Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Малишев В.Д.. Анестезіологія-реанімація - Інтенсивна терапія, 2009 - перейти до змісту підручника

Гострий панкреатит

В останні роки смертність при гострому панкреатиті значно зменшилася, що пов'язують із збільшеними можливостями лікування. Прогноз при гострому панкреатиті прямо залежить від стадії захворювання. При першій стадії - смертність найменша (1-3%), а при третій досягає 80 - 100% [Хартиг В., 1982]. Таким чином, чим раніше розпочато лікування, тим краще прогноз.

Патофізіологічні зміни. Патогенез панкреатиту грунтується на процесі самопереваріванія підшлункової залози в результаті активізації її ферментів. Активізація калікреїну, трипсину і фосфоліпази А з утворенням токсинів (лізолецитин) відіграє провідну роль у патогенезі захворювання. Виникають некрози підшлункової залози і жирової тканини, крововиливи в тканини, що оточують залозу з симптомокомплексом системних і поліорганних порушень.

Клінічна картина. Залежно від стадії процесу розрізняють три ступеня тяжкості:

I ступінь (або стадія I) характеризується сильними болями в епігастральній області, нерідко оперізуючого характеру, з іррадіацією в спину і в область грудної клітини, почервоніння обличчя, підвищенням температури тіла, легким захисним напругою м'язів живота. Лабораторні дані: підвищення вмісту ліпази, менш специфічно підвищення амілази.

Цю стадію зазвичай пов'язують з набряком підшлункової залози. Під впливом консервативного лікування швидко настає поліпшення стану хворого.

II ступінь (стадія II) характеризується прогресуванням больового синдрому, інтенсивної постійної «жорстокої», «сверлящей», «пронизує» болем в епігастральній ділянці з іррадіацією вліво або вправо, в спину, болем у верхній половині живота і оперізує. Очевидне захисне напруження м'язів живота, метеоризм, ослаблення перистальтики кишечника. У епігастральній ділянці іноді визначається пухлина. Можливі дихальні, циркуляторні та інші порушення. Лабораторні дані: підвищення ферментів, цукру крові, лейкоцитоз.

При інтенсивному лікуванні поліпшення уповільнене.

III ступінь (стадія III). У цій стадії все виразніше простежується перитонеальна симптоматика: нудота, блювота, парез шлунково-кишкового тракту, напруження м'язів черевної стінки, зневоднення, лейкоцитоз. Системні і органні порушення: дихальна, серцево-судинна, ниркова недостатність, енцефалопатія, шок. Характерна для тотального некрозу підшлункової залози, перипанкреатичної некрозу з поширенням навколо залози.

Порушення водного та електролітного балансу. Втрати води та електролітів при гострому панкреатиті відбуваються за рахунок блювоти, депонування в тканинах і порожнинах, паралітичної непрохідності, постійного витікання і аспірації шлункового соку. Випоти в черевну і плевральну порожнини, набрякла рідина в парапанкреатіческой і ретропанкреатіческіе просторах містять велику кількість білка.

Вже в перші години захворювання ОЦК знижується на 15-20%, переважно за рахунок плазматичного об'єму. Дефіцит об'єму плазми може досягати 40-50%, загальний дефіцит білків плазми досягає 50-60 м. Альбумін-глобуліновий коефіцієнт зміщується в бік глобулінів. Гипопротеинемия і особливо гіпоальбумінемія обумовлюють зниження КОД плазми і посилюють зрушення КОС.

Внаслідок втрат плазми зростають рівень гематокриту і в'язкість крові. При геморагічному панкреатиті і кровотечах можлива олігоцитемічна форма гіповолемії, при якій зменшений не тільки обсяг плазми, а й глобулярні обсяг.

У міру наростання змін в підшлунковій залозі зменшується обсяг позаклітинного простору, підвищується в'язкість крові і виникають порушення в системі згортання аж до поширеної внутрішньосудинної гіперкоагуляції і тромбоутворення.

Вміст натрію і хлоридів при гострому панкреатиті зменшується, особливо при деструктивних формах. Зниження рівня калію крові характеризує вираженість паралітичної кишкової непрохідності. Гипокальциемию вьивляют приблизно у 25% хворих, але її патогенез недостатньо ясний. Зміни концентрації калію і кальцію в крові призводять до порушень серцевої діяльності і змінам ЕКГ (іноді з'являються сегмент
Інтенсивна терапія. Активна консервативна терапія повинна бути розпочата можливо раніше, тобто відразу ж при надходженні хворого.

Лікування шоку і гіповолемії. Першочерговим завданням є лікування гострої гіповолемії і пов'язаною з нею циркуляторної недостатності.
Для цієї мети необхідно введення розчину альбуміну, а також плазми, протеїну або розчинів крохмалю (волекам, HAES-стерил). Переливання крові показано тільки при падінні гематокриту. Для поліпшення мікроциркуляції призначають низькомолекулярні декстрани (реополіглюкін, лонгастеріл-40), які запобігають розвитку гемаглютинації і тромбування в підшлунковій залозі. Ці препарати можуть запобігти переходу набряклою форми панкреатиту в геморагічну. Одночасно слід призначати інфузійні електролітні розчини (розчин Рінгера, лактасол, іоностеріл), за відсутності гіперглікемії переливають 10-20% розчин глюкози.

Кількісний та якісний склад інфузійних середовищ може варіювати залежно від стану хворого; ступеня негативного водного балансу, осмотичного і онкотичного стану крові. Лікування проводять під контролем ЦВД, показників гемодинаміки і діурезу. При необхідності стимулюють діурез. Для цього використовують 10% і 20% розчини манітолу, інфузійні розчини сорбітолу, методику форсованого діурезу.

Підтримуюча інфузійна терапія. Загальний обсяг інфузій в середньому становить 50 мл на 1 кг маси тіла на добу при швидкості введення 40-60 крапель на хвилину. При III ступеня тяжкості загальна кількість розчинів досягає 5 л і більше за умови форсованого діурезу. Велике значення в лікуванні панкреатиту надають осмотическим стабілізаторам (лактасол, Рінгер-лактат, іоностеріл), колоїдним і білковим розчинів. При олігурії може бути використаний желатиноль, який надає виразне діуретичну дію. При гіпоальбумінемії необхідно дробове введення 20% розчину альбуміну (до 200 - 400 мл на добу). Контролем може служити концентрація альбуміну плазми, яка повинна бути вище 30 г / л, і рівень КОД плазми (не нижче 18-20 мм рт.ст.). При рівні гематокриту нижче 0,30 переливають еритроцитної масу, підтримуючи рівень гематокриту в межах 0,30-0,40. При метаболічному ацидозі слід встановити його етіологію. діабетогенний обмін речовин, гіперглікемія і кетоацидоз служать показаннями до обмеження глюкози і гідрокарбонату. Корекцію порушень калієвого балансу проводять за загальноприйнятою методикою. При ОПН і гіперкаліємії введення калію протипоказано. Кальцій застосовують тільки при гіперкаліємії або для ліквідації тетанічних судом, викликаних гипокальциемией, оскільки кальцій пригнічує інгібітори ферментів і активує трипсиноген. До розчинів додають вітаміни: аскорбінову кислоту, тіамін, піридоксин. Проводять гепаринотерапії - по 5000 ОД гепарину 3-4 рази на добу.

Форсований діурез - один з простих і поширених методів детоксикації організму при гострому панкреатиті. Метод особливо ефективний у ранні терміни захворювання. Він заснований на створенні в організмі гіпергідратації з подальшим посиленням діурезу сечогінними препаратами. Важливо дотримуватися певну послідовність у лікуванні:

1) попередня навантаження розчинами Рінгера, гідрокарбонату натрію і ін Загальний обсяг введеної рідини залежить від ступеня вираженості гіповолемії і становить зазвичай 1000-1500 мл;

2) введення 15-20% розчину манітолу з розрахунку 1-1,5 г сухої речовини на 1 кг тіла хворого;

3) введення розчинів електролітів з урахуванням іонограми;

4) введення до 1500 мл білкових препаратів (плазма, аминопептид і т.д.).

Створення функціонального спокою підшлункової залози:

- утримання від прийому їжі протягом не менше 4-5 днів;

- утримання від прийому води мінімум протягом 2-3 днів;

- постійна аспірація шлункового вмісту за допомогою назогастрального зонда. Важливо, щоб зонд розташовувався не в антральному відділі шлунка, а по великій його кривизні, де скупчується вміст в положенні лежачи;

- локальна шлункова гіпотермія;

- призначення антацидних засобів (алмагель, алмагель А) і засобів, що знижують шлункову кіслотовиделенія, панкреатичну секрецію. Раніше лікування антихолінергічними препаратами вважали стандартним. Однак до теперішнього часу не проводилися контрольні дослідження, що доводять їх позитивну роль.

Більше того, використання атропіну або скополамина викликає тахікардію, зменшення діурезу, зниження моторики товстої кишки і зумовлює збільшення рідинної терапії. Ці небажані прояви характерні і для самого захворювання, і лікарю важко визначити, що ж привело до їх появи. Тому в даний час застосування антіхолі нестеразних засобів при гострому панкреатиті не рекомендується;

- призначення цитостатиків та АНТИФЕРМЕНТНИХ препаратів. Багато авторів рекомендують при гострому панкреатиті застосування 5-фторурацилу, контрикала, трасилола та інших засобів. Це питання є спірним. Активація трипсину грає найбільш виражену роль в початковій стадії захворювання. Терапія в цьому випадку завжди запізнюється. Незважаючи на це, більшість авторів дотримується думки про необхідність інгібуючої терапії.
Для цього рекомендують застосовувати 100 000-300 000 ОД контрикала на добу або 500 000-1,2 млн КІО апротиніну на добу у вигляді внутрішньовенних крапельних інфузій протягом 4-6 днів, а потім зменшуючи дози залежно від перебігу захворювання. Клінічне поліпшення при призначенні контрикала і трасилола пов'язують з їх антиферментні дією, стабілізуючим впливом на серцево-судинну систему і знеболюючим ефектом.

Парентеральне харчування. Призначення стандартних розчинів для інфузійної терапії недостатньо для забезпечення хворого необхідною кількістю калорій і білка. Парентеральне харчування не стимулює панкреатичну секрецію, тому є важливою складовою частиною лікування панкреатиту. Парентеральне харчування необхідно починати відразу ж після ліквідації гострих водно-електролітних порушень і шоку. Загальна кількість калорій має становити 2000-3000 ккал / добу. Жирові емульсії як основне джерело енергії при гострому панкреатиті протипоказані, оскільки посилюють запалення підшлункової залози.

Знеболювання. Знеболюючим ефектом при гострому панкреатиті володіють спазмолітики, новокаїн, інгібітори ферментів, що вводяться внутрішньовенно. Достатня ступінь знеболювання досягається при внутрішньовенному введенні суміші, що з 1-2 мл 2% промедолу і 1 - 2 мл 2% розчину папаверину. Позитивним дією володіють альфа-адреноблокатори, антигістамінні препарати. При наполегливих болях деякі автори застосовують епідуральну блокаду.

В останні роки увагу анестезіологів і реаніматологів привертають дослідження властивостей ендогенних опіатних пептидів - енкефалінів і ендорфінів, що володіють аналгетичну дію, значно сильнішим, ніж алкалоїди морфіну. Ці пептиди здатні функціонувати як нейромедіаторів і нейромодуляторов, беруть участь у здійсненні багатьох функцій, в тому числі зменшуючи реакції на стрес. З метою знеболювання та зменшення реакції на важкий стрес хворим з гострим панкреатитом рекомендується застосовувати даларгин (синтезований в 1978 р.), що є аналогом лейенкефалін. Враховуючи короткий період напіврозпаду даларгина і імпульсивний характер дії, його доцільно застосовувати як безперервної внутрішньовенної інфузії. Добова доза даларгіну становить 24 мг, його розводять в 240 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводять із середньою швидкістю 1 мг / ч. При необхідності додають невеликі дози наркотичних анальгетиків. При клінічному дослідженні встановлено, що ефективність цього методу знеболення наближається до епідуральному обезболиванию.

Перитонеальний лаваж і лапаротомія. Видалення токсичного ексудату з черевної порожнини знижує явища токсемії. З цією метою проводять або перитонеальний лаваж, або лапаротомію з дренуванням.

Антибактеріальна терапія. Раннє призначення антибіотиків, як правило, неефективно. Антибіотики показані у випадках вторинної інфекції некротизованої тканини підшлункової залози або обтурірованних жовчних проток. Перебіг хвороби багато в чому визначається чинниками, що знижують рівень виживання при гострому панкреатиті. До них відносяться літній вік, гіпотензія, шок, значні водно-електролітні порушення, гіперглікемія, гіпокальціємія або гіперкальціємія. Найбільше значення мають три фактори, які обтяжують прогноз: 1) дихальна недостатність, що вимагає інтубації і ШВЛ; 2) шок; 3) рівень кальцію в сироватці крові вище 80 мг / л.

Ускладнення гострого панкреатиту:

- легеневі (плевральний випіт, ателектаз, медіастинальної абсцес, пневмонія, РДСВ);

- серцево- судинні (гіпотензія, гіповолемія, перикардит, гіпоальбумінемія, раптова смерть);

- гематологічні (ДВС-синдром, шлункова кровотеча, тромбози ворітної вени);

- ниркові ( олігурія, азотемія, тромбоз ниркової артерії);

- метаболічні (гіперглікемія, гіпертригліцеридемія, гіпокальціємія, енцефалопатія, психоз, жирова емболія, жировий некроз та ін.)

  Загальна схема лікування:

  - дієта - голодування протягом 4 діб, потім сухарі, відвари, каші і строго знежирена їжа;

  - парентеральне харчування з перших же днів лікування після ліквідації шоку, виражених гемодинамічних, водно-електролітних порушень і ниркової недостатності;

  - промивання шлунка проводиться не менше 4 діб;

  - лікування шоку зазвичай закінчується до кінця 1-2-х або 3-х діб. Головне в лікуванні шоку - введення альбуміну та інших плазмозамінних розчинів;

  - корекція водно-електролітного балансу і КОС проводиться протягом усього періоду активного лікування - приблизно 7 днів від надходження хворого;

  - трансфузии еритроцитної маси або крові, переливання альбуміну, плазми здійснюють за показаннями протягом усього часу лікування;

  - активна стимуляція діурезу - протягом перших 3 днів лікування;

  - контрикал призначають протягом 15 днів. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Гострий панкреатит"
  1.  АМЕБІАЗ
      Джеймс Дж. Плорд (James J. Plorde) Визначення. Амебіаз - це інфекційне ураження товстої кишки, що викликається дизентерійної амебою (Entamoeba histolytica). Протікаючи у більшості осіб у вигляді безсимптомного носійства, амебіаз іноді викликає різні захворювання - від хронічних, легких форм діареї до важких випадків дизентерії. До позакишкові ускладнень інфекції найчастіше відноситься
  2.  МУКОВІСЦИДОЗ (кістозний фіброз)
      Харвей Р. колти (Harvey R. Gotten) Муковісцидоз - спадкова хвороба, що характеризується поліорганним поразкою внаслідок порушення функції екзокринних залоз. Практично у всіх хворих на муковісцидоз розвивається хронічне прогресуюче ураження бронхолегеневої системи, що є основною причиною смерті. У 85% хворих виявляють недостатність підшлункової залози (екзокринну
  3.  Гіпоглікемія; інсуліномах ТА ІНШІ гормонально-активні пухлини підшлункової залози
      Деніел У. Фостер, Артур Г. Рубінштейн (Daniel W. Foster, Arthur H. Rubinstein) Збереження постійної концентрації глюкози в плазмі - необхідна умова здоров'я. Небезпека гіпоглікемії (в короткі проміжки часу більш небезпечною, ніж гіперглікемія) пояснюється тим, що глюкоза служить основним енергетичним субстратом для мозку. У відсутність глюкози, як і кисню, порушується
  4.  ІНФАРКТ МІОКАРДА
      Справжня лекція присвячена одному з найбільш грізних захворювань в клініці внутрішніх хвороб, до теперішнього часу характеризується надзвичайно високою смертністю і яке продовжує щорічно забирати у розвинених країнах мільйони людських життів. Інфаркт міокарда / ІМ / - найважливіша клінічна форма ІХС, зумовлена ??розвитком одного або декількох вогнищ ішемічного некрозу в
  5.  Хвороби підшлункової залози
      Підшлункова залоза розташована між листками брижі дванадцятипалої кишки і шлунку, має праву і ліву частки. Її вивідні протоки відкриваються в дванадцятипалу кишку. Маса залози дорівнює 10-100 г, що відповідає 0,13-0,36% маси тіла собаки. Ендокринна частина залози складає всього 3% і утворена клітинами острівців Лангерганса. Альфа-клітини секретують гормон глюкагон,
  6.  Лабораторні та інструментальні методи дослідження. Роздільна здатність
      В амбулаторній практиці використовуються методи скринінгу 1-го, рідше 2-го рівня. Значимість методу оцінюється за двома параметрами: чутливість і специфічність. Чутливість (Чв) методу - ймовірність позитивного результату у осіб з наявністю захворювань. правильні позитивні висновки Чв=- х100% число хворих Чим більш чутливий метод, тим вище ймовірність
  7.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: досягнення стійкої клінічної ремісії, збереження задовільної якості життя пацієнта. Завдання лікування: - купірування вираженого больового та диспептичного синдромів на догоспітальному етапі; - визначення показань до госпіталізації та (за їх наявності) госпіталізація «за призначенням»; - планова терапія в спеціалізованому відділенні стаціонару або використання
  8.  Атерогенні і неатерогенние ліпопротеїни
      Ліпопротеїни розрізняються і по участі в атерогенезе. Атерогенность липо-протеїнів частково залежить від розміру часток. Найдрібніші ліпопротеїни, такі як ЛПВЩ, легко проникають в стінку судини, але також легко її покидають, не викликаючи атеросклероз. Багаті триглицеридами частинки - хіломікрони і великі ЛПДНЩ, як пола-гают, що не атерогенное, але їх надлишок може викликати гострий панкреатит. Що стосується
  9.  Гельмінтози
      Збудниками гельмінтозів є паразитичні черв'яки, яких у побуті ще називають глистами. Є гельмінти, що паразитують тільки у людини або тільки у тварин, а є спільні, паразитуючі і у тварин і у людини. В основному гельмінти паразитують у кишечнику, але деякі з них розвиваються в печінці мозку, легенях, очах, кровоносній системі, шкірі, підшкірній клітковині. Якщо гельмінт
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека