загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Особливості анестезії

Передопераційний період

А. Бесіда з хворим: Мистецтво дитячої анестезіології починається з уміння розмовляти з маленьким хворим перед операцією. Залежно від віку, досвіду попередніх втручань та психологічної зрілості дитина відчуває ту чи іншу ступінь страху перед майбутньою операцією. У той час як хворих дорослих переслідують думки про смерть, діти головним чином бояться болю і розлучення з батьками. Лікарю може знадобитися багато часу, щоб заспокоїти переляканого дитини. Дитині на зрозумілій для нього мові пояснюють, що його чекає під час операції та анестезії. Наприклад, йому можна принести пограти лицьову маску і розповісти про те, що її використовують космонавти. На жаль, на Заході пацієнти часто надходять в клініку в день операції, і у анестезіолога не завжди вистачає часу, щоб подолати недовіру дитини. Тому доцільно, щоб хтось із супроводжуючих (наприклад, батько, медична сестра, інший лікар) перебував поруч з дитиною під час транспортування в операційну і індукції анестезії. Таке супровід дуже заспокоює дитини, особливо вже перенесла раніше операцію (наприклад, при проведеному в умовах загальної анестезії офтальмологічному дослідженні після операції з приводу глаукоми). З іншого боку, присутність переляканого батька при інгаляційної індукції анестезії у опірного дитини особливої ??користі не приносить.

Б. Недавно перенесена або супутня інфекція верхніх дихальних шляхів: Діти часто надходять на операцію з симптомами гострої вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів - ринітом, кашлем, пропасницею, болем у горлі. Слід спробувати отдифференцировать вірусний риніт від алергічного або вазомоторного. Coпутствующая або перенесена за 2-4 тижні до анестезії та інтубації трахеї вірусна інфекція верхніх дихател'них шляхів сполучена з високим ризиком періопераційних легеневих ускладнень (наприклад, обумовлене бронхоспазмом або набряком слизової свистяче дихання, гіпоксемія, ателектаз, ларингоспазм). Ризик ускладнень особливо високий при сильному кашлі і високій лихоманці, а також при гіперреактивності дихальних шляхів у сімейному анамнезі. Рішення про те, проводити операцію або відкласти її, залежить від ряду факторів, у тому числі від наявності інших супутніх захворювань, тяжкості інфекції верхніх дихальних шляхів, ступеня екстреної операції. Якщо операцію відкласти не можна, слід включити в премедикацію холиноблокатор, по можливості обмежитися масочної вентиляцією, зволожувати вдихаю дихальну суміш, а також наказати триваліше перебування в палаті пробудження.

В. Лабораторні дослідження: Останнім часом виявлено, що витрати на багато передопераційні лабораторні дослідження неефективні. У деяких лікарнях взагалі не призначають ніяких передопераційних лабораторних досліджень дітям без супутніх захворювань, яким мають бути малотравматичні і нетривалі втручання. Передопераційні лабораторні дослідження призначають анестезіолог, хірург і педіатр в залежності від стану хворого і характеру операції.

Г. Премедикация: Існує безліч рекомендацій щодо премедикації у дітей. Премедикацію часто не призначають новонародженим, дітям молодшого віку, підліткам перед амбулаторними втручаннями. Можливим винятком є ??новонароджені та діти молодшого віку з вродженими вадами серця, у яких морфіну сульфат (0,1 мг / кг в / м) запобігає плач і пов'язані з ним збільшення споживання кисню, легеневу гіпертензію і ціанотіческіе кризи. Багато анестезіологи всім дітям перед операцією призначають холіноблокатори (наприклад, атропін 0,01-0,02 мг / кг), щоб знизити ризик брадикардії під час індукції анестезії, а також запобігти надмірне накопичення секрету в дихальних шляхах, яке може бути небезпечним для життя внаслідок малого діаметра дихальних шляхів і ендотрахеальної трубки. Особливо багато секрету скупчується при супутній інфекції верхніх дихальних шляхів, а також при використанні кетаміну. Атропін найчастіше застосовують в / м, але його можна також вводити всередину або ректально. Багато анестезіологи вводять атропін в / в безпосередньо перед індукцією анестезії.

Якщо велика ймовірність, що після розлучення з батьками у дитини виникне некероване збудження, то в премедикацію можна включити седативні препарати, наприклад, пентобарбітал (4-6 мг / кг в / м); див. також главу 8. Зараз досліджується пероральна премедикація седативними препаратами, змішаними з невеликою кількістю якого-небудь ароматизованого напою; приклади включають кетамін (6 мг / кг), мідазолам (0,5 мг / кг) і хлоралгідрат (50-100 мг / кг). Ефективно інтраназальне застосування кетаміну, мида-золама, суфентаніл.

Хлоралгідрат є відносно безпечним і ефективним гипнотиком. Лікувальна дія хлоралгідрату обумовлено активним метаболітом тріхлоретанолом, період напіввиведення якого може перевищувати 9 ч. Якщо через 30 хв після прийому ефект відсутній, то слід призначити половину початкової дози. Пік дії зазвичай досягається через 1 год, але седативний ефект може зберігатися 2 год і більше. Препарат неприємний на смак і може дратувати шлунок. Хоча в рекомендованих дозах хлоралгідрат не надає особливого впливу на дихання і АТ, передозування може викликати важку депресію дихання. Побічна дія на ЦНС проявляється парадоксальним збудженням, дезорієнтацією і параноїчним поведінкою. Інші побічні ефекти: блювання (15%), делірій, брадіпное, обструкція дихальних шляхів.
трусы женские хлопок
Блювота може бути обумовлена ??недостатнім седативним ефектом. Хлоралгідрат можна вводити ректально у вигляді свічок.

Якщо вага дитини менше 20 кг, то анестезіолог у присутності батьків може ввести метогексітал ректально (10%-ний розчин, 25-30 мг / кг). Зазвичай дитина засинає протягом 10 хв, після чого його можна транспортувати в операційну для так званої непомітною індукції анестезії (див. нижче). За деякими повідомленнями, при ректальному введенні краще надходить в системний кровотік 1%-ний розчин метогексітал, доказом чому є його більш швидке і тривалу дію. Мідазолам в дозі 0,5 мг / кг ректально теж запобігає занепокоєння, обумовлене розлученням з батьками, і полегшує катетеризацію вен, але іноді значно уповільнює пробудження після операції. Ускладнення, пов'язані з ректальної седацией, включають обструкцію дихальних шляхів, ларингоспазм, кашель, гикавку і дефекацію. Як і у дорослих, кращої премедикацией є бесіда анестезіолога з пацієнтом. Інші аспекти премедикації обговорюються в главі 8.

Індукція анестезії

Індукцію анестезії у дітей проводять або через в / в катетер, або за допомогою інгаляційних анестетиків. Внутрішньом'язова індукція анестезії (наприклад, кетамін, 5-10 мг / кг) показана лише в окремих випадках - наприклад, у сопротивляющихся порушених дітей. В / в індукцію переважніше проводити у дітей, що у операційну з встановленим в / в катетером або ж достатньо контактних, спокійно переносять пункцію і катетеризацію вени. Застосовують ту ж схему, що і у дорослих: швидко діючий барбитурат (наприклад, тіопентал в дозі 3 мг / кг у новонароджених і 6 мг / кг у дітей молодшого та старшого віку) у поєднанні з недеполяризуючих міорелаксантів (наприклад, рокуроній, Атра-курій , мівакурія, векуроній). Замість тіопенталу можна використовувати пропофол (1,5-2,5 мг / кг), який сильніше пригнічує гіпертензивну реакцію на інтубацію трахеї, дозволяє швидше пробудити хворого після операції, а також знижує частоту післяопераційної нудоти і блювоти. Переваги в / в індукції анестезії: більшість анестезіологів добре володіють цією методикою; мається судинний доступ, що дозволяє в різних екстрених випадках запроваджувати необхідні препарати в / в; швидкість індукції дуже цінна при підвищеному ризику аспірації.

Більшість дітей вступають в операційну без встановленого в / в катетера, і вони, як правило, відчувають страх перед уколом голкою. Попереднє накладення на місце венепункції крему ЕСМА (поширена в літературі англійська абревіатура EMLA; глава 14) значно зменшує стрес для дитини, батьків і анестезіолога. Разом з тим застосування EMLA не є ідеальним і безпроблемним рішенням. Багато дітей, особливо випробували багаторазові венепункції, стають вкрай збудженими при одному тільки вигляді голки. Крім того, заздалегідь важко припустити, на який кінцівки вдасться успішно катетерізіровать вену. Нарешті, крем EMLA слід нанести на шкіру не пізніше ніж за 1 год до венепункції.

Сучасні потужні інгаляційні анестетики дозволяють вимкнути свідомість дитини протягом декількох хвилин. Цього легше домогтися у дітей, що надійшли в операційну під впливом седативних препаратів; їх свідомість угнетено настільки, що вони не розуміють, що відбувається (непомітна індукція анестезії). Щоб не налякати дитину чорною лицьовою маскою, можна тримати її в цілому особи, або використовувати прозору маску, або капнути на її внутрішню поверхню краплю харчового ароматизатора (наприклад, апельсинового масла), або дозволити дитині сидіти на ранніх стадіях індукції анестезії.

Спочатку дитині дають дихати не має запаху сумішшю закису азоту (70%) з киснем (30%). Потім до дихальної суміші додають галотан або інший інгаляційний анестетик - поступово, підвищуючи концентрацію на 0,5% через кожні 3-5 вдихів. Десфлюрана і ізофлюран мають більш різкий і неприємний запах, ніж галотан і севофлюран, тому їх застосування для індукції пов'язане з більш високою частотою кашлю, затримки дихання і ларингоспазму. Після виключення свідомості помічник катетерізіруют вену і потім вводить міорелаксант.

Можна інтубувати трахею і без введення міорелаксантів, значно поглибивши анестезію поступовим збільшенням концентрації інгаляційного анестетика. Відсутність судинного доступу, такого необхідного у випадку розвитку тяжкої депресії кровообігу або ларингоспазму, є дуже серйозним недоліком цієї методики. Якщо до установки в / в катетера виникає ларингоспазм, то слід ввести сукцінілхолін в / м (4-6 мг / кг, але не більше 150 мг), якщо розвивається брадикардія - то атропін в / м (0,02 мг / кг, але не більше 0,4 мг).

При будь-якої модифікації інгаляційної індукції перед інтубацією слід припинити подачу закису азоту, з тим щоб заповнити легені киснем і забезпечити адекватне SaO2 на період апное. Масочная вентиляція перед інтубацією іноді призводить до потрапляння повітря в шлунок, що може перешкоджати екскурсії легень. У цьому випадку слід дуже акуратно, не травмуючи ніжні слизові, встановити назогастраль-ний зонд.

Підтримання анестезії

Для підтримки анестезії у дітей застосовують ті ж анестетики, що й у дорослих. Хоча у дітей МАК вище, ніж у дорослих, новонароджені дуже чутливі до кардіодепресивну дії загальних анестетиків. У ході операції зазвичай використовують недеполяризуючі міорелаксанти. Периопераційне інфузійна терапії, підтримання нормотермії, ШВЛ і моніторинг обговорювалися вище в цьому розділі.

Регіонарна анестезія

Регіонарна анестезія широко застосовується у дітей.
Головною перевагою регіонарного компонента анестезії є зниження потреби в загальних анестетиках і можливість забезпечення гарної післяопераційної аналгезії. У дітей виконують як блокаду периферичних нервів, так і спинномозкову, епідуральну і каудальную анестезію.

Каудальная блокада забезпечує ефективну анестезію при різних операціях, включаючи кругове обрізання крайньої плоті, втручання з приводу пахової грижі, втручання в анальної області, корекцію гипоспадии, корекцію клишоногості та інші операції нижче рівня пупка. Протипоказання до каудальної анестезії: дерматит в проекції крижової щілини, коагулопатія, анатомічні аномалії. Методика каудальной анестезії для дорослих описана в главі 16. Дитину в стані поверхневої анестезії або седації укладають набік. Використовують голку розміром 23G і довжиною 2,5 см. Щоб уникнути гемодинамічно значущою повітряної емболії для тіста втрати опору слід використовувати фізіологічний розчин, а не повітря. Після характерного звуку, що вказує на прокол крижово-куприкової зв'язки, кінчик голки направляють трохи нижче і просувають вперед тільки на кілька міліметрів, намагаючись не проколоти дуральний мішок і не уткнуться в передню стінку крижового каналу. За допомогою аспіраційної проби переконуються у відсутності крові і ліквору в шприці, після чого повільно вводять місцевий анестетик.

Для каудальной анестезії у дітей застосовують різні анестетики, найбільш поширеними з яких є 1%-ний лідокаїн і 0,125-0,25%-ний бупівакаїн. Щоб збільшити тривалість післяопераційної аналгезії, до розчину місцевого анестетика можна додати морфін (60 мкг / кг). Обсяг анестетика залежить від необхідного рівня блокади; він коливається від 0,5 мл / кг (блокада крижових сегментів) до 1,25 мл / кг (блокада среднегрудной сегментів). Установка в каудальное епідуральний простір катетера розміром 20-24G і постійна інфузія місцевого анестетика (наприклад, 0,25%-ного бупі-вакаіна зі швидкістю 0,2-0,4 мг / кг / год) або опиоида (наприклад, фентанілу зі швидкістю 0,6 мкг / кг / год) дозволяє пролонгувати анестезію і післяопераційну анальгезию. Ускладнення каудальной анестезії (виникають рідко): токсична дія місцевих анестетиків при тривалій інфузії або ненавмисному внутрішньосудинному введенні (судоми, артеріальна гіпотонія, аритмії), спинальний блок, депресія дихання. Післяопераційна затримка сечі після одноразової ін'єкції анестетика в каудальное простір, як правило, не виникає.

  Пробудження і відновлення свідомості

  Найбільш поширеними післяопераційними ускладненнями у дітей є ларингоспазм і постінтубаціонний круп. Післяопераційну біль у дітей слід лікувати так само інтенсивно, як і у дорослих.

  А. Ларингоспазм представляє собою сильний, мимовільний спазм м'язів гортані, обумовлений роздратуванням верхнього гортанного нерва (глава 5). Його, як правило, можна уникнути, виконуючи екстубацію або після пробудження (самостійне відкривання очей), або в умовах глибокої анестезії (самостійне дихання, кашлю немає). У кожного підходу є свої прихильники. Екстубація в інтервалі часу між цими двома станами є небезпечною. Лікування ларингоспазму: делікатна масочная вентиляція, висування нижньої щелепи вперед, лідокаїн в / в (1-1,5 мг / кг), низькі дози рокуронію (0,4 мг / кг в / в), нарешті, примусова ШВЛ. Якщо відсутній судинний доступ або вищеперелічені заходи неефективні, можна ввести сукцінілхолін в / м (4-6 мг / кг). Ларингоспазм, як правило, розвивається відразу після операції, але може виникнути і в палаті пробудження, коли хворий прокидається і давиться від скупчення слизу в горлі.

  Тому дітей в палаті пробудження зазвичай укладають на бік, щоб секрет скапливался в роті і стікав назовні, а не на голосові зв'язки. Коли свідомість дитини відновлюється, в цій позі йому буде зручно спостерігати за сидячими біля ліжка батьками.

  Б. Постінтубаціонний круп обумовлений набряком гортані або трахеї. У дітей найбільш вузька ділянка верхніх дихальних шляхів - це гортань на рівні перстневидного хряща, тому набряк в цьому місці і є найбільш поширеною причиною обструкції. Якщо ендотрахеальний трубка без манжети і такого розміру, що при підйомі тиску в дихальних шляхах до 10-25 см вод. ст. виникала невеликий витік дихальної суміші, то ризик крупа невисокий. Фактори ризику по-стінтубаціонного крупа: вік 1-4 роки; багаторазові спроби інтубації; дуже товста інтубаційна трубка; тривалі операції; операції на голові та шиї; надмірні зміщення трубки в трахеї (наприклад, при кашлі і рухах головою до екстубаціі). Профілактика набряку: дек-саметазон (0,1-0,5 мг / кг в / в). Лікування: інгаляція рацемічного адреналіну через розпилювач (0,5 мл 2,25%-ного розчину в 2,5 мл фізіологічного розчину). Хоча постінтубаціонний круп і вважається більш пізнім ускладненням, ніж ла-рінгоспазм, він майже завжди розвивається протягом 3 год після екстубаціі.

  В. післяопераційного знеболювання у дітей останнім часом приділяється найпильніша увага. Зокрема, обговорюється застосування для цієї мети регіонарних блокад. Інший перспективною методикою є керована хворим аналгезія (глава 18), яку можна успішно використовувати у дітей старше 6 років залежно від їх рівня розвитку та передопераційної підготовки. Кеторолак (0,75 мг / кг) знижує потребу в опіоїдах. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Особливості анестезії"
  1.  Ведення післяопераційного періоду
      Досягнення сучасної анестезіології дозволяють забезпечити стабільний стан основних функцій організму протягом операції. Але після закінчення хірургічного втручання і виходу хворий зі стану наркозу організм породіллі потрапляє в умови, при яких захисні властивості загальної анестезії відсутні і починають діяти больові, токсичні та емоційні чинники. Тому для
  2.  Особливості анестезії при ускладнених пологах
      При плануванні пологів виділяють такі форми дисфункції матки: патологічний прелімінарний період, дискоординація пологової діяльності, стрімкі пологи, сегментарна дистоція, тетанус матки. Ускладненими вважаються пологи у пацієнток з гестозом і з серйозною екстрагенітальною патологією. Патологічний прелімінарний період - це свого роду захисна реакція організму вагітної, що виникла
  3.  Особливості анестезії при планових втручаннях
      Планові нейрохірургічні втручання робляться з приводу захворювань ЦНС різної локалізації та гісто-морфологічної структури в межах практично всього Краніоспінальні відсіку. Сприятлива достатність часу для проведення повноцінного передопераційного обстеження, оцінки спроможності компенсаторних реакцій ЦНС, а також інших органів і систем, вироблення спільно з
  4.  Особливості анестезії при невідкладних втручаннях
      Відмінними рисами невідкладних оперативних втручань є необхідність швидкої вичерпної діагностики, відсутність часу для передопераційної підготовки, обмеження можливості для повноцінної оцінки соматичного стану. Короткочасність і нестійкість компенсаторних реакцій при виникненні додаткового обсягу в ригидном Краніоспінальні відсіку обумовлює
  5.  Особливості анестезії у дітей
      Особливості анестезії у дітей визначаються анатомо-фізіологічними відмінностями між зростаючим дитячим та закончившим свій розвиток дорослим організмом. Одним з основних відмінностей між дорослими і дітьми є споживання кисню, яке у дітей майже в 2 рази більше, ніж у дорослих. У серцево-судинної і дихальної системах дитини існують фізіологічні механізми, які
  6.  Особливості анестезії в похилому і старечому віці
      За визначенням ВООЗ літніми вважаються чоловіки і жінки, які досягли віку понад 65 років, період старості становить від 75 до 90 років, понад 90 років - довгожителі. Особливу важливість для анестезіолога представляють, зумовлені віком, зміни основного обміну, зниження компенсаторно-пристосувальних можливостей серцево-судинної і дихальної систем, функції печінки і нирок. До 70 років
  7.  ОСОБЛИВОСТІ АНЕСТЕЗІЇ при ендокринних захворюваннях
      Ендокринна система, поряд з ЦНС, має визначальне значення у формуванні гомеостатичних реакцій. Порушення її функції в тому чи іншому ланці може значно знизити стійкість організму до впливу на нього незвичайних по силі і характеру факторів. У зв'язку з цим в тактиці анестезіолога повинні бути передбачені відповідні заходи, спрямовані на профілактику можливих функціональних
  8.  АНЕСТЕЗІЯ У АМБУЛАТОРНОЇ ПРАКТИЦІ
      Безпека пацієнта, оперованого в амбулаторно-поліклінічних умовах під загальною анестезією, визначається: 1) ретельним відбором хворих; 2) вибором методу анестезії; 3) дотриманням критеріїв безпечної виписки хворих; 4) можливістю при необхідності приміщення пацієнта в стаціонар. Відбір хворих, насамперед, слід здійснювати на підставі оцінки їх стану,
  9.  АНЕСТЕЗІЯ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ у обпалених
      Особливості анестезії у обпалених визначаються важкими порушеннями функції життєво важливих органів і систем, які виникають в результаті термічних уражень, частою локалізацією опіків на обличчі і шиї, необхідністю багаторазового її застосування при повторних втручаннях і вкрай болючих перев'язках. При виборі методу анестезії необхідно враховувати період опікової хвороби та її
  10.  АНЕСТЕЗІЯ ПРИ СУПУТНІХ ендокринних захворювань
      Порушення вироблення гормонів робить значний вплив на життєдіяльність організму і дія лікарських препаратів. У цій главі обговорюється нормальна фізіологія і патофізіологія підшлункової залози, щитовидної залози, паращитовидних залоз і наднирників, а також особливості анестезії при захворюваннях цих ендокринних органів. Крім того, розглядається анестезія при ожирінні і
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...