Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Полушин Ю.С. (Ред). Керівництво з анестезіології та реаніматології, 2004 - перейти до змісту підручника

ОСОБЛИВОСТІ АНЕСТЕЗІЇ ПРИ ШОЦІ І масивної крововтрати

Особливості анестезіологічного забезпечення операцій, виконуваних у постраждалих з тяжкою травмою і масивною крововтратою, обумовлені наступними основними факторами. По-перше, такі постраждалі вельми чутливі до додаткової травмі, гіпоксії та крововтраті, а оперативне втручання, саме по собі, є хірургічною агресією, яка значною мірою може посилити перебіг шоку. По-друге, час, необхідний для оцінки стану постраждалих і їх передопераційної підготовки, в більшості випадків вкрай обмежена, хоча у всіх них мають місце більш-менш виражені функціональні та метаболічні порушення. По-третє, в подібних ситуаціях через стан пацієнта не завжди вдається зібрати анамнез, а також повноцінно провести лабораторні та функціональні дослідження. Саме тому анестезіологічне забезпечення операцій при травмі і крововтраті має здійснюватися з особливою ретельністю.

Вибір методу анестезії. При травматичному і геморагічному шоці вибір методу анестезії залежить від локалізації, характеру і тяжкості ушкодження, фази шоку, ступеня крововтрати та індивідуальних особливостей організму (вік, супутні захворювання, непереносимість лікарських засобів, психічний і фізичний стан та ін.) Залежно від тяжкості загального стану і ряду інших факторів використовують різні методи загальної або поєднаної анестезії. Від регіонарної анестезії в «чистому» вигляді краще утриматися, оскільки у таких пацієнтів, як правило, неможливо використовувати повноцінні дози місцевого анестетика через ймовірність розвитку небезпечної для життя гіпотонії. Зменшення ж дози препарату, що вводиться знижує ефективність знеболювання. Крім того, на тлі вираженого больового синдрому, психоемоційного збудження або, навпаки, депресії, зумовленої введенням наркотичних анальгетиків на догоспітальному етапі, важко правильно виконати як провідникову, так і плексусную анестезію, зокрема, отримати парестезію при пошуку нерва.

Більш виправдане використання епідуральної та провідникової блокад в якості одного з компонентів поєднаної анестезії. Це дозволяє зменшити надходження афферентной імпульсації в ЦНС і підвищити якість анестезіологічної захисту. Але і в цьому випадку вдаватися до епідуральної блокади доцільно тільки після виявлення і усунення джерела кровотечі та дефіциту об'єму циркулюючої крові.

При виборі загального анестетика необхідно враховувати його вплив на гемодинаміку. Слід утримуватися від використання речовин, що володіють кардіодепрессорним (барбітурати, фторотан) і вазоділятірующім (пропофол) ефектами. Якщо обставини не дозволяють застосувати інше анестезіологічне засіб, ризик анестезії істотно зростає. Через небезпеку розвитку некерованої гіпотензії постраждалим і хворим з шоком і крововтратою протипоказано застосування при нейролептаналгезии великих доз дроперидола.

З сучасних позицій при невідкладних операціях у даного контингенту постраждалих найбільше підходять атаралгезія й інші варіанти багатокомпонентної загальної анестезії, що передбачають досягнення сильної виборчої аналгезии фентанилом та забезпечення нейровегетатівного компонента захисту спільним або роздільним введенням бензодіазепінів і невеликих доз нейролептиків .

При невеликих оперативних втручаннях, особливо на кінцівках, методом вибору є кетаміновим анестезія. Забезпечення адекватної оксигенації - одна з найважливіших умов проведення анестезії при шоку і крововтрати.

Спонтанне дихання може бути збережено лише при нетривалих (до 1-1,5 год) операціях на кістках і м'яких тканинах кінцівок та інших областей тіла у постраждалих з шоком 1-го ступеня. Якщо планується велика операція і не виключена можливість кровотечі з великих судин, доцільно віддати перевагу інтубацію трахеї і ШВЛ.

При всіх порожнинних операціях, а також у пацієнтів, що знаходяться в стані шоку 2-3-го ступеня або термінальному стані, в обов'язковому порядку слід використовувати ендотрахеальний метод з ШВЛ.

Загалом вважається, що загальна анестезія переважно в тих випадках, коли:

- необхідна продовжена вентиляційна підтримка, в тому числі і після закінчення операції;

- виникає невідкладна хірургічна ситуація з гострим дефіцитом часу для проведення регіонарної анестезії;

- єкритичне скорочення ОЦК (масивна крововтрата);

- не виключається потенційна можливість декількох хірургічних втручань, а майбутня операція носить невизначений характер;

- є серйозне порушення системи гемостазу;

- необхідно надати хворому на операційному столі не горизонтальне положення, а інше, неможливість зробити це при збереженні свідомості;

- передбачається велика тривалість майбутньої операції;

- ушкодження мають важкий характер, не відповідний можливостям місцевої анестезії;

- немає контакту з хворим, він збуджений і неадекватний.


Підготовка до анестезії та операції. Головне завдання анестезіолога в передопераційному періоді полягає у здійсненні найбільш ефективних заходів з відшкодування крововтрати, поліпшення центрального та периферичного кровообігу, газообміну в легенях, нормалізації кислотно-основного стану. При виборі часу для початку операції слід виходити з впливу майбутнього втручання на подальший розвиток функціональних і метаболічних розладів. Якщо операція не може усунути або значно зменшити патогенетичні фактори шоку, то її виконують після нормалізації гемодинаміки, газообміну і функції нирок. Навіть часткове заповнення крововтрати до оперативного втручання дозволяє проводити операцію і анестезію в найбільш сприятливих умовах.

При внутрішньому профузном кровотечі і прогресивному погіршенні стану пацієнта необхідно терміново почати оперативне втручання. Але і в цій ситуації наявні зазвичай у розпорядженні анестезіолога 20-30 хв слід використовувати максимально ефективно.

У тих випадках, коли джерело кровотечі добре доступний і кровотеча можна швидко, хоча б тимчасово, зупинити (шляхом накладення затиску або лігування), операцію починати не можна до усунення шоку.

Основними елементами передопераційної підготовки є інфузійно-трансфузійна терапія, киснева терапія або ШВЛ, зменшення болю і в цілому стрес-реакції на травму. Необхідно правильно укласти пацієнта, звільнити дихальні шляхи, забезпечити інгаляцію кисню, катетерізіровать підключичну вену (при неможливості - стегнову) і сечовий міхур. При пункції вени здійснюють забір крові для визначення групи крові і резус-приналежності.

Незалежно від характеру зовнішнього дихання, у постраждалих в стані важкого шоку завжди є гіпоксія циркуляторного, дихального або змішаного характеру. При шоку 3-го ступеня та термінальному стані спонтанне дихання повинно бути якнайшвидше замінено ШВЛ. У постраждалих з політравмою при її проведенні слід дотримуватися великої обережності. При множинних пошкодженнях іноді залишаються нерозпізнаними переломи ребер і невеликі розриви легеневої паренхіми, які клінічно на тлі спонтанного дихання можуть не проявлятися. Після переведення на ШВЛ у таких пацієнтів створюються умови для швидкого наростання напруженого пневмотораксу, який у поєднанні з іншими факторами призводить до смерті потерпілого. Тому за наявності ознак пневмотораксу перед переведенням на ШВЛ необхідно дренувати плевральну порожнину, а при найменшій підозрі на травму грудей особливо ретельно стежити за станом легенів.

Для зменшення больового синдрому проводять різні види блокад місцевими анестетиками. Враховуючи підвищену чутливість постраждалих у стані шоку 2-3-го ступеня до їх дії, для профілактики гіпотонічного ефекту дозу новокаїну і лідокаїну у них знижують на 15-20%. Якщо потерпілий брав їжу протягом 2 год до травми, слід спорожнити шлунок за допомогою шлункового зонда, а в процесі індукції вжити заходів до попередження регургітації та аспірації.

Необхідність в премедикації вирішується залежно від загального стану пацієнта, часу, що пройшов з введення останньої дози анальгетика і седативного препарату на догоспітальному етапі, а також у процесі передопераційної підготовки. Замість звичайної промедікаціі, використовуваної в планової хірургії, доцільно внутрішньовенно ввести анальгетик в поєднанні з малою дозою атропіну (з урахуванням частоти пульсу) безпосередньо перед початком анестезії. Призначення антигістамінних засобів не обов'язково. При необхідності їх можна ввести вже в ході операції.

Введення в анестезію і її підтримку. Інгаляція чистого кисню через наркозний апарат протягом 5-10 хв перед введенням в анестезію показана всім постраждалим в стані шоку.

Вступну анестезію можна здійснити барбітуратами (тіопентал натрію, гексенал). Оскільки в більшості випадків у потерпілих має місце метаболічний ацидоз і гіповолемія, стандартні дози цих препаратів можуть викликати небезпечну гіпотензію. Тому рекомендується використовувати 1% розчин барбітурату і вводити його повільно на тлі підтримуючої і коригуючої терапії.

Необхідна для введення в анестезію доза тіопенталу натрію (гексенала) може бути істотно зменшена за допомогою попередньої ін'єкції 0,1-0,2 мг фентанілу.
Оскільки анестезіолог рідко знає точну масу потерпілого, дозу тіопенталу натрію визначають приблизно, керуючись клінічною картиною.

Замість барбітуратів при введенні в анестезію можна застосувати наркотичний анальгетик фентаніл та кетамін. Їх можна вводити в одному шприці (фентанілу 5-7 мкг / кг МТ і кетаміну 50-100 мг). Попередньо (за 3-5 хв) проводять прекурарізаціі антидеполяризуючих міорелаксантами. Останні дозволяють запобігти не тільки м'язові фібриляції у відповідь на введення дитилина, але і ригідність поперечно-смугастої мускулатури, що спричинюється фентанилом.

Незважаючи на укорінена думка про ефективність кетаміну як засобу для вступної анестезії у пацієнтів з гіповолемією, слід мати на увазі, що на тлі крововтрати, особливо масивної, він може раптово знижувати артеріальний тиск, розширювати судини і надавати депресивний вплив на серцевий м'яз. У цій ситуації слід посилити темп інфузійної терапії або ввести? мл 5% розчину ефедрину гідрохлориду.

Для вступної анестезії можна використовувати і оксибутират натрію. У таких випадках настання анестезії дещо затягується.

За зануренні потерпілого в сон вводять деполяризуючих міорелаксантів, потім здійснюють інтубацію і починають ШВЛ. При виборі параметрів ШВЛ слід враховувати, що при шоку надмірна гіпервентиляція небажана, оскільки гіпокапнія викликає спазм мозкових судин, що погіршує мозковий кровотік і знижує артеріальний тиск.

Якщо при огляді пацієнта ясно, що інтубація сутужно не буде, вимикання м'язового тонусу може бути відразу забезпечено міорелаксантом недеполяризуючої дії.

Підтримання анестезії здійснюють закисом азоту (у співвідношенні з киснем 5:2), седуксеном (10 мг), повторним введенням анальгетиків (фентаніл по 0,1 мг кожні 15-20 хв або при наявності ознак неадекватності аналгезии). Після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки можна використовувати в невеликій дозі (2,5-5,0 мг) дроперидол. Не можна забувати про те, що в силу свого альфа-адренолітичний дії він здатний зменшити компенсаторний вазоспазм і привести до небажаного зниження артеріального тиску.

Аналогічний підхід повинен бути і при призначенні ганглиоблокаторов. Їх комбінація з нейролептиками неприпустима через небезпеку розвитку некерованої гіпотензії.

При некомпенсованому шоці для виключення свідомості замість закису азоту застосовують оксибутират натрію (100-150 мг / кг) або кетамін (50 мг кожні 15-20 хв), а ШВЛ проводять чистим киснем.

М'язову релаксацію під час анестезії краще підтримувати недеполяризуючими міорелаксантами. Однак при важкому шоці, що супроводжується порушенням функції нирок, виведення їх з сечею сповільнюється, а тривалість дії відповідно зростає.

Виведення з анестезії проводиться за звичайною методикою. Слід враховувати, що при шоку наслідок введених засобів проявляється значно частіше і сильніше, ніж у звичайній практиці. У цьому зв'язку у таких потерпілих не можна форсувати відновлення самостійного дихання, а екстубацію можна здійснювати тільки при виконанні ними вимог «тетради Гейла» .. Але і в цій ситуації в післяопераційному періоді потрібен ретельний контроль за зовнішнім диханням. У тих випадках, коли до кінця операції не вдається нормалізувати артеріальний тиск, або частота пульсу перевищує 120 уд / хв, зберігається анемія (гемоглобін менше 100 г / л при гематокрит нижче 0,30 л / л), з екстубація поспішати не слід. Таким постраждалим показана продовжена ШВЛ в палаті інтенсивної терапії.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " ОСОБЛИВОСТІ АНЕСТЕЗІЇ ПРИ ШОЦІ І масивної крововтрати "
  1.  Лікування гестозу в стаціонарі
      . Основні положення Лікування має бути патогенетично обгрунтованим з урахуванням ступеня залучення в патологічний процес нирок, печінки, системи гемостазу, легенів, головного мозку, що залежить від тяжкості і тривалості гестозу, вихідного фонового захворювання, а також від строку вагітності, стану плода, індивідуальних особливостей пацієнтки (непереносимість деяких лікарських
  2.  ЗМІНИ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ І ШОК
      Е. Браунвальд, Гордон X. Вільямс (Eugene Braunwald, Gordon Я. Williams) Контроль за артеріальним тиском Артеріальний тиск повинен підтримуватися на рівні, достатньому для забезпечення адекватної перфузії капілярної мережі системного судинного русла. Тиск у центральних відділах артеріальної системи залежить від добутку двох факторів - об'єму крові, що викидається лівим
  3.  Ведення післяопераційного періоду
      Досягнення сучасної анестезіології дозволяють забезпечити стабільний стан основних функцій організму протягом операції. Але після закінчення хірургічного втручання і виходу хворий зі стану наркозу організм породіллі потрапляє в умови, при яких захисні властивості загальної анестезії відсутні і починають діяти больові, токсичні та емоційні чинники. Тому для
  4.  Акушерські кровотечі
      Кровотечі завжди були і, по всій видимості, будуть залишатися однією з основних проблем для практичного акушерства. У структурі материнської смертності акушерські кровотечі займають провідне місце в більшості країн світу. Акушерські кровотечі можуть виникати під час вагітності, в пологах, в послідовно і ранньому післяпологовому періодах. Під кровотечею при пологах через природні
  5. А
      список А, група отруйних високо токсичних лікарських засобів, що передбачається Державною фармакопеєю СРСР; доповнюється і змінюється наказами Міністерства охорони здоров'я СРСР. При поводженні з цими лікарськими засобами необхідно дотримуватися особливої ??обережності. Медикаменти списку зберігаються в аптеках під замком в окремих шафах з написом «А - venena» (отруйні). Перед закриттям
  6. К
      + + + Каверна (від лат. Caverna - печера, порожнина), порожнина, що утворюється в органах після видалення некротичної маси. К. виникають (наприклад, при туберкульозі) в легенях. К. можуть бути закритими і відкритими при повідомленні їх з природним каналом. Див також Некроз. + + + Кавіози (Khawioses), гельмінтози прісноводних риб, що викликаються цестодами роду Khawia сімейства Garyophyllaeidae,
  7.  М'язові релаксанти
      Міорелаксанти є хімічними сполуками, що володіють н-холинолитическими властивостями і вибірково блокуючими передачу в нервово-м'язовому синапсі, що веде до розслаблення поперечно-смугастої мускулатури. Наявність одного або двох четвертинних атомів азоту у всіх блокаторів нейро-м'язової передачі робить ці препарати погано розчинними в ліпідах, що запобігає їх потрапляння в ЦНС.
  8.  Основні напрямки інтенсивної терапії в гострому періоді травматичної хвороби
      У гострому періоді травматичної хвороби інтенсивна терапія повинна бути не тільки комплексної, що враховує всі основні патогенетичні чинники, а й диференційованої, залежної від характеру ушкоджень, вихідного стану та інших індивідуальних особливостей організму. Важливим принципом інтенсивної терапії є її випереджаючий характер, що передбачає спрямування основних зусиль як на
  9.  Гостра печінкова недостатність
      Гостра печінкова недостатність (ОПечН) є важким ускладненням багатьох захворювань і патологічних станів. У випадках запізнілою діагностики та несвоєчасної терапії летальність при ній досягає 60-80%. 0сновние функції печінки. Печінка відіграє дуже велику роль в білковому обміні. У ній відбувається синтез всього альбуміну (12-15 г на добу). Крім цього здійснюється переаминирование і
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека