Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Кулаков В. І., Сєров В. Н., Абубакірова А. М., Чернуха Е. А., Баранов І. І., Федорова Т. А.. Анестезія та реанімація в акушерстві та гінекології., 2000 - перейти до змісту підручника

Гостра печінкова недостатність при вагітності

Одним з рідкісних захворювань, що виникають під час вагітності, при якому розвивається гостра печінкова, а слідом за нею і ниркова недостатність, є гостра жирова дистрофія печінки або гепатоз вагітних, які найчастіше виникають у третьому триместрі вагітності при ускладненні її пізнім гестозом. Етіологія даного захворювання не ясна до кінця. Разом з тим вважають, що певну роль в його розвитку грає тромбоз судин печінки, порушення імунного гомеостазу в системі мати-плід. Можливо, захворювання пов'язане і з спадковими дефектами ферментних систем печінки.

Гепатоз вагітних проявляється тяжкою печінковою недостатністю, геморагічним синдромом, обумовленим розвитком синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання, і ураженням нирок (розвитком оліго-або анурії).

За клінічним перебігом розглядають три стадії. Перша стадія - дожелтушного, починається в терміни вагітності 32-34 тижнів. Хворі скаржаться на нудоту, свербіж шкіри, слабкість, нездужання, печію, яка поступово набуває болісний характер. Друга стадія - жовтянична, при якій з'являється жовтяничне фарбування шкірних покривів і слизових оболонок. Зазначені симптоми наростають, з'являється кривава блювота, печіння за грудиною, наростають симптоми печінкової і ниркової недостатності. При пальпації відзначається швидке зменшення розмірів печінки. Дана стадія триває 1-2 тижнів. Третя стадія характеризується важкою печінковою і нирковою недостатністю. Тривалість гострої жирової дистрофії печінки може бути від декількох днів до 7-8 тижнів. Слід зазначити, що при даному захворюванні не розвивається енцефалопатія. При дослідженні крові визначається анемія, лейкоцитоз, лімфопенія, низька ШОЕ, гіпопротеїнемія, низька активність трансаміназ, лужної фосфатази, гіпербілірубінемія, високий вміст сечовини, креатиніну, азоту, гіпоглікемія, зниження рН крові, що свідчать про розвиток метаболічного ацидозу. При дослідженні системи гемостазу відзначається тромбоцитопенія, поява маркерів активації внутрішньосудинного згортання (ПДФФ, позитивні реакції на РКМФ, гипофибриногенемия, дефіцит прокоагулянтов). При біопсії печінки визначається масивне дифузне ожиріння без некрозу гепатоцитів і запальної інфільтрації, що й відрізняє дане захворювання від HELLP-синдрому, при якому відбувається некроз гепатоцитів, запальний набряк клітин.

При виникненні гострої жирової дистрофії печінки хворим показано швидке розродження шляхом операції кесаревого розтину після інтенсивної передопераційної підготовки. Воно полягає в проведенні плазмаферезу, гемофільтрації із заміщенням детоксикаційними розчинами, розчинами крохмалю, свіжозамороженої плазми. У післяопераційному періоді проводиться також екстракорпоральна детоксикационная, антибактеріальна, гепатопротекторну терапія вітамінами В1, В6, В12, С, фолієвої, ліпоєвої кислоти, ессенціале, кокарбоксілазной, глютамінової кислоти. Здійснюється і лікування ДВЗ-синдрому шляхом призначення реополіглюкіну, курантила, трентала, інгібіторів протеаз (гордокс, контрикал). Материнська і перинатальна смертність при гострому гепатозі вагітних висока і досягає 50%.

Ряд авторів вважають, що гостра жирова дистрофія печінки дуже близька по своїй клінічній картині до так званого HELLP-синдрому, який відноситься до тяжких форм гестозів і розвивається в 3-му триместрі вагітності. Деякі дослідники вважають синдром самостійним захворюванням, яке виникає на тлі важкого пізнього гестозу. Гестоз сам по собі є синдромом поліорганної недостатності, що розвинулася у зв'язку з вагітністю, а приєднання HELLP-синдрому вказує на крайню ступінь дезадаптації систем організму матері. При даному синдромі зміни паренхіми печінки, зумовлені дисемінований внутрішньосудинної коагуляцією, включають перипортальні геморагії різного ступеня вираженості, відкладення фібрину в печінкових синусоидах. Слід зазначити, що можливо виявити симптоми, характерні для HELLP-синдрому, при інших патологічних станах, крім гестозу. HELLP-синдром характеризується комплексом симптомів: гемолізом, підвищенням рівня ферментів печінки, тромбоцитопенією. Аналогічні симптоми можуть бути при кокаїнової наркоманії та системний червоний вовчак, тромбоцитопенічна пурпура, гемолітичний уремічний синдром. Материнська смертність при даному синдромі становить 3,5%, перинатальна - 7,9%. Етіологія і патогенез цього важкого ускладнення досі залишаються неясними. Нерідко HELLP-синдром пов'язують з аутоімунною агресією, так як в крові у хворих HELLP-синдромом виявлені високий титр антитіл до тромбоцитів і клітинам ендотелію. В інших випадках дослідники розглядають вагітність як випадок алотрансплантації, а HELLP-синдром як аутоімунних реакцій, що досягає свого піку розвитку в перші 24-48 год після пологів. У повторнородящих HELLP-синдром виникає частіше (42%) у порівнянні з первородящими (20%), що також підтверджує аутоімунний характер захворювання. Максимальний прояв HELLP-синдрому може бути в післяпологовому періоді, що пов'язують з маніфестацією антифосфоліпідного синдрому у хворих з високим титром антикардіоліпінові антитіл. Крім цього, в печінкових синусоидах виявлені високі титри імунних комплексів (система комплементу, IgG, IgM), що підтверджує точку зору про імунну природу захворювання.

HELLP-синдром, як правило, виникає при терміні 34-36 тижнів вагітності. Хворих турбує головний біль, нудота, блювота, біль у правому підребер'ї в результаті подразнення очеревини і розтягування глиссоновой капсули. При підвищенні внутрипеченочного тиску може статися перипортального кровотеча, яка прогресує, утворюючи під глиссоновой капсулою гематому, з'являються крововиливи в місцях ін'єкцій, наростає печінкова і ниркова недостатність, з'являються судоми, коматозний стан. Для HELLP-синдрому характерно желтушное забарвлення шкіри та слизових оболонок, блювота з домішкою крові і вмістом типу "кавової гущі".

Для діагностики HELLP-синдрому дуже важливі лабораторні дослідження, показники яких змінюються задовго до клінічних проявів синдрому. Характерний гемоліз еритроцитів, про що свідчить збільшення рівня лактатдегідрогенази (більше 600 ОД / л), що в поєднанні зі зниженням кількості тромбоцитів у крові є кращим тестом діагностики та оцінки тяжкості HELLP-синдрому.

Відзначається також виражена білірубінемія, тромбоцитопенія, внутрішньосудинний гемоліз, внаслідок чого розвивається гемолітична анемія, гіпопротеїнемія, гіпоглікемія, високий вміст азотистих речовин. У мазку крові визначаються зморщені і деформовані еритроцити, їх зруйновані фрагменти і поліхромазія. При руйнуванні еритроцитів звільняються фосфоліпіди, що призводять до активації ДВС-синдрому.

Для HELLP-синдрому характерно різке підвищення активності трансфераз (ACT, АЛТ), які забезпечують перенесення аміногруп від амінокислот до кетокислот і значно дифундують в кровотік при пошкодженні тканини печінки. Активність ACT і АЛТ може досягати 200-300 ОД / л.

При HELLP-синдромі поряд зі зниженням кількості тромбоцитів, знижується вміст антитромбіну III, збільшується протромбіновий і АЧТЧ, знижується вміст фібриногену, що свідчить про активацію коагуляційного потенціалу крові.

Лікування синдрому полягає в інтенсивному використанні екстракорпоральних методів (плазмаферез, гемофільтрація, гемодіафільтрації), переливання свіжозамороженої плазми, збагаченої тромбоцитами, тромбомасси, глюкортікоідной терапії, введення імуноглобулінів, гепатопротекторів, потрібне екстрене розродження.

Жінки, що перенесли HELLP-синдром, повинні бути включені до групи високого ризику розвитку акушерських ускладнень при наступній вагітності. Ризик рецидиву HELLP-синдрому становить 4%. При цьому несприятливий прогноз мають пацієнтки з клінічною маніфестацією HELLP-синдрому в післяпологовому періоді у зв'язку з підвищеним ризиком приєднання ниркової недостатності і набряку легенів.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Гостра печінкова недостатність при вагітності "
  1. хронічні гепатити
    У всьому світі захворювання печінки займають істотне місце серед причин непрацездатності та смертності населення. З кожним роком спостерігається зростання захворюваності гострими і хронічними гепатитами, які все, частіше трансформуються в цирози печінки. Термін «хронічний гепатит» об'єднує, рбшірний коло захворювання печінки різної етіології, які відрізняються за клінічним перебігом
  2. пізньогогестозу
    Тріада Цангемейстера - ОПГ-гестоз (О - набряки, П - протеїнурія, Г - гіпертензія). ОПГ-гестоз - це синдром поліорганної функціональної недостатності, що розвивається внаслідок вагітності і припиняється після переривання вагітності або її закінчення. Гестоз вагітних - це не самостійне захворювання, а синдром, обумовлений невідповідністю можливостей адаптації
  3. ШЛЯХИ ЗНИЖЕННЯ ЛЕТАЛЬНОСТІ ПРИ пізньогогестозу
    Типові помилки при веденні вагітних з пізніми гестозами: 1. недооцінка важкості стану в жіночій консультації 2. несвоєчасна госпіталізація 3. неадекватна терапія 4. запізніле розродження в умовах стаціонару 5. нераціональне ведення пологів. Після пологів у таких жінок розвивається найважча еклампсія, компенсаторно-пристосувальні функції при цьому
  4. АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ (ПРОДОВЖЕННЯ)
    Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Ця патологія також є фактором ризику материнської смертності. Прогноз для життя важко передбачуваний. Частота народження передчасного відшарування нормально розташованої плаценти становить 0,1-0,5%. В останні роки відбулося збільшення частоти народження даної патології до 1,5%. Мається
  5. ВАГІТНІСТЬ І ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
    Екстрагенітальна патологія - це все соматичні захворювання, які є у вагітної. Якщо ці захворювання знаходяться в стадії компенсації, то пологи можуть протікати нормально. Проблеми, які необхідно вирішити, якщо у вагітної є цукровий діабет: 1) питання доцільності вагітності 2) планування сім'ї при цукровому діабеті 3) питання контрацепції:
  6. плацентарної недостатності І СИНДРОМ ЗАТРИМКИ РОЗВИТКУ ПЛОДА.
    Плацентарна недостатність - це зниження здатності плаценти підтримувати адекватний обмін між організмами матері та плоду. Плацентарна недостатність - це багатопричинне і багатофакторний синдром, при якому порушується транспортна, трофічна, ендокринна, метаболічна та інші найважливіші функції плаценти. В результаті плацентарної недостатності розвиваються:
  7. СИНДРОМ дисемінованоговнутрішньосудинного згортання КРОВІ
    ЕТІОЛОГІЯ Важкі форми гестозів, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, геморагічний шок, емболія навколоплідними водами, сепсис, захворювання серцево-судинної системи, нирок, печінки, резус-конфлікт, переливання несумісної крові, розвивається вагітність та ін Вище перераховані стану призводять до гіпоксії тканин і метаболічного ацидозу, що в свою чергу
  8. ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ Серцево-судинні захворювання, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
    Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  9. ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ ВАГІТНОСТІ
    Найбільш частими ускладненнями вагітності є ранні та пізні токсикози, анемія, загроза переривання вагітності Діагностика ускладнень грунтується на клінічних та лабораторних умовах. Лікування проводиться індивідуально, комплексно, з урахуванням етіопатогенезу ускладнень Ранні токсикози вагітних Ранній токсикоз - це комплекс змін в органах і системах материнського організму в
  10. Синдром полікістозних яєчників
    Визначення поняття. СПКЯ являє собою клінічний симптомокомплекс, який об'єднує гетерогенні ознаки і симптоми, які свідчать про порушення з боку репродуктивного 389 Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості ної, ендокринної та метаболічної функції організму жінки. Основними клінічними проявами його є оліго-або аменорея і безпліддя на
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека