Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Коваленко В.Н.. Керівництво по кардіології. Частина 3, 2008 - перейти до змісту підручника

Особливості діагностики та лікування ХСН у хворих старечого віку

За результатами останніх досліджень - європейського IMPROVEMENT-HF (дані з 15 країн ) і російського епідеміологічного ЕПОХА-О-ХСН, середній вік хворих з клінічно манифестированной ХСН становить 70 і 69 років відповідно. Таким чином, приблизно половина пацієнтів з ХСН - старше 70 років. Зазначений клінічний контингент є більш проблемним для клініцистів, про що свідчить найгірша виживаність таких пацієнтів і більш високі показники частоти і тривалості їх госпіталізацій порівняно з хворими більш молодшого віку. На частку осіб у віці старше 70 років припадає приблизно% всіх койкодней з приводу ХСН. Дана ситуація певною мірою пов'язана з недооцінкою багатьма лікарями особливостей патогенетичних механізмів, діагностики та лікування ХСН в старечому віці.

Особливості ХСН у віці старше 70 років визначаються трьома кардинальними факторами, до яких відносяться: 1) властиві старінню специфічні фізіологічні зміни серцево-судинної системи; 2) характерні для літнього віку фізіологічні зміни інших органів і систем; 3) властиві старечому віку супутні захворювання і порушення.

За даними C.T. Lien і співавторів (2002) частота супутньої патології в когорті осіб віком 65-98 років розподілилася таким чином: захворювання опорно-рухового апарату з больовим синдромом - 41%, психоемоційні порушення (безсоння, депресія, збудження) - 39%, когнітивні порушення * - 35-38% (за різними шкалами оцінки), бронхолегеневі захворювання - 30%, нетримання сечі - 29%, цереброваскулярна патологія - 26%, гіпотиреоз - 22%, залізодефіцитна анемія - 14%, цукровий діабет - 10%. Висока питома вага супутньої патології в значній мірі визначає особливості лікування та діагностики у пацієнтів з ХСН старечого віку.

Діагностична чутливість таких суб'єктивних ознак СН, як пароксизмальна нічна задишка і ортопное (14 і 38% відповідно), у хворих старечого віку нижче, ніж у загальній популяції пацієнтів з ХСН. Причинами цього є наявність у багатьох з таких осіб когнітивних порушень, а також маскування зазначених симптомів снодійними засобами, нерідко прийнятих людьми старечого віку у зв'язку з безсонням. У цих пацієнтів з ХСН також відзначають більш низьку (38%) специфічність такого діагностичного ознаки, як задишка, оскільки остання може виникати і при бронхолегеневої патології та анемії, більш часто (див. вище) виявляються у пацієнтів вказаної вікової категорії.

З когнітивними порушеннями пов'язують і той факт, що в 14% випадків наявність у осіб старечого віку об'єктивних клінічних ознак застійної СН не супроводжується суб'єктивними скаргами. Лише І таких пацієнтів надходить в стаціонар з приводу скарг, типових для ХСН, але разом з тим близько половини з них госпіталізуються з інших мотивів (неврологічні порушення, падіння з травмуванням, хвороби опорно-рухового апарату, пневмонія тощо). Враховуючи ці дані, слід підкреслити необхідність консультування лікарем-інтерністів практично всіх осіб старечого віку, госпіталізуемих в стаціонар будь-якого профілю. З іншого боку, з цих же причин у хворих старечого віку підвищується роль ехокардіограмі-дослідження як ключової ланки об'єктивізації діагнозу ХСН.

* Когнітивна функція - психічна здатність індивідуума до засвоєння та обробці інформації.

Вікові зміни серцево-судинної системи багато в чому зумовлюють особливості ХСН в старечому віці.

У міру старіння через механізм апоптозу поступово зменшується кількість кардіоміоцитів - приблизно на 35% між 30 і 70 роками. Разом з тим компенсаторно збільшується маса кожного кардиомиоцита, в результаті чого загальний обсяг цих клітин не змінюється. Чи не зазнає істотних змін і загальна маса сполучної тканини в міокарді, але відбувається певна її якісна трансформація, яка полягає в підвищенні вмісту колагену. У результаті індекс маси міокарда у людей старечого віку без АГ залишається без істотних змін. У людей у ??віці старше 75-80 років у міокарді починають виявлятися амілоїдні включення. ЛШ у людей старечого віку в нормі набуває рис концентричного ремоделювання (зменшення об'єму порожнини і збільшення товщини стінки без істотного зростання маси), що пов'язують з пропорційним віком підвищенням навантаження на серце внаслідок вікових змін (зниження еластичності) периферичних артерій. На молекулярному рівні спостерігається, в першу чергу, зниження активності одного з ключових іонних насосів - Са2 +-АТФази саркоплазматичного ретикулума, який, як відомо, контролює повернення іонів Са2 + в саркоплазматический ретикулум під час релаксації серцевого м'яза.
Зниження синтезу в міокарді протеїну Са2 +-АТФази саркоплазматичного ретикулума, очевидно, є адаптаційним механізмом, спрямованим на енергозбереження. Однак негативними наслідками зниження активності зазначеного насоса є перевантаження іонами Са2 + цитозоля кардиомиоцита та уповільнення активного розслаблення шлуночків.

Основні показники систолічної та насосної функції серця - ФВ ЛШ, УОК і МОК в процесі нормального старіння в стані спокою суттєво не змінюються. У той же час внаслідок згадуваних вище вікових змін міокарда на структурному і молекулярному рівнях пропорційно віку відбувається погіршення як активного, так і пасивного розслаблення ЛШ. Особливо страждає активна релаксація останнього, про що свідчить зниження приблизно на 50% швидкості раннього наповнення ЛШ в 70-річному віці в порівнянні з 30-річним, що супроводжується відповідною реверсією (<1) співвідношення Е / А.

Старіння також супроводжується пропорційним віком зниженням толерантності до фізичного навантаження, що обумовлено: 1) обмеженням хроно-та інотропної резервів серця внаслідок зниження чутливості міокардіальних р-адренорецепторів; 2) енергодефіциту міокарда, обумовленим підвищенням кінцево-систолічного миокардиального стресу (внаслідок підвищеного артеріального опору) і, можливо, відносної коронарної недостатністю внаслідок зменшення в міокарді кількості капілярів (пропорційно віку), 3) неможливістю повноцінної реалізації механізму Франка - Старлинга внаслідок: а) зазначеного вище енергодефіциту кардіоміоцитів і б) обмеження діастолічної здатності ЛШ до наповнення.

Зазначені вище вікові зміни обумовлюють, з одного боку, більш високу поширене ХСН серед людей похилого та старечого віку, з іншого - істотне підвищення ролі діастолічної дисфункції в генезі СН у таких хворих. Так, збережена систолічна функція ЛШ відзначена в 14,5% всіх випадків клінічно явною ХСН серед осіб у віці молодше 65 років, в 32,6% випадків - серед осіб 66-75 років і в 49,6% випадків - серед пацієнтів старше 75 років. За даними інших авторів, діастолічна ХСН спостерігається приблизно у 50% пацієнтів старечого віку, причому у віці старше 80 років збережену систолічну функцію ЛШ відзначають в 70% всіх випадків ХСН.

Характерною особливістю ХСН в старечому віці є збільшення кількості хворих з постійною формою фібриляції передсердь, що визначається істотною роллю дістоліческого порушень в даній когорті пацієнтів (рис. 2.20).



Рис. 2.20.

Типові зміни міокарда в похилому і старечому віці

. т збільшення; I зменшення

Одним з ключових ланок патогенезу ХСН є ендотеліальна дисфункція. Як вказувалося вище, причинами пригнічення при ХСН синтезу ендотеліоцитами оксиду азоту (N0) є уповільнення системного кровотоку, оксидантний стрес, дія підвищених концентрацій ангіотензину II та протизапальних цитокінів. Негативними для перебігу ХСН наслідками дисфункції ендотелію є обмеження контррегуляторного вазодилататорного відповіді, активація системного імунного запалення, підвищення ризику внутрішньосудинного тромбозу. Останнім часом показано, що при ХСН велика ступінь ендотеліальної дисфункції асоціюється з меншою тривалістю життя хворих. Значення ендотеліальної дисфункції у пацієнтів з ХСН старечого віку є особливо актуальним з урахуванням, з одного боку, пропорційного віком погіршення NO-продукує функції ендотелію та фізіологічної ролі оксиду азоту в забезпеченні активного розслаблення ЛШ - з іншого.

Як відомо, чинний стандарт фармакологічного лікування ХСН передбачає застосування насамперед діуретиків, інгібіторів АПФ, блокаторів р-адренорецепторів, а також (за показаннями) антагоністів рецепторів ангіотензину II, дигоксину і антагоністів альдостерону.

Діуретики. Із застосуванням сечогінних засобів у осіб старечого віку можуть бути пов'язані такі клінічні проблеми.

1. Менша дієвість тіазиднихдіуретиків. Останні є неефективними при швидкості клубочкової фільтрації <30 мл / хв. Тому, з урахуванням пропорційного віком фізіологічного зниження швидкості клубочкової фільтрації, доцільність застосування тіазидних діуретиків при ХСН у похилому і старечому віці в якості монотерапії є сумнівною.

2. Більш істотний, ніж у хворих більш молодого віку, ризик розвитку гіпотензії та азотемії на тлі активного діурезу, викликаного застосуванням петльових діуретиків. У зв'язку з цим рекомендується не розпочинати лікування у пацієнтів вказаної вікової групи з високих доз діуретиків і ретельно контролювати рівень артеріального тиску і креатиніну плазми крові.


3. Нетримання сечі у І хворих старечого віку. Це передбачає можливість катетеризації сечового міхура на період найбільш активної діуретичної терапії у таких пацієнтів.

4. Можливість наявності у чоловіків старечого віку вираженої гіпертрофії передміхурової залози, у тому числі що раніше не діагностованою, у зв'язку з чим таким пацієнтам показана консультація уролога і при необхідності - здійснення тимчасової катетеризації сечового міхура на період активного діурезу.

Інгібітори АПФ. Дані метааналізу 5 найбільших багатоцентрових досліджень ефективності інгібіторів АПФ при ХСН і постінфарктної систолічної дисфункції ЛШ свідчать, що їх редуцирующее вплив на ризик смерті, реінфаркту і повторних госпіталізацій не залежить від віку пацієнтів. У той же час з віком зростає вірогідність виникнення таких сполучених з прийомом інгібіторів АПФ ускладнень, як ортостатичнагіпотензія, азотемія і гіперкаліємія. Субаналіз багатоцентрового дослідження ATLAS (1999) показав, що на тлі застосування лізиноприлу хворими у віці старше 70 років гіпотензія розвивається приблизно в 1,5 рази частіше, а азотемія і гіперкаліємія в 2 рази частіше, ніж у лікувалися аналогічними дозами лізиноприлу пацієнтів віком молодше 70 років.

Наведені дані свідчать про необхідність особливо ретельного контролю артеріального тиску і відповідних лабораторних показників у хворих старечого віку під час титрування дози інгібіторів АПФ.

Цільових доз інгібіторів АПФ у хворих з ХСН похилого віку вдається досягти рідше, ніж у пацієнтів молодшого віку. Однак невідомо, чи можна офіційно рекомендовані цільові дози інгібіторів АПФ розглядати як оптимальні для пацієнтів цієї вікової категорії - адже вказані рекомендації базуються на даних тих багатоцентрових досліджень (SOLVD Treatment, VeFT II, ??ATLAS), середній вік учасників яких був істотно нижче, коливаючись між 61 і 64 роками.

Дигоксин. У раніше процитованому мультицентровому дослідженні DIG здатність дигоксину знижувати частоту госпіталізацій з приводу декомпенсації кровообігу не залежала від віку пацієнтів, проте у міру збільшення віку підвищувався ризик дигіталісної інтоксикації. Остання обставина пов'язують з пропорційним віком фізіологічним зниженням ниркової клубочкової фільтрації, що обумовлює уповільнення елімінації дигоксину. Саме тому згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів підтримуюча доза дигоксину у хворих похилого та старечого віку має становити І-й звичайної для пацієнтів молодого та зрілого віку, а саме 0,0625-0,125 мг / сут.

Блокатори Р-адренорецепторів. Рекомендації щодо застосування блокаторів р-адренорецепторів у хворих старечого віку аналогічні таким для всієї популяції хворих з ХСН. Субаналіз багатоцентрових досліджень бісопрололу (CIBIS-II), метопрололу CR / XL (MERIT-HF) і карведилолу (COPERNICUS) свідчить про порівнянності прогноз-модулірущего впливу зазначених блокаторів p-адренорецепторів у підгрупах пацієнтів з ХСН старечого віку і більш молодих вікових категорій. Дослідження SENIORS (2004) дало можливість доповнити рекомендації з лікування хворих з ХСН у віці старше 70 років ще одним блокатором p-адреноблокатори - небівололом, що характеризується високим профілем клінічної переносимості, що пов'язано з найбільшою, порівняно з іншими блокаторами p-адреноблокатори, р1- селективністю даного препарату.

Враховуючи нерідко знижену комплаентность, значну ймовірність виникнення або загострення супутньої внутрішньої патології і підвищений ризик побічних ефектів лікарської терапії, хворі з ХСН старечого віку потребують ретельного диспансерному спостереженні. Останнє передбачає: а) по можливості більш часті повторні огляди; б) патронажні візити медсестри; в) регулярне співробітництво лікаря і родичів пацієнта. Впроваджений у ряді західних країн підхід до курації хворих з ХСН старечого віку в амбулаторних умовах передбачає моніторування їх клінічного стану медсестрою вдома і активне регулярне відвідування поліклініки, що дозволяє поліпшити якість життя таких пацієнтів і знизити потребу в повторних госпитализациях. Співпраця близьких родичів таких пацієнтів з лікарем щодо контролювання ознак СН і регулярного прийому лікарських засобів в домашніх умовах є одним з ключових моментів їх успішної курації поза стаціонару.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Особливості діагностики та лікування ХСН у хворих старечого віку"
  1.  Патологія репродуктивної системи в перехідному і старечому віці
      Патологія репродуктивної системи в перехідному і старечому
  2.  Особливості перебігу і ведення післяопераційного періоду у хворих похилого та старечого віку
      Більшість жінок, що піддаються хірургічному лікуванню, особливо при виконанні високооб'ємних операцій, перебувають у похилому і старечому віці. Це повинно враховуватися і при веденні їх в післяопераційному періоді. Люди обговорюваного віку мають певні біологічні та фізіологічні зміни (геронтологічні) всіх органів і систем, які й визначають специфіку
  3.  Вузлові питання ПО КУРСУ «Вікова психологія»
      1. Предмет і проблеми вікової психології. 2. Методи вікової психології. 3. Розвиток: поняття, області та форми. 4. Етика та принципи вивчення психічного розвитку. 5. Вік: поняття і види. 6. Розуміння вікової норми. 7. Фактори психічного розвитку. 8. Закономірності психічного розвитку. 9. Механізми психічного розвитку. 10.Функціональная
  4.  Передракові захворювання шкіри
      У дану групу захворювань включені такі патологічні стани, при яких найбільш часто, але не обов'язково, розвиваються злоякісні пухлини. Серед захворювань цієї групи абсолютним предраком є ??пігментна ксеродерма. Це сімейне захворювання, що передається аутосомним геном. З дитинства у хворих з'являється підвищена чутливість шкіри до ультрафіолетових променів, розвивається
  5.  Вебер В.Р., Гаєвський Ю.Г., Шелехова Л.И.. Аритмії. Алгоритми діагностики та лікування. Атлас ЕКГ, 2008
      Викладено основи електрокардіографічної діагностики, діагностики порушень ритму серця, алгоритми діагностики та лікування аритмій. Представлений також загальний алгоритм розшифровки ЕКГ, атлас електрокардіограм з їх інтерпретацією. Призначено для студентів старших курсів медичних ВУЗів, інтернів, клінічних ординаторів та
  6.  Електрофізіологічні дослідження при синдромі ВПУ
      Починаючи з 1967 р. електрофізіологічні дослідження проводилися у великого числа хворих з синдромом ВПУ [20, 36, 37]. Нещодавно було опубліковано огляд, що стосується використовуваної при цьому апаратури і схем ЕФІ [38]. Мета подібних досліджень полягає в наступному: 1) визначення локалізації та кількості додаткових шляхів; 2) визначення механізму та шляхи розвитку тахікардії; 3) діагностика синдрому
  7.  Методичні рекомендації. Алгоритм діагностики та лікування аритмій на догоспітальному етапі, 2011
      Сулимів В. А. В методичці коротко і ясно викладені основні принципи диференціальної діагностики. алгоритми діагностики. лікування, тактики ведення та госпіталізації основних видів аритмії. часто зустрічаються в клінічній
  8.  Первинна діагностика та лікування
      Хворого з множинною травмою необхідно ретельно оглянути при вступі для повної діагностики та корекції жизнеугрожающих травм. Стан хворого необхідно стабілізувати і спланувати подальше ведення травми. Лідер бригади несе відповідальність за оцінку стану хворого і координацію роботи членів бригади, чиєю роллю є лікування травм за вказівкою лідера. Всі
  9.  Загальні принципи класифікації хвороб
      Відомо багато класифікацій хвороб, заснованих на різних принципах. Хвороби ділять з причин, що викликають захворювання, наприклад, спадкові, інфекційні хвороби, травми, променева хвороба і т. д. За швидкістю розвитку клінічних ознак того чи іншого патологічного стану виділяють гостро, підгостро і хронічно протікають захворювання. Згідно з іншим принципом, хвороби
  10.  Критичні періоди в розвитку імунної системи
      У внутрішньоутробному періоді можна виділити критичний етап розвитку органів імунної системи з 8 до 12 тижня, коли відбувається диференціювання органів і клітин імунної системи. Діти з перших днів життя все більше і більше стикаються із зовнішнім середовищем в усьому її розмаїтті, а обмінні процеси у них протікають з високою активністю. У дихальні шляхи надходить повітря, в якому можуть
  11.  ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ
      1. Складіть логічну схему бази знань по темі юніти. 2. У першій колонці таблиці дається поняття, у другій - його визначення. Необхідно встановити відповідність і дати правильне визначення поняттям. {Foto6} 3. Допишите відсутні поняття: 3.1. Розділами вікової психології є: Ш дитяча психологія; Ш ................................; Ш психологія
  12.  Лікування
      При відсутності своєчасного адекватного лікування у хворих з реноваскулярной АГ розвиваються важкі серцево-судинні ускладнення та / або ХНН. Це визначає значимість своєчасної діагностики та при підтвердженні діагнозу «реноваскулярная АГ» напрям в спеціалізовані центри для визначення тактики лікування. В даний час є три підходи до лікування хворих з реноваскулярной АГ:
  13.  КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ, що виносяться на ЗАЛІК
      Загальна і приватна хірургія, 9 семестр 1. Лікарська робота в хірургічній клініці. 2. Прийом тварин, що надійшли в хірургічну клініку. 3. Складання історії хвороби тварини з хірургічною патологією. 4. Методи дослідження хірургічно хворої тварини. 5. Застосування діагностичної провідникової анестезії у коней. 6. Форми запалення у тварин: асептичне
  14.  Цілі лекції
      A. Навчальні цілі: 1. Знати етіологію і патогенез ІЕ, 2. Знати клінічну класифікацію ІЕ, 3. Знати основні скарги та об'єктивні прояви ІЕ, 4. Знати ускладнення ІЕ, 5. Знати діагностику та диференційну діагностику ІЕ, 6. Знати основні методи лікування та класи препаратів, що застосовуються в лікуванні ІЕ. B. Виховні цілі: 1. Сформувати деонтологические
  15.  НЕДОСТАТНІСТЬ пептідази
      Хвороби тонкої кишки з важкими порушеннями всмоктування зустрічаються відносно рідко, однак це не знижує актуальності їх вивчення. Ці захворювання насправді не так рідкісні, як здається (швидше, вони рідко розпізнаються), зустрічаються переважно у осіб молодого працездатного віку. При своєчасній діагностиці і виборі правильної тактики лікування в більшості випадків можливе
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека