загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Оцінка ризику у хворих з гострим ІМ

ТЕРМІНИ

Клінічна картина перебігу гострого періоду ІМ значною мірою зумовлює подальший прогноз. Одними з найбільш частих причин смерті в постінфарктний період є шлуночкові тахіаритмії і раптова кардіальна смерть. У 2001 р. Європейське товариство кардіологів у співпраці з АНА і АСС випустило рекомендації з профілактики раптової смерті. Зазначені в цих рекомендаціях маркери ризику раптової смерті (разом зі ступенем їх доведеності) представлені в табл. 1.16

Таблиця 1.16

Маркери ризику розвитку раптової смерті після гострого ІМ (рекомендації Європейського товариства кардіологів, 2006)

Маркери ризику

Анамнестические фактори ризику

ФВ ЛШ

Зниження варіабельності ритму серця

КДО ЛШ

Шлуночкова екстрасистолія

Епізоди шлуночкової тахікардії

ЧСС у спокої (> 70 уд. / хв)

ППШ

Тривалість інтервалу Q-T

Результати ЕФІ

Динаміка зубця Т на ЕКГ

Турбулентність серцевого ритму

«Відкрита» Іока

Крім того, велике значення в даний час приділяють оцінці маркерів системного запалення, оскільки участь запальної реакції в патогенезі ОКС на даний час не піддають сумніву. Зокрема, велике значення надають підвищення в крові рівня інтерлейкінів (ІЛ)-1р, -6 і -8 і ФНП-а, що асоціюється з вираженим прогресуванням дисфункції ЛШ. В експериментальних роботах відзначено пряме негативний инотропное і кардіодепресивну дію ІЛ-1р, -6 і ФНП-а. Виявлено, що великий вплив на динаміку формування некротичного вогнища і подальшої дилатації порожнини ЛШ надає запальна реакція організму, супутня процесу некрозу міокарда. Запальна реакція при виникненні некрозу обумовлена ??необхідністю заміщення загиблих кардіоміоцитів сполучною тканиною. Разом з тим запальна реакція може посилювати ішемічне і реперфузійного пошкодження міокарда та сприяти поширенню зони некрозу. Виражена активація нейтрофілів при гострому ІМ справляє негативний вплив на функцію міокарда. Видалення нейтрофілів з крові або додавання субстанцій, інгібуючих лейкоцитарну інфільтрацію, в дослідженнях на тварин сприяє зменшенню розмірів ІМ. В експерименті доведено пряму шкідливу дію на міокард іншого маркера системного запального процесу СРБ. Результати досліджень останніх років показали значення тривалого підвищення рівня СРБ в гострий період ІМ для розвитку і прогресування дилатації порожнини ЛШ, дисфункції ЛШ. За сучасними даними, СРБ активує систему комплементу, а кінцевим продуктом цього є комплекс, атакуючий мембрану кардіоміоцитів і викликає порушення її функції із зміною іонної проникності, підвищення внутрішньоклітинної концентрації кальцію і загибель клітин.

Після гострого ІМ важливо виявити пацієнтів з високим ризиком виникнення віддалених подій, таких як реінфаркту і смерть. Бажано своєчасно здійснити втручання для запобігання цих подій. Оскільки ризик виникнення подій зменшується з часом, бажано здійснювати ранню оцінку ризику. Клінічне обстеження, оцінка розміру інфаркту та функції ЛШ у спокої повинні здійснюватися протягом перших 24-48 год, але час подальшого обстеження залежатиме від особливостей оснащення на місці. Традиційно пробу з максимальним навантаженням на велоергометрі або тредмиле виконують протягом 6 тижнів для виявлення індукції ішемії. Більш новими засобами ранньої оцінки ризику є ехокардіограмі з добутаміном. Цей метод дозволяє розрізняти ішемію у віддалених ділянках, а також у життєздатному міокарді, який зберігається в зоні інфаркту. Стрес-ехокардіографія може виконуватися на другому тижні захворювання при неускладненому перебігу інфаркту і використовуватися для оцінки необхідності у проведенні коронарної ангіографії та корекції медикаментозної терапії. Якщо первинне коронарне втручання (ангіопластика / стентування) закінчилося успішно, рання оцінка ризику має менше значення. У цьому випадку можна припустити, що інфарктобусловівшее пошкодження коронарної артерії вдалося усунути і стабілізувати, основна проблема полягає у виявленні индуцируемой ішемії в інших басейнах. Таким пацієнтам доцільно здійснити стрес-тестування в амбулаторних умовах через 6 тижнів з використанням ЕКГ або методів візуалізації серця. Велике значення в стратифікації ризику коронарних подій і раптової смерті надають останнім часом таким неінвазивним методикам, як холтерівське моніторування ЕКГ, аналіз варіабельності серцевого ритму, двовимірна ехокардіографія в динаміці захворювання; досліджують методики аналізу порушень деполяризації і реполяризації.
трусы женские хлопок




Рис. 1.41.

Алгоритм оцінки ризику після ІМ



Клінічна оцінка і подальші обстеження

На рис. 1.41 показано алгоритм оцінки ризику після ІМ, а в табл. 1.17 - показання для методів візуалізації. Клінічними індикаторами високого ризику в гострій фазі є АГ, стійка СН, злоякісні аритмії, стійка біль в грудній клітці або рання стенокардія при мінімальному навантаженні. Пацієнти з цими клінічними маркерами переважно старшого віку, частіше мають кілька факторів ризику, перенесений у минулому ІМ і є кандидатами для ранньої коронарної ангіографії (див. табл. 1.16).

Якщо під час ангіографії анатомія коронарного русла підходить для втручання і є ознаки ишемизированного життєздатного міокарда, показана реваскуляризация.

Для пацієнтів без клінічних маркерів високого ризику характерний більш низький рівень ризику, але серед них є ті, у яких пізніше трапляються події, тому їм показана подальша стратифікація ризику. Хоча цим пацієнтам часто виконують коронарну ангіографію, доцільно почати з неінвазивного обстеження. По закінченні гострої фази ІМ прогноз тісно пов'язаний зі ступенем дисфункції ЛШ, просторістю і тяжкістю залишкової ішемії. Обидва ці параметра можна оцінити методами перфузионной сцинтиграфії міокарда або ехокардіографії. ФВ і КСВ є вираженими предикторами смертності, а у пацієнтів з порушеною функцією ЛШ перфузионная візуалізація особливо корисна, оскільки життєздатний, але ішемізованих міокард може стати субстратом для подальших серцевих подій.

Ступінь ризику є високою у пацієнтів, у яких ФВ за даними візуалізації серця складає <35% або у хворих з обширною або глибокої индуцируемой ішемією, з ураженням понад 50% решти життєздатного міокарда. Цим пацієнтам потрібно виконувати коронарну ангіографію, їх ведуть так само, як пацієнтів з високим ступенем ризику, оціненої лише за клінічними критеріями.

Ступінь ризику є низькою у пацієнтів, у яких ФВ за даними візуалізації серця складає> 50% або у пацієнтів з обмеженою або незначною индуцируемой ішемією та з ураженням менше 20% решти життєздатного міокарда, особливо коли ішемія виникає в зоні інфаркту, а не у віддаленій зоні. Цих пацієнтів можна лікувати медикаментозно, крім випадків, коли втручання необхідно для усунення симптомів.

Пацієнтів, які за критеріями візуалізації не належать до високого чи низького ризику, можна вести залежно від клінічних симптомів. Наприклад, пацієнти зі стійкою стенокардією, яка адекватно контролюється медикаментами, є кандидатами для проведення коронарної ангіографії та можливого подальшого втручання. Водночас пацієнтів з мінімальними або контрольованими симптомами можна починати лікувати медикаментозно.

Усім пацієнтам потрібно здійснити оцінку метаболічних маркерів ризику, включаючи рівні загального ХС, ХС ЛПНЩ і ЛПВЩ, ТГ натще, а також глюкози в плазмі крові.

Оцінка життєздатності міокарда, оглушення і гібернація

Оцінка життєздатності міокарда та пошук ішемії після перенесеного інфаркту є взаємодоповнюючими завданнями, оскільки лише життєздатний міокард може бути ишемизированную, а у вирішенні цих завдань використовують подібні методи візуалізації серця. Дисфункція ЛШ після гострого ІМ може бути обумовлена ??некрозом, оглушением життєздатного міокарда в зоні інфаркту, глибокого сну життєздатного міокарда або всіма трьома причинами. Просте оглушення має проходити протягом 2 тижнів після гострого ішемічного ушкодження, якщо зникає ішемія. При збереженні ішемії затяжне оглушення переходить в гібернацію, коли для відновлення функції потрібна реваскуляризація. Ці концепції мають найбільше значення у пацієнтів з тяжким ураженням функції ЛШ після гострого ІМ, коли розглядають потреба в реваскуляризації для поліпшення функції. Їх значення зменшується для пацієнтів, у яких симптоми дисфункції ЛШ не домінують.

Існують декілька методів оцінки життєздатності міокарда. Для початкового обстеження найпоширенішим є стрес-ехокардіографія з добутаміном.

Таблиця 1.17

Резюме рекомендацій по візуалізації та навантажувальних тестів





'Перевагу надають ранньої оцінці ризику;

2 ехокардіографія в спокої показана при будь-якій стадії СН, шоку або появі нового шуму;

3 вибір оптимального методу залежить від місцевих можливостей, але перевагу надають візуалізації.


Результати проведення стрес-ехокардіографії після ІМ в даний час достатньо точно показали вплив на віддалений прогноз виявлення «оглушеного» і «гібернованого» міокарда. Також за наявності життєздатного і відсутності ішемізованого міокарда після гострого ІМ, при пробі з добутаміном і атропіном, відзначали практично 100% виживання хворих протягом 12 міс. Тоді як за відсутності життєздатного міокарда будь-якого типу виживаність знижується до 94%, а за наявності лише ішемізованого міокарда - до 90%. У хворих з дисфункцією ЛШ після перенесеного гострого ІМ і виявленої при стрес-ехокардіографії з добутаміном ішемії міокарда як при двофазної реакції, так і при елевації сегмента ST під час проби є можливість відновлення функції та геометрії ЛШ шляхом реваскуляризації міокарда.

Оцінка ризику аритмії

У пацієнтів з імовірно високим ризиком порушень ритму доцільно проведення холтерівського моніторування ЕКГ і неінвазивних ЕФД. Прогностичне значення у пацієнтів в післяінфарктний період мають показники варіабельності серцевого ритму, чутливості барорефлекса та пізні потенціали. Втім, необхідний додатковий клінічний досвід для того, щоб встановити, наскільки ці дослідження додають діагностичної інформації в порівнянні із звичайними прогностичними тестами. Попередні результати дослідження МАВ1Т II (2002) свідчать про поліпшення прогнозу виживання при імплантації дефібрилятора у пацієнтів після перенесеного раніше ІМ з ФВ менше 30%, незалежно від результатів ЕФД.

Лікувально-профілактичні заходи в постінфарктний період

Мета лікувально-профілактичних заходів у постінфарктний період - відновити максимально повноцінне життя пацієнта, включаючи повернення до праці. Під час проведення реабілітації слід брати до уваги фізичні, психологічні та соціально-економічні фактори. Реабілітація показана пацієнтам з тяжкою дисфункцією ЛШ. Процес потрібно починати якомога раніше після надходження в госпіталь і продовжувати протягом наступних тижнів і місяців. Детальний розгляд принципів і методів реабілітації приведено в спеціальних доповідях відповідної робочої групи Європейського товариства кардіологів. Медикаментозне ведення постинфарктного періоду, або вторинна медикаментозна профілактика ІМ, детально розглянуто вище.

Психологічні та соціально-економічні аспекти

У пацієнтів з гострим ІМ майже завжди виникає почуття тривоги. Тому хворого необхідно заспокоїти і пояснити суть захворювання. Важливо також запобігти появі депресії і дратівливості, які частіше відзначають по поверненні додому. Слід визнати поширеність феномена заперечення; в гострій фазі захворювання це має захисний ефект, але надалі може ускладнювати сприйняття діагнозу (рис 1.42 і 1.43).

Ендогенна депресія:

частота виявлення при ішемічній хворобі серця Доведена ІХС (ангіографія) поза загостренням 18% Carney RM, Rich MW, 1987

Гострий ІМ (симптоми вираженої депресії)

25% Barefoot JC, Schroll M, 1996 (симптоми депресії різної вираженості) 27-65% Carney RM, 1997, Bllven BD, 1998

Рис. 1.42. Поширеність ендогенної депресії при ІХС Ризик розвитку смерті після інфаркту міокарда



Рис. 1.43.

Вплив ендогенної депресії на перебіг гострого ІМ та постінфарктного періоду



Наявність у хворого типу особистості Л »може вплинути на клінічний перебіг у пацієнтів з порушеною функцією ЛШ після ІМ, а зменшення емоційного навантаження під час здійснення реабілітаційної програми - поліпшити прогноз. Перед випискою з госпіталю слід обговорити питання повернення до роботи і відновленню інших видів активності. У деяких випадках розвитку депресивного стану доцільно призначення лікування антидепресантами без проаритмогенного ефекту.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Оцінка ризику у хворих з гострим ІМ"
  1.  Прогностична важливість адекватного лікування ІХС у хворих на цукровий діабет
      Рання стратифікація ризику повинна бути частиною оцінки стану пацієнтів з цукровим діабетом після гострого коронарного синдрому. При лікуванні кожного пацієнта з цукровим діабетом після перенесеного гострого коронарного синдрому слід прагнути досягти цілей терапії, перерахованих в табл. 4.4. Пацієнтам з гострим ІМ і цукровим діабетом показано призначення тромболітичної терапії на тих же
  2.  Показання до проведення холтерівського моніторування ЕКГ
      1. Наявність у хворого скарг, які можуть бути наслідком порушень ритму серця (серцебиття, епізоди втрати свідомості, запаморочення, перебої в роботі серця). 2. Оцінка ризику розвитку небезпечних для життя аритмій у пацієнтів без вищеперелічених скарг при наступних патологіях: а) ГКМП, б) перенесений інфаркт міокарда, ускладнений СН або порушенням ритму; в) синдром подовженого
  3.  Показання ДО ДОСЛІДЖЕННЯ ВАРІАБЕЛЬНОСТІ СЕРЦЕВОГО РИТМУ
      В даний час немає загальноприйнятих показань до проведення ВСР. На наш погляд, аналіз ВСР доцільно проводити за наступними показниками: Дослідження ВСР з профілактичною метою: - скринінгова оцінка стану здоров'я при масових оглядах населення; - визначення функціональних можливостей ССС у пацієнтів старшої вікової групи; - прогнозування ризику розвитку гестозів у
  4.  Загальна оцінка санітарно-епідеміологічного стану підприємств громадського харчування
      Загальна оцінка санітарно-епідеміологічного стану оцінюється в балах за 5 основних факторів санітарно-епідеміологічного ризику виникнення харчових отруєнь та інфекційних захворювань (табл. 17). Стан підприємства громадського харчування оцінюється в балах: - при дотриманні всіх санітарно-гігієнічних правил - 100 балів; - задовільний стан підприємства - 91-100
  5.  ЛІКУВАЛЬНО-ТАКТИЧНІ заходи у разі порушення позаматкової вагітності
      Визначають загальний стан хворої і ступінь крововтрати (частота пульсу, дихання, цифри артеріального тиску, індекс Ал-Говера). Уточнюють гінекологічний і акушерський анамнез, ставлять Можливий діагноз порушеної позаматкової вагітності, так як клінічна картина гострого живота може бути обумовлена ??апоплексією яєчника або іншими захворюваннями органів малого таза або гострими
  6.  Діагностика
      Обстеження пацієнтів з АГ проводиться у відповідності з наступними завданнями: - визначення ступеня і стабільності підвищення рівня АТ (таблиця 1); - виключення вторинної (симптоматичної) АГ або ідентифікація її форми; - оцінка загального серцево-судинного ризику: u виявлення інших факторів ризику ССЗ , діагностика ПЗЗ та АКС, які можуть вплинути на прогноз і ефективність
  7.  Форма для оцінки ризику захворювання на цукровий діабет II типу
      Вибірете один з варіантів відповідей справа і підсумуйте отримані бали {foto94} Рис. 4.2. Шкала FINDRISK Первинний скринінг для виявлення потенційних хворих на цукровий діабет II типу найбільш ефективний при використанні шкали для неінвазивного визначення ризику (приклад подібної шкали наведено на рис. 4.2) в поєднанні з проведенням діагностичної пероральної проби толерантності до
  8.  Гепатит Е (ГЕ)
      Епідеміологічний нагляд за ГЕ має бути спрямований на своєчасне виявлення хворих ГЕ. Верифікація діагнозу можлива за допомогою визначення специфічних антитіл (станом на жовтень 1999 р. в Росії зареєстрованих тест-систем немає). Специфічним для ГЕ сигналом повинно служити поява важких випадків вірусних гепатитів з відсутністю маркерів ГА, ГВ, ГС у вагітних.
  9.  Структура центру. Перший блок
      Структура центру заснована на чотирьох функціональних блоках і передбачає динамічне їх взаємодія, забезпечене повноцінним використанням сучасної обчислювальної техніки, об'єднаної в мережеві конструкції. Перший блок - діагностичний. Він передбачає динамічний контроль за станом функціональних систем організму, його фізіологічного статусу. Лабораторії діагностичного
  10.  Електрофізіологічні дослідження при синдромі ВПУ
      Починаючи з 1967 р. електрофізіологічні дослідження проводилися у великого числа хворих з синдромом ВПУ [20, 36, 37]. Нещодавно було опубліковано огляд, що стосується використовуваної при цьому апаратури і схем ЕФІ [38]. Мета подібних досліджень полягає в наступному: 1) визначення локалізації та кількості додаткових шляхів; 2) визначення механізму та шляхи розвитку тахікардії; 3) діагностика синдрому
  11.  Госпіталізація в лікувально-профілактичний заклад Хворих з ЛОР-патологією
      часто рецидивуючі носові кровотечі та (або) при неможливості зупинки кровотечі, травмою носа; - флегмонами порожнини рота і шиї, що утрудняють дихання, якщо швидко наростаюче задуха не зажадає невідкладної трахеостомії на місці; - із захворюваннями, які вимагають термінового хірургічного втручання (з мастоідітамі, з підозрою на внутрішньочерепні ускладнення
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...