загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Особливості перебігу багатоплідної вагітності. Можливі ускладнення та наслідки

Тривалість вагітності залежить від числа плодів. Середня тривалість вагітності для двійнят становить 260 днів (37 тижнів), а для трійнят - 247 днів (35 тижнів). Перебіг багатоплідної вагітності більше несприятливо при монохоріальний (особливо при поєднанні з моноамніотіческая) типі плацентації в порівнянні з біхоріальної.

При багатоплідної вагітності до організму жінки пред'являються підвищені вимоги. Всі органи і системи функціонують з великим напруженням. Значно частіше зустрічаються різні ускладнення.

Більш рано розвиваються гемодинамічні, волемічний й інші порушення. ОЦК при багатоплідній вагітності зростає на 50-60%, тоді як при одноплідній на 40-50%. У зв'язку зі зміщенням діафрагми значно збільшеною маткою утруднюється діяльність серця - виникають задишка, швидка стомлюваність, тахікардія.

Збільшення матки, особливо до кінця вагітності, веде до здавлення внутрішніх органів, що проявляється порушенням функції кишечника, прискореним сечовипусканням, печією.

Нижня порожниста вена почасти стискається. У результаті цього нерідко виникає варикозне розширення вен кінцівок, вульви, ректальних вен.

Майже в 4-5 разів частіше відзначається гестоз, який відрізняється більш раннім початком, затяжним і більше важким клінічним перебігом, нерідко поєднується з гострим пієлонефритом вагітних.

У зв'язку з підвищеною потребою і утилізацією заліза, зниженою здатністю засвоєння фолієвої кислоти у вагітних часто розвивається залізодефіцитна і мегалобластична анемія. Характерним для багатоплідної вагітності є виражене зниження вмісту сироваткового заліза і підвищення продукції трансферину і церулоплазміну.

Наявність великої розпластаною плаценти або декількох плацент нерідко є причиною низького розташування і передлежання плаценти.

Значно частіше, ніж при одноплодовій вагітності, спостерігаються такі ускладнення, як кровотечі під час вагітності та в пологах, аномалії пологової діяльності.

Нерідко при багатоплідній вагітності виникають неправильні положення плодів: тазове передлежання (24-30%), поперечне положення (5-6%).

Одним з найбільш частих ускладнень при многопдодной вагітності є передчасне її переривання. Передчасні пологи спостерігаються в 25-50% випадків в залежності від числа плодів. Це обумовлено значним перерастяжением матки, недостатністю матково-плацентарного кровообігу, гестозом, більш часто зустрічається імунологічної несумісністю за системою AB0 та іншими ускладненнями.

Матка при багатоплідній вагітності досягає великих розмірів не тільки за рахунок великої кількості плодів, але і за рахунок часто виникає многоводия.





Рис. 12.4. Типи зрощених близнюків, а - торакопагі; б - краніопагов.







Рис. 12.4. Продовження.

В - Пігопаги; г - неповне розбіжність близнюків.



Розвиток близнюків, що народилися в строк, в більшості випадків буває нормальним. Однак маса їх тіла зазвичай менше (на 10% і більше), ніж при одноплодовій вагітності. При двійнятах маса дітей при народженні менше 2500 г спостерігається в 40-60%.

Низька маса близнюків в цьому випадку найчастіше обумовлена ??недостатністю матково-плацентарного комплексу, який не здатний в достатній мірі забезпечити адекватні умови для оптимального росту і розвитку близнюків. Наслідком цього є ЗВУР плода, яка при багатоплідній вагітності поширена. Маса близнюків відповідно зменшується пропорційно до їх кількості (трійня, четверня і т. д.).

Різниця в масі тіла близнюків може досягати 200-300 г, а іноді й більше.

Нерівномірний (диссоциированное) розвиток близнюків пов'язане з неоднаковим надходженням поживних речовин з єдиного плацентарного кола кровообігу.

При багатоплідної вагітності пороки розвитку плоду в 2 рази (до 18,8%) перевищують їх частоту у жінок з одноплідній вагітністю і найбільш характерні для монозиготних плодів.

Зрощені близнюки є найбільш типовим прикладом вад, спостережуваних тільки при моноамніотіческая типі багатоплідної вагітності. У 75% зрощені близнюки - дівчатка.

Серед різних типів зрощення близнюків виділяють наступні (рис. 12.4):

- торакопагі (зрощення в області грудної клітини) - 18-74%;

- омфалопагі і Ксифопаги (зрощення в області пупка і хрящем мечоподібного відростка) - 0,5 - 10%;

- торакомфалопагі - 28%;

- краніопагов (зрощення гомологічними частинами черепа) - 1-6%;

- неповне розбіжність: роздвоєння тільки в одній частині або області тіла - 10%;

- Пігопаги і ішіопагі (з'єднання бічних і нижніх відділів куприка і крижів) відповідно 18-20 і 5-6%.

У 1/3 випадків зрощені близнюки народжуються мертвими або вмирають в 1-й день життя. Виживання дітей залежить від типу зрощення і поєднаних аномалій.

У зрощених близнюків завжди виявляються анатомічні аномалії розвитку, які найімовірніше обумовлені порушенням ембріонального поділу.

У торакопагов в 100% мається спільна печінка, в 50% загальний шлунково-кишковий тракт, в 75% відзначаються вроджені вади серця, з яких у 90% - різного ступеня злиття перикарда. Нерідко буває злиття серця з формуванням двох шлуночків і різного числа передсердь. Дефект міжшлуночкової перегородки зустрічається практично у всіх близнюків цієї групи.

Прогноз визначається ступенем зрощення. При загальному серце близнюки помирають протягом 3 міс.

Омфалопагі і Ксифопаги. При цьому типі печінку зростається в 80% випадків, грудинний хрящ-в 26%, діафрагма - в 17%, сечостатеві шляхи - в 3%. В 1/3 спостережень зустрічаються омфалоцеле (ембріональна грижа) і загальний дистальний відділ клубової кишки. Пороки серця (дефект міжшлуночкової перегородки і тетрада Фалло) спостерігаються з частотою до 25%.

Краніопагов. При частковому типі краніопагов, коли головний мозок розділений кістками черепа або твердою мозковою оболонкою, кожен плід має окрему м'яку мозкову оболонку.

При повному типі головний мозок з'єднаний. Церебральна зв'язок зустрічається в 43% випадків і частіше формується при скронево-тім'яній варіанті зрощення.
трусы женские хлопок


Пігопаги, з'єднані в області сідниць і нижніх відділів хребта, мають загальну частину каналу крижового відділу хребта, загальні пряму кишку і задній прохід, загальний сечовий міхур і сечівник, злиті зовнішні статеві органи.

Прогноз досить сприятливий, так як в патологічний процес не залучені життєво важливі органи.

Ішіопагі, з'єднані в області нижньої частини крижів і куприка, мають загальний тазовий пояс. Ішіопагі мають 3 або 4 ноги. У них спільна нижня частина шлунково-кишкового тракту. Може бути загальний сечовий міхур і сечовипускальний канал.

Синдром фето-фетальної гемотрансфузії (СФФГ) виникає в 5-25% спостережень при монозиготних двійні з монохоріальний биамниотическая типом плацентації. Перинатальна смертність при даній патології становить від 60 до 100%.

При монохоріальний двійні в плаценті нерідко утворюються анастомози між судинними системами обох плодів (артеріо-артеріальні, артеріовенозні або віно-венозні).

Якщо в судинній системі плаценти кров'яний тиск симетрично, обидва близнюки розвиваються в однакових умовах. Наявні при монохоріальний типі артеріо-артеріальні анастомози компенсують гемодинамический дисбаланс, який може бути викликаний артеріовенозними шунтами. Однак це рівновага може бути порушена внаслідок асиметричного плацентарного кровообігу.

Передумови для розвитку СФФГ закладаються при монохоріальний двійні вже в процесі розвитку судинної мережі плаценти, коли формуються умови для спільного використання близнюками певних судинних зон (котиледонів). При цьому з однієї і тієї ж групою котиледонів пов'язані обидва близнюки одночасно. Утворені артеріовенозні анастомози, які проходять через капілярне ложе котиледона, сприяє відтоку крові від одного близнюка (донора) до іншого (реципієнту).

Виразність СФФГ (легка, середня, важка) залежить від ступеня перерозподілу крові через ці анастомози, які варіюють у розмірах, числі і напрямку.

Порушення стану плода-донора обумовлено гіповолемією через недостатнє надходження крові і гіпоксії внаслідок плацентарної недостатності. У нього формуються затримка розвитку, маловоддя, артеріальна гіпотонія і часто анемія (концентрація гемоглобіну може бути 80 г / л і менше).

У плоду-реципієнта мають місце гіперволемія і гиперосмолярность, що призводять до серцевої недостатності, поліурії, багатоводдя і водянці (загальний набряк, асцит, перикардіальний або плевральний випіт). Крім того, мають місце артеріальна гіпертонія, гіпертрофія серця, гіперволемія, відзначається високий гематокритное число і схильність до тромбозів.

Відмінності в розмірах і масі між обома плодами (дисоціація розвитку) можуть з'явитися в різні терміни вагітності. Ступінь дисоціації їх може варіювати. Нерідко ситуація набуває загрозливого характеру між 20-й і 30-м тижнями вагітності, коли найбільш ймовірно передчасне її переривання.

У зв'язку з виникаючими порушеннями може наступити смерть одного з плодів. Якщо плід помирає в перші 2 тижні вагітності (до початку оссификации), то можлива його повна резорбція. Якщо плід помирає пізніше і не піддався розробці, то він спочатку мацеріруется, потім дегидратируется, зменшується в розмірах, ущільнюється і вдавлюється в хориальной пластинку своєї плаценти або в амніон поза плаценти. Такий муміфікований плід носить назву «паперовий плід». Виявляється він, як правило, після народження залишився в живих близнюка при огляді посліду. Після смерті одного з близнят з монохріальной двійні залишився в живих може бути швидко знекровлений шляхом масивного скидання крові в судинне русло мертвого близнюка, що викликає гостру гіпотонію та ішемічні пошкодження мозку. Відбуваються гемодинамічні порушення можуть призвести до смерті і другого близнюка.

Однією з ознак СФФГ є збільшення комірного простору в одного або обох плодів у терміни вагітності 10-44 тижнів, що може бути обумовлено серцевою недостатністю у зв'язку з гіперволемією.

У ряді випадків можна виявити артеріовенозні анастомози за допомогою кольорового допплерівського картування. До ознак, які можуть вказувати на наявність СФФГ, відносять відмінності в масі новонароджених на 20% і більше, формування многоводия з 16-24-му тижні вагітності. Патогномонічними ехографічними ознаками важкого СФФГ є наявність великої сечового міхура у плода-реципієнта на тлі вираженого багатоводдя та відсутність наповнення сечового міхура у плода-донора у зв'язку з анурією. Для останнього характерно також зниження рухової активності на тлі вираженого маловоддя. Додатковим ехографіческім критерієм є наявність гіпертрофічного, розширеного серця у плода-реципієнта. У плоду-донора серце може бути також розширено, що поряд з гіперехогенним кишечником служить проявом гіпоксії.

При дослідженні кровотоку в артеріях пуповини у пацієнток з СФФГ відзначаються зміни допплерометрических показників в обох плодів. У плоду-донора це обумовлено зазначеною патологією розвитку плаценти, у плода-реципієнта порушення кровотоку пов'язують з компресією пуповини в результаті многоводия.

При виявленні вираженого маловоддя у одного плоду і багатоводдя у іншого при монохоріальний двійні частота внутрішньоутробної смерті обох плодів становить 90%, що диктує необхідність більш ранньої діагностики цієї патології.

Для лікування СФФГ видаляють зайву кількість амніотичної рідини шляхом амніоцентезу під контролем ультразвукового сканування. Цей метод лікування в першу чергу запобігає ризик мимовільного аборту або передчасних пологів.

Ефективність цього методу лікування становить 30-83%, що залежить від ступеня тяжкості СФФГ.

В якості альтернативного методу лікування при важкому ступені СФФГ може бути використана ендоскопічна лазерна коагуляція анастомозирующих судин плаценти під постійним ехографіческім контролем. Ефективність даного методу складає 70%. У процесі виконання даної лікувальної процедури трансабдоминально вводять фетоскоп в амніотичну порожнину плода-реципієнта. Візуально і за допомогою ехографії вивчають стан хоріонічний пластинки уздовж всієї межплодовой перегородки, виявляють і виробляють коагуляцію перетинають її судин.
На завершальному етапі проводять дренування навколоплідних вод для нормалізації їх кількості.

За допомогою ендоскопічної лазерної коагуляції можливо пролонгування вагітності в середньому на 14 тижнів, що сприяє значному зниженню перинатальної смертності

Одним з проявів трансфузионного синдрому є зворотна артеріальна перфузія у близнюків ( синдром акардіі, акардіальний монстр, ацефальная акардія, голокардія, псевдокардіальная аномалія). Частота цієї аномалії складає 1:35 000 новонароджених.



  Зворотній артеріальна перфузія виникає тільки у монозиготних близнюків зі зрощеним плацентами.



  У всіх випадках при ОАП виявляють пуповинні анастомози, які на ранніх етапах ембріогенезу можуть призводити до зворотної циркуляції крові в пуповині. Це в свою чергу обумовлює порушення розвитку органів і систем у одного з плодів внаслідок нестачі кисню і поживних речовин. Таким чином, при ОАП формується близнюк-реципієнт і близнюк-донор (рис. 12.5).

  Таке порушення гемодинаміки обумовлено тим, що в одного з близнюків судини пуповини формуються раніше і охоплюють більшу частину хоріона. У другого плода цей процес запізнюється, і йому дістається менша частина хоріона, яка не відповідає його потребам. Судини пуповини другого плода при цьому більшою мірою тяжіють до судин першого плоду, а не до плаценти.

  Близнюк-донор, як правило, морфологічно здоровий, хромосомний набір у нього в межах норми. Однак у цього плоду є ознаки перевантаження серця, що характеризуються водянкою, ЗВУР, гіпертрофією правого шлуночка і гепатоспленомегалією.







  Рис. 12.5. Характер фетоплацентарного кровотоку при синдромі зворотного артеріальної перфузії.



  У Близнюка-реципієнта, крім серця, може бути відсутнім будь-який інший орган, а зовнішній вигляд плода приймає різні форми.

  Найбільш поширеними є такі форми поразок (рис. 12.6):

  - acardia anceps: уражене плід має найбільш збережений вид, голова сформована повністю або частково із залишками кісток склепіння черепа і мозкової тканини, лицьовій череп з ущелинами, розрізняються кінцівки і окремі частини тулуба;

  - acardia acephalus: відсутня голова, верхня частина тулуба з органами грудної клітки, верхні кінцівки; визначаються рудиментарная діафрагма, зачатки органів черевної порожнини, тазові кістки і нижні кінцівки;

  - acardia acormus: відсутній тулуб, голова або структура, подібна голові, прикріплюється до плаценти безпосередньо або через коротку пуповину;

  - acardia amorphus: найбільш виражене ураження плода, який являє собою аморфну ??масу.

  Смертність близнюків-реципієнтів становить практично 100%. Смертність плодів-донорів - 50%.

  Виявити перелічені порушення стану плодів при багатоплідній вагітності з найбільшою вірогідністю дозволяє УЗД.

  Захворюваність і смертність при багатоводної вагітності. У порівнянні з одноплідній вагітністю захворюваність близнюків у 5 разів вище. Навіть у доношених близнюків, особливо трійнею, нерідко спостерігаються ознаки морфо-функціональної незрілості. Ці діти потребують в подальшому спеціального догляду та вигодовування. Ознаки морфофункціональної незрілості особливо різко виражені у недоношених близнюків. За наявними даними, 16% від усіх дітей, що народилися незрілими, припадає на близнюків.







  Рис. 12.6. Форми поразок у плода-реципієнта при синдромі зворотного артеріальної перфузії.



  При многоплодии зазвичай простежується пряма залежність між масою плаценти і масою плодів. Маса кожної окремої плаценти або сумарна маса плацент, розділена на кількість плодів (при монохоріальний типі плацентації або злилися плацентах), як правило, нижче маси плацент при одноплідній вагітності того ж строку.

  Закономірно, що й оцінка за шкалою Апгар при багатоплідній вагітності також частіше буває нижче, ніж при одноплодовій.

  У монозиготних близнюків частіше відзначаються тенденція до відставання у фізичному і нервово-психічному розвитку новонароджених, підвищення числа випадків родових травм.

  Неонатальний період у плода-реципієнта в результаті трансфузионного синдрому може бути ускладнений небезпечної перевантаженням серця і серцевою недостатністю.



  Підвищена частота ускладнень при багатоплідній вагітності як з боку матері, так і плоду, веде до значного збільшення перинатальної смертності.



  Перинатальна смертність при багатоплідній вагітності в 6-10 разів вище, ніж при одноплодовій, і знаходиться в прямій залежності від маси тіла дітей.

  У розвинених країнах перинатальна смертність двійні становить 47-120% о, а для трійні - між 93 і 203% о. Така висока смертність близнюків зберігається протягом 1-го року життя, і тільки до 2-го році частота смертності серед дизиготних близнюків дорівнює такою після одноплідній вагітності.

  Захворюваність і смертність монозиготних близнюків в 2-3 рази вище, ніж у дизиготних. Беручи до уваги, що серед монозиготних близнюків приблизно в 1% зустрічається монохоріальний і моноамніотіческая тип, смертність цих близнюків може досягати 50%.

  Висока захворюваність серед монозиготних близнюків найчастіше обумовлена ??трансфузійним синдромом, зрощенням близнюків і патологією пуповини. При цьому перинатальна смертність друге плодів при двійнятах є більш високою, ніж перший.

  Основні причини захворюваності та смертності близнюків сполучені з передчасними пологами. При цьому в структурі ускладнень передчасних пологів провідне місце займають:

  - респіраторний дистрес-синдром;

  - асфіксія;

  - внутрішньошлуночкові крововиливи;

  - некротичний ентероколіт.

  Іншу групу причин захворюваності близнюків складають:

  - затримка розвитку плода (ЗВУР);

  - інтранатальний ускладнення;

  - трансфузійний синдром;

  - патологія пуповини;

  - аномалії розвитку. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Особливості перебігу багатоплідної вагітності. Можливі ускладнення та наслідки"
  1.  ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ Диспансерне спостереження ВАГІТНИХ
      особливості менструальної, статевої та генеративної функції. АНАМНЕЗ Анамнез допомагає лікарю з'ясувати умови життя, вплив перенесених загальносоматичних та інфекційних захворювань (рахіт, ревматизм, скарлатина, дифтерія, вірусний гепатит, тифи, туберкульоз, пневмонія, хвороби серця, нирок), захворювань статевих органів (запальні процеси, безпліддя, порушення менструальної функції ,
  2.  Багатоплідної вагітності. ПАТОЛОГІЯ навколоплідних СЕРЕДОВИЩА (маловоддя, багатоводдя)
      перебігу вагітності показана обов'язкова госпіталізація. Повторну госпіталізацію в дородовий відділення здійснюють за 2-3 тижні до терміну пологів, метою якої є обстеження вагітної та визначення терміну та методу розродження. Багатоплідність супроводжується частими ускладненнями пологового акту. Більшість пологів настає передчасно, маса новонароджених менше 2500 г, можливо
  3.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      особливо в передродовому і післяпологовому періодах. Зміна гемодинаміки може несприятливо позначатися на перебіг захворювань нирок. Крім того, серцево-судинні захворювання часто ускладнюють перебіг вагітності (пізні гестози, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, передчасні пологи) та пологів (швидкі пологи, дискоординація родової діяльності, підвищена крововтрата і
  4.  Кесарів розтин
      особливо при малій масі плода (700-1500 г). Фактори, що сприяють зниженню перинатальної смертності: контроль за станом плоду; застосування стероїдних гормонів і токолітичних засобів; УЗД; сучасне обладнання; кваліфікований персонал. Показання Ризик для життя і здоров'я жінки при проведенні кесарева розтину в 12 разів вище, ніж при пологах через природні
  5.  Реферат на тему: АКУШЕРСЬКІ ДОСЛІДЖЕННЯ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ВАГІТНИХ І ПОРОДІЛЬ
      особливо уважно спостерігати за жінкою при цієї вагітності. Необхідно отримати докладні відомості про перебіг перенесених абортів, кожних пологів (тривалість пологів, оперативні втручання, стать, маса, зростання плоду, його стан при народженні, терміни перебування в пологовому будинку) і післяпологових періодів, ускладнення, методи і терміни їх лікування. - Перенесення гінекологічні
  6.  ЗМІСТ
      особливості перебігу вагітності 730 23.1.3. Діагностика 731 23.1.4. Ведення вагітних і особливості розродження 732 23.1.5. Профілактика 736 23.2. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти ............ 736 23.2.1. Етіологія і патогенез 736 23.2.2. Клінічний перебіг 738 23.2.3. Діагностика 739 23.2.4. Ведення вагітних і породіль. Особливості
  7.  ОБЛІК І ВВЕДЕННЯ РОДОВОГО СЕРТИФІКАТА
      особливостями перебігу її захворювання. Жінку, обратившуюся в консультацію за отриманням направлення в стаціонар для штучного переривання вагітності (а в окремих випадках її чоловіка або родичів), перш за все слід переконати в необхідності серйозного ставлення до даної операції і роз'яснити шкоду і небезпеку штучного переривання вагітності. Основне завдання санітарного
  8.  Ехографіческое дослідження при вагітності
      особливістю розвитку плода, яка отримала визначення «плід з малою масою для даного терміну вагітності», проводять динамічне спостереження для визначення темпів росту плода. Слід також враховувати, що ЗВУР плода є однією з ознак наявної патології, яка супроводжується й іншими патологічними ознаками. Наявність нормальних темпів росту плода при малих його розмірах,
  9.  4.5. Діагностика стану гемодинаміки в системі мати-плацента-плід за допомогою доплерографії при вагітності і в пологах
      особливо якщо вона супроводжується ЗВУР плода, лінійна і об'ємна швидкість кровотоку в аорті знижується залежно від вираженості ускладнення (рис. 4.38). Зменшення об'ємного кровотоку при початкових і помірних проявах ЗВУР плода в більшій мірі обумовлено звуженим діаметром аорти пропорційно відставання розмірів плода. При вираженій ЗВУР плода внаслідок зниження
  10.  Інвазивні методи дослідження
      особливо в поєднанні з несприятливими ознаками КТГ (брадикардія, зниження варіабельності базального ритму, глибокі пізні децелерації), є показанням до абдомінальномурозродження в екстреному порядку. Однак якщо є можливість, то доцільно провести оцінку величини рН крові з судин шкіри голівки плоду. Якщо при цьому величина рН більше 7,25, то можна продовжити ведення
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...