Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Дж. Едвард Морган. Клінічна анестезіологія, 2001 - перейти до змісту підручника

Окремі інгібітори ацетилхолінестерази

Неостігмін Структура

Неостігмін складається з карбаматні частини і четвертинної амонієвої групи (рис. 10-4). Карба-Матня частина забезпечує зв'язок з ацетілхолінес-Теразіє, а четвертинна амонієва група робить молекулу нерозчинної в жирах, тому нео-стігмін не проникає через гематоенцефалічес-кий бар'єр.

Дозування і форма випуску

Максимальна рекомендована доза становить 0,08 мг / кг (не більше 5 мг у дорослих), але і менші дози часто дозволяють домогтися бажаного ефекту (табл. 10-3). Форма випуску - розчин (у флаконах по 10 мл), 1 мл якого може містити 1 мг (найбільш поширена концентрація), 0,5 мг і 0,25 мг препарату.

Застосування

Неостігмін в дозі 0,04 мг / кг починає діяти через 5-10 хв (у дітей і літніх швидше), тривалість дії складає більше 1 год ( у літніх довше). У дітей і літніх пацієнтів чутливість до Неостігміна підвищена, що дозволяє застосовувати менші дози препарату порівняно зі стандартними (в перерахунку на масу тіла). Виникнення побічних ефектів, обумовлених стимуляцією м-холінорецепторів, запобігають попередніми або одночасним введенням м-холіноблокатори. Використовують Глікопірролат (0,2 мг на 1 мг неостигмина) або атропін (0,4 мг на 1 мг неостіг-міна). Глікопірролат починає діяти одночасно з неостигміном і не викликає настільки вираженої тахікардії, як атропін. Неостігмін, крім того, застосовують для лікування міастенії (mуаsthenia gravis), атонії сечового міхура і паралітичного ілеусу.



Рис. 10-4. Молекулярна структура неостигмина, пиридостигмина, едрофонія і фізостигміну

ТАБЛИЦЯ 10-3. Вибір і кількість інгібітору ацетилхолінестерази визначає вибір і дозу м-холіноблокатори



Примітка. Вартість розраховується на основі середніх оптових цін: H - низька, С - середня, НП - не застосовується.

Піридостигмін

Структура

У пиридостигмина відсутня четвертичная амонієва група, в іншому його структура повністю аналогічна такій неостигмина. Подібно Неостігміна Піридостигмін ковалентно зв'язується з ацетилхолінестеразою і не розчиняється в жирах.

Дозування і форма випуску

Піридостигмін в 5 разів слабкіше неостигмина, його максимальна доза становить 0,4 мг / кг (20 мг у дорослих). Форма випуску - розчин, 1 мл якого містить 5 мг препарату,

Застосування

Піридостигмін діє повільніше (початок дії розвивається через 10-15 хв) і довше (> 2 ч), ніж неостигмін. Для попередження тахікардії вводять м-холіноблокатори. Переважно використовувати Глікопірролат (0,05 мг на 1 мг пиридостигмина), тому що він починає діяти повільніше, ніж атропін (0,1 мг на 1 мг пиридостигмина).

Едрофонія

Структура

У едрофонія немає карбаматні групи, тому він зв'язується з ацетилхолінестеразою нековалент-но. Четвертичная амонієва група перешкоджає розчиненню в жирах.

Дозування і форма випуску

едрофонія більш ніж в 10 разів слабкіше неостигмина. Рекомендована доза - 0,5-1 мг / кг. Форма випуску - розчин, 1 мл якого містить 10 мг препарату. Існує також комбінований препарат "Енлон-плюс", в 1 мл якого знаходиться 10 мг едрофонія і 0,14 мг атропіну.

Застосування

едрофонія - препарат найбільш швидкого (ефект розвивається через 1-2 хв) і короткої дії з усіх інгібіторів ацетилхолінестерази.
Не слід використовувати даний препарат в низьких дозах, тому що в цьому випадку міорелаксанти тривалої дії можуть надавати свій вплив вже після завершення ефектів едрофонія. Вік не впливає на чутливість до едрофонія, що відрізняє його від неостигмина. Едрофонія менш ефективний, ніж неостигмін, в усуненні глибокого нервово-м'язового блоку. У равноеффектівно дозах едро-фоній слабкіше стимулює м-холінорецептори, ніж неостигмін і Піридостигмін, що дозволяє вводити половинну дозу м-холіноблокатори. Едрофонія починає діяти одночасно з атропіном (при одномоментному введенні). На 1 мг едрофонія вводять 0,014 мг атропіну. Можна використовувати і Глікопірролат (0,007 мг на 1 мг едрофонія), але його слід вводити за кілька хвилин до едрофонія щоб уникнути бра-дікардіі.

Физостигмин

Структура

Физостигмин - це третинний амін. У його склад входить карбаматні група, а четвертинна амонієва група відсутня. Отже, физостигмин жиророзчинний і (єдиний із застосовуваних в клініці інгібіторів ацетилхолінестерази) може проникати через гематоенцефалічний бар'єр.

Дозування і форма випуску

Доза фізостигміну становить 0,01-0,03 мг / кг. Форма випуску - розчин, 1 мл якого містить 1 мг препарату.

Застосування

жиророзчинні і здатність фізостигміну проникати в ЦНС обмежують застосування препарату для усунення ефекту недеполяризуючих міорелаксантів. З тієї ж причини физостигмин ефективно усуває центральний антіхолі-нергіческій синдром при передозуванні атропіну і скополамина (гл. 11). Крім цього, фізостигмін у ряді випадків усуває депресію ЦНС або, навпаки, делірій, обумовлені застосуванням бен-зодіазепінов і інгаляційних анестетиків. Повідомлялося, що фізостигмін здатний ліквідувати викликану морфіном депресію дихання, ймовірно, внаслідок того, що морфін пригнічує вивільнення ацетилхоліну в головному мозку. Ці ефекти фізостигміну носять короткочасний характер і можуть зажадати повторного введення препарату. При використанні фізостигміну в рекомендованих дозах брадикардія виникає рідко, але тим не менше слід тримати напоготові атропін або Глік-пірролат. Глікопірролат не проникає через гематоенцефалічний бар'єр і, отже, не здатний усунути центральні ефекти фізостигміну (гл. 11). До іншим побічним ефектам, обумовленим стимуляцією м-холінорецепторів, відносяться надмірне слиновиділення, блювота і судоми. На відміну від інших інгібіторів ацетилхолінестерази физостигмин майже повністю розщеплюється естеразами плазми, в той час як ниркова екскреція не грає помітної ролі в елімінації.

Випадок з практики: дихальна недостатність в палаті пробудження

Жінка, 66 років, з масою тіла 85 кг поступила в палату пробудження після холецистектомії.

Під час анестезії застосовували ізофлюран і пан-Куронь. По завершенні операції анестезіолог ввів 6 мг морфіну сульфату для запобігання післяопераційного болю, а також 3 мг неостігмі-на з 0,6 мг Глікопірролат для усунення залишкової миорелаксации. Доза інгібітора ацетилхолінестерази була обрана емпірично, на основі клінічних спостережень. Хоча в момент надходження в палату пробудження дихання у хворої було адекватним, поступово дихальний об'єм став прогресивно знижуватися. При аналізі газів артеріальної крові (FiO2 40%) отримані наступні дані: PaCO2 62 мм рт.
Ст., PaO2 110 мм рт. ст., рН 7,26.

Які із застосованих лікарських засобів могли викликати гиповентиляцию?

Ізофлюран, морфіну сульфат і панкуроній - всі ці препарати пригнічують реакцію вентиляції на гиперкапнию.

Чому дихальна недостатність виникла тільки в палаті пробудження?

Це могло статися через відстроченого дії морфіну сульфату, відсутності сенсорної стимуляції в палаті пробудження, втоми дихальної мускулатури, а також при неможливості глибокого вдиху внаслідок болі в області операційної рани.

Чи могла у хворої зберігатися залишкова міорелаксація?

Якщо перед призначенням неостигмина не проводили стимуляцію периферичного нерва або недостатньо уважно оцінювали відновлення нервово-м'язової провідності вже після введення препарату, то ризик залишкової миорелаксации досить високий. Припустимо, що при тетанії-чеський стимуляції з частотою 100 Гц не отримано м'язової відповіді або ж він надзвичайно слабкий. У цьому випадку навіть максимальна доза неостигмина (5 мг) не приведе до відновлення нервово-м'язової провідності. Чутливість до міорелаксантів середньої тривалості дії і тривалої дії надзвичайно варіюється, тому при їх використанні обов'язково проводять моніторинг нервово-м'язової провідності за допомогою стимуляції периферичного нерва. Навіть якщо нервово-м'язова провідність частково відновилася, гіповентіля-ція може потенціювати миорелаксацию. До інших факторів (крім респіраторного ацидозу), які перешкоджають усуненню ефекту недеполяризуючих міорелаксантів, відносять: глибокий нервово-м'язовий блок, електролітні розлади (гіпомагніємія, гіпокаліємія та гіпокальціємія), гіпотермію (температура <32 0C), деякі лікарські засоби (див. табл. 9-4), метаболічний алкалоз (внаслідок супутньої гіпокаліємії і гіпокальціємії) і ряд супутніх захворювань (див. табл. 9-7).

Як перевірити ступінь усунення нервово-м'язового блоку?

