загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія і реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Оцінка роботи штучних водіїв ритму

Кількість операцій з імплантації постійних водіїв ритму різко зросла з моменту їх введення в арсенал засобів кардіологів. За останні два десятиліття їх конструкція та електронна схема удосконалювалися дивно швидко, дозволяючи виробникам випускати все більш компактні і надійні пристрої. Їх вдосконалення йшло паралельно з винаходом нових джерел енергії, що дозволило багаторазово збільшити термін служби подібних пристроїв. Більше того, були запропоновані нові пристрої, що розширили функції пейсмекера і зробили його більш високоспеціалізованих електронним інструментом. Програмування безлічі параметрів ззовні, реєстрація активності і стимуляція в багатьох точках міокарда, можливість використання різних методів стимуляції при імплантації одного пристрою і особливо розробка пейсмекера типу DDD істотно ускладнили оцінку роботи таких пристроїв, яка вимагає спеціальних знанні. Використання водіїв ритму потребував спеціальних приладів для тривалого дослідження функціональної цілісності всієї системи (генератор, джерело енергії, електроди). Застосування приладів, розроблених в декількох кардіологічних центрах і спеціально призначених для вивчення та оцінки функції пейсмекера, зробило неоціненну допомогу в довготривалому спостереженні за хворими з імплантованими водіями ритму. Оцінка стану таких хворих включає аналіз критичної частоти ритму, інтерпретацію ритмограмм, аналіз форми сигналів і багато іншого. Проте у деяких хворих іноді виникають збої в роботі водія ритму, причини яких не вдається встановити навіть при зазначеному вище комплексному аналізі. При електрокардіографічному спостереженні, здійснюваному в більшості кардіологічних клінік, зазвичай потрібне отримання коротких (30 с - 2 хв) ритмограмм або безпосередньо, або по телефону. При такому обмеженому часі реєстрації можливе невиявлення яких значних транзиторних порушень функції пейсмекера, які можуть не виявлятися і при аналізі частоти або форми активності. Незаперечні переваги у визначенні та оцінці короткочасних порушень функції водія ритму у симптоматичних хворих має холтерівське моніторування. Крім того, холтерівське моніторування може виявитися безцінним методом виявлення тих порушень в роботі пейсмекера, які поки ще недостатньо серйозні, щоб викликати які-небудь клінічні симптоми.









Рис. 1.33. Типова двоканальна Холтерівська запис, отриманий у хворого з прискореним серцебиттям (в анамнезі) внаслідок імплантації водія ритму.

На верхньому, фрагменті відзначається захоплення шлуночків імпульсами, водія ритму у відношенні 1:1. На нижньому фрагменті спостерігаються епізоди, під час яких не відбувається захоплення шлуночків, а також порушення детектування пейсмекером шлуночкових комплексів.









Рис. 1.34. Репрезентативні фрагменти холтерівської моніторної записи хворого із заміненим аортальним клапаном імплантованого постійним пейсмекером, включающимся за відсутності спонтанного збудження. Останнім часом хворий скаржився на епізодичне розвиток у нього напівнепритомності.

А - передчасні комплекси своєчасно детектируются водієм ритму. Б - спостерігається нерегулярне подача стимулів шлуночкових пейсмекером. Артефакти на електрокардіограмі відображають активність соматичних м'язів. Згідно з первинною інтерпретації цих даних, передчасне спрацьовування водія ритму пов'язувалося з прихованими шлуночковими екстрасистолами, Подальше обстеження показало, що пейсмекер пригнічувався в результаті активності грудної м'язи при довільному русі хворого, т.
трусы женские хлопок
е. Уніполярні підключення електродів для детектування збудження шлуночків призводило до помилкового спрацьовування чутливого елемента. Пейсмекер був перепідключили по біполярної схемою, і непритомність у хворого зникли.





Це не означає, що холтерівський моніторинг здатний замінити використовувані в даний час способи оцінки роботи пейсмекеров; швидше він є важливим додатковим інструментом обстеження хворих з імплантованим водієм ритму. Доцільність холтерівського моніторингу при такому обстеженні ілюструється наведеними в цьому розділі численними прикладами реєстрації короткочасних порушень функції водіїв ритму. На рис. 1.33 показані фрагменти 24-годинний моніторної записи у хворого з постійним пейсмекером типу VVI (включення при відсутності активації шлунків) і недавніми скаргами на прискорене серцебиття. Аналіз ритмограми, отриманої в ході спостереження за хворим, виявив рідкісні передчасні шлуночкові комплекси, які були адекватно розпізнані й пригнічені пейсмекером. Однак під час 24-годинного моніторування було відзначено безліч прикладів як недостатньої подачі стимулюючого імпульсу, так і недостатнього розпізнавання передчасних комплексів, в результаті чого водій ритму довелося замінити. Ідентифікація таких хворих сприяла створенню холтерівської скануючої системи Kelen і співавт. [56], яка дозволяє оператору фіксувати навіть дуже рідкісні випадки порушення розпізнавання або стимуляції. Схема дозволяє виділити артефакт стимуляції з комплексу QRS для кількісної оцінки обох сигналів. Дана система забезпечує значно більш цілеспрямоване використання моніторингу при визначенні потенційних порушень в роботі водія ритму.

Серйозна клінічна проблема може виникати з хворими, у яких після імплантації водія ритму спостерігаються повторювані напади запаморочення. У таких випадках слід ретельно вивчити всі внесердечние фактори, не забуваючи, однак, про можливі порушення функції пейсмекера. Детальний аналіз роботи пейсмекера, як уже зазначалося, може не виявити будь-яких значних аномалій. На рис. 1.34 показано запис, отримана у хворого з недавно наблюдавшимся околообморочним станом. При 24-годинному холтеровском моніторингу не були зареєстровані тривалі паузи, але виявлені окремі шлуночковіекстрасистоли (див. рис. 1.34, А), які адекватно розпізнавалися. Зрідка ж відзначалося порушення регулярності стимуляції (див. рис. 1.34, Б). Перше враження полягало в наступному: пейсмекер розпізнає «приховані» шлуночковіекстрасистоли, що призводить до його зациклення, однак за допомогою антиаритмічної терапії не вдалося усунути ці паузи. У даного хворого використовувалося монополярное відведення сигналу шлуночків, а амплітуда активності грудних м'язів виявилася настільки високою, що її поява викликала придушення стимулюючого імпульсу і послужило причиною виникнення симптоматики. Ретроспективно вдалося з'ясувати, що артефакт, показаний на рис. 1.34, Бів дійсності отражавший активність грудної м'язи, помилково приймався чутливим елементом пейсмекера за активність шлуночків, внаслідок чого робота пейсмекера частково придушувалася. Монополярна система відведення була замінена біполярної, після чого симптоми повністю зникли.







Рис. 1.35. Типові фрагменти запису, отриманої при холтерівське моніторування у хворої з імплантованим передсердним водієм ритму і скаргами на повторювані непритомні напади.


Верхній фрагмент: спостерігається нормальна реакція на стимуляцію передсердь з єдиною шлуночкової екстрасистолою. Нижній фрагмент: після різкого повороту хворий на лівий бік робота водія ритму стала нерегулярною і зрештою припинилася. При подальшому обстеженні виявилося, що один з проводів, що йдуть до пейсмекера, обламався. Після заміни проводу водій ритму знову став працювати нормально.





Аналогічний клінічний випадок ілюструє запис, показану на рис. 1.35, яка отримана при холтерівське моніторування у хворої з синдромом слабкості синусового вузла імплантованого постійним передсердним пейсмекером (А00; див. розділ 3). Хвора скаржилася також на повторювані напади запаморочення після операції, однак клінічна оцінка роботи водія ритму була нормальною. При проведенні 24-годинного холтерівського моніторування відзначені численні епізоди відмови пейсмекера, які супроводжувалися запамороченням. Ретроспективно хвора виявила, що симптоми проявляються тільки при певному положенні тіла. Подальше обстеження виявило часткове пошкодження проводів, що з'єднують стимулятор з електродами. Заміна проводу повністю нормалізувала роботу водія ритму.









Рис. 1.36. Типові фрагменти холтерівської моніторної записи у літнього хворого з імплантованим постійним пейсмекером, включающимся за відсутності нормальної систоли; вживлення шлуночкового водія ритму було необхідно, так як при брадикардії хворий майже втрачав свідомість. Після імплантації водія ритму у хворого збереглися непритомні напади.

А - спостерігаються АВ-дисоціація і збудження шлуночків внаслідок наджелудочковой деполяризації. Б - знову відзначається АВ-дисоціація, причому синусовий комплекс виникає в той момент, коли можливе захоплення шлуночків, проте інтервал PR виявляється занадто тривалим. В результаті розвинулася стабільна надшлуночкова циркуляторная тахікардія, яка у цього літнього пацієнта зі зниженим резервом серцево-судинної системи супроводжувалася симптомами тяжкого порушення мозкового кровообігу.





Холтеровськоє моніторинг доцільний не тільки при оцінці порушень функції пейсмекера, а й при визначенні незвичайних причин ускладнень, пов'язаних з його роботою.

У хворого з недавно імплантованим пейсмекером типу VVI (включення при відсутності активації шлуночків; див. розділ 3) і наблюдавшимися повторними нападами запаморочення було проведено 24-годинний холтерівський моніторинг (рис. 1.36), так як стандартна клінічна оцінка роботи пейсмекера не виявила будь-яких аномалій. При 24-годинному реєстрації були відзначені повторюються напади пароксизмальної надшлуночкової тахікардії. У хворого спостерігалася АВ-дисоціація, і в відповідно розрахований момент появи Р-хвилі відбувалося захоплення синусового вузла. Однак подача стимулюючого імпульсу з іншим інтервалом викликала значне уповільнення антероградного проведення, в результаті чого розвивалася АВ-вузлова циркуляторная тахікардія. Для попередження таких нападів була змінена частота пейсмекерного ритму і призначений дигоксин, після чого напади запаморочення і пароксизмальної надшлуночкової тахікардії повністю зникли.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Оцінка роботи штучних водіїв ритму "
  1. ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ВАДАХ СЕРЦЯ
    Серед усіх екстрагенітальних захворювань на першому місці за показником материнської смертності стоять захворювання серцево-судинної системи - 80 - 85%. Дана патологія стоїть але другому місці за показником перинатальної смертності. Фізіологічні зміни, що у серцево-судинній системі під час вагітності. Під час вагітності виникають виражені
  2. Фізіологія пологової діяльності
    Пологи - це процес вигнання (витяги) плода та елементів плодового яйця (плацента, оболонки, пуповина) з матки після досягнення плодом життєздатності під дією сил, що виганяють. Фізіологічні пологи настають через 40 тижнів (280 днів) вагітності, рахуючи від першого дня останньої менструації. Середня маса доношеної плоду становить 3300 ± 200 г, довжина - 50-55 см. При сучасному
  3. порушення терморегуляції
    Роберт Г. Петерсдорф, Річард К. Рут (Robert G. Petersdorf, Richard К. Root) Регуляція температури тіла. У здорових людей, незважаючи на відмінності в умовах навколишнього середовища та фізичної активності, діапазон змін температури тіла досить вузьке. Подібне явище відзначається у більшості птахів і ссавців, званих гомойотермним, або теплокровними. Порушення терморегуляції
  4. ТАХІАРИТМІЯМИ
    Марк Е. Джозефсон, Альфред Е. Бакстон, Франсіс Є. Мархлінскі (Mark Е. fosephson, Alfred E. Buxton, Francis E. Marchlinski ) Механізм розвитку тахіаритмій Тахіаритмії можуть бути розділені на дві групи: що виникають внаслідок порушення поширення імпульсу і внаслідок порушення утворення імпульсу. Найчастіше зустрічаються тахіаритмії, викликані порушенням поширення імпульсу. При
  5. А
    список А, група отруйних високо токсичних лікарських засобів, що передбачається Державною фармакопеєю СРСР; доповнюється і змінюється наказами Міністерства охорони здоров'я СРСР. При поводженні з цими лікарськими засобами необхідно дотримуватися особливої ??обережності. Медикаменти списку зберігаються в аптеках під замком в окремих шафах з написом «А - venena» (отруйні). Перед закриттям
  6. Порушення проведення
    Основне завдання дослідження у хворих з порушеннями передсердно-шлуночкового проведення - визначення місця блокади, виявлення зв'язку між аномаліями проведення та клінічними проявами, а також оцінка ймовірності прогресування АВ-блокади до високого ступеня з певною захворюваністю і смертністю. При наявності такої інформації може бути прийняте адекватне рішення про застосування
  7. Пароксизмальна синусова тахікардія
    Часто пароксизмальна синусова тахікардія є відносно «новим видом» клінічної аритмії, принаймні відносно її розпізнавання (рис. 8.6) [17]. Більше 30 років тому Barker, Wilson і Johnson [34] висунули концепцію, згідно з якою одна з форм пароксизмальної надшлуночкової тахікардії може бути обумовлена ??підтримують циркуляцію збудження в межах області
  8.  Анестезія при операціях на наднирниках
      Анестезіологічне забезпечення при втручаннях на надниркових залозах відносять до розряду досить складних. Це пов'язано не тільки з тим, що наднирники продукують важливі для перебігу багатьох процесів гормони (глюко - і мінералокортикоїди, катехоламіни). Гормони надниркових залоз роблять значущий вплив на стан основних життєво важливих функцій і, перш за все на кровообіг, беруть участь у
  9.  Хронічна серцева недостатність
      Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  10.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...