загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Оцінка передсердних порушень ритму

Холтеровськоє моніторинг володіє істотними перевагами при обстеженні хворих з підозрюваними або вже встановленими нападами порушень ритму передсердь. Холтерівський моніторинг може знадобитися хворому з рецидивами прискореного серцебиття в анамнезі і нормальної електрокардіограмою в спокої. Наявність передчасних передсердних комплексів, які зазвичай вважаються безпечними, може насправді ідентифікувати джерело клінічної симптоматики у даного хворого. Такий висновок отримує додаткове підтвердження, якщо при холтерівське моніторування виявляються рідкісні передчасні передсердні комплекси. Однак якщо відзначаються часті передчасні передсердні комплекси або визначаються їх незвичайні характеристики, то для остаточного діагнозу може знадобитися додаткове обстеження (наприклад, дослідження функції щитовидної залози або ехокардіографія). Більш того, передчасні передсердні комплекси можуть передувати розвитку стабільних передсердних порушень ритму або можуть бути найбільш ранніми провісниками дисфункції синусового вузла. Важливо також і те, що клінічна симптоматика, пов'язана з передчасними передсердними комплексами, може бути насправді зумовленою не порушенням регулярності серцевого ритму, а його епізодичним значним уповільненням внаслідок блокади проведення передчасних збуджень передсердь. Більше того, виявлення передчасних передсердних комплексів дозволяє краще зрозуміти різні ознаки електрофізіології передсердь, а також оцінити характеристики АВ-проведення у даного хворого. Рис. 1.6 чітко показує можливість холтерівського моніторингу у виявленні багатьох з описаних вище характеристик.









Рис. 1.6. Фрагменти запису, отриманої при холтерівське моніторування у хворого з скаргами на прискорене серцебиття.

Верхній фрагмент виявляє передсердні екстрасистоли, які виникають по типу бігемінії і. проводяться з аберацією (тобто тривалий - короткий цикли), що відповідає аберації фази 3 або явищу Ашман. Середній фрагмент: відзначаються аналогічні передсердні передчасні комплекси; однак вони не поширюються в шлуночки, викликаючи сильне уповільнення серцевого ритму. Нижній фрагмент: передсердні передчасні комплекси виникають часом навіть з більш тривалими, інтервалами зчеплення, в результаті чого при їх проведенні відзначаються комплекси QRS нормальної форми. Спостерігається також блокування передчасних передсердних збуджень.





Більш стійкі порушення предсердного ритму неможливо чітко диференціювати з частими передчасними возбуждениями передсердь, виходячи лише з докладного анамнезу. На рис. 1.7 показаний приклад того, що холтерівське моніторування може мати вирішальне значення в підтвердженні рекурентних стійких порушень предсердного ритму. Хоча єдина точка зору на існування зв'язку між передчасними передсердними комплексами, їх інтервалом зчеплення і початком мерехтіння передсердь відсутня, у всіх великих спеціалізованих центрах є незліченна кількість реєстрацій, що демонструють наявність зв'язку між передчасними передсердними комплексами і виникненням мерехтіння. Проте ці записи не дозволяють встановити етіологію, яка повинна бути визначена самим лікарем (наприклад, надлишок катехоламінів, гіпертиреоїдизм, медикаментозні порушення ритму, недостатність функції клапанів).







Рис. 1.7. Характерні фрагменти запису, отриманої при холтерівське моніторингу у хворого з скаргами на повторювані напади прискореного серцебиття.

На верхньому фрагменті спостерігається синусовий ритм. На середньому фрагменті передсердні екстрасистоли з'являються ізольовано і парами. На нижньому фрагменті передчасні передсердні комплекси виникають парами; наприкінці цього запису видно три (підряд) передсердні екстрасистоли. Останнє збудження виникло дуже рано, в результаті чого розвинувся напад мерехтіння передсердь з помірною частотою шлуночкового відповіді.





У більшості випадків розвитку мерехтіння передсердь, зареєстрованого при холтерівське моніторування, початок миготливої ??аритмії зазвичай пов'язане з передчасними передсердними комплексами (див. рис. 1.7; рис. 1.8). Досить часто спостерігаються передчасні передсердні комплекси, що мають дуже короткий інтервал зчеплення і викликають мерехтіння передсердь внаслідок попадання на «уразливий період» передсердь. Окрім визначення безпосередніх причин розвитку мерехтіння, холтерівське моніторинг у хворих з рецидивами мерехтіння передсердь під час запису дозволяє отримати додаткову інформацію. Наприклад, досить часто відзначаються значні зміни частоти ритму, його періодичності, а також форми комплексу QRS (див. рис. 1.8). Як видно з цих записів і клінічних проявів, такі хворі іноді не усвідомлюють значних змін характеру порушення ритму і можуть скаржитися на постійне прискорене серцебиття, що не має очевидного зв'язку із змінами частоти або періодичності серцевого ритму. Таке явище може бути передвісником варіантної дисфункції синусового вузла (тобто синдрому брадикардії-тахікардії; див. нижче).









Рис.
трусы женские хлопок
1.8. Типові фрагменти запису, отриманої у хворого з рецидивами прискореного серцебиття.

А - наголошується мерехтіння передсердь з помірною частотою шлуночкового ритму. Б - спонтанне припинення мерехтіння передсердь з паузою, що переривається збудженням ускользания АВ-вузла, після чого виникає синусовий ритм. Після другого синусового комплексу передчасне збудження передсердь викликало другий напад мерехтіння. В - мерехтіння передсердь із значно вищим ритмом шлуночків, причому іноді спостерігається Аберрантное желудочковое проведення.





У деяких хворих значну клінічну проблему представляє нормалізація ритму шлуночків при мерехтінні передсердь. Однак при холтерівське моніторування у багатьох хворих зі стабільним мерехтінням передсердь можуть спостерігатися значні варіації шлуночкового відповіді на мерехтіння передсердь, які пов'язані із зміною активності хворого або з часом доби. Це може створювати серйозні складнощі у відношенні підбору адекватної підтримуючої дози серцевих глікозидів або використання додаткових препаратів для блокування АВ-проведення, наприклад, бета-блокаторів. Типовий приклад подібного випадку показаний на рис. 1.9.

Стабільне тріпотіння передсердь є більш рідкісним порушенням предсердного ритму; за своїми проявами воно до деякої міри нагадує симптоми пароксизмального або стабільного мерехтіння передсердь. Значні коливання ритму шлуночків при тріпотінні передсердь спостерігаються рідше, ніж при мерехтінні. Проте варіації частоти все ж нерідкі і можуть викликати важку клінічну симптоматику. Це добре ілюструють записи, представлені на рис. 1.10.

У багатьох випадках початок тріпотіння передсердь, як і початок мерехтіння передсердь, мабуть, обумовлено появою предсердного екстравозбужденія з достатнім ступенем передчасність. При диференціальної діагностики у хворих з нападами прискореного серцебиття необхідно враховувати можливість интермиттирующего тріпотіння передсердь. Виникнення прискореного серцебиття, що супроводжується запамороченням, вказує на можливість високої частоти ритму шлуночків. Насправді при тріпотіння передсердь рідко відзначається дуже висока частота шлуночкового ритму (рис. 1.11). Тріпотіння передсердь може бути стійким порушенням ритму і, як правило, вимагає більш високої підтримуючої дози серцевих глікозидів в порівнянні з призначається при мерехтінні, причому іноді виникає необхідність у додаткових препаратах для пригнічення передсердно-шлуночкового проведення. Використання високих доз серцевих глікозидів як із застосуванням додаткових коштів, так і без них, може викликати більш сильне пригнічення АВ-проведення, ніж це потрібно для досягнення клінічного ефекту. Приклад такого явища показаний на рис. 1.12.









Рис. 1.9. Типові фрагменти запису, отриманої у хворого зі стабільним тривалим мерехтінням передсердь.

На двох верхніх фрагментах ритм шлуночків під час мерехтіння зазвичай перевищує 150 уд / хв. На двох нижніх фрагментах (у того ж хворого в інший час) спостерігається значне уповільнення ритму шлуночків на тлі стабільного мерехтіння передсердь, причому в двох випадках відзначаються паузи, що перевищують 2 с.





При холтерівське моніторування іноді реєструються епізодична тахіаритмія та (або) прискорене серцебиття, які не вкладаються в класичні категорії передсердних порушень ритму (рис. 1.13). Виявлення незвичайних порушень ритму передсердь (наприклад, пароксизмальної передсердної тахікардії з АВ-блоком, мультифокальной передсердної тахікардії, ектопічної передсердної тахікардії) дозволяє пояснити трудність лікування таких хворих за допомогою звичайних терапевтичних засобів.









Рис. 1.10. Типові фрагменти запису, отриманої при холтерівське моніторування у хворого з тріпотінням передсердь.

А - тріпотіння передсердь викликає шлуночковий відповідь 2:1. Б - запис,. отримана пізніше, коли при тріпотіння передсердь ритм шлуночків контролювався; відзначаються тривалі паузи. В - запис під час нападу сталого запаморочення, коли на тлі тріпотіння передсердь спостерігається проведення 1:1; ритм шлуночків становить приблизно 300 уд / хв.





Поворотна надшлуночкова тахікардія, подібна описаної вище, може іноді супроводжуватися чергуються періодами брадиаритмии. Якщо при цьому частота шлуночкового ритму відрізняється від частоти синусового ритму не надто значно, то симптоматичні відчуття хворого бувають цілком помірними (якщо вони взагалі мають місце). Тим не менш, такі порушення ритму можуть бути досить серйозними і іноді передують розвитку надшлуночкових порушень ритму більш високих градацій. Істотні коливання частоти серцевого ритму в деяких випадках чергування тахікардії і брадикардії можуть супроводжуватися клінічною симптоматикою погіршення мозкового кровообігу. Яскраві приклади такого явища показані на рис. 1.14 і 1.15.









Рис. 1.11. Початок нападу тріпотіння передсердь у хворого з рецидивами прискореного серцебиття в анамнезі.


У першій половині записи передчасні комплекси виникають ізольовано. Третя передсердна екстрасистола ініціює стабільний напад тріпотіння передсердь з шлуночкових відповіддю 1:1 і ритмом шлуночків приблизно 300 уд / хв.











Рис. 1.12. Фрагменти запису, отриманої при холтерівське моніторування у хворого зі стабільним тріпотінням передсердь.

Протягом усього періоду моніторування тріпотіння передсердь супроводжувалося вираженим порушенням АВ-проведення. Видно шлуночковіекстрасистоли, а на останньому фрагменті шлуночковий комплекс, можливо, пов'язаний з вислизання.









Рис. 1.13. Незвичайна запис, отриманий при холтерівське моніторування у хворого з скаргами на повторювані напади прискореного серцебиття.

На цих репрезентативних фрагментах виявляється кілька атипових порушень ритму. Верхній фрагмент: передчасне передсердно збудження викликає передсердну тахікардію з вариабельной затримкою проведення. Передсердна тахікардія раптово переходить в тріпотіння передсердь з незвичайною формою хвиль; частота тріпотіння - близько 300 уд / хв. Тріпотіння спонтанно припиняється, потім виникає желудочковое збудження за механізмом ускользания, після чого відбувається відновлення синусового ритму. На середньому фрагменті, отриманому після відновлення синусового ритму, знову виникає атиповий тріпотіння передсердь, яке потім припиняється, і в останньому комплексі на нижньому фрагменті запису відзначається ускользание АВ-вузла.









Рис. 1.14. Репрезентативні фрагменти холтерівської записи, отриманої у хворого з рекуррентной тахікардією, що чергується з брадикардією. А - тріпотіння передсердь з типовою формою хвиль тріпотіння і типовою частотою ритму. Ритм шлуночків добре контролюється. Б-на початку фрагмента спостерігається зміна форми хвиль тріпотіння, яке потім переходить в мерехтіння передсердь з нормальною частотою шлуночкових відповідей. На фрагменті В (безперервний запис) мерехтіння передсердь припиняється і виникає брадикардія за рахунок ритму АВ-з'єднання. Пізніше відбувається відновлення синусового ритму з нормальною частотою серцебиття і нормальним АВ-проведенням (остання частина запису).





Прискорене серцебиття може відзначатися і як незначний симптом, і як симптом, що має основне клінічне значення. Холтерівський моніторинг дозволяє ідентифікувати клінічно значущі напади та напади, що не представляють серйозної клінічної проблеми. Більш того, безперервний запис допомагає розкрити і краще зрозуміти деякі механізми тахікардії, а також функцію синусового і атріовентрикулярного вузлів; це ілюструють рис. 1.16 і 1.17.









Рис. 1.15. Типові фрагменти холтерівської записи, отриманої у хворого з нападами тахікардії і брадикардії.

На першому фрагменті (в 19 год 05 хв) відзначається тріпотіння передсердь з шлуночкових відповіддю 2:1. Приблизно через годину (другий, фрагмент, в 20 год О2 хв) тріпотіння передсердь переходить в мерехтіння з помірною частотою ритму шлуночків. На третьому фрагменті (в 23 год 50 хв) мерехтіння передсердь спонтанно припиняється, після чого спостерігається тривала зупинка синусового вузла, яка переривається збудженням ускользания з АВ-з'єднання. На останньому фрагменті (у I год 10 хв) тріпотіння / мерехтіння передсердь спонтанно припиняється з дуже тривалої зупинкою синусового вузла, в кінці якої виникають три. комплексу ускользания АВ-з'єднання, а потім відбувається відновлення синусового ритму.









  Рис. 1.16. Типові фрагменти двоканальної холтерівської записи у хворого з повторними нападами прискореного серцебиття в анамнезі. У середній частині записи відзначається короткочасний пароксизм надшлуночкової тахікардії (5 комплексів) з ритмом шлуночків близько 130 уд / хв. По закінченні. пароксизму відновлюється синусовий ритм з нормальним часом відновлення функції синусового вузла. Протягом 24-годинного періоду реєстрації у хворого відмічено декілька короткочасних пароксизмів надшлуночкової тахікардії. Електрокардіографічного підтвердження пароксизмів в попередніх дослідженнях отримати не вдавалося.









  Рис. 1.17. Типові фрагменти запису, отриманої при холтерівське моніторування у хворого з рецидивуючою пароксизмальної надшлуночкової тахікардією.

  А - в 12 год 42 хв у хворого відзначається напад стабільної надшлуночкової тахікардії з частотою ритму шлуночків більше 220 уд / хв. Мабуть, після комплексу QRS відбувається активація передсердь. Б - в 17 год 35 хв знову спостерігається розвиток надшлуночкової тахікардії. Тахікардія ініціюється передсердним екстравозбужденіем з помірно збільшеним інтервалом PQ, після якого комплекс QRS знову супроводжується активацією передсердь. В - в 13 год 40 хв напад надшлуночкової тахікардії припиняється; безпосередньо перед його закінченням відзначається атипова активність, можливо, шлуночкового походження. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Оцінка передсердних порушень ритму"
  1.  Хронічна серцева недостатність
      Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  2.  Порушення серцевого ритму і провідності
      ПОРУШЕННЯ СЕРЦЕВОГО РИТМУ І ПРОВІДНОСТІ (за сучасною термінологією - аритмії) включають всі порушення, при яких змінюється ритмічна діяльність серця. Клінічне значення аритмій дуже різноманітне: одні аритмії практично не мають клінічного значення, ряд інших погіршує самопочуття і стан хворого, деякі можуть з'явитися причиною смерті. Етіологія. Аритмії зустрічаються
  3.  Екстрасистолія
      Екстрасистолія - ??найбільш часта різновид аритмій. Патогенетичною основою її є підвищення автоматизму окремих ділянок міокарда, можливий і механізм re-entry, а також критичний механізм. Залежно від місця виникнення екстрасистолії ділять на перед-сердньої, атріовентрикулярна і шлуночкові. Суправентрикулярні (передсердні та атріовентрикулярна) і шлуночкові
  4.  Стенокардія
      Стабільна стенокардія характеризується загрудинної болем стискає характеру, що виникає при фізичному навантаженні, емоційному стресі, виході на холод, ходьбі проти вітру, у спокої після рясного прийому їжі. Цей тип стенокардії називається «стабільною стенокардією напруги». 251 Поширеність стенокардії залежить від віку і статі. Так, у віковій групі населення 45-54
  5.  Визначення реактивності серцево-судинної системи плода за даними кардіотокографії під час вагітності та в пологах
      В даний час невід'ємною частиною комплексної оцінки стану плода під час вагітності та в пологах є кардіотокографія (КТГ). Моніторного спостереження за серцевою діяльністю плода значно розширює можливості анті-і интранатальной діагностики, дозволяє ефективно вирішувати питання раціональної тактики ведення вагітності та пологів і тим самим знижувати показники перинатальної
  6.  Ехографіческая оцінка функціонального стану фетоплацентарного комплексу
      4.4.1. Поведінкові реакції плода і функціональний стан фетоплацентарного комплексу при вагітності Як показник функціонального стану фетоплацентарного комплексу доцільно визначати серцеву діяльність плода за допомогою ехографічного дослідження для виявлення частоти його серцебиття і характеру серцевого ритму. З цією метою проводять поперечне сканування
  7.  Оцінка захисно-пристосувальних можливостей плода за допомогою комп'ютерної кардіоінтервалографії при вагітності і в пологах
      4.6.1. Теоретичне обгрунтування методу кардіоінтервалографії Вегетативна нервова система здійснює координуючу функцію в діяльності організму і забезпечує реалізацію різних захисно-пристосувальних реакцій, в тому числі і адекватний рівень адаптаційних процесів в фетоплацентарної системі при вагітності і в пологах. Симпатична частина вегетативної нервової системи
  8.  I триместр вагітності (період органогенезу і плацен-тації)
      I триместр вагітності у свою чергу підрозділяється на наступні періоди-ди: - імплантація і бластогенез (перші 2 тижні розвитку); - ембріогенез і плацентація (3-8 тижнів гестації); - ранній фетальний, період ранньої плаценти (9-12 тижнів вагітності) . 6.2.1. Імплантація, бластогенез (0-2 тижнів) Початок вагітності визначається моментом запліднення зрілої яйцеклітини
  9.  II триместр вагітності (період сістемогенеза, або середній плодовий)
      6.3.1. Загальні положення У I триместрі вагітності всі органи плоду і екстраембріональние структури повністю сформовані. З II триместру вагітності починається період інтенсивного росту плода і плаценти, які залежать від МПК і вмісту в крові матері необхідних поживних речовин. Тому харчування матері має важливе значення в попередженні затримки внутрішньоутробного розвитку
  10.  Стан плода при аномаліях пологової діяльності
      Аномалії скорочувальної діяльності матки в пологах супроводжуються порушенням маткового, матково-плацентарного і плацентарно-плодового кровотоку. Зниження кровотоку в плаценті є провідним фактором у розвитку гіпоксії пло-да. Нестача кисню в крові спочатку активізує механізми захисту і пристосування. При гострій гіпоксії вони можуть носити швидкий рефлекторний характер,
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...