Тетанічних стимуляція - чутливий метод оцінки нервово-м'язової провідності, але він викликає дискомфорт у безсонної хворого. Такий хворий легше перенесе стимуляцію в режимі подвійної спалаху завдяки її короткочасності. Багато клінічні тести нервово-м'язової провідності, такі як визначення життєвої ємності легень і дихального обсягу, мають низьку чутливість: вони можуть бути успішно виконані, навіть якщо блоковано 70-80% н-холінорецепторів скелетних м'язів. Крім того, 70% рецепторів можуть залишатися блокованими при нормальному м'язовому відповіді на стимуляцію в TOF-режимі. Однак якщо хворий здатний утримувати підняту голову протягом 5 с, то блоковано менше 33% рецепторів.

Яке лікування слід призначити?

Щоб уникнути респіраторного ацидозу проводять допоміжну вентиляцію. Навіть якщо екскурсії діафрагми здаються адекватними, залишкова міорелаксація може викликати порушення прохідності дихальних шляхів. Необхідно ввести додаткову дозу неостигмина (разом з м-ХО-ліноблокатором). Загальна доза при цьому повинна скласти 5 мг. Якщо ці заходи не приведуть до успіху, то слід перевести хвору на ШВЛ через ендотрахеальну трубку. ШВЛ виконують до тих пір, поки повністю не відновиться нервово-м'язова провідність.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Окремі інгібітори ацетилхолінестерази "
  1. дегенеративні захворювання нервової системи
    Е. П. Річардсон, М.Флінт Біл, Дж. Б. Мартін (EPRichardson, M. Flint Beat , JBMartin) У класифікації захворювань нервової системи виділяють особливу групу патологічних станів - дегенеративні, підкреслюючи те, що вони характеризуються поступовою і неухильно прогресуючої загибеллю нейронів, причини якої залишаються до кінця не розкритими. Для ідентифікації цих захворювань
  2. міастенії ТА ІНШІ ПОРУШЕННЯ
    нервово-м'язової передачі ІМПУЛЬСУ Л. Г. Енгел (AG Engel) Порушення нервово-м'язової трансмісії можуть бути генетично успадкованими або набутими. Вони, як правило, супроводжуються вираженою м'язовою слабкістю і швидкою стомлюваністю при виконанні того чи іншого м'язового дії. При таких захворюваннях генерація в нервових закінченнях нервових імпульсів достатньою
  3. М'язові релаксанти
    Міорелаксанти є хімічними сполуками, що володіють н-холинолитическими властивостями і вибірково блокуючими передачу в нервово-м'язовому синапсі, що веде до розслаблення поперечно-смугастої мускулатури. Наявність одного або двох четвертинних атомів азоту у всіх блокаторів нейро-м'язової передачі робить ці препарати погано розчинними в ліпідах, що запобігає їх потрапляння в ЦНС.
  4. ПАТОГЕНЕЗ
    Традиційно, серед механізмів беруть участь у формуванні та підтримці нормального або зміненого АД прийнято виділяти: гемодинамічні фактори, що безпосередньо визначають рівень АТ і нейрогуморальні системи, що регулюють стан гемодинаміки на необхідному рівні шляхом впливу на гемодинамічні чинники. I. До гемодинамічним факторів належать: 1) Серцевий викид, або
  5. ЛІКУВАННЯ
    Лікування гіпертонічної хвороби становить серйозну проблему, ще дуже далеку до свого вирішення. У міру розвитку медичної науки, постійно змінюються підходи до терапії цього стану, кінцеві цілі лікування, створюються нові прогресивні революційні лікарські засоби з надзвичайно складними механізмами корекції АТ. У багатьох країнах світу були прийняті федеральні
  6. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
    Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
  7. СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ
    - прогресуюче полісиндромне захворювання з характерними змінами шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів (легені, серце, травний тракт, нирки) і поширеними вазоспастична порушеннями по типу синдрому Рейно, в основі яких лежать ураження сполучної тканини з переважанням фіброзу і судинна патологія в формі облітеруючого ендартеріїту.
  8.  СИСТЕМНІ ВАСКУЛІТИ
      Вузликовий періартеріїт Вузликовий періартеріїт (УП) - системний некротизуючий вас-кулит за типом сегментарного ураження артерій дрібного і середнього калібру з утворенням аневризматичних випинань. Хворіють переважно чоловіки середнього віку. Вперше описаний А.Кусмауль і К.Майер (1966). ПАТОМОРФОЛОГІЯ. Найбільш характерним патоморфологическим ознакою є ураження артерій
  9.  Хронічна серцева недостатність
      Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  10.  Хронічному бронхіті. Хронічним легеневим серцем.
      За останні роки, у зв'язку з погіршення екологічної ситуацією, поширеністю куріння, зміною реактивності організму людини, відбулося значне збільшення захворюваності хронічними неспецифічними захворюваннями легень (ХНЗЛ). Термін ХНЗЛ був прийнятий в 1958 р. в Лондоні на симпозіумі, скликаному фармацевтичним концерном "Ciba". Він об'єднував такі дифузні захворювання
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека