендуються гормони щитовидної залози, тиреоїдні препарати (тиреоидин по 50-100 мг, тіреокомб по 50-100 мг, трийодтиронін по 20-25 мкг, ліотіронін по 20 мкг тощо) і анаболічні гормони (метіландростенолон по 0,1 мг / кг на добу, нероболил по 1 мл внутрішньом'язово 1 раз на місяць, ретаболіл по 1 мл 1 раз на 3 місяці). Вони застосовуються курсами по 4-5 місяців з 2-3-місячними перервами. Для стимуляції росту проводиться також інсулінотерапія (2-10 ОД на добу) курсами по 2 місяці 2 рази протягом року. З цією ж метою можуть використовуватися також фактори росту (Соматомедин і фактори росту з інсуліноподібний активністю). Таке лікування проводиться до 13-15-річного віку пацієнтів. Цей етап здійснюється під контролем ендокринологів, в процесі якого особливо важливою є оцінка процесів окостеніння.

Своєчасне вирішення питання про терміни гонадектоміі є досить актуальним з таких міркувань: у зв'язку з потенційною бластоматозного активністю дісгенетіческіх гонад такі хворі становлять групу підвищеного ризику в онкологічному аспекті; гонадектомія, мабуть, повинна передувати циклічної гормональної терапії статевими стероїдними гормонами. Гонадектомія широко використовується при синдромі Шерешевського-Тернера і при «змішаної» формі дисгенезии гонад, особливо з каріотипами 45 Х0, при наявності в каріотипі Y-хромосоми або її фрагментів. Вирішення цього питання здійснюється спільно з урологами і генетиками.

Черговим етапом є індукція і розвиток первинних і вторинних статевих ознак. Спочатку (з 13-15 років) призначаються естрогенні препарати курсами по 20-21 дню з 6-7-денними перервами, тривалістю від 6 місяців до 2 років. Передчасне застосування естрогенів призводить до окостеніння епіфізарних кісток і затримки росту. Тому окремі автори рекомендують починати їх використання з 16-17 років, що, мабуть, не зовсім виправдано в плані розвитку первинних і вторинних статевих ознак. Однак статеві стероїдні гормони можуть призначатися і з 11-12 років хворим з схильністю до гігантського зростання для його зупинки (при чистій і змішаної формах ДГ). Під контролем ТФД, УЗД та інших методів обстеження оцінюється ефективність естрогенних з'єднань (зростання матки, молочних залоз, стан слизових, поява менструальноподібні кровотеч та ін) для переходу на циклічну гормональну терапію. Естрогенні препарати призначаються парентерально, перорально (фолликулин, етиніл-естрадіол, премарін, сінопаузе, діместрол та ін.) Своєчасний перехід на циклічну гормональну терапію з застосуванням гестагенів для імітації II фази циклу є необхідним і для профілактики гіперпластичних процесів в гормонально залежних органах (матці і молочних залозах). Одночасно рекомендуються комплекс вітамінів по фазах циклу (С, В, Е, фолієва кислота та ін), а також фізіотерапевтичні процедури з метою поліпшення кровопостачання органів малого тазу, електроанальгезія, голкорефлексотерапія, седативні засоби.

При розвитку вторинних статевих ознак (спонтанних або індукованих) показана тільки замісна циклічна гормональна терапія з імітацією фаз циклу (мікрофоллін, прегнін та ін); проводиться незалежно від форми дисгенезии гонад. Вона сприяє усуненню психопатологічних станів, поліпшенню загального стану, нормалізації працездатності і ліквідації інших психоемоційних, вегетососудисті і обмінно-ендокринних порушень. Терапія також передбачає профілактику остеопорозу та серцево-судинних захворювань, характерних для гіпоестрогенемії. У процесі гормональної терапії повинен проводитися динамічний контроль (ТФД, УЗД, цитологія та ін.) Ускладнення при замісної гормональної терапії (мастопатія, міома матки, гіперплазія ендометрію) усуваються збільшенням гестагенного компонента. Замісна гормональна терапія проводиться протягом тривалого часу, можливо, протягом усього дітородного періоду.

  Прогноз при дисгенезии гонад в аспекті відновлення специфічних жіночих функцій неоднозначний. Таких хворих слід відносити до групи абсолютного ризику з безплідності. Якщо в окремих випадках при чистій формі ДГ і можливе досягнення навіть овуляторних процесів, то терапія з приводу безпліддя навряд чи повинна проводитися, оскільки ймовірність народження здорових дітей у таких хворих дуже низька. У разі виникнення у них вагітності повинне проводитися ретельне медико-генетичне обстеження. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Відсутність статевого розвитку (дисгенезия гонад)"
  1.  Класифікація і етіологія затримки статевого розвитку у дівчаток (по Лі П., 1999)
      I. Затримка статевого розвитку і неповне статевий розвиток. А. Первинний (гіпергонадотропний) гіпогонадизм. 1. Вроджені аномалії яєчників: а) типова дисгенезия гонад при синдромі Тернера (45, X) або мозаицизм (45, Х/46, ХХ), б) стерта дисгенезия гонад 46, ХХ, в) чиста дисгенезия гонад 46, XY; Ендокринна гінекологія г ) змішана дисгенезия гонад 45X/46, XY;
  2.  Первинний (гіпергонадотропний) гіпогонадизм
      Етіологія і патогенез. Первинний гіпогонадизм викликаний вродженими чи набутими захворюваннями яєчників. Відмітна ознака первинного гіпогонадизму - підвищений уро вень ЛГ і ФСГ. Типова дисгенезия гонад (Синдром Тернера) - найчастіша причина первинного гіпогонадизму. Зустрічається тільки у дівчаток. У 60% випадків синдром обумовлений повної моносомією Х-хромосоми (каріотип 45, Х); в
  3.  ПОРУШЕННЯ СТАТЕВОГО РОЗВИТКУ
      Сольський Я.П., Регеда СІ. Н АРУШЕНІЕ статевого розвитку включає передчасний статевий розвиток і затримку статевого розвитку. Передчасне статеве розвиток (ППР) - це поява всіх або деяких вторинних статевих ознак (а в деяких випадках - і менархе) у дівчаток молодше 8 років.У даний час прийнято виділяти дві великі групи захворювань, що супроводжуються синдромом ППР.
  4.  Патологія статевого розвитку
      З порушень статевого розвитку найчастіше зустрічаються такі різновиди: затримка і відсутність статевого дозрівання, передчасний статевий розвиток, порушення менструального циклу і аномалії розвитку статевих органів. Це основні ендокринні захворювання дитячої
  5.  УСПАДКУВАННЯ ОЗНАК, обмежені статтю
      Успадкування ознак, контрольованих генами, локалізованими в аутосомах, але фенотипічно виявляються виключно або переважно у однієї статі, - є спадкування, обмежене підлогою. Розщеплення за такими ознаками відповідає правилам Менделя. Виділяють також ознаки, контрольовані підлогою. Вони обумовлені генами, локалізованими в статевих хромосомах, але проявляються у обох статей
  6.  Затримка статевого розвитку
      ЗПР - це недорозвинення вторинних статевих ознак до 13 років і відсутність менархе до 15 років і старше. Якщо статевий розвиток починається своєчасно, але протягом 5 років менструації не наступають, говорять про ізольованій затримці менархе. Крім того, виділяють неповне статевий розвиток. Воно характеризується своєчасним появою одних і відставанням інших вторинних статевих ознак і, як
  7.  Статевий гермафродитизм
      Статевий гермафродитизм означає наявність у індивідуума певною мірою розвинених статевих органів обох статей в анатомічному або функціональному відношенні. Невідповідність між соматичним і гонадним підлогою називається «хибним гермафродитизмом». Вулиць з чоловічим хибним гермафродитизмом зовнішні статеві органи розвинені за жіночим типом, хоча хромосомний стать чоловіча; при жіночому статевому
  8.  Розлад статевої функції і хвороби статевих органів самців
      У биків-виробників розлад статевої функції найбільш часто пов'язане з порушенням обміну речовин і нейроендокринної регуляцією статевих процесів, що виявляється в зниженні статевої активності, ослабленні або гальмуванні статевих рефлексів, сперміогенеза, зниженні кількості та якості спермопродукції, а також з неправильною експлуатацією і в окремих випадках з запальними процесами в
  9.  Предметний покажчик
      A Агенезія 98, 308, 312 Агоніст гонадотропін-рилізинг гормону (аГнРГ) 427-429, 533 Аденоз піхви 588 Аденома гіпофіза 220 Аденомиоз 571, 590 Адреналін 22, 273, 275, 471 Адренергічні волокна 59 Адренокортикотропний гормон (АКТГ) 23, 128, 130, 131, 180, 242, 248 Акселерація 121 Альгоменорея 314, 350, 583, 595 Альтернативні методи 430, 544, 604, 605 Аменорея воєнного часу 14
  10.  Шишкоподібної ТІЛО
      (Corpus pineale), або епіфіз. Це невелике овальне залозисте освіту, яка відноситься до проміжного мозку і розташовується в неглибокій борозні між верхніми горбками середнього мозку. Маса залози у дорослої людини близько 0,2 г, довжина 8 - 15 мм, ширина 6-10 мм, товщина 4-6 мм. Зовні шишкоподібне тіло покрите м'якою сполучнотканинноїоболонкою мозку, яка містить
  11.  Затримка статевого розвитку яєчникового генезу
      ЗПР гонадного генезу можна розглядати як гіпергонадотроп-ную патологію, так як для неї характерний високий рівень гонадотропінів при низькому вмісті естрогенів. Найбільш частою причиною гонадной ЗПР служать генетичні дефекти. Можна стверджувати, що спадкові фактори мають вирішальне значення в порушенні становлення системи репродукції у дівчаток з різними формами гіпогонадизму
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...