Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаГематологія
« Попередня Наступна »
Кассирський І. А., Алексєєв Г.А.. Клінічна гематологія, 1970 - перейти до змісту підручника

Гостра лікарська гемолітична анемія у осіб з уродженою недостатністю в еритроцитах дегідрогенази глюкозо-6-фосфату

В даний час значно зріс інтерес до гострих гемолитическим станам, що виникають у зв'язку з прийомом деяких лікарських речовин. Причиною підвищеного інтересу до цих станів послужили дві обставини: по-перше, значно збільшився за останні десятиліття список лікарських препаратів, що викликають у особливо чутливих осіб масивний внутрішньосудинний розпад крові, і, по-друге, виявлення нових фактів, що дозволили висунути принципово нову, ензімодефіцітних, концепцію гострих медикаментозно провокованих гемолітичних анемій.

Вперше уявлення про можливість виникнення гемолітичної анемії у зв'язку з порушенням ензимних структур еритроцитів виникло після того, як роботами Weinstein, Dern та ін було показано, що підвищена чутливість еритроцитів до примахіну залежить від інтрінзівного (т. е. внутрішнього) дефекту в самих еритроцитах. В даний час є всі підстави вважати, що гемолітичні стани, викликані прийомом ліків, обумовлені не прямим токсичною дією або передозуванням лікарського речовини, а вродженої, генетично обумовленої ензімопеніей, тобто дефіцитом певних ферментних структур в самих еритроцитах.

Етіологія і патогенез. Згідно з даними сучасних дослідників (Beutler і співавтори), чутливі до деяких ліків еритроцити відрізняються від нормальних, стійких еритроцитів зниженим вмістом редуцированного глютатиона (GSH). Ця властивість виявляється особливо демонстративно за допомогою так званого тесту на стабільність глютатиона («Glutathione stability test»), що полягає у випробуванні стійкості еритроцитів in vitro, після інкубації з фенілгідразином.

У той час як у нормальних, «нечутливих» до впливу лікарських речовин еритроцитах зміст редуцированного глютатиона після інкубації з фьнілгідразіном становить 44 мг%, в «чутливих» еритроцитах (у осіб, схильних до лікарського гемолизу) зміст глютатиона падає до 12 мг%.

Доведено, що «нестабільність», тобто схильність до зниження вмісту глютатіону в еритроцитах під впливом деяких фармакологічних засобів, пов'язана з дефіцитом в еритроцитах дегідрогенази глюкозо-6-фосфату (ДГ6Ф).

Безпосередні визначення вмісту ДМБФ в еритроцитах (Sansone, Zinkham, Gross та ін) виявили дефіцит цього ферменту у всіх випадках медикаментозно спровокованого гемолізу. Це дало підставу вважати, що основним порушенням при лікарському гемолизе є вроджена ДГ6Ф-недостат про ч н о с т ь еритроцитів.

Роль ДГ6Ф під внутріерітроцітарних ензимних процесах, що забезпечують збереження еритроцитів при впливі різних агентів (у тому числі лікарських) окисляє дії, будь то лікарські препарати або рослинні феноли бобових, зводиться до участі в пентознофосфатном циклі метаболізму глюкози та в циклі глютатиона (див. схему).

Роль дегідрогенази глюкозо-6-фосфату під внутріерітроцітарном циклі глютатиона





Як видно з представленої схеми, основне значення ДМБФ в циклі глютатиона полягає в тому, що при каталітичному участь цього ферменту здійснюється відновлення найважливішого донатора водню - нікотинамід-аденін-дінуклеотідфосфат, або NADP (за старою номенклатурою тріфосфопірідін-нуклеотиду, або TPN) в NADPH2. В якості донатора водню NADPH2 забезпечує відновлення окису глютатиона GSSG в редукований глютатион - GSH при посередництві ферменту глютатіон-редуктази (ГР).

Окислювально - відновний цикл глютатиона, в процесі якого глютатион то приєднує водень, то, самоокісляясь, віддає його, являє собою найважливішу форму безкисневого дихання.

Швидка регенерація глютатиона оберігає гемоглобін від окисної денатурації, проміжним етапом якої є метгемоглобінемія з утворенням тілець Гейнца-Ерліха, а кінцевим результатом - гемоліз.

З виснаженням процесів регенерації глютатиона внаслідок фізіологічного старіння еритроцитів і зниження активності ДГ6Ф припиняються внутрішньоклітинні окислювально-відновні процеси, настає «хімічна», а, отже, і біологічна смерть еритроцита - останній або стає «здобиччю» фагоцитуючих клітин ретикуло-гістіоцитарної системи (при фізіологічному старінні), або піддається внутрисосудистому розпаду під впливом окислювальних агентів - лікарських препаратів, бобових «токсинів», діабетичного ацидозу (при вродженої недостатності ДГ6Ф).

Отже, безпосередня причина гострого лікарського гемолізу - це недостатній вміст в еритроцитах відновленого глютатіону, викликаного у свою чергу недостатнім вмістом відновленого NADP у зв'язку з дефіцитом ДГ6Ф.

Зниження в порівнянні зі здоровими особами запасами відновленого глютатіону в еритроцитах пояснюється основний конституційний дефект осіб з дефіцитом ДГ6Ф, який полягає в тому, що гемоліз у таких осіб викликається значно меншими, терапевтичними дозами лікарських речовин. Ці ж ліки у здорових осіб або зовсім не викликають гемолізу, або викликають його в значно більших, токсичних дозах, під впливом яких зрештою вичерпуються запаси глютатіону і в нормальних еритроцитах.

Безпосередній механізм гемолізу ще недостатньо вивчений. Вважають, що внаслідок порушення глютатіоновая циклу («дихання») підвищується проникність мембрани еритроцита по відношенню до іонів натрію, що веде до гострого набухання еритроцитів і гемолізу.

Цілком природно, що гемолизу в першу чергу піддаються найбільш старі еритроцити з найбільш низьким вмістом ДГ6Ф.

На відміну від еритробластів, без'ядерні еритроцити, що не володіють мітохондріальних апаратом, не в змозі синтезувати ДГ6Ф. Тому запаси ензимів, в тому числі ДГ6Ф, в еритроцитах поступово вичерпуються. При вродженої недостатності ДГ6Ф в еритроцитах останні з віком втрачають той мінімум ДГ6Ф, який необхідний для захисту клітини від деструктивного впливу окислюють агентів, і відбувається масовий гемоліз «старої» популяції еритроцитів. Що з'являється на зміну старій популяції нова популяція «молодих» еритроцитів як що має більш багатим змістом тих же ензимів менш вразлива по відношенню до окислювальних агентам.

Нестійкість (нестабільність) ферментативних систем еритроцитів, що призводить до розв'язування гемолізу, провокується в ряді випадків не тільки прийомом медикаментів, а й іншими біологічними причинами - інфекційними (вірусними) збудниками, вживанням в їжу і навіть вдиханням квіткової пилку деяких рослин, так званий фавізм.

В даний час відомо понад 40 різних видів медикаментів, антибіотиків, рослин, грибків і грибів, не рахуючи бактеріальних і вірусних інфекцій, що викликають гемоліз у осіб з недостатністю в еритроцитах ДГ6Ф.



Медикаментозні та інші засоби, що можуть спровокувати гострий гемолітичний криз у осіб з ДМБФ-дефіцитними еритроцитами (по Bernard і Ruffie з доповненнями)



1. Хіміопрепаратів

а) хінолінова: хінін, хінакрін, хіноцід, хінідин, примахин, плазмохін (проехін, памахін), пентахін, хлорохін (резохин, делагіл).

Б) сульфаніламіди: сульфідін, сульфадимезин, сульфадіазин, сульфацітамід (альбуцид), ацетілсульфаніламід, сульфатіазол, сульфоксон, тіазосульфон, білий стрептоцид, сульфапіридин, сульфамеразін, сульфізоксазол, азульфідін, сульфабензоіламід, дісулон.

2. Антипіретиками і АНАЛЬГЕТИКИ: аспірин, ацетатанілід, фенацитин, амідопірин, антипірин, кріогенін, фенілсемікарбазід.

3. АНТИБИОТИКИ та інші протимікробні (протипаразитарні) засоби: хлорамфенікол (хлормицетин), фурадантін, фуразолідін, нітрофуразон, ПАСК, метиленовая синя.

