загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Окремі захворювання



1. Мітральний СТЕНОЗ Загальні відомості
Мітральний стеноз майже завжди є відстроченим ускладненням ревматизму. Дві третини хворих з мітральним стенозом - жінки. Поразка починає розвиватися не пізніше ніж через 2 роки після гострої ревматичної атаки і виникає внаслідок прогресуючого зрощення і кальцинозу стулок. Симптоми мітрального стенозу з'являються через 20-30 років після першої ревматичної атаки, коли площа отвору мітрального клапана стає менше 2 см2 (норма - 4-6 см2).
Патофізіологія
Значне перешкода току крові через мітральний клапан викликає підвищення тиску в лівому передсерді і поява трансмітрального градієнта тиску. Трансмітральний градієнт тиску залежить від серцевого викиду, ЧСС (тобто від тривалості діастоли), а також від адекватності передсердної підкачки. При збільшенні серцевого викиду або ЧСС (зменшення

ня тривалості діастоли) кровотік через мітральний клапан стає більше, тому трансмітральний градієнт тиску збільшується. У відсутність передсердної підкачки (яка в нормі забезпечує 20-30% обсягу наповнення ЛШ) діастолічний трансмітральний кровотік повинен зрости, щоб підтримати серцевий викид на колишньому рівні. Залежність між серцевим викидом, площею отвору клапана і градієнтом трансклапанного тиску можна виразити рівнянням Горліна:
Площа отвору клапана=
Потік через клапан
До xVCpeAHMM трансклапанний градієнт тиску,
де К - константа гідравлічного тиску. Якщо трансмітральний кровотік виразити в мл / с, тиск - у мм рт. ст., а площа отвору клапана - в см2, то К=38.
Трансмітрального кровотік описується таким рівнянням:
трансмітрального кровотік=
___________ Серцевий виброс__________
Період діастоли іческого наповнення х ЧСС.
Для вимірювання градієнта трансмітрального тиску і площі отвору мітрального клапана застосовують допплер-ЕхоКГ. Грунтуючись на припущенні, що дистальніше місця обструкції швидкість кровотоку значно вище, ніж про-ксімальнее його, рівняння Бернуллі можна спростити наступним чином:
AP=4V2,
де AP - градієнт тиску (мм рт. ст.), а V - швидкість кровотоку (м / с) дистальніше місця обструкції.
Площа отвору мітрального клапана вимірюють за часом полуспада максимального трансмітрального градієнта тиску, Pi72. Залежність можна представити в наступному вигляді:
А=220/P172,
де А - площа отвору клапана (см2), а Р, / 2 - час, за яке пікова швидкість трансмітрального кровотоку V1113x знижується до швидкості Vmax / l, 4. Залежність заснована на спостереженні, що Pj72-це відносно постійна величина для даної площі отвору клапана, майже не залежить від кровотоку.
При площі отвору мітрального клапана <1 см2 трансмітральний градієнт тиску в спокої стає рівним 20 мм рт. ст. і з'являється
задишка при мінімальному навантаженні. Цю ступінь звуження називають критичним стенозом. При зменшенні площі отвору мітрального клапана до 1,5-2 см2 симптоми захворювання відсутні або виявляються тільки при фізичному навантаженні. Якщо площа отвору мітрального клапана дорівнює 1-1,5 см2, симптоми захворювання спостерігаються при незначною і помірному фізичному навантаженні. Хоча серцевий викид може бути нормальним у спокої, при фізичному навантаженні він не збільшується належною мірою через зниження переднавантаження ЛШ. Сам по собі мітральний стеноз не впливає на функцію ЛШ, яка у більшості пацієнтів з цим пороком нормальна (рис. 20-3). Разом з тим зустрічальність дисфункції ЛШ при мітральному стенозі досягає 25%, що, імовірно, обумовлено залишковими явищами ревмокардита або ж супутньою артеріальною гіпертензією або ІХС.
трусы женские хлопок
Гостре підвищення тиску в лівому передсерді швидко передається ретроградно на легеневі капіляри. Якщо середній тиск у легеневих капілярах різко стає більш 25 ммрт. ст., то пропотеваніе рідини з капілярів призводить до набряку легенів. Тривале підвищення тиску в легеневих капілярах частково компенсується збільшенням легеневого лімфотоку, але врешті-решт виникають зміни легеневих судин, що призводять до необоротного підвищенню легеневого судинного опору і легеневої гіпертензії. Зменшення розтяжності легень і вторинне підвищення роботи дихання є


Рис. 20-3. Діаграми "тиск-об'єм" при набутих вадах серця.

А - норма; Б - мітральний стеноз; В - аортальний стеноз; Г - хронічна мітральна недостатність; Д - хронічна аортальна недостатність. (Із змінами. З: Jackson JM, Thomas SJ, Lowenstein E. Anesthetic management of patients with valvular heart disease. Seminars in Anesthesia, 1982; 1: 239.)

Однією з причин задишки. Збільшення післянавантаження ПЖ часто провокує розвиток правожелу-дочковой недостатності. Значна дила-тація ПЖ може викликати трікуспідальную недостатність або недостатність клапана легеневої артерії.
При поєднанні мітрального стенозу і миготливої ??аритмії високий ризик виникнення тромбоемболічних ускладнень. Застій крові в збільшеному лівому передсерді створює сприятливі умови для формування тромбів, а їх відрив призводить до тромбоемболії артерій великого кола (найчастіше це мозкові артерії). Нерідко виникають тромбоемболії легеневої артерії, інфаркт легені, кровохаркання, рецидивуючі бронхіти. Кровохаркання, як правило, викликано розривом анастомозу між бронхіальною і легеневою веною. При мітральному стенозі в 10-15% випадків відзначається біль у грудях, причому навіть за відсутності атеросклерозу коронарних артерій. Етіологія болю не завжди ясна. Відомі причини болю включають емболію коронарних артерій і гостру перевантаження ПШ при важкій легеневої гіпертензії. При вираженій дилатації лівого передсердя можливі здавлений-ня лівого поворотного горлового нерва і охриплість голосу.
Лікування
Від появи симптомів мітрального стенозу до декомпенсації в середньому проходить 5-10 років. Після цього більшість пацієнтів гинуть протягом 2-5 років. Отже, наявність виражених симптомів служить показанням до хірургічного лікування (відкрита коміссуротомія). Якщо після відкритої комиссуротомии мітральний стеноз рецидивує, то необхідно протезування мітрального клапана. Черезшкірна балонна вальвулопластика рекомендується пацієнтам у молодому віці і у вагітних; крім того, її целесеообразно проводити літнім хворим у тих випадках, коли ризик відкритої операції неприйнятно високий. Медикаментозне лікування носить підтримуючий характер і полягає в зменшенні фізичної активності, обмеження споживання кухонної солі і призначення діуретиків. Дигоксин показаний тільки при миготливої ??аритмії з високою ЧСС. Для зниження ЧСС при легкому і середньотяжкому мітральному стенозі застосовують низькі дози (3-адреноблокаторів. Антикоагулянти призначають при епізодах тромбоемболії в анамнезі, а також при наявності факторів ризику (вік> 40 років; збільшення лівого передсердя в поєднанні з миготливою аритмією).
Анестезія
А. Цілі. Слід підтримувати синусовий ритм (якщо він був присутній до операції), не допускати тахікардії, значного зростання серцевого викиду, гіпо-та гіперволемії.
Б. Моніторинг. При всіх великих операціях, особливо супроводжуються вираженими рідинними зрушеннями, показаний повний гемодинами-чний моніторинг (пряме вимірювання артеріального тиску, ДЛА). При важкому мітральному стенозі передозування інфузійних розчинів може спричинити швидкий розвиток набряку легень. Показаний ретельний моніторинг ДЛА. При мітральному стенозі ДЗЛА не завжди еквівалентно КДДЛЖ, воно може відображати трансмітральний градієнт тиску. Якщо синусовий ритм збережений, то крива ДЗЛА характеризується вираженою хвилею а і пологим г /-спадом. Виражена хвиля cv на кривій ЦВД вважається ознакою вторинної трикуспідального недостатності.
В. Вибір анестетиків і допоміжних засобів. Хворі можуть виявитися надзвичайно чутливими до вазодилатації, зумовленої спинномозкової і епідуральної анестезією. При епідуральної анестезії блокада симпатичної нервової системи настає поступово, тому вона переважніше спинномозкової. Індукція анестезії кетаміном проводиться тільки в поєднанні з іншими анестетиками, оскільки препарат діє як симпатомиметик. Панку-роній викликає тахікардію, тому його не використовують або застосовують з особливою обережністю. Опіоїди переважніше, ніж інгаляційні анестетики. Останні здатні викликати небажану вазодилатацію або спровокувати виникнення АВ-ритму, що супроводжуються втратою передсердної підкачки. З інгаляційних анестетиків самий підходящий - галотан; він знижує ЧСС, а також є найслабшою вазоділа-лататори з препаратів цієї групи. Закис азоту слід використовувати з обережністю, оскільки у деяких хворих вона може різко збільшити легеневий судинний опір.
Для усунення інтраопераційної тахікардії анестезію поглиблюють опадами (виняток - меперидин), вводять есмолол, дигоксин (якщо тахікардія розвивається на тлі миготливої ??аритмії). Верапамил не відноситься до препаратів вибору, оскільки викликає небажану вазодилатацію. При важкій декомпенсації кровообігу , зумовленої раптової наджелу-дочковой тахікардією, необхідна кардиоверсия. Якщо є показання до застосування вазопрессо-рів, то фенілефрин переважніше ефедрину

в силу того, що не стимулює (3-адренорецепто-ри. Лікування гострої артеріальної гіпертензії або зниження після навантаження потужними вазодила-татори вживають тільки в умовах повного гемодинамического моніторингу.
« Попередня Наступна »
=Перейти до змістом підручника=
Інформація, релевантна "Окремі захворювання"
  1. цироз печінки
    Вперше термін цирози печінки був запропонований Т. Н. Laenec (1819), який застосував його в своїй класичній монографії, що містить опис патологічної картини і деяких клінічних особливостей хвороби. Відповідно до визначення ВООЗ (1978), під цирозом печінки слід розуміти дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, що приводить до
  2. КАШЕЛЬ І кровохаркання
    Геннаро M. Тізі, Е, Браунвальд (Gennaro M. Tisi, Eugene Braunwald) Кашель Кашель відноситься до найбільш часто зустрічається симптомам серцево-легеневих порушень. Він являє собою сильний і швидкий видих, в результаті якого трахеобронхіальне дерево очищається від слизу і сторонніх тіл. Механізм. Кашель може бути довільним і рефлекторним. Будучи захисним рефлексом,
  3. ПІДХІД ДО ПРОБЛЕМИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
    Роберт Г. Петерсдорф, Річард К. Рут (Robert G. Petersdorf, Richard К. Root) Спектр інфекційних хвороб. Переважна більшість мають встановлену етіологію інфекційних хвороб людини і тварин викликаються біологічними агентами: вірусами, рикетсіями, бактеріями, микоплазмами, хламідіями, грибами, найпростішими або нематодами. Велике значення інфекційних хвороб у медичній
  4. Причини невдач хіміотерапії.
    У цій главі, як і в розділах, присвячених окремим захворюванням , показано, що існують мікроорганізми, за винятком грибів і вірусів, не чутливі до деяким протибактеріальної препаратів. Проте багато хворих продовжують вмирати. У них виявляються неефективними протибактерійні препарати. Невдачі хіміотерапії часто більш очевидні, ніж її реальні досягнення, вони
  5. ХВОРОБИ накопиченню глікогену
    Артур Л. Воді (Arthur L. Beaudet) Хвороби накопичення глікогену представляють собою групу спадкових порушень шляхів накопичення вуглеводів у вигляді глікогену і шляхів його утилізації для підтримки рівня цукру в крові і забезпечення тканин енергією. При деяких формах цієї патології вміст глікогену в тканинах не збільшується. Глікоген - це сильно розгалужений полімер
  6. лізосомної ХВОРОБИ НАКОПИЧЕННЯ
    Артур Л. Боде (Arthur L. Beaudet) Загальні ознаки Визначення. Лізосоми являють собою цитоплазматичні органели, в кислому середовищі яких містяться численні ферменти, гидролизующие більшість біологічних макромолекул (рис. 316-1). Первинні лізосоми являють собою особливі тільця, які утворюються з пластичного комплексу (апарат Гольджі ). Вони можуть зливатися з
  7. ХВОРОБИ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ
    Сідней Г. Інгбар (Sidney H. Ingbar) Нормальна функція щитовидної залози спрямована на секрецію L-тироксину (Т4) і 3,5,3 '-трійод-L-тіроніна (Т3) - йодованих амінокислот, які представляють собою активні тиреоїдні гормони і впливають на різноманітні метаболічні процеси (рис. 324-1). Захворювання щитовидної залози проявляються якісними або кількісними змінами секреції
  8. аліментарний ТА МЕТАБОЛІЧНІ ХВОРОБИ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
    М. Віктор, Дж. Б. Мартін (М. Victor, J. В. Martin) Дана глава присвячена широкому колу різноманітних придбаних і вроджених неврологічних захворювань. Особливу увагу тут буде приділено придбаним захворювань, оскільки вони становлять істотну групу патологічних станів дорослих осіб та становлять великий інтерес як для терапевтів, так і для неврологів.
  9. Н
      + + + Гній, цінне органічне добриво, що складається з екскрементів тварин, рідких відходів ферм і підстилкового матеріалу (солома, торф, тирса). Н. містить велику кількість мінеральних і органічних речовин, внесення яких в грунт підвищує її поживні властивості. Залежно від методу утримання тварин та системи збирання приміщення розрізняють Н. рідкий, напіврідкий і твердий. Рідкий
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...