Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові , генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
І.М. Денисов, Б.Л. Мовшович. Загальна лікарська практіка.Внутренніе хвороби - інтернологія, 2001 - перейти до змісту підручника

Гостра лівошлуночкова недостатність - інтерстиціальний і альвеолярний набряк легенів. Некардіогенний набряк легенів.

Набряк легень кардіогенний і некардіогенний розглядаються як безпосередня причина смерті у кожного четвертого померлого.

Патогенез. У здорової людини гідростатичний тиск у легеневих капілярах становить 7-9 мм рт. ст., воно дещо перевищує таке в інтерстиції. Рідина утримується в капілярах завдяки її вязкостним властивостям, досить високих цифр онкотичного тиску. Альвеоляр-но-капілярні мембрани напівпроникні; мінімальний струм рідини з легеневих капілярів в інтерстицій до набряку легень не веде, оскільки надмірна рідина тут же відтікає по лімфатичних судинах.

Для виникнення набряку легенів необхідні наступні фактори:

- Висока гідростатичний тиск (більше 20-30 мм рт. Ст.) В капілярах легень. Така гемодинамічна ситуація можлива при гострої лівошлуночкової недостатності (інфаркт міокарда, постінфарктний рубці, тахіаритмії та ін), мітральному стенозі, великих трансфузіях (переливання великих кількостей рідин в реаниматологической, хірургічній практиці, у вагітних).

- Низький, менше 15 мм рт. ст., онкотичноготиск плазми. Ця більш рідкісна причина набряку легенів обумовлена ??гіпопротеїнемією після крововтрат, при аліментарній дистрофії, печінковоклітинна недостатності.

- Висока проникність альвеолярно-капілярних мембран при інфекційно-токсичному, анафілактичному, ферментативном (панкреатическом) шоці, хімічної і термічної травмі легких, «нейрогенном» набряку легенів при інсультах, важкої черепно-мозковій травмі.

- Негативне (менше 20 мм рт. Ст.) Внутриальвеолярное тиск при тяжкій обструкції верхніх дихальних шляхів у пацієнтів з підзв'язкового ларингітом, асфіксією сторонніх тіл трахеї;

при утопленні ; надмірно активний режим штучної вентиляції легенів.

При виникненні набряку легенів починає «працювати» самоподдерживающий танатогенний порочне коло:



Різноманіття причин набряку легень дозволяє вважати його типовим патологічним процесом. Сучасна наука так і не відповіла на питання А. Соп-heim: чи є набряк легенів причиною смерті, або ж набряк легенів виникає тому, що пацієнтові прийшов час померти (тобто пацієнт «вмирає через механізм набряку легенів»).

Кардіогенний набряк легенів

Гостра левожел уд очкова недостатність - кардіогенний інтерстиціальний і альвеолярний набряк легенів - виникає при інфаркті міокарда, постінфарктному кардіосклерозі, кардиомиопатиях, набутих і вроджених вадах серця. Ймовірність гострої лівошлуночкової недостатності різко зростає при тах і систолических пароксіз-мінімальних аритміях, гіпертензивних кризах.

Лівий шлуночок втрачає здатність «перекачувати» всю надходить в нього кров під час діастоли, звідси підвищення кінцевого диаст-лического тиску в лівому шлуночку, гідростатичного тиску в легеневих венах, потім в капілярах і артеріях. Внаслідок різкого наростання гідростатичного тиску в легеневих капілярах транссудация рідини в інтерстицій збільшується, резорбтивні механізми стають неспроможними. Інтерстиціальний набряк легенів переростає в альвеолярний. Якщо порочне коло набряку легенів (див. вище) не вдається розірвати, настає летальний результат.

Клініка, діагностика. Інтерстиціальний набряк легень має клінічний еквівалент у вигляді пароксизму змішаної задишки («серцевої астми»). Положення хворого вимушене, напівсидячи. Ак-роціаноз. Тахіпное, тахікардія. У легенях дихання ослаблене або жорстке, розсіяні сухі хрипи. У пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю під лопатками можуть прослуховуватися незвучние дрібно пухирчасті вологі хрипи.

Альвеолярний набряк легенів характеризується приєднанням до описаної симптоматиці вологих хрипів починаючи від коріння легенів (межлопаточную простору), потім по всіх легеневих полях.
Дихання стає вируючу іноді чується на відстані. З кашлем виділяється піниста білувато-рожева мокрота. При аускультації серця - га-лопоподобние ритми. Тахікардія.

Рентгенологічно при інтерстиціальному набряку легеневий малюнок представляється нечітким, «змазаним». У прикореневих відділах зниження прозорості, розширення междолевих перегородок. У базаль но-латеральних відділах і прикореневих зонах лінії Керлі, перібронхіальние і периваскулярні тіні внаслідок накопичення транссудату в проміжній тканині.

Альвеолярний набряк легень з позиції рентгенівського методу має кілька форм: центральну (з симетричним гомогенним затемненням високої інтенсивності в центральних відділах легеневих полів); ??дифузну (з тінями різної інтенсивності); фокусну (з обмеженими або зливними затемненнями округлої форми, захоплюючими кілька сегментів або частку легені).

Перебіг набряку легенів може бути гострим (до 4 год) при інфаркті міокарда, мітральному стенозі, анафілактичному шоці, мозковому інсульті; підгострим (4-12 год) - при інфаркті міокарда, набутих і вроджених вадах серця , пневмонії; затяжним (понад 12 год) - у пацієнтів з хворобами міокарда, постінфарктний кардіосклероз, миготливою аритмією.

У структурі клінічного діагнозу набряк легенів кардіогенний і некардіогенний завжди виноситься в рубрику «ускладнення основного захворювання».

- ІХС; Трансмуральний переднеперегородочного інфаркт міокарда (дата, час).

Ускладнення. Кардіогенний альвеолярний набряк легенів, гострий перебіг (дата, час).

- Ревматизм, неактивна фаза. Поєднаний мітральний порок з перевагою стенозу лівого атріовентрикулярного отвори. Миготлива аритмія, тахісістоліческаяформа. Хронічна серцева недостатність 3 ф. кл. (Н 2 А).

Ускладнення. Інтерстиціальний набряк легенів, затяжний перебіг (дата, час).

Невідкладна допомога.

Універсальні методи життєзабезпечення:

- заспокоїти пацієнта;

- якщо артеріальний тиск підвищений або нормальний - надати пацієнтові напівсидячи;

- інгаляція зволоженого кисню через носові канюлі. Маска менш прийнятна, тому що в стані задухи вона погано переноситься;

- піногасники: інгаляція 30% водного розчину етилового спирту або 2-3 мл 10% спиртового розчину антифомсилан. У важких випадках ендотрахеальної введення 2-4 мл 96% розчину етилового спирту;

- збільшення опору диханню - видих через трубку, опущену в банку з водою;

- усунення гиперкатехоламинемии шляхом введення у вену дроперидола або реланиума, або наркотичних анальгетиків.

Диференційовані заходи:

- При токсичному набряку легень (інгаляція фосгену, озону, окису азоту, окису кадмію, монохлорметана та ін; ендотоксикоз при сепсисі, перитоніті, менінгококової і неклостридиальной анаеробної інфекції, панкреатиті, хантавірусна легеневому синдромі, важких аллергозах, вдиханні токсичних аерозолів і димів при пожежі) на догоспітальному етапі вводиться преднізолон в вену болюсом по 90-120 мг, до 1,2-2 г / сут. При інгаляційних ураженнях - бекотид або інший інгаляційний глюкокортіко стероїд по 4 вдиху через кожні 10 хв до повного спорожнення інгалятора, розрахованого на 200-250 доз (В. Алексєєв, В. Яковлєв, 1996).

Для створення надлишкового градієнта з метою спрямування струму рідини з інтерстицію в судинне русло необхідно підвищити онкотичноготиск плазми. У вену вводяться 10-20% розчин альбуміну до 200-400 мл / добу. Негайний виклик реанімаційної бригади Швидкої допомоги. Інтубація, штучна вентиляція легенів дозволяють врятувати навіть хворих з хантавірусна легеневим синдромом (О.А. Алексєєв, В.І. Рощупкин, 1997).

- При кардіогенному набряку легенів заходи визначаються цифрами артеріального тиску (АТ).


- Якщо АТ підвищений, сублінгвально повторно дається нітрогліцерин, внутрішньовенно вводиться клофелін 0,25% 1-1,5 мл на фізіологічному розчині, лазикс у дозі 40-80 мг, при необхідності повторно морфін або реланіум . У важких випадках - нітропрусид натрію 30 мг або нітрогліцерин 5-10 мг внутрішньовенно крапельно. Натрію нітропрусид (напіпрус, ніпрід) 30 мг в 400 мл глюкози починають вводити зі швидкістю 6 кап. / Хв з поступовим збільшенням. Обов'язковий постійний контроль артеріального тиску, яке не повинно знижуватися до цифр нижче 90/60 мм рт. ст.! Побічними ефектами можуть бути (крім гіпотонії) блювота, болі в животі, аритмії. Найбільш зручна форма нітрогліцерину для краплинного введення у вену - перлінганіт - ампули, що містять 10 мл 0,1% розчину нітрогліцерину в глюкозі (1 мг в 1 мл). Вводиться 0,01% розчин з початковою швидкістю 25 мкг / хв, що відповідає 1 мл 0,01% розчину за 4 хв. Обов'язковий постійний контроль артеріального тиску!

- За нормальних цифрах АД: нітрогліцерин сублінгвально повторно, лазикс внутрішньом'язово або внутрішньовенно у дозі 40-80 мг, реланіум або морфін у вену. У важких випадках - нітрогліцерин внутрішньовенно крапельно.

- Найважча клінічна ситуація - набряк легенів при низьких цифрах АТ. Положення пацієнта лежачи. Допамін внутрішньовенно крапельно: використовуються ампули, що містять 5 мл 0,5% розчину (25 мг сухої речовини) або 5 мл 4% розчину (200 мг сухої речовини). На 400 мл 5% глюкози додають 200 мг допаміну, початкова швидкість введення 2-10 кап. / Хв.

Альтернативний варіант - введення добутаміну. Добутамин випускається у флаконах по 20 мл і ампулах по 5 мл, що містять 250 мг сухої речовини. Вміст флакона або ампули розводиться в 400 мл 5% глюкози. Введення крапельне, початкова швидкість введення 5-10 кап. / Хв. Якщо потрібно тривале введення добутаміну або допаміну, додатково вводиться норадреналін (на 400 мл рідини 1 мл 0,1% розчину препарату).

Якщо вдається підвищити АД, вводяться лазикс, нітрогліцерин.

Конкретні клінічні ситуації

- При інфаркті міокарда необхідно хороше знеболення (фентаніл 0,005% 1-2 мл струменево у вену в поєднанні з 2-4 мл 0,25% розчину дроперидола). Якщо дозволяють цифри АТ, крапельно у вену вводиться ізокет (кожна ампула містить 10 мг сухої речовини в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію). На 500 мл інфузіруемих розчину додають вміст 5 ампул, вводять препарат крапельно у вену, початкова швидкість 3-7 кап. / Хв з подальшим поступовим підвищенням. Обов'язковий постійний контроль артеріального тиску!

- При пароксизмальної тахіаритмії - універсальні противоаритмические препарати (етмозін, етацизин, кордарон, новокаїнамід, при шлуночкової тахікардії - 10-15 мл 1% розчину лідокаїну, крапельно у вену панангин 20 мл, 4 ОД простого інсуліну на 250 мл 5% глюкози). При неефективності одноразового введення у вену антиаритмічного препарату - електрична деполяризація серця!

- При мітральному стенозі метод вибору - внутрішньовенне введення морфіну або його аналогів, при нормальному або підвищеному АТ - 0,3 - 0,5-1 мл пентамина або бензогексоній, залежно від цифр АТ. При низьких цифрах АТ доцільно ввести у вену 30-90 мг преднізолону.

Критерії транспортабельности пацієнта, який переніс набряк легенів: зникнення пінистої мокроти, вологих хрипів над усіма легеневими полями, відсутність повторного нападу ядухи в горизонтальному положенні хворого, стабілізація числа подихів 22-26 в 1 хв. У ході транспортування-інгаляція кисню.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Гостра лівошлуночкова недостатність - інтерстиціальний і альвеолярний набряк легенів. Некардіогенний набряк легенів. "
  1. ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО З ПАТОЛОГІЄЮ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ
    Євген Браунвальд (Eugen Braunwald) Як і в інших галузях медицини, ретельно зібраний, детальний анамнез і фізикальне обстеження хворих з патологією дихальної системи - запорука успіху у постановці точного діагнозу. Крім того, особливо важливу роль у діагностиці відіграє рентгенологічне обстеження. Оскільки порушення функції дихальної системи часто проявляються системним
  2. хронічна серцева недостатність
    Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  3. Інфаркт міокарда
    Інфаркт міокарда (ІМ) - гостре захворювання, обумовлене виникненням одного або декількох вогнищ ішемічного некрозу в серцевому м'язі у зв'язку з абсолютною або відносною недостатністю коронарного кровотоку. У чоловіків ІМ зустрічається частіше, ніж у жінок, особливо в молодих вікових групах. У групі хворих віком від 21 року до 50 років це співвідношення становить 5:1, а від 51
  4. . ЗАДИШКА І НАБРЯК ЛЕГКИХ
    Роланд X. Інграм, мл., Е. Браунвальд (Roland H. Ingram, Jr., Eugene Braunwald) Задишка Характер дихання контролюється цілим рядом вищих центральних і периферичних механізмів, які збільшують вентиляцію легенів у випадку підвищення метаболічних потреб за таких обставин, як неспокій і страх, а також відповідно зростаючої фізичної активності. Здоровий
  5.  Серцева недостатність
      Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Серцеву недостатність можна визначити як патофізіологічний стан, при якому порушення функції серця призводить до нездатності міокарда перекачувати кров зі швидкістю, необхідної для задоволення метаболічних потреб тканин, або ж ці потреби забезпечуються тільки за, рахунок патологічного підвищення тиску наповнення
  6.  Клапанними вадами СЕРЦЯ
      Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Роль фізикальних методів в обстеженні хворих з клапанними вадами серця розглядається в гл. 177, рентгенографії, ехокардіо, фонокардіографії та інших непрямих графічних методів - в гол. 179, електрокардіографії - в гол. 178, катетеризації серця і ангіографії - в гол. 180. Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору Патофізіологія.
  7.  ПНЕВМОНІЯ
      Хворий Д., 26 років, робітник-монтажник АТ з будівництва цивільних об'єктів, постійний житель Києва, вступив до терапевтичного відділення в порядку швидкої допомоги. При надходженні пред'являв скарги на відчуття жару з високою температурою / до 39,5 С /, нападоподібний кашель з виділенням невеликої кількості "іржавої" мокроти, виражені болі в грудній клітці справа, що посилюються при кашлі та
  8.  Пневмонії
      ПНЕВМОНІЯ (Пн) - гостре інфекційне ураження нижніх відділів дихальних шляхів, підтверджене рентгенологічно, домінуюче в картині хвороби і не пов'язане з іншими відомими причинами. У визначенні Пн підкреслюється гострий характер запалення, тому немає необхідності вживати термін «гостра пневмонія» (в Міжнародній класифікації хвороб, ухваленій Всесвітньою організацією
  9.  Гострий гломерулонефрит
      Гострий гломерулонефрит (ГГН) - гостре дифузне захворювання нирок, що розвивається на імунній основі і первинно локализующееся в клубочках. Виникає внаслідок різних причин (найчастіше після перенесеної інфекції), зазвичай закінчується одужанням, але іноді набуває хронічного перебігу. При морфологічному дослідженні (світлова, іммунофлюоресцент-ная і електронна мікроскопія)
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека