загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Гостра ниркова недостатність

ОПН є загрозливим життя ускладненням вагітності. На частку вагітних припадає 15-20% всіх випадків гострої ниркової недостатності, яка, як правило, ускладнює другу половину вагітності або післяпологовий період.

ОПН визначають як різке падіння функції нирок, що супроводжується в 80% випадків олігурією. Запропоновані критерії для ОПН включають підвищення креатиніну сироватки крові принаймні на 40 мкмоль / л на добу. Абсолютним критерієм є олігурія - зниження діурезу менше 400 мл / добу [Brezis та ін, 1986].

У 60-ті роки XX в. частота ОПН становила 0,5 на 1000 вагітностей, в даний час у більшості країн Європи та США не перевищує 1 на 20 000 пологів і становить менше 10% від усіх випадків ОПН, хоча в країнах Азії ця частка залишається високою - від 15 до 20% . Змінилася і частота летальних випадків від ОПН серед вагітних; смертність, що досягала раніше 56%, знизилася до 10%. Згідно Всесвітньої організації охорони здоров'я, основною причиною ОПН (до 40%) у країнах, що розвиваються залишається септичний аборт (бактеріємічний і гемолітичний шок). Більше половини випадків ОПН вагітних, крім септичного аборту, пов'язані з розвитком важких форм гестозу (прееклампсія / еклампсія, HELLP-синдром), профузними акушерськими кровотечами (передчасне відшарування плаценти, гіпотонічна маткова кровотеча). У 3-5% випадків ОПН обумовлена ??гестаційним пієлонефритом, в 15 - 20% - внутрішньоутробної смертю плоду, емболією навколоплідними водами та іншими причинами. У 10-15% випадків ОПН спостерігається в ранньому післяпологовому періоді (гемолітікоуреміческій синдром, сепсис, трансфузійні ускладнення).

У вагітних можуть розвиватися всі форми ОПН: преренальная (гіповолемічний), ренальная (при канальцевому або кортикальном некрозі), постренальная (внаслідок обструктивних причин).

ОПН зазвичай розвивається у жінок при вазоконстрикції і гіповолемії. Сприяють зменшенню ОЦК гіпогідратація внаслідок діареї, блювання, крововтрати, призначення салуретиків, нестероїдних протизапальних препаратів, набряклий синдром різного генезу. Наслідком різкого зменшення ОЦК є порушення ниркового кровообігу.

Вагітні жінки особливо чутливі до зниження обсягу рідини, що може призводити до розвитку так званої функціональної ниркової недостатності (преренальної), для якої характерно швидке відновлення діурезу після заповнення ОЦП.

Морфологічною основою ОПН, пов'язаної з вагітністю, є: гострий канальцевий некроз, найбільш характерний для прееклампсії та / або HELLP-синдрому, мікроангіопатія, що лежить в основі гемолітікоуреміческого синдрому і двосторонній кортикальний некроз, що розвивається при будь-якому з цих ускладнень вагітності. На частку вагітності припадає до 57-68% від усіх випадків двостороннього кортикального некрозу. Виразність ниркової недостатності залежить від ступеня судинних ушкоджень і наявності ішемії. Показано, що ішемія та / або вазоконстрикция в кірковій речовині нирки викликає пряме пошкодження клітин проксимальних відділів канальців і особливо чутливих до гіпоксії та ішемії клітин висхідній товстій частині петлі Генле. Пошкодження канальців значно збільшується при зниженні простацикліну та оксиду азоту або надмірного вмісту ендотеліну - факторів ендотеліальної дисфункції, що лежать в основі більшості ускладнень вагітності. Так, після передчасного відшарування плаценти негайно виникає вазоконстрикція, при її тривалості більше години розвивається вогнищевий, а потім дифузний канальцевий некроз. Подальше збереження вазоконстрикції призводить до розвитку двостороннього кортикального некрозу (до 36%, за даними К. S. Chugh і співавт., 1994). Пошкодження коркового речовини нирки розвивається і при важких варіантах нефропатії вагітних, що протікають з ДВС-синдромом.
трусы женские хлопок
У цьому випадку причиною ураження нирок є тромбоз капілярів клубочків з утворенням осередкових інфарктів або тотального некрозу коркового речовини нирок. При важкому ДВС-синдромі, що протікає з масивним гемолізом, може розвинутися обструкція ниркових канальців молекулами гемоглобіну.

Рідкісної причиною ОПН, викликаної запаленням ниркової тканини при гострому пієлонефриті вагітних, є і ускладнюють гострий пієлонефрит бактеріємічний шок, апостематозний нефрит. Бактеріємічний шок може бути обумовлений призначенням антибактеріальної терапії при пієлонефриті без попереднього відновлення пасажу сечі; як правило, викликаний грамнегативної флорою. ОПН швидко наростає на тлі колапсу, гіпотермії, прекоматозного стану, нерідко приєднується ДВС-синдром. При цьому судинний колапс посилюється гострої надниркової недостатністю (за рахунок крововиливу в наднирники), що може призвести до гострого канальцевому некрозу. У діагностиці бактеріеміческого шоку важливе значення має встановлення оклюзії сечових шляхів (конкремент, некротизований сосочок і т. д.). У цьому випадку лікування починають з відновлення відтоку сечі за допомогою катетера або нефростоми, після чого переходять на антибактеріальну терапію. Додатковим чинником, що сприяє погіршення функції нирок, може бути лікарська нефротоксичність препаратів.

Для нефропатії вагітних більш характерна преренальная форма і канальцевий некроз.

Преренальной форма. При преренальної (гіповолемічний) ОПН зміни в аналізах сечі часто відсутні, може бути підвищений число гіалінових і зернистих циліндрів; характерна олігурія зі зниженням натрийуреза (концентрація натрію в сечі менше 10 ммоль / л), збільшення осмолярності сечі, ставлення креатиніну сечі до креатиніну плазми понад 10. Азотовидільної функції нирок щодо збережена. Відновленню ниркових функцій сприяє швидке поповнення об'єму крові.

Ренальная форма. Гострий канальцевий некроз проявляється різкою олігурією і сечовим синдромом (безбольова мікрогематурія, помірна протеїнурія, циліндрурія). Відносна щільність сечі і концентрація в ній креатиніну різко знижені, екскреція натрію збільшена. Швидко приєднується азотемія. При УЗД розміри нирок не зменшені. Канальцевий некроз частіше повністю або частково звернемо.

Варіанти нефропатії вагітних, що проходять із ДВС-синдромом (HELLP-синдром, гостра жирова печінка, гемолітична-уремічний синдром), ряд акушерських ускладнень (внутрішньоутробна смерть плоду, емболія навколоплідними водами, грамнегативний сепсис) можуть ускладнюватися найбільш важкої ренальної формою ОПН - кортикальним некрозом (до 30% випадків ОПН, обумовленої вагітністю). З'являються інтенсивні болі в поперековій області, лихоманка з нейтрофільний лейкоцитозом, макрогематурія з протеїнурією (нерідко високої), олігурія, швидко переходить в анурію. При анурії, що зберігається більше 15-20 днів, незважаючи на проведену терапію, діагноз кортикального некрозу очевидний. Артеріальний тиск помірно підвищений, у подальшому може приєднатися злоякісна гіпертонія. Діагностичне значення мають швидке зменшення розмірів нирок і кальциноз коркового речовини при ультразвуковому скануванні і КТ. Кортикальний некроз нерідко закінчується зморив-нарощуванням нирок і уремією. Висока смертність (до 61%, за даними К. S. Chugh і співавт., 1994) при кортикальному некрозі може бути пов'язана з такими ускладненнями, як септицемія, набряк легкого, шлунково-кишкова кровотеча, з розвитком не тільки ниркової, а й поліорганної недостатністю у зв'язку з великими некрозами в багатьох органах - печінці, надниркових залозах, селезінці, легенях, підшлунковій залозі, матці.

Постренальная форма.
Частота обструкції сечового тракту, що призводить до гострої ниркової недостатності у вагітних, які страждають двостороннім нефролітіазом або каменями єдиної нирки, практично не відрізняється від такої у невагітних жінок. Клінічна картина характеризується болями в ділянці нирок і / або макрогематурією, нерідко з ознаками сечової інфекції. Переважним діагностичним методом є УЗД нирок, при якому виявляють дилатацію, нерідко і камені. Для усунення обструкції використовують сечоводо стенти, чрескожную нефростомію. До вкрай рідкісним причин ОПН вагітних відносять здавлення сечоводів збільшеною маткою, що спостерігається при вагітності двійнею, многоводии.

Описані випадки гострої сечокислий блокади канальців нирок як причин ОПН у вагітних (у цих випадках рівень сечової кислоти в сироватці крові перевищував 700 мкмоль / л). Гідратація, ощелачіваніе і форсований діурез із манітолом сприяють відновленню ниркових функцій [Alexopoulos E. et al., 1992].

ОПН у вагітних може бути обумовлена ??захворюваннями, не пов'язаними з вагітністю, серед них відзначають гострий гломерулонефрит, ХГН, інтерстиціальний нефрит, вовчаковий нефрит, васкуліти, виникнення і загострення яких нерідко спостерігається у вагітних. У цих ситуаціях іноді використовують біопсію нирок для уточнення діагнозу і вибору терапевтичної тактики лікування.

Лікування. Лікування ОПН у вагітних проводять за принципами лікування гострої ниркової недостатності, проте є деякі особливості. Перш за все необхідно виключити наявність прихованого маткової кровотечі, що є тріггерним або провокуючим фактором ОПН, усунути гемодинамічні порушення з урахуванням патофізіологічних механізмів, виявити причину і вирішити питання про показання до негайного розродження.

При достатньому гестаційному терміні (понад 30-34 тижнів) рекомендується швидке розродження, що дозволяє виключити уповільнення зростання або внутрішньоутробну смерть плоду і поліпшує подальший прогноз для матері.

При розвитку прееклампсії, HELLP-синдрому незалежно від гестаційного віку плода єдиним засобом, що запобігає прогресування захворювання, що приводить до смерті матері, є розродження. У ситуаціях, що не загрожують життю матері, можливе продовження вагітності [Beaufils M., 1998].

При преренальної ОПН необхідно насамперед ліквідувати гіповолемію - відновити внутрішньосудинний об'єм рідини шляхом вливання ізотонічного розчину хлориду натрію, плазми, великомолекулярних декстранов, альбуміну; усунути водно-електролітні порушення, гіпопротеїнемію. Не використовувати препарати, які можуть підтримувати гиповолемию (діуретики, нестероїдні протизапальні препарати).

При гострому канальцевому некрозі вагітних лікування спрямоване на боротьбу з ішемією (відновлення кровопостачання нирок), підтримка балансу рідини і електролітів, ліквідацію інфекції. При відсутності ефекту допустимо проведення гемодіалізу, перитонеального діалізу. Рекомендується здійснювати такий режим діалізу, при якому рівень сечовини крові не перевищує 20 ммоль / л і не порушується матково-плацентарний кровообіг.

На ранній стадії кортикального некрозу використовують терапію, що включає антикоагулянти (гепарин, антитромбін III), антиагреганти (курантил), обмінні переливання нативної або свіжозамороженої плазми. За відсутності ефекту застосовують гемодіаліз.

При розвитку обструктивної ОПН необхідні відновлення пасажу сечі, за показаннями - масивна антибактеріальна, детоксикационная терапія (гестаційному пієлонефриті), боротьба з судинною недостатністю при ускладненні бактеріємічним шоком.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Гостра ниркова недостатність "
  1. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
    Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
  2. пізньогогестозу
    Тріада Цангемейстера - ОПГ-гестоз (О - набряки, П - протеїнурія, Г - гіпертензія). ОПГ-гестоз - це синдром поліорганної функціональної недостатності, що розвивається внаслідок вагітності і припиняється після переривання вагітності або її закінчення. Гестоз вагітних - це не самостійне захворювання, а синдром, обумовлений невідповідністю можливостей адаптації
  3. ШЛЯХИ ЗНИЖЕННЯ ЛЕТАЛЬНОСТІ ПРИ пізньогогестозу
    Типові помилки при веденні вагітних з пізніми гестозами: 1. недооцінка важкості стану в жіночій консультації 2. несвоєчасна госпіталізація 3. неадекватна терапія 4. запізніле розродження в умовах стаціонару 5. нераціональне ведення пологів. Після пологів у таких жінок розвивається найважча еклампсія, компенсаторно-пристосувальні функції при цьому
  4. ВАГІТНІСТЬ І ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
    Екстрагенітальна патологія - це все соматичні захворювання, які є у вагітної. Якщо ці захворювання знаходяться в стадії компенсації, то пологи можуть протікати нормально. Проблеми, які необхідно вирішити, якщо у вагітної є цукровий діабет: 1) питання доцільності вагітності 2) планування сім'ї при цукровому діабеті 3) питання контрацепції :
  5. СИНДРОМ дисемінованоговнутрішньосудинного згортання КРОВІ
    ЕТІОЛОГІЯ Важкі форми гестозів, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, геморагічний шок, емболія навколоплідними водами, сепсис, захворювання серцево-судинної системи, нирок, печінки, резус-конфлікт, переливання несумісної крові, розвивається вагітність та ін Вище перераховані стану призводять до гіпоксії тканин і метаболічного ацидозу, що в свою чергу
  6.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  7.  Гломерулонефрит
      Дифузний гломерулонефрит - иммуноаллергической захворювання з переважним ураженням судин клубочків: протікає у вигляді гострого або хронічного процесу з повторними загостреннями і ремісіями. У більш рідкісних випадках спостерігається підгострий гломерулонефрит, для якого характерно бурхливе прогресуюче протягом, швидко приводить до ниркової недостатності. Дифузний гломерулонефрит-одне з
  8.  Гострий гломерулонефрит
      Гострий гломерулонефрит (ГГН) - гостре дифузне захворювання нирок, що розвивається на імунній основі і первинно локализующееся в клубочках. Виникає внаслідок різних причин (найчастіше після перенесеної інфекції), зазвичай закінчується одужанням, але іноді набуває хронічного перебігу. При морфологічному дослідженні (світлова, іммунофлюоресцент-ная і електронна мікроскопія)
  9.  Системна склеродермія
      Системна склеродермія (ССД) - системне захворювання сполучної тканини і дрібних судин, що характеризується запаленням і поширеними фіброзно-склеротичними змінами шкіри і вісцеральних органів. Це визначення хвороби відображає істота ССД - фіброзну «трансформацію» сполучної тканини, що є «каркасом» внутрішніх органів, складовим елементом шкіри і кровоносних судин.
  10.  ДОДАТКИ
      Додаток 1 ХАРАКТЕРИСТИКА СУЧАСНИХ ГОРМОНАЛЬНИХ ПЕРОРАЛЬНИХ Контрацептиви комбіновані ГОРМОНАЛЬНІ пероральніконтрацептиви Мікродозовані естроген-гестагенні препарати Назва Склад Примітки Логест Етинілестрадіол 20 мкг; гестоден 75 мкг Монофазний препарат останнього покоління Ліндинет 20 Етінілестрадіол 20 мкг; гестоден 75 мкг Монофазний препарат останнього
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...