Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Малишев В.Д.. Анестезіологія-реанімація - Інтенсивна терапія, 2009 - перейти до змісту підручника

Гостра ниркова недостатність

Для нормальної функції ниркам необхідні певний резерв рідини і певний рівень її осмолярності. При середньому АТ нижче 70 мм рт.ст. клубочкова фільтрація припиняється. Гіповолемія, шок супроводжуються зниженням ниркового кровотоку, а іноді і повним його припиненням, що веде до порушення видільної функції нирок. Якщо знижений нирковий кровообіг зберігається тривало, то, незважаючи на нормалізацію гемодинаміки, розвивається «шокова нирка».

Початкова фаза. Найважливішою мірою профілактики ОПН є своєчасна і оптимальна терапія шоку. Якщо шок триває, то функціональні порушення переходять в ОПН з морфологічними порушеннями («шокова нирка»).

Під час лікування шоку слід пам'ятати про вплив високомолекулярних сполук (декстрани) на функцію нирок. Не слід застосовувати судинозвужувальні препарати, оскільки вазоконстрикция ниркової області викликає глибоку ішемію нирок і тим самим сприяє ще більшому поразці ниркових структур. Важливо знати, що поряд із заходами, спрямованими на відновлення гемодинаміки, слід подбати про відновлення діурезу.

Антистрессовая терапія (адекватне знеболювання, альфа-адреноблокатори) сприяє відновленню мезентериального і ниркового кровотоку. При стійкій олігурії, діурезі до 30 мл / год і нижче необхідні сечогінні засоби.

Маннитол забезпечує достатній діурез при зниженні середнього АТ до 30 мм рт.ст. Нирковий кровообіг при призначенні маннитола підвищується. Осмотичний дія проявляється гальмуванням абсорбції води в канальцях і освітою гіпотонічного фільтрату. Маннитол показаний як для профілактики, так і для лікування розвилася функціональної недостатності нирок. Для цього 10% розчин препарату вводять внутрішньовенно за методом титрування до отримання необхідного ефекту (100 мл сечі в 1 год).

Для діагностики фази ОПН застосовують маннітоловую пробу. Попередньо повинні бути усунені гіповолемія і дегідратація. 75 - 100 мл 20% манітолу вводять внутрішньовенно протягом 5-15 хв. Якщо діурез збільшується на 30-40 мл / год, то діагностується функціональна недостатність нирок, і лікування манітолом можна продовжувати (позитивна маннітоловая проба). Добова доза препарату не повинна перевищувати 50-150 м. Якщо ж на введення манітолу не наступило підвищення виділення сечі на 30-40 мл / год, то це вказує на олігоануріческой фазу ОПН, і подальше застосування препарату протипоказано через небезпеку серцевої недостатності та розвитку гострого набряку легенів.

У деяких випадках ефект манітолу не виявляється через резісгентності до нього.
У той же час призначення салуретиків (фуросемід, етакринова кислота) може дати хороший результат. З метою профілактики фуросемід може бути призначений у дозі 40-120 мг внутрішньовенно з інтервалом 4-6 год або у вигляді безперервної інфузії протягом доби на фізіологічному розчині хлориду натрію.

Якщо є протипоказання до пробі з манітолом, використовують пробу з фуросемідом. Спочатку вводять 100-250 мг фуросеміду. Якщо протягом 1 год діурез не відновлюється, то призначають другу дозу фуросеміду 1000 мг в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, яку вводять протягом 1 ч. Якщо діурез збільшився і досяг 40 мл сечі в 1 год або більше, лікування фуросемідом можна продовжити, але в менших дозах. Якщо ж на введення фуросеміду не наступило збільшення діурезу - проба негативна і підтверджує морфологічні зміни в нирках (олігоануріческой форма ОПН).

У початковій фазі зменшується канальцевая концентраційна здатність, що проявляється у зниженні відносної щільності і осмолярності сечі. Постійні величини цього відношення нижче 1,2 свідчать про загрозу недостатності нирок.

Зниження клубочкової фільтрації визначається по кліренсу ендогенного креатиніну (ККР). Нормальні величини ККР складають 20 - 120 мл / хв. При ККР нижче 30 мл / хв відбувається збільшення сечових катаболітів в крові. Часовий діурез може залишатися в межах норми і зазвичай більше 30 мл / ч.

Для підтримки осмотической регуляції недостатньо того мінімуму води (1,5 л), який забезпечує виділення 600 ммоль кінцевих метаболітів здорової ниркою. Для виділення 600 ммоль нирці необхідно 2,3-2,5 л рідини на день. Більша кількість води призводить до набряків. При малому надходженні води відбувається скупчення катаболітів, що веде до азотемії. У зв'язку з тим що на кожні 2,5 мл введеної рідини виділяється 1 ммоль осмотично активних речовин, в основному хлориду натрію, для підтримки осмотичності позаклітинної рідини необхідно додавати 30-60 ммоль натрію на 1 л рідини, що вводиться і регулювати зміст інших іонів.

Погодинний діурез> 0,5 мл / кг / год є показником адекватної ниркової перфузії. Тубулярну функцію можна розрахувати за допомогою індексу ниркової недостатності (ІСН).

ІСН=натрій сечі: відношення концентрації креатиніну сечі до концентрації креатиніну плазми.

Якщо концентрація натрію в сечі <20 ммоль / л, співвідношення креатинін сечі / креатинін плазми> 40, осмолярність сечі> 500 мосм / л, співвідношення сечовина плазми / креатинін> 100, то тубулярна функція в межах норми, ІСН <1. Підйом креатиніну плазми настає через 12-24 год після шокового інциденту.
Швидкість гломерулярної фільтрації при цьому повинна бути нижче 50% в порівнянні з нормальною.

Фаза вираженої ниркової недостатності. Виникають морфологічні зміни канальцевого епітелію. Для «шокової нирки» характерні наступні клінічні ознаки:

- олігурія - годинний діурез менше 30 мл, а добовий менше 500 мл;

- олігоанурія - добовий діурез менше 100 мл;

- анурія - сечі немає або виділяється кілька мілілітрів на добу;

- різке зниження клубочкової фільтрації - зменшення кліренсу креатиніну нижче 5 мл / хв;

- зростання рівня креатиніну і сечовини в крові, гіперкаліємія, метаболічний ацидоз;

- в 20-40% випадків збережений діурез.

Лікування. Основа лікування - корекція водно-електролітного балансу. Щоденне введення рідини не повинна перевищувати 500-700 мл. Додаткові втрати (через дренажі, фістули, при рясному потінні) повинні бути відшкодовані. У цій фазі ОПН можливі ускладнення: гіпергідратація (набряк легені), гіперкаліємія, метаболічний ацидоз, інфекційні ускладнення.

З інфузійних розчинів перевага віддається розчинів cахаров, що не містять електролітів. По можливості треба давати рідину всередину. Розчини, що містять калій, протипоказані. Електроліти вводять за показаннями - у разі їх великих позаниркових втрат або порушень іонограми. Необхідно контролювати гематокрит, концентрацію білка в плазмі, ЦВД, масу тіла. Збільшення останньої свідчить про гіпергідратації. Дуже важливо контролювати рівень калію в плазмі. Рівень калію в плазмі вище 7 ммоль / л при одночасному підвищенні рівня сечовини в плазмі та метаболічному ацидозі служить показанням до діалізу. Гідрокарбонат застосовується в дуже невеликій дозі (10-30 ммоль) при дуже важкому метаболічному ацидозі, дефіцит основ компенсується лише частково (небезпека гіпернатріємії і затримки рідини). Велике значення надають дієті. Для хворих з ОПН показана дієта з достатнім калоражем і білками. При парентеральному харчуванні щоденне введення амінокислот, вуглеводів і ксилітолу разом з іншими рідинами не повинно перевищувати 500 мл.

Підвищення змісту залишкового азоту в крові аж до розвитку уремії може виникати при багатьох захворюваннях і станах, що супроводжуються деструкцією тканин, ускладненнями післяопераційного періоду, сепсисі, шлунково-кишкових кровотечах, лікуванні кортикостероїдами і цитостатичними засобами.

Лікування ОПН при цих станах проводиться так само, як і ниркової недостатності, викликаної шоком.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Гостра ниркова недостатність "
  1. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
    Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
  2. пізньогогестозу
    Тріада Цангемейстера - ОПГ-гестоз (О - набряки, П - протеїнурія, Г - гіпертензія). ОПГ-гестоз - це синдром поліорганної функціональної недостатності, що розвивається внаслідок вагітності і припиняється після переривання вагітності або її закінчення. Гестоз вагітних - це не самостійне захворювання, а синдром, обумовлений невідповідністю можливостей адаптації
  3. ШЛЯХИ ЗНИЖЕННЯ ЛЕТАЛЬНОСТІ ПРИ пізньогогестозу
    Типові помилки при веденні вагітних з пізніми гестозами: 1. недооцінка важкості стану в жіночій консультації 2. несвоєчасна госпіталізація 3. неадекватна терапія 4. запізніле розродження в умовах стаціонару 5. нераціональне ведення пологів. Після пологів у таких жінок розвивається найважча еклампсія, компенсаторно-пристосувальні функції при цьому
  4. ВАГІТНІСТЬ І ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
    Екстрагенітальна патологія - це все соматичні захворювання, які є у вагітної. Якщо ці захворювання знаходяться в стадії компенсації, то пологи можуть протікати нормально. Проблеми, які необхідно вирішити, якщо у вагітної є цукровий діабет: 1) питання доцільності вагітності 2) планування сім'ї при цукровому діабеті 3) питання контрацепції :
  5. СИНДРОМ дисемінованоговнутрішньосудинного згортання КРОВІ
    ЕТІОЛОГІЯ Важкі форми гестозів, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, геморагічний шок, емболія навколоплідними водами, сепсис, захворювання серцево-судинної системи, нирок, печінки, резус-конфлікт, переливання несумісної крові, розвивається вагітність та ін Вище перераховані стану призводять до гіпоксії тканин і метаболічного ацидозу, що в свою чергу
  6. ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворювання нирок, цукровий діабет, вірусні Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
    Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  7. Гломерулонефрит
    Дифузний гломерулонефрит - иммуноаллергической захворювання з переважним ураженням судин клубочків: протікає у вигляді гострого або хронічного процесу з повторними загостреннями і ремісіями. У більш рідкісних випадках спостерігається підгострий гломерулонефрит, для якого характерно бурхливе прогресуюче протягом, швидко приводить до ниркової недостатності. Дифузний гломерулонефрит-одне з
  8. Гострий гломерулонефрит
    Гострий гломерулонефрит (ГГН) - гостре дифузне захворювання нирок, що розвивається на імунній основі і первинно локализующееся в клубочках. Виникає внаслідок різних причин (найчастіше після перенесеної інфекції), зазвичай закінчується одужанням, але іноді набуває хронічного перебігу. При морфологічному дослідженні (світлова, іммунофлюоресцент-ная і електронна мікроскопія)
  9. Системна склеродермія
    Системна склеродермія (ССД) - системне захворювання сполучної тканини і дрібних судин, що характеризується запаленням і поширеними фіброзно-склеротичними змінами шкіри і вісцеральних органів. Це визначення хвороби відображає істота ССД - фіброзну «трансформацію» сполучної тканини, що є «каркасом» внутрішніх органів, складовим елементом шкіри і кровоносних судин.
  10. ДОДАТКИ
    Додаток 1 ХАРАКТЕРИСТИКА СУЧАСНИХ ГОРМОНАЛЬНИХ ПЕРОРАЛЬНИХ Контрацептиви комбіновані ГОРМОНАЛЬНІ пероральніконтрацептиви Мікродозовані естроген-гестагенні препарати Назва Склад Примітки Логест Етинілестрадіол 20 мкг; гестоден 75 мкг Монофазний препарат останнього покоління Ліндинет 20 Етінілестрадіол 20 мкг; гестоден 75 мкг Монофазний препарат останнього
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека