Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнфекційні захворювання
« Попередня Наступна »
Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. (Ред.). Практичний посібник з антиінфекційної хіміотерапії, 2007 - перейти до змісту підручника

ОТИТ

Класифікація

В залежності від локалізації інфекції отит підрозділяється на зовнішній і середній.

ЗОВНІШНЄ ОТИТ

Зовнішній отит - інфекційний процес в зовнішньому слуховому проході, який може бути локалізованим (фурункул зовнішнього слухового проходу) або дифузним, коли залучається весь канал (генералізований або дифузний зовнішній отит). Крім того, виділяють окрему клінічну форму зовнішнього отиту - злоякісний зовнішній отит, розвивається головним чином у людей похилого віку хворих на цукровий діабет.

Основні збудники

Фурункули зовнішнього слухового проходу викликаються S.aureus.

Дифузний зовнішній отит може викликатися грамнегативними паличками, наприклад: E.coli, P.vulgaris і P.aeruginosa, а також S.aureus і рідко - грибами. Починаючись як зовнішній отит, викликаний синьогнійної паличкою, злоякісний зовнішній отит може перейти в псевдомонадной остеомієліт скроневої кістки.

Вибір антимікробних препаратів

При фурункулах зовнішнього слухового проходу місцеве застосування АМП неефективно, а в їх призначенні системно зазвичай немає необхідності. Розтин фурункулів хірургічним шляхом не застосовують, так як розріз може привести до поширеного перихондриту вушної раковини. При наявності симптомів інтоксикації показано призначення АМП, як правило, всередину: оксацилін, амоксицилін / клавуланат або цефалоспорини I-II (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил).

При дифузному зовнішньому отиті терапію починають з місцевого застосування антисептиків (3% борний спирт, 2% оцтова кислота, 70% етиловий спирт). Місцево застосовуються вушні краплі, що містять неоміцин, гентаміцин, поліміксин. Не можна використовувати мазі з антибіотиками. Системне призначення АМП потрібно рідко, за винятком випадків поширення целюліту за межі слухового проходу. У цьому випадку застосовують всередину амоксицилін / клавуланат або цефалоспорини I-II покоління (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил).

При злоякісному зовнішньому отиті екстрено використовують АМП, активні щодо P.aeruginosa: пеніциліни (азлоцилін, піперацилін, тикарцилін), цефалоспорини (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), азтреонам, ципрофлоксацин. Всі ці АМП бажано застосовувати в комбінації з аміноглікозидами (гентаміцин, тобраміцин, нетилміцин, амікацин) у високих дозах в / в, тривалість терапії становить 4-8 тижнів (за винятком аміноглікозидів). При стабілізації стану можливий перехід на пероральну терапію ципрофлоксацином.

СЕРЕДНІЙ ОТИТ

Виділяють кілька клінічних форм середнього отиту: ВЗГ, ексудативний середній отит, середній отит із залишковим випотом, середній отит без випоту (мірінгіт), рецидивуючий ВЗГ, хронічний ексудативний середній отит, хронічний гнійний середній отит.

Найбільш часто АМП застосовують при таких клінічних формах, як ВЗГ і хронічний гнійний середній отит.

Гострий середній отит

ОСО - це вірусна або бактеріальна інфекція середнього вуха, зазвичай виникає як ускладнення респіраторних вірусних інфекцій ВДП, особливо у дітей віком від 3 міс до 3 років. ВЗГ є одним з найбільш поширених захворювань дитячого віку, до 5 років життя його переносять більше 90% дітей. Незважаючи на те, що ВЗГ в 70% випадків проходить самостійно, без застосування антибіотиків, він може ускладнюватися перфорацією барабанної перетинки, хронічний середній отит, холестеатомой, лабіринтиту, мастоидитом, бактеріальний менінгіт, абсцесом мозку та ін

Основні збудники

ВЗГ можуть викликати різні бактеріальні та вірусні збудники, відносна частота яких варіює залежно від віку пацієнтів та епідеміологічної ситуації. Інтенсивно вивчається значення внутрішньоклітинних збудників, таких як C.pneumoniae.

У дітей старше 1 міс і дорослих основними збудниками ВЗГ (80%) є S.pneumoniae і нетіпіруемие штами H.influenzae, рідше - M.catarrhalis. Менш ніж в 10% випадків гострий середній отит викликається БГСА (S.pyogenes), S.aureus або асоціацією мікроорганізмів. На частку вірусів припадає близько 6% всіх випадків гострого середнього отиту.

У новонароджених дітей гнійний середній отит викликають грамнегативні палички сімейства Enterobacteriaceae (E.coli, K.pneumoniae та ін), а також S.aureus.

Вибір антимікробних препаратів

Тактика застосування АМП при ВЗГ залишається предметом дискусії. Насамперед, необхідно диференціювати ВЗГ, ексудативний середній отит і середній отит із залишковим випотом.

При ВЗГ відзначаються запальні зміни барабанної перетинки, висока ймовірність виділення бактеріального збудника з рідині середнього вуха і застосування АМП може бути доцільним. Для ексудативного середнього отиту та середнього отиту із залишковим випотом характерна наявність рідини в барабанній порожнині, але немає ознак запалення барабанної перетинки, зазвичай не виділяється збудник з рідини середнього вуха і застосування АМП не виправдане.


Слід також враховувати, що до 75% випадків ВЗГ, викликаного M.catarrhalis, і до 50% випадків, викликаних H.influenzae, проходять самостійно, без антимікробної терапії. У разі ВЗГ, викликаного S.pneumoniae, цей показник нижчий і становить близько 20%. Серйозні системні ускладнення ВЗГ (мастоїдит, бактеріальний менінгіт, абсцес мозку, бактеріємія і т.п.) виникають рідко, менше ніж у 1% пацієнтів. Тому в даний час більшість педіатрів та оториноларингологів рекомендують вичікувальну тактику: застосування симптоматичної терапії (анальгетиків) і динамічне спостереження за станом пацієнта протягом 24 ч. Подібна тактика дозволяє знизити частоту нераціонального застосування АМП та попередити виникнення і розповсюдження антибіотикорезистентності.

З іншого боку, ВЗГ вважається захворюванням бактеріальної природи: віруси і внутрішньоклітинні мікроорганізми можуть сприяти виникненню інфекції, але рідко є основними її збудниками. При цьому було доведено, що застосування АМП дозволяє істотно знизити частоту розвитку системних ускладнень ВЗГ.

Абсолютними показаннями до застосування АМП при ВЗГ є:

- вік до 2 років;

- тяжкі форми ВЗГ, що супроводжуються вираженим больовим синдромом, температурою тіла вище 38 ° C і збереженням симптомів більше 24 ч. У зазначених випадках вичікувальна тактика недопустима.

При виборі АМП необхідно враховувати регіональні дані по поширеності і стійкості до антибіотиків трьох основних збудників ВЗГ (S.pneumoniae, H.influenzae і M.catarrhalis). При отиті, викликаному H.influenzae або M.catarrhalis, ускладнення розвиваються рідко. Навпаки, інфекції, викликані S.pneumoniae, пов'язані з відносно високим ризиком розвитку серйозних ускладнень і низькою частотою випадків самолікування. Таким чином, пневмокок є ключовим збудником ВЗГ, на якого повинен бути орієнтований вибір АМП.

Для лікування неускладнених форм ВЗГ препаратом вибору є амоксицилін всередину протягом 7-10 днів. Амоксицилін характеризується найбільш високою частотою досягнення ерадикації S.pneumoniae (у тому числі пеніціллінорезістентних штамів) з рідини середнього вуха з усіх?-Лактамів для перорального застосування.

При низькій частоті пеніціллінорезістентності в пневмококів (менше 10% штамів S.pneumoniae з МПК пеніциліну від 0,12 мг / л в популяції), а також у пацієнтів з малою ймовірністю інфікування резистентним штамом використовують звичайні дози амоксициліну: у дітей - 40-45 мг / кг / добу, у дорослих - 1,5-3 г / добу, розділені на 3 прийоми.

У педіатричній практиці слід використовувати спеціальні дитячі лікарські форми амоксициліну. Найбільш зручними для застосування є розчинні таблетки (флемоксин Солютаб), які до того ж забезпечують найбільш високу (більше 90%) біодоступність амоксициліну.

У тому випадку, якщо частота резистентності S.pneumoniae до пеніциліну в регіоні перевищує 10%, або, якщо у пацієнта є фактори ризику інфікування АРП (діти до 2 років; терапія АМП в попередні 3 міс; відвідування дитячих дошкільних установ) використовують великі дози амоксициліну: у дітей - 80-90 мг / кг / добу, у дорослих - 3-3,5 г / добу, розділені на 3 прийоми. Використання таких доз дозволяє досягти концентрацій АМП в рідині середнього вуха, що перевищують МПК90 не тільки пеніцілліночувствітельних, але і штамів пневмокока з проміжним рівнем резистентності до пеніциліну протягом більше 50% інтервалу між дозами, що забезпечує високу ефективність проведеної терапії.

Для ерадикації штамів пневмокока з високим рівнем пеніціллінорезістентності (з МПК пеніциліну - 2-4 мг / л) необхідно застосування амоксициліну в дозі 80-90 мг / кг / сут. Тривалість терапії амоксициліном повинна становити 7-10 днів.

У дітей, часто отримують терапію АМП, відзначається високий ризик ВЗГ, викликаного?-Лактамазопродукуючі штамами H.influenzae. У таких дітей препаратами першого ряду для лікування ВЗГ є комбінація амоксициліну з клавулановою кислотою або цефуроксим аксетил. Рекомендується використовувати великі дози амоксициліну без збільшення дози клавуланата, що забезпечує ефективність терапії при отиті, викликаному пеніціллінорезістентнимі S.pneumoniae, але не призводить до збільшення частоти і вираженості НР клавуланової кислоти, насамперед діареї. Практично цього можна домогтися застосуванням доступних комерційних препаратів амоксициліну / клавуланату в співвідношенні 4:1 (Аугментин ®, Амоксиклав ®) разом з амоксициліном, щоб загальна доза амоксициліну склала у дітей 80-90 мг / кг / добу, у дорослих 3-3,5 г / сут.

За відсутності ефекту (збереження клінічних симптомів і отоскопіческой картини ОСО) після трьох днів терапії рекомендується провести зміну АМП на препарат, активний проти пневмококів з високим рівнем пеніціллінорезістентності і?-Лактамазопродуцирующих штамів H.
Influenzae. До таких АМП відносяться комбінація амоксициліну (у великій дозі) з клавулановою кислотою, цефуроксим аксетил всередину або цефтриаксон в / м (1 раз на добу протягом трьох днів). Необхідно відзначити, що цефуроксим аксетил не перевищує по ефективності комбінацію амоксициліну у великій дозі з клавуланатом, тому при відсутності у пацієнта ефекту від терапії цієї комбінацією не слід використовувати цефуроксим аксетил.

Застосування цефтриаксону в / м протягом 3 днів має деякими перевагами перед пероральної терапією: насамперед високою бактерицидною активністю щодо основних збудників ВЗГ, а також досягненням хорошою комплаентности пацієнтів. Цефтриаксон відрізняється унікальними фармакодинамическими параметрами: пікові концентрації в рідині середнього вуха перевищують МПК для S.pneumoniae і H.influenzae більш ніж в 35 разів протягом 100-150 ч. Таким чином, 3-денний курс цефтриаксону еквівалентний 10-денному курсу пероральних антибіотиків.

Кліндаміцин має високу активність щодо S.pneumoniae (у тому числі пеніціллінорезістентних штамів), але не діє на H.influenzae, тому його застосовують при підтвердженої пневмококової етіології отиту або після неефективної терапії АМП, активним у відношенні?-лактамазопродуцирующих збудників (H.influenzae і M.catarrhalis).

Слід підкреслити, що ряд препаратів, рекомендованих для терапії ВЗГ, не володіє достатньою активністю щодо його основних збудників. Наприклад, цефаклор, цефіксим і цефтибутен неактивні проти пеніціллінорезістентних пневмококів, цефаклор також неефективний при інфекції, викликаної?-Лактамазопродукуючі штамами H.influenzae і M.catarrhalis.

При алергії на?-Лактамні антибіотики застосовують сучасні макроліди (азитроміцин або кларитроміцин) (табл. 1).

Таблиця 1. Антибактеріальна терапія гострого і хронічного середнього отиту



Макроліди можуть бути ефективні при терапії ВЗГ, викликаного чутливими до них штамами S.pneumoniae. Однак більшість пеніціллінорезістентних пневмококів стійкі до макролідів і азалідів (азитромицину), причому ця резистентність не може бути подолана збільшенням дози препаратів. Незважаючи на хорошу активність in vitro відносно H.influenzae, терапія азитроміцином не призводила до ерадикації цього збудника з рідини середнього вуха у 70% пацієнтів на 4-5-й день терапії.

Висока частота резистентності S.pneumoniae і H.influenzae до ко-тримоксазол в Росії (32,4% і 15,7%, відповідно), а також можливість розвитку тяжких токсико-алергічних реакцій (синдроми Стівенса-Джонсона і Лайєла) не дозволяють рекомендувати цей препарат для лікування ВЗГ.

ХРОНІЧНИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ

Хронічний середній гнійний отит - супроводжується стійкою перфорацією барабанної перетинки і гнійними виділеннями з порожнини середнього вуха більше 6 тижнів.

Основні збудники

Хронічний гнійний середній отит часто має полімікробні етіологію і викликається 1-4 збудниками одночасно. Основними збудниками при хронічному гнійному середньому отиті є S.aureus, P.aeruginosa.

Вибір антимікробних препаратів

При антибактеріальної терапії хронічного гнійного середнього отиту необхідно враховувати полімікробні етіологію захворювання, продукцію бета-лактамаз у 2/3 збудників. Тому препаратом вибору для терапії хронічного гнійного середнього отиту є амоксицилін / клавуланат. Перевагами даного препарату є широкий спектр антимікробної активності, що включає аеробних і анаеробних збудників, стабільність до дії?-Лактамаз стафілококів, деяких ентеробактерій і анаеробів (фузобактерій, бактероїдів, превотелл). Однак амоксицилін / клавуланат неактивний відносно P.aeruginosa. У разі мікробіологічно підтвердженою синьогнійної етіології необхідно застосування місцевих (3% оцтова кислота, ципрофлоксацин) і системних препаратів (азлоцилін, піперацилін, тикарцилін, цефтазидим, цефоперазон, цефепім, азтреонам, ципрофлоксацин). Всі ці АМП бажано застосовувати в комбінації з аміноглікозидами (нетилміцин, амікацин). Препарати використовують у великих дозах, тривалість терапії повинна становити від 2 тижнів (мінімально) до 6 тижнів (за винятком аміноглікозидів, які вводять не більше 7-14 днів).

  Обов'язково поєднання антимікробної терапії з хірургічними методами лікування. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ОТИТ"
  1.  V. Дезінфекційні засоби АНТИСЕПТИКИ
      Стериліум, Стіріліум віругардспіртсодержащіе препарати для хірургічної та гігієнічної антисептики рук. При використанні стіріліума достігаеться зниження кількості бактерій на руці з 10000000 до 10 Стериліум містить дерматологически перевірені спеціальні добавки, що забезпечують пролонговану дію препаратів. Стериліум довів свою ефективність проти вірусів гепатиту В та СНІДу.
  2.  Гострий і хронічний гломерулонефрит
      Гострий гломерулонефрит (ГГН) - дифузне запальне захворювання нирок з переважним ураженням клубочків. Етіологія. Основним етіологічним фактором ГГН є стрептокок, головним чином гемолітичний XII типу групи А, і захворювання, пов'язані з стрептококової (частіше осередкової) інфекцією (ангіна, хронічний тонзиліт, отит, гайморит, скарлатина, фурункульоз та ін.) У ряді
  3.  Грип у людини
      Р. Г. ДУГЛАС (RG DOUGLAS) ВСТУП Завданням цього розділу є опис інфекції, спричиненої вірусом грипу у людини, так як саме захворюваність «смертність при цій інфекції роблять грип настільки серйозною проблемою для медицини і охорони здоров'я. Характер цієї книги не (дозволяє детально обговорити лікування та диференційну діагностику, як це робиться в 'медичних довідниках.
  4.  Гранулематоз Вегенера
      Гранулематоз Вегенера (ГВ) - системний васкуліт, для якого характерні некротизуючу гранулематозное запалення і некротизуючим-ший васкуліт, що вражає дрібні судини верхніх дихальних шляхів, легенів і нирок. ГВ зустрічається однаково часто у чоловіків і жінок, середній вік хворих складає 35-45 років. Етіологія і патогенез. Причини виникнення хвороби невідомі. Припускають роль
  5.  Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій в родопомічних закладах
      У рамках Федеральної програми «Безпечне материнство» поряд з вирішенням питань соціального характеру здійснювався ряд медико-організаційних заходів, заснованих на впровадженні сучасних перинатальних технологій, орієнтованих на сім'ю (раннє прикладання до грудей матері, спільне перебування матері та новонародженого, годування «на вимогу» дитини та ін.) Однак дія
  6.  Урогенітальний хламідіоз
      ^ Збудник - Chlamydia trachomatis. ^ Поширеність - інфіковані 5% вагітних. ^ Шлях передачі - статевий, вертикальний (антенатально, інтранатально). ^ Клініка у вагітних - безсимптомний перебіг, цервіцит (до 80%), передчасні пологи (ризик збільшений в 1,5 рази), багатоводдя, хоріонамніоніт. ^ Діагностика - культуральний метод, ПЛР, серология. ^ Вплив на плід -
  7.  Анаеробної інфекції
      Денніс Л. Кеспер (Dennis L. Kasper) Визначення. Анаеробні бактерії - це мікроорганізми, для зростання яких потрібно низька напруга кисню і які не можуть рости на поверхні щільного живильного середовища в присутності 10% вуглекислоти. Мікроаерофільні бактерії можуть рости при вмісті її в атмосфері в кількості 10%, а також в анаеробних або аеробних умовах. Факультативні
  8.  ХВОРОБИ, ВИКЛИКАЮТЬСЯ грамнегативний кишкових бактерій
      Денис Р. Шаберг, Марвін Тарк (Dennis R. Schaberg, Marvin Turck) Вступ. Ентеробактерії - грамнегативні, не утворюють спори палички, які хоч і є аеробами, але можуть рости і в анаеробних умовах і, як правило, населяють шлунково-кишковий тракт. Біохімічні властивості цих мікроорганізмів характеризуються здатністю ферментувати глюкозу і відновлювати нітрати до
  9.  . ІНФЕКЦІЇ, ВИКЛИКАЮТЬСЯ Гемофилюс. КОКЛЮШ
      Ральф Д. Фейгін, Фредерік M. Мерфі (Ralph D. Feigin, Frederick M. Murphy) Паличка інфлюенци (Haemophilus influenzae) була виділена Пфейффером в 1892 р. з мокротиння людей, які захворіли під час пандемії грипу. Назва її пов'язана з тим, що для її зростання in Vitro потрібно додавання крові в живильне середовище, а також з тим, що її підозрювали в якості причини проходила тоді пандемії. З
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека