загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Оцінка ризику

Вибір тактики ведення пацієнтів із встановленим діагнозом «гострий коронарний синдром» визначається ризиком прогресування в гострий ІМ і ризиком смерті .

Гострі коронарні синдроми діагностують в гетерогенної групі пацієнтів з різноманітними клінічними проявами, відзнаками ступеня і вираженості коронарного атеросклерозу і різним ризиком формування тромбозу (а саме з швидким прогресуванням в ІМ). Для індивідуалізованого вибору адекватного лікування необхідно повторно оцінювати ризик виникнення важких наслідків гострого коронарного синдрому. Таку оцінку слід проводити від моменту встановлення діагнозу або надходження хворого в госпіталь, базуючись на доступній клінічної інформації і даних лабораторних досліджень. Первинна оцінка пізніше доповнюється інформацією про динаміку симптомів, ЕКГ-ознаках ішемії, результатами лабораторних тестів і функціонального стану ЛШ. Крім віку і попереднього анамнезу ІХС, ключовими елементами оцінки ризику є клінічне обстеження, оцінка ЕКГ і біохімічних параметрів.

Фактори ризику

Літній вік і чоловіча стать асоціюються з більш тяжким перебігом ІХС та підвищеним ризиком несприятливого результату. Виникнення в минулому таких проявів ІХС, як важка або тривала стенокардія або попередній ІМ, також асоціюється з частішими подальшими подіями. Інші фактори ризику - наявність в анамнезі дисфункції ЛШ або застійною СН, а також цукровий діабет і АГ. Більшість добре відомих факторів ризику є також індикаторами більш поганого прогнозу у пацієнтів з нестабільним перебігом ІХС.

Клінічна картина

Важливу інформацію для оцінки прогнозу забезпечують оцінка клінічної картини, тривалість періоду після останнього епізоду ішемії, наявність стенокардії в спокої і відповідь на медикаментозне лікування. Класифікація, запропонована Ю. Браунвальда, базується на клінічних особливостях і дозволяє оцінити клінічні результати. Саме цією класифікацією переважно користуються в наукових дослідженнях. Але для вибору оптимальної тактики лікування слід також брати до уваги інші індикатори ризику.

ЕКГ

ЕКГ - найважливіший метод не тільки для встановлення діагнозу, а й для прогностичної оцінки. У пацієнтів з депресією сегмента SТ ризик розвитку подальших серцевих подій вищий, ніж у таких з ізольованою інверсією зубця Т, у яких в свою чергу ризик вище, ніж у випадку нормальної картини ЕКГ при вступі.

Результати деяких досліджень породжують сумніви щодо прогностичного значення ізольованої інверсії зубця Т. Стандартна ЕКГ у спокої не відображає адекватно динаміку розвитку коронарного тромбозу та ішемії міокарда. Майже% епізодів ішемії при дестабілізації ІХС німі і тому з малою ймовірністю можуть бути виявлені при звичайній реєстрації ЕКГ. Корисну інформацію може дати холтерівське моніторування ЕКГ, але його результати отримують лише через кілька годин або днів після запису. Перспективною методикою є комп'ютеризоване моніторування ЕКГ у 12 відведеннях в режимі реального часу (online). У 15-30% пацієнтів з дестабілізацією ІХС виявляють минущі епізоди коливань сегмента ST, переважно депресії. У цих пацієнтів ризик розвитку подальших кардіальних подій зростає. Крім реєстрації ЕКГ у спокої та інших поширених клінічних параметрів, незалежну прогностичну інформацію забезпечує моніторування ЕКГ. У пацієнтів з кількістю ішемічних епізодів> 0-2 на добу частота смерті або розвитку ІМ через 30 днів становила 9,5%, у пацієнтів з кількістю ішемічних епізодів> 2-5 і> 5 - 12,7 і 19,7% відповідно.
трусы женские хлопок


МАРКЕРИ ПОШКОДЖЕННЯ МІОКАРДА

У пацієнтів з нестабільним перебігом ІХС з підвищеними рівнями тропоніну ранні та віддалені клінічні результати несприятливі в порівнянні з такими у пацієнтів без змін рівня тропоніну. Поява в крові маркерів некрозу міокарда, зокрема серцевих тропонінів на тлі серцевого події, асоціюється з ризиком розвитку реінфаркту та серцевої смерті. Ризик виникнення нових подій корелює зі ступенем підвищення рівня тропоніну. За даними B. Lindahl, виражене підвищення рівня тропоніну асоціюється з високою смертністю при тривалому спостереженні, зниженою функцією ЛШ, але помірним ризиком реінфаркту. Підвищення ризику, пов'язане зі зміною рівнів тропоніну, не залежить від інших факторів ризику, зокрема змін ЕКГ у спокої або при тривалому моніторуванні ЕКГ, а також маркерів запальної активності. Негайна оцінка рівня тропоніну корисна для визначення раннього ризику у пацієнтів з гострим коронарним синдромом. Виявлення пацієнтів з підвищеними рівнями тропоніну також корисно для вибору тактики лікування у осіб з нестабільним перебігом ІХС. У нещодавно закінчених дослідженнях показано, що особливу користь при підвищенні рівня тропоніну дають низькомолекулярні гепарини та інгібітори глікопротеїнових рецепторів IIb / IIIa на відміну від випадків, коли рівень тропоніну не підвищується.

МАРКЕРИ ЗАПАЛЬНОЇ АКТИВНОСТІ

Повідомляли про те, що факторами ризику у пацієнтів з гострим коронарним синдромом є підвищення рівнів фібриногену та СРБ, але ці дані підтверджуються не у всіх дослідженнях. Наприклад, у дослідженні FRISC (FRagmin during Instability in Coronary artery disease) підвищення рівня фібриногену асоціювалося з підвищеним ризиком смерті при короткому і тривалому спостереженні та / або підвищеним ризиком подальшого розвитку ІМ. Прогностичне значення рівня фібриногену не залежало від даних ЕКГ і рівнів тропоніну. Втім, у дослідженні TIMI III (Thrombolysis In Myocardial Infarction) гіперфібріногенемія асоціювалася з великою кількістю ішемічних епізодів під час перебування пацієнтів у госпіталі; разом з тим не відзначали зв'язку з випадками смерті або ІМ під час 42-денного спостереження. Прогностичне значення підвищення рівня СРБ відзначається найбільш високим у пацієнтів з ознаками пошкодження міокарда. У деяких дослідженнях підвищення концентрації СРБ переважно пов'язано з ризиком смерті при тривалому спостереженні на відміну від рівня фібриногену, який пов'язаний з ризиком подальшого виникнення ІМ та смертністю (рис. 2.5).



Рис. 2.5.

Прогностичне значення концентрації в крові СРБ і фібриногену: зв'язок із смертністю при нестабільній ІХС



Тропонин Т і СРБ сильно корелюють з ризиком серцевої смерті при тривалому їх виявленні та є незалежними факторами ризику, але їх ефекти адитивні один до іншого і до інших клінічним маркерами.

Сильними предикторами смертності при нетривалому і тривалому спостереженні є підвищені рівні МНУП та інтерлейкіну-6.

У пацієнтів з гострими коронарними синдромами виявили раннє підвищення вмісту розчинних внутрішньоклітинних молекул адгезії та інтерлейкіну-6. Підвищені рівні інтерлейкіну-6 дозволяють також ідентифікувати пацієнтів з максимальною очікуваною користю від ранньої інвазивної стратегії і тривалого антитромботического лікування. Більш детальне вивчення цих маркерів може забезпечити додаткову інформацію про патогенез гострих коронарних синдромів.?

МАРКЕРИ ТРОМБОЗУ

Зв'язок між підвищеним утворенням тромбіну і несприятливим результатом у пацієнтів з нестабільною стенокардією виявляли в деяких, але не у всіх дослідженнях.


З формуванням венозного тромбозу асоційовані такі зміни антикоагулянтної системи, як дефіцит протеїну С (активируемого фактора коагуляції XIV), протеїну S (кофактора протеїну С), антитромбіну. Але ризик гострого коронарного синдрому не пов'язаний ні з одним з цих факторів. У популяції і у пацієнтів з нестабільною стенокардією ризик майбутніх коронарних подій був вищим у пацієнтів зі зниженою фібринолітичної активністю крові. До теперішнього часу проведено лише кілька великих досліджень фібринолітичної активності та її зв'язку з гострофазового протеїнами у пацієнтів з дестабілізацією ІХС. Зараз дослідження маркерів гемостазу не рекомендують для стратифікації ризику або вибору індивідуалізованого лікування при дестабілізації ІХС.

ЕХОКАРДІОГРАФІЯ

Систолическая функція ЛШ - важливий параметр для оцінки прогнозу, який можна легко і точно оцінити методом ехокардіограмі. Під час ішемії виявляють ділянки минущої гіпокінезії або акинезії сегментів стінки ЛШ, функція яких відновлюється після нормалізації кровотоку. Фонова дисфункція ЛШ, а також інші стани, такі як аортальний стеноз або ГКМП, мають важливе значення в прогностичної оцінки та веденні таких хворих.

Навантажувальних тестів перед випискою

Після стабілізації стану і перед випискою хворого корисним засобом верифікації діагнозу ІХС, оцінки раннього і віддаленого ризику розвитку коронарних подій є стрес-тест.

Проба з фізичним навантаженням має високу негативну прогностичну цінність. Параметри, що відображають функцію серця, дають принаймні таку ж цінну прогностичну інформацію, як індекси ішемії міокарда, а об'єднання цих параметрів забезпечує додаткову інформацію для оцінки прогнозу. Чимало пацієнтів не можуть виконати пробу з фізичним навантаженням, і це саме по собі свідчить про поганий прогноз. Для підвищення чутливості і специфічності оцінки прогнозу в цих випадках, особливо у жінок, використовують такі методи візуалізації серця, як перфузійні сцинтиграфія міокарда і стрес-ехокардіографія. Але тривалих досліджень прогностичного значення стрес-ехокардіографії у пацієнтів, які перенесли епізод дестабілізації ІХС, до цього часу недостатньо.

Коронарної ангіографії

Це дослідження дає унікальну інформацію про наявність і тяжкості ІХС. У пацієнтів зі множинним ураженням судин, а також зі стенозом стовбура лівої коронарної артерії ризик розвитку важких серцевих подій вищий. Ангіографічна оцінка характеристик і локалізації пошкодження судин здійснюється в тих випадках, коли розглядається необхідність реваскуляризації. Індикаторами ризику є складні, поздовжні і сильно кальцифіковані пошкодження, ангуляції судин. Але найбільш високим є ризик при наявності дефектів наповнення, які вказують на внутрікоронарний тромбоз.

Рекомендації по стратифікації ризику

Оцінка ризику повинна бути точною, надійною і бажано нескладної і доступної, пов'язаної з найменшими витратами. Рекомендується використовувати метод оцінки ризику за допомогою програми GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), яка завантажується з сайту: www.outcomes.org / grace. Після відповіді на запитання програми отримані підсумкові цифри розміщують в табл. 2.1, що допоможе визначити коротко-і довгостроковий ризик перебігу ІХС у пацієнтів, що перенесли гострий коронарний синдром.

Таблиця 2.1

Прогнозування у хворих, що перенесли гострий коронарний синдром



« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна "Оцінка ризику"
  1. Загальна оцінка санітарно-епідеміологічного стану підприємств громадського харчування
    Загальна оцінка санітарно-епідеміологічного стану оцінюється в балах за 5 основних факторів санітарно-епідеміологічного ризику виникнення харчових отруєнь та інфекційних захворювань (табл. 17). Стан підприємства громадського харчування оцінюється в балах: - при дотриманні всіх санітарно-гігієнічних правил - 100 балів; - задовільний стан підприємства - 91-100
  2. Діагностика
    Обстеження пацієнтів з АГ проводиться у відповідності з наступними завданнями: - визначення ступеня і стабільності підвищення рівня АТ (таблиця 1); - виключення вторинної (симптоматичної) АГ або ідентифікація її форми; - оцінка загального серцево-судинного ризику: u виявлення інших факторів ризику ССЗ, діагностика ПОМ і АКС, які можуть вплинути на прогноз і ефективність
  3. Показання ДО ДОСЛІДЖЕННЯ ВАРІАБЕЛЬНОСТІ СЕРЦЕВОГО РИТМУ
    В даний час немає загальноприйнятих показань до проведення ВСР. На наш погляд, аналіз ВСР доцільно проводити за наступними показниками: Дослідження ВСР з профілактичною метою: - скринінгова оцінка стану здоров'я при масових оглядах населення; - визначення функціональних можливостей ССС у пацієнтів старшої вікової групи; - прогнозування ризику розвитку гестозів у
  4. Структура центру. Перший блок
    Структура центру заснована на чотирьох функціональних блоках і передбачає динамічне їх взаємодія, забезпечене повноцінним використанням сучасної обчислювальної техніки, об'єднаної в мережеві конструкції. Перший блок - діагностичний. Він передбачає динамічний контроль за станом функціональних систем організму, його фізіологічного статусу. Лабораторії діагностичного
  5. Показання до проведення холтерівського моніторування ЕКГ
    1. Наявність у хворого скарг, які можуть бути наслідком порушень ритму серця (серцебиття, епізоди втрати свідомості, запаморочення, перебої в роботі серця). 2. Оцінка ризику розвитку небезпечних для життя аритмій у пацієнтів без вищеперелічених скарг при наступних патологіях: а) ГКМП, б) перенесений інфаркт міокарда, ускладнений СН або порушенням ритму; в) синдром подовженого
  6. Раннє активне виявлення ревматичних хвороб
    Скринінг першого рівня включає опитувальники, в які входять діагностичні критерії ревматоїдного артриту, остеоартрозу, реактивних артритів, подагри, системного червоного вовчака, системної склеродермії. Група ризику ревматоїдного артриту: жіноча субпопуляція старше 15 років з чіткими внутрісімейними корреляциями. Група ризику остеоартрозу: особи старше 50 років з надлишковою масою тіла.
  7.  Контрольна робота. Оцінка кадрів, 2008
      Введення. Критерії оцінки (основні вимоги до персоналу). Правові аспекти оцінки персоналу. Система оцінки персоналу на підприємстві. Класифікація методів оцінки якості службовців підприємства. Експертні оцінки. Сутність методів оцінки персоналу підприємства. Оцінка за методом рис Оцінка на основі аналізу праці. Функціональна оцінка. Методика визначення стилю керівництва.
  8.  Додаток
      Методика «Світлофор» Методика «Світлофор» була представлена ??на Міжнародному семінарі у Варшаві (9-10 листопада 2006 р.) «Комплексна допомога для дітей - жертв торгівлі людьми. Регіон Балтійського моря. Навчальна програма. BSR CACVT ». Ця методика використовується для діагностики та реабілітації дітей - жертв різних форм насильства. Вона дає мультифакторна оцінку ризику, тобто дає уявлення про те,
  9.  Чатні (добровільне) медичне страхування
      Доступ до медичного обслуговування в системі приватного медичного страхування визначається вільним вибором і здатністю платити. Особи, які можуть дозволити собі платити внески строго з урахуванням ризику захворіти, укладають договір про страхування з приватної страхової компанією. Приватне медичне страхування грунтується на тому, що в принципі за плату можна застрахуватися на будь-який випадок, однак
  10.  Форма для оцінки ризику захворювання на цукровий діабет II типу
      Вибірете один з варіантів відповідей справа і підсумуйте отримані бали {foto94} Рис. 4.2. Шкала FINDRISK Первинний скринінг для виявлення потенційних хворих на цукровий діабет II типу найбільш ефективний при використанні шкали для неінвазивного визначення ризику (приклад подібної шкали наведено на рис. 4.2) в поєднанні з проведенням діагностичної пероральної проби толерантності до
  11.  Групи ризику
      Медичний персонал лікувально-профілактичних установ відноситься до категорії підвищеного ризику зараження і захворювання на вірусні парентеральними (гемоконтактними) гепатитами. За частотою виявлення інфікування вірусом гепатиту медичний персонал можна розділити на 3 групи: - 1-я (найвищі показники) - складають співробітники гемодіалізного і гематологічних відділень; - 2-я -
  12.  Фактори ризику
      Поняття про фактори ризику стосовно до проблеми трофобластической хвороби неоднозначно. У проблемі трофобластической хвороби розглядаються кілька категорій ризику. 1. Вік: - для жінок віком старше 40 років ризик захворювання в 5 разів вище, ніж для жінок у віці від 21 до 35 років; є невелике збільшення ризику для жінок молодше 20 років. 2. Наявність в анамнезі ранніх
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...