загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

2.4. Гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST (ОКС БП ST)

Якщо в найближчі 48 годин хворий переніс тривалий (більше 15 хвилин) напад болю, що змушує підозрювати розвиток ОКС показана екстрена госпіталізація, переважно в ПІТ

Якщо в найближчі 48 годин діагностована вперше виникла або прогресуюча стенокардія показана госпіталізація в кардіологічне відділення.

Тактика ведення хворих:

- Аспірин (табл.0, 5 г) по 0,025-0,5 г розжувати, потім по 0,012-0,025 г 1 р / сут. Хворим з високим ризиком смерті або розвитку ІМ (ризик 5-7 балів за Т1МГ)

при відсутності протипоказань (атріо-вентрикулярна блокада 1 ст. З PQ> 0,24 сек., Брадикардія, гіпотензія) , абсолютних протипоказань - кардіогенний шок, виражена серцева недостатність (кардіальна астма, набряк легенів, СН III-IV Ф.К. по NYHA), бронхіальна астма:

- Метопролол (амп. 0,1% -5 мл; 5 мг) в / в струменевий на 20 мл-5% р-ра глюкози протягом 1-2 хвилин з 5-хвилинними інтервалами. Сумарна доза становить 15 мг. Через 15 хвилин після введення останньої дози переходять до призначення всередину 50-100 мг; або

- Пропранолол (амп.0, 25%-1мл, 2,5 мг) в / в струменевий на 20 мл 5% розчину глюкози, повільно, під контролем АТ, потім, через 1-2 години-всередину 80 мг кожні 4 ч.

За наявності протипоказань або непереносимості [3-блокаторів призначають антагоністи кальцію:

- Верапамил (табл. 80 мг) всередину по 1 табл. кожні 4 години

- Дилтіазем (табл. 60 мг) всередину по 1 табл. 3 р / добу.



НФГ (під контролем АЧТЧ через 6 год) болюс 60-80 ОД на кг (але не більше 5.000 ОД), потім інфузія 12-18 ОД на кг / год (але не більше 1250 ОД в годину) або



НМГ

- Еноксапарін підшкірно 1мг / кг кожні 12 год в передньо-або заднелатеральном область черевної стінки на рівні пояса протягом 2-8 діб або

- Фрагмін одноразовий шприц містить 0,2 мл розчину 2500 або 5000 ME, вводять підшкірно кожні 12 годин протягом 5-8 діб.

Побічні дії: тромбоцитопенія, внутрішньоспінальними гематома, підвищення рівня печінкових ферментів.

Передозування: кровоточивість, яка купірується протаміном сульфату 1% -5 мл (50 мг) в / в повільно.

- Повторні епізоди ішемії міокарда (або повторювана біль, або динаміка сегмента ST, особливо депресії або що приходять підйоми сегменти ST, вік більше 65 років, ОСН, більше двох нападів стенокардії у попередні 24 години, ХСН НБ -Ш ст. та 4 ф.к. по NYHA) є показанням для призначення:

- Нітрогліцерин (амп.
трусы женские хлопок
0,1%-Ю мл; 1 мг / 1 мл). Розвести 1 амп. в 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду (в 1 мл 100 мкг препарату, в 1 мл -20 кап.), вводити в / в у вигляді постійної інфузії з початковою швидкістю 10-20 мкг / хв - 0,2 мл / хв інфузоматом або 3-4 кап. / хв при використанні крапельниці, збільшуючи на 10 мкг / хв кожні 3-5 хв до появи реакції артеріального тиску або зміни симптоматики. Обережно при зниженні АТ нижче 110 мм рт.ст. або на 25% від вихідного у людини з гіпертонією. Не рекомендується перевищувати дозу 200 мкг / хв. Якщо протягом 12 годин біль та / або інші ознаки ішемії міокарда не виникають, роблять спробу зменшити дозу і починати перехід на пероральний препарат, дотримуючись безнітратний інтервали.

У перші 8-12 год спостереження рекомендується:

- Моніторинг ЕКГ

- Повторне визначення тропонінів через 6 годин



Хворі з високим ризиком смерті або розвитку ІМ (5-7 балів за TIMI) за результатами початкового спостереження (8-12 годин):

1. Рання постінфарктна стенокардія;

2. Підвищення змісту тропонінів або КФК MB в крові (в нормі КФК у жінок 24-170 ОД / л, у чоловіків-24-195 ОД / л; КФК MB - 24 ОД / л);

3 . Розвиток гемодинамической нестабільності (гіпотензія, ознаки застійної СН) за період спостереження;

4. Прогностично несприятливі порушення ритму (повторні епізоди шлуночкової тахікардії, фібриляція шлуночків);

5. Зміни ЕКГ, які не дозволяють виявити відхилення ST;

6. Цукровий діабет. СТРАТЕГІЯ ЛІКУВАННЯ:

1. Продовжити в / в введення НФГ протягом 2-5 сут. або підшкірне - НМГ.

2. Додати клопідогрель - початкова доза 300 мг, потім 75 мг на добу.

3. При наявності доцільно застосувати внутрішньовенну інфузію антагоністів глікопротеїнів llb / llla тромбоцитів.

4. У хворих з серйозними порушеннями ритму, гемодинамічної нестабільністю, ранньої постінфарктної стенокардією, КШ в анамнезі слід виконати коронарографію для вирішення питання інвазивного лікування.

5. При неможливості реваскуляризації хворих рекомендується лікувати НМГ до 8 днів у поєднанні з максимальною антиішемічної терапією, аспірином і клоп ід огрів ем. Після стабілізації стану розглянути питання про инвазивном лікуванні.



Хворі з низьким ризиком смерті або розвитку ІМ (<5 балів по T1MI)

- Без повторних болю в грудній клітці за період спостереження;

- Без підвищення рівнів тропонінів або інших біохімічних маркерів некрозу міокарда при первинному і повторному (через 6-12 годин) визначеннях;

- Без депресій або підйомів сегменту ST на ЕКГ, але з наявністю інверсії зубців Т, згладженого зубця Т або нормальною ЕКГ.


ТАКТИКА ВЕДЕННЯ:

Аспірин (табл. 0,5 г) ЛА таб. розжувати, потім по% табл. 1 р / добу. При відсутності клінічних протипоказань:

- Метопролол (табл. 50 мг) по 1 табл. 1-2 р / день, підбираючи дозу до ЧСС 50-60 в хв. або

- Пропранолол (табл. 80 мг) по 1 табл. кожні 4 год або

За наявності протипоказань або непереносимості р-блокаторів призначають антагоністи кальцію:

- Верапамил (табл. 80 мг) по 1 табл. кожні 4 години

- Дилтіазем (табл. 60 мг) по 1 табл. 3 р / добу.

Нітрогліцерин при повторній болю -0,15 мг, 1 таб. під язик або пролонговані нітрати ізосорбіду динітрат (нитросорбид) (табл. 10 мг) по1 табл. 1-2 р / день.

Через 12 годин спостереження, під час якого відсутні зміни ЕКГ і не підвищений рівень

тропоніну при повторному аналізі крові, введення НФГ або НМГ може бути припинено

У хворих низького ризику на 3-7 добу. після нападу, за відсутності повторних епізодів ішемії міокарда у спокої рекомендується виконання стрес - тесту (з фізичним навантаженням або фармакологічного) для підтвердження КБС та оцінки ризику розвитку несприятливих подій. При низькій толерантності до навантажень вирішити питання про инвазивном лікуванні.

Після стабілізації стану рекомендовано продовжити прийом:

- аспірин - 75-325 мг / сут. - Невизначено довго

- клопідогрель - 75 мг / добу. 9-12 міс.

- р-блокатори - невизначено довго

- інгібітори ГМК-КоА редуктази (статини)

- іАПФ - за наявності АГ і ХС

Система TIMI

Оцінка ризику несприятливих подій смерті, ІМ, повторюваної важкої ішемії, що вимагає інвазивного втручання у хворих з ГКС БП ST

Характеристика Число балів Вік старше 65 років 1 Більше 3-х коронарних факторів ризику 1 Стенози коронарних артерій на виконаної раніше ангиограмме 1 Наявність зміщення сегмента ST 1 Більше 2-х нападів стенокардії у попередні 24 год 1 Застосування аспірину в попередні 7 днів 1 Підвищення рівня (їй) «сердечних маркерів» 1 Максимальне число балів 7 Хворі з високим ризиком смерті або розвитку ІМ ризик - 5-7 балів за TIMI. Хворі з низьким ризиком смерті або розвитку ІМ ризик <5 балів по TIMI.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " 2.4. Гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST (ОКС БП ST) "
  1. КЛАСИФІКАЦІЯ
    Ми будемо дотримуватися класифікації, ІХС розробленої віз. У неї входити-дят: 1. Раптової коронарної смерті (первинна зупинка серця). 2. СТЕНОКАРДИЯ 2.1. Стенокардія напруги 2.1.1. Вперше виникла 2.1.2. Стабільна I, II, III, IV функціональні класи 2.1.3. Стенокардія напруги, прогресуюча. 2.2. Спонтанна стенокардія. 3. ІНФАРКТ МІОКАРДА 3.1.
  2. Диференціальна діагностика СТЕНОКАРДІЇ.
    У першу чергу необхідно правильно встановити діагноз стенокардії і визна-лити її форму. Для цього потрібно детально проаналізувати наявний больовий синдром в лівій половині грудної клітини і дані зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу ЕКГ (депресія або підйом сегмента ST і негативний або високий загострений зубець Т) Далі необхідно провести диференціальну діагностику
  3. Стенокардія
    Стабільна стенокардія характеризується загрудинної болем стискає характеру, що виникає при фізичному навантаженні, емоційному стресі, виході на холод, ходьбі проти вітру, у спокої після рясного прийому їжі. Цей тип стенокардії називається «стабільною стенокардією напруги». 251 Поширеність стенокардії залежить від віку і статі. Так, у віковій групі населення 45-54
  4. Гострий коронарний синдром
    Як уже згадувалося, гострий коронарний синдром (ГКС) об'єднує кілька варіантів прояву ІХС: нестабільну стенокардію (ситуація , коли на ЕКГ немає підйому сегмента ST і відсутні маркери некрозу міокарда) і гострий інфаркт міокарда з зубцем Q або без зубця Q (на ЕКГ є підйом сегмента ST і присутні маркери некрозу міокарда). Це зроблено виключно з практичних цілей, так як
  5. Інфаркт міокарда
    Інфаркт міокарда (ІМ) - гостре захворювання, обумовлене виникненням одного або декількох вогнищ ішемічного некрозу в серцевому м'язі в зв'язку з абсолютною або відносною недостатністю коронарного кровотоку. У чоловіків ІМ зустрічається частіше, ніж у жінок, особливо в молодих вікових групах. У групі хворих віком від 21 року до 50 років це співвідношення становить 5:1, а від 51
  6. ДИСКОМФОРТ в грудній клітці і СЕРЦЕБИТТЯ
    Євген Браунвальд (Eugene Braunwald ) Дискомфорт у грудній клітці Дискомфорт у грудній клітці-одна з найбільш частих скарг, які змушують хворого звертатися за лікарською допомогою; можлива користь (чи шкода) від правильно (або неправильно) поставленого діагнозу і надання відповідної допомоги хворому з цією скаргою величезна. Гіпердіагностика такого потенційно небезпечного
  7. . БІЛЬ У ОБЛАСТІ СПИНИ І ШИЇ
    Генрі Дж. Менкін, Реймонд Д. Адамі (Henry J. Mankin, Raymond D. Adams) Анатомія і фізіологія нижній частині спини Скелет хребта представляє собою складну структуру, яку анатомічно можна розділити на дві частини. Передня частина складається з циліндричних тіл хребців, з'єднаних одне з іншим міжхребцевими дисками і утримуються разом передньої і задньої поздовжніми
  8. Серцева недостатність
    Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Серцеву недостатність можна визначити як патофізіологічний стан, при якому порушення функції серця призводить до нездатності міокарда перекачувати кров зі швидкістю, необхідної для задоволення метаболічних потреб тканин, або ж ці потреби забезпечуються тільки за, рахунок патологічного підвищення тиску наповнення
  9. клапанними вадами СЕРЦЯ
    Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Роль фізикальних методів в обстеженні хворих з клапанними вадами серця розглядається в гл. 177, рентгенографії, ехокардіо, фонокардіографії та інших непрямих графічних методів - в гол. 179, електрокардіографії - в гол. 178, катетеризації серця і ангіографії - в гол. 180. Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору Патофізіологія.
  10. Ішемічна хвороба серця
    Ендрю П. Селвін, Євген Браунвальд (Andrew P. Selwyn, Eugene Braunwald) Ішемія виникає внаслідок нестачі кисню через неадекватну перфузії. Етіологія ішемічної хвороби серця дуже різноманітна. Спільним для різних форм ішемічної хвороби серця є порушення роботи серцевого м'яза внаслідок невідповідності між постачанням міокарда киснем і потребою в ньому.
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...