4. Гемолітико: фенілгідразин, ацетілфенілгідразін.

5. ВІТАМІН до і його водорозчинні деривати.

6. РОСЛИННІ ПРОДУКТИ: стручкові і деякі бобові (Vicia fava).

7. МІКРООРГАНІЗМИ: вірус інфлюенци.

Що передбачалася гемолітична роль інших рослинних продуктів [вербена, люпин, альпійська фіалка (Cyclamen), сморчок звичайний, чоловіча папороть], а також сальмонеллезной інфекції, так само як аскорбінової кислоти, не отримала підтвердження.

Розвиток гострого внутрішньосудинного гемолізу у особливо чутливих осіб відзначено і в зв'язку з ендогенними інтоксикаціями, зокрема діабетичним ацидозом.

Всі речовини, здатні викликати гострий внутрішньосудинний гемоліз, об'єднуються спільністю хімічної структури, а саме наявністю ароматичної (зазвичай фенольной) групи, багатою кетоновими з'єднаннями і володіє високою окисної здатністю.

Сенсибілізація еритроцитів до тих чи інших медикаментозним та іншим агентам є строго індивідуальною і разом з тим досить закономірною як в сенсі певного «набору» засобів, що викликають гемоліз, так і в сенсі критичної, гемолітичної, дози для того чи іншого засобу. Так, прімахінчувствітельние еритроцити дають гемоліз у відповідь на введення таких засобів (у відповідних денних дозах): примахина (0,03 г), феніл-гідразину (0,03 г), сульфаниламида (3,6 г), фенацетину (3,6 г) і т.
д., але не викликають гемолізу у відповідь на введення таких засобів: аніліну (0,03 г), пара-амінобензойної кислоти (8 г), хлорамфеніколу (2 г) , сульфадиазина (5 г) і т. д.

Численними дослідженнями доведено, що не всі вікові стадії еритроцитів в однаковій мірі стійкі по відношенню до зовнішніх гемолізуючих факторам. Як і слід було очікувати, молоді форми еритроцитів (включаючи ретикулоцити) стійкіші, старі форми менш стійкі. Природно, що під впливом гемолітичного агента масового гемолизу піддається менш стійка, більш стара популяція еритроцитів.

Морфологія лекарственнонеустойчівих (медикаментозно-сензитивних) еритроцитів при звичайних методах забарвлення не відрізняється від морфології звичайних еритроцитів. Єдиним морфологічним вираженням неповноцінності ферментних структур еритроцитів може служити поява в еритроцитах тілець Гейнца, що виявляються in vivo в період гемолітичного кризу або in vitro при додаванні ацетілфенілгідразіна.

Електронномікроськопічеськие дослідження (Danon та ін, 1961) із застосуванням особливої ??методики поступового гемолізу еритроцитів дозволили встановити морфологічні відмінності в структурі мембран нормальних і ДМБФ-дефіцитних еритроцитів. Було показано, що у носіїв ДМБФ-дефіцитних еритроцитів переважають "старі" (вірніше, «рано постарілі») еритроцити, що відрізняються від «юних» еритроцитів структурою мембрани. У той час як мембрана юних еритроцитів при даній методиці поступового гемолізу виявляє зернисту структуру, старі еритроцити характеризуються безструктурної, гладкою мембраною. На підставі своїх досліджень автори приходять до висновку про «прогерії» (передчасної старості) ензімодефіцітних еритроцитів.

Як встановлено сучасними дослідженнями, дефіцит ДГ6Ф успадковується за Кодомінантність типом, зчепленням з жіночої статевої (X) хромосомою. Це означає, що локус, відповідальний за нормальний синтез ДГ6Ф, розташовується в Х-хромосомі. Цією обставиною пояснюється той факт, що клінічні прояви ДГ6Ф-недостатності (у вигляді лікарсько спровокованого гемолізу або фавізм) спостерігаються подібно гемофілії переважно у чоловіків, які є володарями однієї дефектної Х-хромосоми. У жінок подібні прояви можуть мати місце лише у випадках гомозиготного стану, тобто за наявності двох дефектних Х-хромосом.

Шляхом підрахунку числа рекомбінацій вирахувано, що локус ДГ6Ф в Х-хромосомі знаходиться на відстані 5 морганіт від локусу кольоровий сліпоти (звідси часті поєднання ДГ6Ф-недостатності з дальтонізм) і 12 морганіт від локусу антигемофильного глобуліну-АГГ .

Поширення ензімодефіцітних анемій серед населення земної кулі нерівномірно. Як показали ведуться в різних країнах дослідження, дефіцит ДГ6Ф, піруваткінази, глютатіон-редуктази та інших «захисних» ферментів частіше зустрічається серед населення, що проживає або проживав в далекому історичному минулому в зоні поширення тропічної малярії - так званому малярійному поясі, що пов'язують з відносною резистентністю ДГ6Ф-дефіцитних еритроцитів до Plasm, falciparum. У цьому аспекті дефіцит ДГ6Ф в еритроцитах, подібно S-аномалії гемоглобіну, набуває значення захисного ознаки, виробленого людиною в процесі багатовікової боротьби з екзогенними кровопаразітамі - плазмодія. Зміст і стабільність ферментних систем в еритроцитах не пов'язані з расовими особливостями. Це доводиться нерівномірним розподілом дефіциту ДГ6Ф серед осіб однієї і тієї ж раси, розселених з давніх часів у різних географічних зонах.

Так, наприклад, доведено, що дефіцит ДГ6Ф серед євреїв зустрічається в досить значному відсотку у сефардімов, тобто вихідців з країн Півдня і Сходу, розташованих в зоні «малярійного пояса», тоді як серед ашкеназі - вихідців з країн Півночі і Заходу, що лежать поза малярійного пояса, ДГ6Ф-недостатність еритроцитів зустрічається як рідкісне виключення (особисте спостереження в клініці Dameshek, США).

  У нашій країні гемоглобінурійная лихоманка у зв'язку з прийомом хініну або синтетичних протималярійних препаратів в даний час представляє велику рідкість, що слід віднести за рахунок успішної ліквідації малярії як масового захворювання.

  Всі спостерігалися нами з 1954 р. випадки гострого внутрішньосудинного гемолізу виникли, як показав подальший аналіз, на грунті вродженої ДГ6Ф-недостатності, були обумовлені прийомом сульфаніламід-них препаратів. Ці випадки, так само як аналогічні випадки, описані в нашій країні іншими авторами (М. С. Кушаковский, 1966) спостерігалися у осіб різних національностей в різних районах нашої країни. «Осередкове» поширення дефіциту ДГ6Ф до теперішнього часу встановлено в деяких районах Азербайджанської РСР, в яких виявлено випадки фавізм.

  Клінічний перебіг гемоглобінурії від прийому хіноліновий, сульфаніламідних та інших лікарських препаратів відтворює протягом класичної, хінно-малярійної «черноводной» лихоманки.

  Прояви гемолізу у особливо чутливих осіб починаються на 2-3-й день після прийому звичайної терапевтичної дози хініну (0,3-0,5), примахина (0,03) або іншого з перерахованих вище препаратів; у деяких осіб, нечутливих до звичайних фармакологічним дозам, гемоліз виникає із збільшенням дози препарату, наприклад для примахина до 0,12 в день. Наступні повторні прийоми того ж медикаменту не впливають ні на тривалість латентного періоду (на відміну від гемолізу у зв'язку з імунними факторами), ні на тривалість гемолітичного кризу. Останній триває зазвичай близько тижня, після чого починається фаза реконвалесценції.

  Падіння показників червоної крові (показника гематокриту) починається з 2-го по 4-й день після прийому ліків. Найбільш сильне падіння гемоглобіну відзначається між 7-м і 12-м днем ??після прийому ліків, після чого починається зворотний підйом до вихідних величин.

  Відмінною особливістю прімахінового і сульфаніламідного гемолізу, не зустрічається при «хінно-малярійної» гемоглобінурії, є присутність в еритроцитах тілець Гейнца-Ерліха.

  Осмотична резистентність еритроцитів нормальна. З боку білої крові на висоті кров'яного розпаду відзначається нейтрофільний гіперлейкоцитоз до 15000-18000 - зі зрушенням вліво і моноцитоз. Нами спостерігалася лейкемоїдна реакція з появою мієлоцитів, промиелоцитов і навіть мієлобластів.

  У костномозговом пунктате поряд з картиною реактивної гіперплазії кровотворення з перевагою клітин ерітробластіческого ряду, складових 50-75% загального числа миелокариоцитов, виявляються явища ерітрофагоцітоза.

  Цікаво, що після закінчення найгострішої гемолітичного кризу останній не поновлюється навіть у тому випадку, коли хворий продовжує прийом спровокував гемоліз лікарської речовини.

  Даний факт, що здавався в свій час нез'ясовним, розцінюється нині в аспекті співіснування двох популяцій еритроцитів - однієї молодої і інший «літній», вірніше, передчасно «постарілої» («прогерійной»). Перша популяція, лікарсько стійка, містить нормальну або наближається до нормальної концентрації ДГ6Ф, у другій же популяції еритроцитів зміст (активність) ферменту знижене або зовсім відсутня.

  Молода популяція еритроцитів (включаючи «преерітроціти» - ретикулоцити) характеризується нормальною (або трохи підвищеною в порівнянні з середньою нормою) резистентністю по відношенню до ендогенних (ацидоз) і екзогенних (лікарські речовини, боби) гемолітико, нормальною активністю ферментних систем (ДГ6Ф, глютатіон редуктази та ін) нормальним Строком (Т,) біологічного напіввиведення Сr51, нормальної електронномікроськопічеський структурою.

  Навпаки, «літня», передчасно «постаріла (« прогерійная »,« відживає ») популяція еритроцитів характеризується зниженою активністю (або повним згасанням) ферментних систем, різким скороченням (до 3-4 днів) Т", іноді змінами електронномікроськопічеський структури.

  «Рефрактерний» період по відношенню до медикаментів-гемолітико триває 4-6 тижнів (час «постаріння» нової популяції еритроцитів), після чого знову виникає підвищена чутливість до лікарських препаратів, що можуть спровокувати повторний гемолітичний криз.

  Співвідношення медикаментозно-сенситивних і несензітівних еритроцитів обумовлює різне ставлення організму до впливу факультативного гемолитического агента - від цілковитої до нього нечутливості до більшої або меншої готовності до масивного гемолізу.

  Ступінь (гострота) гемолитического процесу в основному залежить від ступеня недостатності ДГ6Ф. Безсумнівна значення має і доза прийнятого ліки. Для аспірину, наприклад, дозою, що розв'язує гострий внутрішньосудинний гемоліз у осіб з ДГ6Ф-недостатністю, є 4-5 м. Менша доза, 1 г, або не викликає або викликає лише легкий гемоліз. Ці спостереження дозволяють дійти висновку, що для кожного індивідуума існує своя «критична норма», або градієнт змісту ДГ6Ф в еритроцитах, нижче якого під впливом медикаментозного засобу у відповідній дозі відбувається розпад «застарілої», з низьким вмістом ферменту, понижено стійкої популяції еритроцитів.


  Клініка хвороби складається із загальних симптомів (висока гарячка, сильний головний біль, загальна розбитість) і симптомів бурхливо протікає гемолізу з гемолітичною жовтяницею, що виявляється через 2-3 години від початку хвороби і досягає максимуму через 15-20 годин (нестримне блювання величезними масами жовчі і нерідко рідкі біліозние випорожнення).

  Вид хворих дуже типовий: важкий загальний стан, оливково-жовте забарвлення шкірних покривів, колаптоїдний, нерідко коматозний стан. Внаслідок бурхливого розпаду еритроцитів наступають явища кисневого голодування - відзначається різка задишка. Характерним симптомом захворювання є виділення своєрідного виду сечі кольору чорного пива або міцного розчину марганцю, що зумовлено вмістом у ній гемоглобіну і утворюється при її стоянні метгемоглобіну, а також продуктів розпаду гемоглобіну - гемосидерину і уробіліну. У частині випадків внаслідок різкого зниження клубочкової фільтрації і закупорки сечових канальців кров'яними і білковими згортками розвивається анурія з уремічний явищами.

  Зміст жовчних пігментів в дуоденальному соку і у випорожненнях значно збільшено (плейохромія).

  Вільний гемоглобін в сироватці крові виявляється спектроскопічно в тих випадках, коли на висоті розпаду еритроцитів звільняється стільки гемоглобіну, що частина його, не виділяючись через нирки, надходить у загальний потік крові.

  Циркулює в крові вільний гемоглобін, що не пройшов через нирки, захоплюється ретикуло-гістіоцитарні клітинами печінки, селезінки і лімфатичних вузлів і перетворюється на «непрямий» білірубін, що дає картину гемолітичної жовтяниці. В силу совершающегося в організмі розпаду червоних кров'яних тілець у хворих вже протягом першої доби розвивається різка анемія: гемоглобін падає до 20-15 і навіть до 10 одиниць, кількість еритроцитів - до 1000 000. Відзначається гипохромия, анизо-пойкілоцитоз, тіні і осколки еритроцитів (шізоціти) поряд з ознаками регенерації - поліхромазією, базофільно пунктіровать еритроцитами і нормобластов; надалі з'являються у великій кількості ретикулоцити.

  Осмотична резистентність еритроцитів нормальна. Проби Кумбса негативні.

  З боку білої крові під час нападу спостерігаються нейтрофільний гіперлейкоцитоз із зсувом вліво до мієлоцитів і моноцитоз.

  Хоча гемоглобінурійная лихоманка нерідко поєднується з активною малярією, малярійних плазмодій, як правило, під час нападу не знаходять, що пояснюється розпадом в першу чергу інфікованих паразитами еритроцитів. У костномозговом пунктате поряд з картиною реактивного кровотворення виявляються явища ерітрофагоцітоза. Печінка завжди збільшена і болюча. Селезінка, як правило, не збільшена, вона може бути у випадку появи гемоглобінурії на тлі свіжого малярійного захворювання.

  По тяжкості клінічного перебігу розрізняють легку (амбулаторну), важку і блискавичну форму гемоглобінурійной лихоманки. У більш легких випадках відзначаються незначне потемніння сечі, нерезкая жовтушність і невеликий ретикулоцитоз. Через тиждень після початку гемоліз припиняється незалежно від того, чи триває прийом ліків; поступово настає повна нормалізація картини крові.

  Поза прийому лікарських речовин ознак гемолізу не відзначається.

  Поряд з частковим дефіцитом ДГ6Ф, яке обумовлює гострий внутрішньосудинний гемоліз при впливі лікарських препаратів, відомі стану повної відсутності ДГ6Ф.

  Клінічно подібні стани проявляються у вигляді хронічної гемолітичної жовтяниці з анемією, що протікає по позасудинного типу, із збільшеною селезінкою.

  Патогенез хронічного гемолізу при повній відсутності активності ДГ6Ф пов'язаний з підвищеною утилізацією АТФ-ферменту, необхідного для збереження нормальної тривалості життя еритроцитів. У результаті підвищеного витрачання вміст АТФ в еритроцитах знижується, що призводить до порушення енергетичних ресурсів еритроцитів, їх нестійкості і розпаду.

  Діагноз гострої, медикаментозно спровокованою анемії у осіб з уродженою недостатністю дегідрогенези глюкозо-6-фосфату ставиться на підставі наступних клінічних, анамнестичних та лабораторних даних: 1) типової клінічної картини гострого внутрішньосудинного гемолізу, дає у важких випадках картину гемоглобінурійной («черноводной») лихоманки; 2) безпосереднього зв'язку гостро спалахнула гемоглобінурії і гемолітичної анемії з прийомом медикаменту; 3) спеціальних лабораторних досліджень, що виявляють у хворого (а іноді й у його рідних) знижену до майже повної відсутності ферменту ДГ6Ф в еритроцитах.

  Більшість методик вивчення активності ДГ6Ф засноване на визначенні концентрації відновленого глютатіону в еритроцитах після дії гемолизируются агента - ацетілфенілгідразіна в присутності глюкози. У хворих відзначається падіння вмісту відновленого глютатіону майже до нуля. У нормальних осіб зміст відновленого глютатіону майже не змінюється.

  Brewer і співавтори (1960, 1962) запропонували простий, але не абсолютно точний метод, заснований на отриманні штучної метгемоглобінемії (шляхом впливу на гемоглобін нітрату натрію) з подальшим застосуванням метиленової синьої для відновлення нормального гемоглобіну. При дефіциті ДГ6Ф процес відновлення метгемоглобіну в гемоглобін порушений.

  При масових дослідженнях, особливо в експедиційних умовах, застосовуються цитохимические методи визначення ДГ6Ф безпосередньо в еритроцитах. При цьому в результаті цитохімічної реакції відбувається випадання ферменту ДГ6Ф у вигляді темних гранул, які можна спостерігати і вважати в світловому та фазовоконтрастной мікроскопі. За кількістю утворилися гранул судять про активність ферменту.

  Найбільш достовірним тестом є метод прямого біохімічного визначення активності ДГ6Ф в еритроцитах, запропонований Motulsky і модифікований Л І. Ідельсон і Е. Д. Жуковської. Зміст ДГ6Ф в еритроцитах здорових осіб, за даними Л. І. Ідельсона і Е. Д. Жуковської, у здорових осіб коливається від 7 до 20 мкМ / хв 10 "еритроцитів,

  Прогноз. Передбачення визначається трьома факторами: 1) масивністю гемолізу; 2) функцією нирок; 3) своєчасністю і ефективністю терапії. При сприятливому перебігу гемоліз закінчується і протягом 2-4 тижнів настає повне одужання.

  Несприятливий прогноз дають захворювання, ускладнені анурією і нирковою недостатністю. Смерть настає зазвичай до кінця 2-го тижня (на 12-14-й день хвороби) в стані уремічний коми. При блискавичній формі смерть настає від шоку і гострої аноксії протягом 1-2 діб.

  Патологічна анатомія. Зміни характеризуються желтушностью шкіри і внутрішніх органів, збільшенням і повнокров'ям селезінки і печінки, помірним збільшенням і набуханням нирок.

  Мікроскопічно капіляри печінки і венозні синуси селезінки забиті кров'яним детритом; в нирках відзначається картина некронефроза: характерна наявність гемоглобінових циліндрів в прямих канальцях і дрібнозернистих циліндрів, що дають позитивну реакцію на залізо, в звивистих канальцях. У печінці, селезінці та кістковому мозку - виражена макрофагальна реакція; в макрофагах містяться частинки кров'яних пігментів - гемосидерину і гематина.

  Лікування. Терапія гемоглобінурії полягає в проведенні невідкладних заходів, розрахованих на купірування гемолізу і ліквідацію найбільш небезпечних і тяжких симптомів - колапсу, анурії, блювоти.

  Найкращим методом лікування слід визнати повторні переливання сумісної крові по 250-500 мл, в цілому до 1-2 л.

  Поряд з переливання крові застосовують серцево-судинні засоби (кофеїн, камфора), кисень (при задишці), протишокові засоби (морфін, пантопон, адреналін, Кортіна), внутрішньовенні вливання 40% розчину глюкози у великих дозах. За відсутності анурії показані кортикостероїдні гормони: ін'єкції гідрокортизону по 100-200 мг, преднізон (преднізолон) всередину по 25-50 мг на день.

  Особливі труднощі представляють важкі випадки гемоглобінурії, що протікають з анурією і нирковою недостатністю. Показані обмінні переливання крові. Слід також вдаватися до внутрішньовенним краплинним інфузій кровозамінників - полівінілпіролідону, декстрану, поліглюкіну, 40% розчину глюкози і розчинів електролітів - в цілому до 400 - 500 мл на день. При відсутності ефекту від консервативної терапії та наростанні явищ ниркової недостатності (азотемії) показна операція гемодіалізу, чинена за допомогою апарату «штучна нирка» у відповідних центрах.

  Після ліквідації нападу гемоглобінурійной лихоманки подальше лікування зводиться до відновлення загального стану хворого та нормалізації картини крові шляхом застосування препаратів заліза і B12.

  Профілактика. Профілактичні заходи проти гемоглобінурійной лихоманки в ендемічних зонах зводяться до попередження заражень малярією. Хворих, які перенесли напад гемоглобінурії, а також здорових осіб з виявленим дефіцитом Г6ДФ потрібно застерегти від прийому протималярійних та інших (зокрема, сульфаніламідних) препаратів, 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Гостра лікарська гемолітична анемія у осіб з уродженою недостатністю в еритроцитах дегідрогенази глюкозо-6-фосфату"
  1.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
  2.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  3.  АНЕМИЯ
      X. Франклін Бунн (Н. Franklin Bunn) Для діагностики анемії велике значення має виявлення значного зменшення числа еритроцитів і відповідне зниження їх здатності переносити кисень. У нормі об'єм крові підтримується приблизно на одному і тому ж рівні. Таким чином, анемія викликає зменшення концентрації еритроцитів або гемоглобіну в периферичної крові. При патології
  4.  МАЛЯРІЯ
      Джеймс Дж. Плорд, Ніколає Дж. Уайт (James J. Plorde, Nicholas J. White) Визначення. Малярія - це протозойная хвороба, що передається людині при укусах комарів роду Anopheles, що супроводжується лихоманкою, ознобами, спленомегалією, анемією і характеризується хронічним рецидивуючим перебігом. Незважаючи на вражаючі результати розпочатої в 1956 р. з ініціативи Всесвітньої організації
  5.  Інфекційний ендокардит
      Лоуренс Л. Пеллетьер, Роберт Г. Петерсдорф (Lawrence L. Pelletier, JR., Robert G. Petersdorf) Визначення. Інфекційний (септичний) ендокардит - це бактеріальна інфекція клапанів серця або ендокарда, що розвинулася у зв'язку з наявністю природженого або придбаного пороку серця. Аналогічне за клінічними проявами захворювання розвивається при інфікуванні артеріовенозної фістули або
  6.  Гостра ниркова недостатність
      Роберт Дж. Андерсон, Роберт В. Шрайер (Robert /. Andersen, Robert W. Schrier) Гостра ниркова недостатність у загальних рисах визначається як різке погіршення функції нирок, внаслідок чого відбувається накопичення відходів азотного обміну в організмі. Гостра ниркова недостатність розвивається приблизно у 5% всіх госпіталізованих хворих. До числа причин такого ухуд шення функції
  7.  Вроджені порушення метаболізму (ОГЛЯД)
      Леон Нею Розенберг (Дущт У. Кщиутіукп) Взаємодія генів і навколишнього середовища. Під поняттям «обмін речовин» розуміють усі процеси утворення (анаболізм) і руйнування (катаболізм) живої матерії. Вони починаються з самих ранніх хімічних реакцій, що призводять до утворення сперматозоїда і яйцеклітини, тривають в періоди запліднення, росту, дозрівання і старіння і неминуче
  8.  Порфирій
      Урс А. Мейер (Urs А. Меуег) Порфірії являють собою патологію, пов'язану з спадковими або набутими аномаліями біосинтезу гема. Порфірини, ці тетрапірроловие пігменти, виконують роль проміжних продуктів цього шляху і утворюються з попередників -?-Аминолевулиновой кислоти (АЛК) і порфобилиногена. Гем, комплекс двовалентного заліза з протопорфірину IX,
  9.  ОБМІН кальцію, фосфору і кісткової тканини: кальційрегулюючих ГОРМОНИ
      Майкл Ф. Холік, Стефеп М. Крепі, Джої Т. Поттс, молодший (Michael F. Holick, Stephen M. Krone, John T. Potts, Jr.) Структура і метаболізм кісткової тканини (див. гл. 337) Кость - це динамічна тканину, постійно перебудовували протягом життя людини. Кістки скелета добре васкулярізована і отримують приблизно 10% хвилинного об'єму крові. Будова щільною і губчастої кісток
  10. А
      список А, група отруйних високо токсичних лікарських засобів, що передбачається Державною фармакопеєю СРСР; доповнюється і змінюється наказами Міністерства охорони здоров'я СРСР. При поводженні з цими лікарськими засобами необхідно дотримуватися особливої ??обережності. Медикаменти списку зберігаються в аптеках під замком в окремих шафах з написом «А - venena» (отруйні). Перед закриттям
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека