загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Особливості анестезії при планових втручаннях

Планові нейрохірургічні втручання робляться з приводу захворювань ЦНС різної локалізації та гісто-морфологічної структури в межах практично всього Краніоспінальні відсіку. Сприятлива достатність часу для проведення повноцінного передопераційного обстеження, оцінки спроможності компенсаторних реакцій ЦНС, а також інших органів і систем, вироблення спільно з лікуючим лікарем тактики передопераційної підготовки.

Підсумком діяльності анестезіолога в передопераційному періоді є його висновок про підготовленість пацієнта до операції, виборі методу анестезії та його ризик для хворого. Для складання висновку анестезіолог повинен проаналізувати: розгорнутий діагноз пацієнта, що включає передбачуваний характер і локалізацію патологічного процесу; обсяг планованого оперативного втручання, можливі варіанти розширення від первісного, а також імовірність паліативного варіанта; результати і протягом попередніх операцій, діагностичних втручань і загальних анестезій (якщо вони проводилися); ступінь вираженості загального мозкового і вогнищевого неврологічного дефіциту, а також спроможність компенсаторних гемо-та ликвородинамических зрушень; соматичний статус хворого, що включає наявність і ступінь вираженості супутньої патології, порушення функції інших органів і систем, що визначаються основним захворюванням; характер передопераційної підготовки, її ефективність, можливі несприятливі побічні ефекти.

Повний діагноз дозволяє передбачити деякі специфічні особливості, пов'язані з характером передбачуваного втручання, а також можливі інтраопераційні проблеми. Це визначає варіанти оперативного доступу, положення пацієнта на операційному столі, ступінь радикальності передбачуваного втручання, можливе посилення неврологічного дефіциту в післяопераційному періоді. Неоціненну користь надає особиста бесіда анестезіолога з оперують хірургом, яка дозволяє остаточно прояснити основні етапи втручання в кожному конкретному випадку, обговорити передбачувані труднощі, а в деяких випадках - визначити функціональну операбельність пацієнта і встановити ймовірні межі фізіологічної дозволеності операції. У разі повторного втручання слід уточнити особливості попередньої операції і загальної анестезії, оцінити перебіг післяопераційного періоду. Діагностичні маніпуляції, необхідні при обстеженні пацієнта, не завжди є безпечними і в деяких випадках можуть провокувати погіршення стану хворого.

Пошкодження ЦНС часто супроводжуються неврологічним дефіцитом, що виявляється судорожними припадками, периферичними парезами і паралічами, різними видами афазії, психічними порушеннями. Наявність у пацієнта судомної активності вимагає спеціальної протисудомної терапії, адекватність якої повинна бути оцінена анестезіологом. Порушення рухової сфери обмежує рухову активність пацієнта, що сприяє виникненню ускладнень. Полушарние ушкодження можуть супроводжуватися сенсорної та (або) моторної афазією, що ускладнює контакт з пацієнтом. Це привносить певні складнощі при зборі анамнестичних даних і вимагає бесіди з родичами, яку доцільно планувати заздалегідь. Прояв вираженої общемозговой симптоматики, як правило зумовленої явищами ВЧГ, наявність у пацієнта застійних змін дисків зорових нервів, доплерографіческая картина "утрудненою перфузії" головного мозку, виражена межполушарная дисоціація, дислокація структур головного мозку за даними ЕХО-скопії, КТ та МРТ, свідчать про субкомпенсації гемо-і ликвородинамических адаптаційних зрушень з високою ймовірністю декомпенсації на будь-якому з етапів оперативного втручання.

Хворим із супутньою патологією слід передбачити додаткові функціональні дослідження, при яких оцінюється не тільки стан досліджуваних систем в спокої, але і переносимість різного роду навантажень.

Винесення укладення про ризик майбутнього втручання та анестезії здійснюється на підставі загальноприйнятих критеріїв (див. гл. 7.2).

Наступним кроком є ??вибір і призначення премедикації. Найбільш часто з цією метою використовується поєднання бензодіазепінів і Антігістаміновие коштів, що призначаються перорально. Слід зберегти прийом усіх протисудомних, гіпотензивних і кардіотропних засобів, враховуючи, однак, можливі синергічні і антагоністичні ефекти при їх поєднанні з препаратами для премедикації і анестезії. Седативні препарати та наркотичні анальгетики протипоказані, якщо має місце пригнічення свідомості, обумовлене основним захворюванням. Додаткова медикаментозна седація може привести до порушення прохідності дихальних шляхів, гіпоксії та гіперкапнії. Наркотичні анальгетики включаються в премедикацію лише при вираженому больовому синдромі (наприклад, дискогенні радикуліти). Іноді аналгетичний компонент доцільний для запобігання больовий гипертензивной реакції при інвазивних маніпуляціях (катетеризація великих судин тощо). У цьому випадку введення анальгетика краще здійснювати внутрішньовенно і безпосередньо в операційній, коли пацієнт перебуває під наглядом кваліфікованого медичного персоналу. У пацієнтів з ВЧГ, стражданням каудальной групи черепно-мозкових нервів для профілактики аспірації напередодні оперативного втручання слід використовувати блокатори Н2-гістамінових рецепторів.

Одночасно здійснюється вибір засобів інтраопераційного моніторингу, який визначається характером оперативного втручання, тяжкістю основної та супутньої патології. До стандартного мінімального обсягу моніторингу, який гарантує адекватне спостереження за станом пацієнта, залежно від специфіки оперативного втручання доповнюються інші методи, що дозволяють більш точно виявляти найменші відхилення фіксуються параметрів і моментально приймати адекватні рішення. У цьому питанні слід зіставляти дійсну необхідність і ефективність передбачуваного варіанта моніторингу. Необгрунтоване використання великої кількості моніторного оснащення відволікає анестезіолога від виконання основного завдання. Для деяких трудомістких варіантів моніторингу (викликані потенціали, наприклад) доцільно залучення окремих фахівців.

Розширення обсягу інтраопераційного моніторингу може відбуватися за двома напрямками. Перший напрямок обумовлено необхідністю додаткового аналізу соматичного статусу пацієнта, більш точної об'єктивізацією окремих параметрів. Так, це є підставою для прямого інвазивного вимірювання АТ, серцевого і хвилинного викиду, динамічного аналізу ST-сегмента, застосування прекордиальной доплерографії. Інший напрям включає специфічні методи моніторингу, що використовуються для оцінки стану ЦНС, ВЧД, МК. Перераховані методи являє собою специфічне доповнення, продиктоване особливостями патології, характером, завданнями оперативного втручання і загальної анестезії. Рішення про якісний і кількісний обсязі моніторингу приймається у кожному конкретному випадку індивідуально. Не можна забувати про певний відсоток ускладнень, властивим деяким інвазивних методів моніторингу.

При інтракраніальних втручаннях часто використовується доступ до центральної вені. Прямим показанням є передбачувана крововтрата (пухлини менінгососудістого ряду з залученням магістральних церебральних судин і синусів, судинні мальформації), важке неврологічне стан (ВЧГ), особливе положення хворого (наприклад, сидячи), недостатність серцево-судинної системи з необхідністю інотропної підтримки. У деяких випадках не виключається додаткова катетеризація периферичної вени. При компенсованому стані хворого, невеликих розмірах патологічного утворення з конвекситальной розташуванням, відсутністю необхідності моніторингу ЦВД допустимим є відмова від катетеризації центральної вени.

Індукція анестезії є одним з найбільш відповідальних етапів загальної анестезії. При цьому важливо забезпечити швидке засинання хворого без психомоторного збудження, адекватну вентиляцію легенів (оксигенацію, контроль за рівнем вуглекислоти - помірну гіпервентиляцію), запобігти виражене підвищення або зниження артеріального тиску, недопустити дії інших факторів, що сприяють підвищенню ВЧД (кашель, м'язові фібриляції). Подібні заходи необхідні для того, щоб уникнути підвищення ВЧД, посилювання протрузії мозкової речовини в дефект і забезпечити «м'який» мозок.

Найбільш часто для індукції анестезії використовують препарати барбітурової кислоти, завдяки їх здатності знижувати ВЧД за рахунок доза-залежної редукції МК, швидкого настання гіпнотичного ефекту. Аналогічну дію характерно пропофолу і етомідат. Варто тільки пам'ятати, що всі ці препарати можуть призвести до розвитку артеріальної гіпотензії, особливо у пацієнтів із серцево-судинною недостатністю, у осіб літнього віку, а також при гіповолемії. Розвиток артеріальної гіпотензії на тлі регіонарного набряку мозкової речовини, локальних порушень цереброваскулярної реактивності може привести до ізольованого зниження ПД, незважаючи на відносну безпеку гіпотонії для непошкоджених відділів мозку. Крім того, препарати цієї групи не знімають повною мірою рефлекси з верхніх дихальних шляхів, поєднання ж їх з наркотичними анальгетиками може посилити нестабільність серцево-судинної системи.

Інша група засобів, що використовуються для індукції анестезії, включає інгаляційні анестетики (фторотан, ізофлюран, севофлюран і т.д.). При вираженій ВЧГ використовувати дані кошти слід обережно у зв'язку з їх здатністю збільшувати кровонаповнення мозку, знижувати АТ і, відповідно, ПД. Впровадження в практику наркозних апаратів, що дозволяють працювати по закритому контуру малими газовими потоками, відносно низька вартість анестетиків, хороша керованість анестезією сприяють перегляду показань до застосування інгаляційної анестезії у хворих нейрохірургічного профілю.

Третя група препаратів представлена ??кетаміном і його аналогами (каліпсол, кетанест). Для нього характерний ефект церебральної вазодилятации з одночасним системним гіпертензивним дією. Здатність підвищувати ВЧД, обумовлена ??диссоциативной активізацією структур ЦНС, підвищенням кровонаповнення мозку, зумовила свого часу категоричну заборону на його використання як засобу моноанестезии, особливо у пацієнтів з ВЧГ. Разом з тим, за відсутності тотальних порушень ауторегуляції МК та одночасному застосуванні засобів і методів, що нівелюють небажаний церебральний вазоділятаторний і системний гіпертензивний ефект препарату (бензодіазепіни, тіопентал, наркотичні анальгетики, гіпервентиляція), слід пам'ятати про сприятливі сторонах його дії, як непрямого симпатоміметика. У таких випадках можна використовувати методика індукції анестезії, запропонована професором Ю.Н.Шаніним, що передбачає одночасне введення кетаміну (1.0-1.5 мг / кг), фентанілу (4-6 мкг / кг) і ардуана (0.6-0.7 мг / кг). Проведені дослідження довели її ефективність і показали відсутність несприятливих змін з боку системного та мозкового кровотоку, збереження ауторегуляторние механізмів, особливо якщо вона проводиться після попереднього внутрішньовенного введення бензодіазепінів (сибазон, седуксен) і на тлі помірної гіпервентиляції.

Міорелаксація бажано забезпечувати недеполяризуючими міорелаксантами. Використання препаратів групи сукцинілхоліну (дитилін) може призводити до розвитку м'язових фасцикуляций, напрузі хворого, зростанню внутрішньогрудного тиску з утрудненням венозного відтоку з порожнини черепа і ВЧГ, хоча самі по собі вони не володіють негативним впливом на МК і ВЧД. Адекватна прекурарізаціі, стандартно використовувана гіпервентиляція можуть нівелювати несприятливі ефекти «коротких» релаксантів. Від застосування останніх слід утриматися при наявності м'язової плегии через небезпеку розвитку гіперкаліємії. Необхідно пам'ятати про доцільність збільшення дози релаксанта у разі тривалого прийому деяких протисудомних засобів.

Індукція анестезії завершується укладанням (усадкою) пацієнта на операційному столі. У практичному відношенні це питання також досить важливий. Наприклад, надмірне приведення голови хворого може викликати компресію яремних вен. Як і опускання головного кінця столу, це призводить до порушення венозного відтоку і важко коррігіруемой ВЧГ. Доопераційні порушення трофіки шкіри та підшкірної клітковини при неправильній укладанні можуть сприяти збільшенню трофічних розладів, виникнення позиційних невритів і плексити.

Підтримання анестезії здійснюється передусім наркотичними анальгетиками, які обов'язково вводять перед найбільш "хворобливими" етапами втручання - розрізом шкіри, пропилом трепанационного вікна, розкриттям і ушиванням твердої мозкової оболонки. На основному етапі операції допустимо орієнтуватися на тимчасові інтервали (15-25 хв) або ознаки неадекватності анестезії (гемодинамічні і рухові реакції), так як маніпуляції безпосередньо на мозковій речовині безболісні. На цьому відрізку операції важливо підтримати рівень анестетика в крові і уникнути ноціцепціі з вже пошкоджених тканин. Посилення антиноцицептивної захисту забезпечується також періодичним введенням мікродоз кетаміну (по 50 мг через 20-25 хв) для блокади NMDA-рецепторів. Широко використовують методику запропоновану професором О.М. Кондратьєвим, яка полягає в блокаді адренергічних рецепторів за рахунок використання? 2-адреномиметика клофеліну (1.4-2.9 мкг / кг для індукції і в кожний наступний годину).

  При комбінованій загальній анестезії в якості гіпнотичного компонента зазвичай застосовують закис азоту. Описане раніше несприятливий вплив її на ВЧД і МК виявляється лише при використанні у високих концентраціях. Більшою мірою обмеження щодо використання закису азоту викликані її кардіодепресивний ефектом, що іноді змушує утримуватися від її застосування у пацієнтів старшої вікової групи, а також при необхідності використовувати високі концентрації кисню у вдихається суміші у хворих з хронічною дихальною недостатністю і при масивній крововтраті. Можливе використання в цих цілях фторсодержащих інгаляційних анестетиків.

  При тотальній внутрішньовенної анестезії гіпнотичний компонент частіше забезпечують гіпнотікамі (дормікум) або анестетиками (пропофол). Пропофол є також одним з найбільш ефективних препаратів, що знижують ВЧД. З цією метою його вводять зі швидкістю 4-12 мкг / кг / год.

  Зниження ВЧД може бути також забезпечено виведенням церебро-спінальної рідини шляхом одноразових пункцій або за допомогою катетеризації лікворних просторів. Найбільш часто використовуються вентрікулярние і люмбальні пункції. Іноді (наприклад, при оклюзійної гипертензивной гідроцефалії, зумовленої порушенням прохідності на рівні III і IV шлуночка) вдаються до вентрікулостоміі. Люмбальної дренування використовується при збереженні сполучення між шлуночкової системою мозку і кінцевої цистерною. При об'ємних утвореннях виведення ліквору таким способом безпечно тільки після розтину твердої мозкової оболонки.

  Довгий час загальноприйнятою, практично стандартною була тактика дегидратационной терапії. До неї вдавалися вже в ході передопераційної підготовки, потім продовжували інтраопераційно і в післяопераційному періоді з метою зниження або запобігання формування набряку головного мозку. Доведено, що негативні наслідки такої тактики (зниження ОЦК, дисбаланс компенсаторних гемодинамічних реакцій, порушення в'язкісних і агрегаційну констант крові, порушення гемодинаміки при використанні препаратів для загальної анестезії або виникненні крововтрати і т.п.) можуть значно перевищувати очікувані результати і навіть нівелювати їх, приводячи в кінцевому рахунку до погіршення мозкової перфузії. Тому дегидратационную терапію доцільно використовувати тільки в крайньому випадку, коли іншими методами знизити ВЧД не представляється можливим.

  Враховуючи високу гідрофільність мозкової тканини уникнути провокації розвитку або посилення набряку і набухання мозку можна за допомогою грамотного проведення інфузійно-трансфузійної терапії (ІТТ). З цією метою, зокрема, рекомендується відмовлятися від гіпоосмолярності розчинів, а також від розчинів глюкози, підтримувати помірну гіперосмія (але не більше 305-310 мосм / л). Перевага віддається ізотонічний розчин, темп інфузії яких до розтину ТМО повинен бути невеликим (4,5-5,5 мл / кг / год, якщо немає кровотечі). Час початку регідратації має збігатися з закінченням основного етапу втручання. До кінця операції слід забезпечувати стан нормоволемії - помірної гіперволемії. Сприятливо використання колоїдних препаратів, краще онкотичного активних (нативна плазма, альбумін). Абсолютними показаннями до переливання ерітроцітсодержащіх середовищ є зниження гематокриту (нижче 0.30 л / л) і гемоглобіну (нижче 100 г / л).

  Завершення анестезії, переклад на самостійне дихання, екстубація хворого в більшості випадків здійснюються за загальними принципами. Останнє введення кетаміну та фентанілу здійснюють за 30-50 хв до кінця операції. Виникнення интраоперационно хірургічних або анестезіологічних ускладнень, наслідки яких не вдалося купірувати безпосередньо під час оперативного втручання та загальної анестезії, є показанням для продовженої вентиляції до моменту стабілізації стану. Продовжена вентиляція легень і лікувально-охоронний сон можуть бути заздалегідь прогнозованими при виконанні втручань в безпосередній близькості від стовбурових відділів головного мозку, при видаленні великих інтракраніальних утворень, при перевищенні фізіологічної дозволеності операції. Відносними показаннями для продовження медикаментозної седації і ШВЛ вважають відсутність впевненості в стійкості гемостазу. У всіх інших випадках загальна анестезія повинна закінчуватися одночасно з хірургічним дійством.

  Загальна анестезія при супратенторіальної локалізації патологічного процесу. Передопераційний огляд. Неврологічний дефіцит при патологічних процесах, що розташовуються в супратенторіальні просторі, проявляється судорожними припадками, периферичними парезами і паралічами, різними видами афазії, розладом психіки. Порушення рухової сфери може обмежувати самостійну активність пацієнта, що сприяє гіповолемії, низьким функціональним резервам, гіперкоагуляції з високим ризиком емболіческіх ускладнень. Пошкодження скроневої частки домінантної півкулі, що супроводжується сенсорної та (або) моторної афазією ускладнює контакт з пацієнтом. Це привносить додаткові складності при зборі анамнестичних даних. У ряді випадків у передопераційному періоді здійснюються додаткові функціональні дослідження. Метою такого обстеження є необхідність оцінки спроможності компенсаторних реакцій, в першу чергу, систем кровообігу і дихання. При підозрі на менинго-судинний тип об'ємного утворення, локалізацію процесу в області магістральних мозкових артерій і великих венозних колекторів слід упевнитися в наявності достатньої кількості крові та її препаратів.

  Премедикація і передопераційнапідготовка. У більшості випадків вдаються до призначення стандартної премедикації. Якщо з причин неврологічного дефіциту має місце порушення акту ковтання, то шлях введення доцільно замінити на внутрім'язовий. Для зменшення паратуморозного набряку в ході передопераційної підготовки можна використовувати глюкокортикоїди. При явищах гіповолемії доцільно застосувати помірну регидратационную терапію. При вираженому неврологічному дефіциті, субкомпенсації системної гемодинаміки може розглядатися питання про проведення передопераційної підготовки в умовах ВРІТ під контролем засобів функціонального моніторингу.

  Моніторинг. Стандартний підхід. Використання моніторингу ВЧД при більшості втручань в супратенторіальні області завдяки сучасним схемам анестезії необов'язково.

  Індукція анестезії. Найбільш часто для індукції анестезії використовуються барбітурати, пропофол, етомідат. Обов'язковим є їх поєднання з наркотичними анальгетиками. Небажані реакції при інтубації трахеї мінімізуються місцевою анестезією ротоглотки. Дозування препаратів коригують з урахуванням віку пацієнта, ступеня Волемія. Для інтубації трахеї переважно використовувати міорелаксанти недеполяризуючої типу. Принциповим є недопущення м'язових посмикувань. ШВЛ в режимі помірної гіпервентиляції починають після преоксігенаціі з моменту гноблення власної дихальної активності. Після інтубації трахеї переходять до обраному способу підтримки анестезії. Особливу увагу слід приділяти надійності фіксації інтубаційної трубки, герметичності дихального контуру.
трусы женские хлопок
 З урахуванням області оперативного втручання необхідно подбає про профілактику його розгерметизації, виникнення хімічних опіків очей, зовнішнього вуха при попаданні йоду під час обробки шкіри голови.

  Оперативні втручання при патологічних утвореннях супратенторіальні локалізації виконуються в положенні лежачи (з поворотом голови і без), на боці. Принципова схема укладання пацієнта на операційному столі наведена на рис. 1. Важливо досягти стійкого стану пацієнта і запобігти позиційні ускладнення.

  Підтримання анестезії можливо за допомогою закису азоту, гіпнотичних концентрацій фторсодержащих анестетиків на тлі центральної аналгезії наркотичними анальгетиками. Хороша керованість відзначається при використанні тотальної внутрішньовенної анестезії (діпріван + фентаніл).

  Інфузійно-трансфузійна терапія проводиться за принципами, викладеними вище. До основного етапу операції темп інфузійної підтримки мінімальний відповідно до діурезом, якісний склад - ізотонічні кристалоїдні розчини. Компенсацію крововтрати препаратами крові рекомендується здійснювати при одномоментної крововтраті більше 1 літра або при перевищенні загального обсягу більше 2-х літрів. Бажано починати гемотрансфузию після остаточної зупинки кровотечі. У цей період сприятливо включати до складу ІТТ нативну плазму, розчини альбуміну.

  Респіраторна терапія проводиться в режимі помірної гіпервентиляції під контролем капнографії, напруги вуглекислого газу артеріальної крові (30-35 мм рт.ст.). Виражена гіпервентиляція може призводити до гіпотонії, ускладнює відновлення свідомості наприкінці анестезії. Підвищення тиску в системі «апарат-пацієнт» небажано, оскільки призводить до підвищення внутригрудного і, відповідно, внутрішньочерепного тиску. Рекомендований тиск в контурі не повинно перевищувати 16-18 см. водн.ст. Розрахунковий МОВ підтримується насамперед за рахунок збільшення частоти дихальних рухів при кілька зниженому дихальному обсязі.

  Специфічні компоненти інтраопераційної інтенсивної терапії (ІТ) включають додаткові заходи щодо контролю ВЧД. Початковим компонентом є помірна гіпокапнія, яка підтримується на всіх етапах анестезії. Застосування дегидратационной терапії може розглядатися як засіб зниження ступеня гідратації мозкової речовини у виняткових випадках. Щодо швидкий ефект спостерігається при використанні осмодіуретиків (маніт - 0.5-1 г / кг). Можливе використання в цих цілях салуретиків, проте наступ ефекту більш пролонговано. Низька ефективність дегидратационной терапії відзначається при гліальних патологічних утвореннях. Дегідратаційних терапія використовується при відсутності ефекту від стандартно використовуваних прийомів. Після розтину ТМО можна виконати поястнічний прокол (катетеризацію) або вентрікулостомію. Евакуація ліквору здійснюється до отримання ефекту - зменшення церебральної протрузії в дефект. З урахуванням небезпеки наростання дислокаційних явищ не можна виводити ліквор з кінцевої цистерни до завершення зовнішньої декомпресії. Завчасно слід подбати про становище пацієнта на операційному столі, що дозволяє технічну реалізацію методу (на боці). Застосування на основному етапі барбітуратів або аналогічних за дією препаратів також є варіантом контролю обсягу мозку. Прямі показання для цього методу формуються при розвитку вазогенного набряку, порушення венозного дренування.

  У більшості випадків завершення анестезії, екстубація пацієнта повинна збігатися з закінченням оперативного втручання. Слід мати на увазі, що в післяопераційному періоді у хворих з утвореннями супратенторіальні локалізації мається ймовірність розвитку судомних нападів, що може зажадати глибокої медикаментозної седації.

  Загальна анестезія при супратенторіальної локалізації патологічного процесу. Оперативні втручання на структурах задньої черепної ями (ЗЧЯ) і загальна анестезія при них представляються одними з найбільш складних у нейрохірургічної клініці. По-перше, ЗЧЯ - це місце розташування стовбурових відділів головного мозку, що містять більшість чутливих і рухових провідних шляхів, ядра черепно-мозкових нервів, центральні аналізатори серцево-судинної і дихальної систем, ядра ретикулярної формації. Це є чинником, що обумовлює ймовірність прямого або опосередкованого пошкодження життєво важливих центрів головного мозку. Виникнення таких ушкоджень загрожує розвитком гострих системних розладів, формуванням грубого неврологічного дефіциту, ступінь вираженості якого може прогресувати в післяопераційному періоді. По-друге, локалізація в ЗЧЯ ликворопроводящих шляхів (Сільвією водопровід, IV шлуночок) при патології даного простору може призводити до утруднення відтоку цереброспінальної рідини з розвитком оклюзійної гідроцефалії. Пошкодження основного механізму компенсації при формуванні додаткового обсягу супроводжується вираженою внутрішньочерепної гіпертензією при відносно невеликих розмірах патологічного утворення, тобто вже на ранніх стадіях захворювання. По-третє, в деяких нейрохірургічних клініках оперативні втручання на структурах ЗЧЯ виконуються в положенні сидячи, що вимагає оцінки спроможності системних компенсаторних реакцій. Розвиток ортостатичної гемодинамической реакції в умовах загальної анестезії, що спостерігається при обмежених резервах серцево-судинної системи, може призводити до значимого погіршення мозкової перфузії. У положенні сидячи зростає небезпека венозної і парадоксальною повітряної емболії.

  Найбільш часто оперативні втручання на структурах ЗЧЯ робляться з приводу пухлин мосто-мозочкового кута (невриноми VIII пари, менінгіоми), пухлин мозочка, первинних утворень стовбурових відділів головного мозку. У процесі передопераційного обстеження уточнюється гаданий гістологічний тип об'ємного утворення, ступінь прямого або опосередкованого залучення стовбурових відділів, відсутність або наявність порушення ліквородинаміки і ознак ВЧГ. Як варіант може розглядатися двоетапна хірургічна корекція - вентрікулостомія (або Ликворошунтуючі втручання) з подальшою трепанацією ЗЧЯ, видаленням патологічного утворення. Важливо, що при виконанні оперативного втручання складаються передумови для швидкого переходу від стану інтракраніальної гіпертензії до відносної гіпотензії, що може бути причиною ускладненого післяопераційного перебігу (пневмоцефалія, післяопераційні крововиливи, редіслокаціонние синдроми).

  У передопераційному укладенні уточнюється локалізація і розміри патологічного утворення, умови взаємодії з анатомічними утвореннями даного простору, з'ясовується ступінь ВЧГ і спроможність компенсаторних гемодинамічних реакцій. При виборі положення хворого на операційному столі корисну інформацію можна отримати при оцінці типу кровообігу, динаміки зміни гемодинамічного профілю при ортостатичних пробах. Зміна гемодинамического типу при приведенні пацієнта з лежачого положення в положення сидячи (з гіпер-на нормокінетіческій, а з нормо-на гипокинетический) свідчить про обмеження компенсаторних резервів з високою ймовірністю ще більш вираженого зниження хвилинної продуктивності серця під час операції та анестезії. У підсумку визначається ступінь функціональної операбельности пацієнта, обговорюється переважний варіант позиціонування на операційному столі. В якості протипоказань до положення сидячи розглядають ризик анестезії станом як III і IV, низькі резерви серцево-судинної системи, гіповолемію.

  Залежно від конкретної ситуації визначається тактика передопераційної підготовки. Наявність ознак гіповолемії є підставою для регідратаційної терапії, яка при вираженому неврологічному дефіциті може здійснюватися парентерально (переважно ізотонічні розчини) або ентерально (зондове харчування і гідратація). Контроль ефективності терапії здійснюється на підставі клінічної картини, за рівнем ЦВД, осмоляльності плазми, станом рідинних секторів (біоімпедансометрія). У тих ситуаціях, коли тяжкість стану пацієнта обумовлена ??надмірною дегидратационной терапією, що призвела до гіперосмоляльності станом, гіповолемії та зниження ПД головного мозку, у міру регідратаційної терапії може бути відзначено поліпшення неврологічного статусу. Завдання анестезіолога можуть бути полегшені, якщо в операційній на першому етапі передбачається виконання ліквородренірующей операції, що робить можливим контроль ВЧД і дозволяє не обмежувати темп ІТТ. В іншому випадку при наявності вираженої ВЧГ доводиться не тільки відмовлятися від регідратаційної терапії, а й посилювати дегидратационную, незважаючи на її негативні наслідки.

  Особливий напрямок передопераційної підготовки полягає в компенсації соматичних розладів, обумовлених основної та супутньої патологією. З метою збільшення контрактильной здатності міокарда використовуються серцеві глікозиди. Принциповим є відновлення електролітного балансу, нормалізація онкотичного тиску плазми.

  Підходи до премедикації у таких хворих не носять якогось специфічного характеру. У той же час для цієї категорії пацієнтів відмічені вище принципи її призначення набувають особливого значення. Рідкісне застосування знаходять наркотичні анальгетики, при пригніченні рівня свідомості до рівня глибокого оглушення-сопора рекомендується утримуватися від передопераційного застосування седатіруется засобів.

  Відповідно тяжкості стану пацієнтів з об'ємними утвореннями субтенторіальні локалізації розширюється обсяг моніторингу. Висока ймовірність розвитку критичної ВЧГ розширює показання для інвазивного її контролю за допомогою вентрикулярного катетера. Виконання основного завдання з підтримання адекватного рівня перфузії головного мозку полегшується за рахунок прямого (інвазивного) моніторингу артеріального тиску. Контроль ПД в режимі on-line дозволяє своєчасно фіксувати зміни на різних етапах, вираженість гемодинамічних ортостатичних реакцій. Достатня кількість спостережень свідчить про доцільність моніторингу серцевого викиду методом термодилюции (катетер Swan-Ganz), що дозволяє максимально об'єктивізувати стан серцево-судинної системи, обрати адекватні способи корекції. Обмеженням для використання прямих методів є інвазивність.

  Вірогідність розвитку повітряної емболії на етапі трепанації, передумовами для якої є гіповолемія, піднесене положення голови, обумовлює необхідність додаткового розширення обсягу моніторингу за рахунок капнографії і прекордиальной доплерографії.

  У переважної більшості пацієнтів як венозного доступу використовується катетеризація верхньої порожнистої вени. Крім контролю ЦВД це полегшує проведення ІТТ, використання дозуючих апаратів, проведення відповідної терапії при ускладненнях.

  Для індукції анестезії переважно використовувати барбітурати, пропофол, етомідат. Застосування кетаміну можливо тільки в поєднанні з наркотичними анальгетиками або препаратами попередньої групи за відсутності ВЧГ. При наявності гіповолемії, розвитку на цьому етапі артеріальній гіпотензії необхідно розширити обсяг інфузійної підтримки. Якщо з тих чи інших причин робити це нераціонально (високе ВЧД, обмеженість компенсаторних резервів кровообігу), слід використовувати інотропну підтримку, яку незалежно від рівня АТ продовжують і на наступних етапах анестезії. Препаратом вибору є дофамін. Інтубацію трахеї при плануванні втручання в положенні сидячи краще здійснювати армованої трубкою, так як при приведенні голови може виникнути її перегин і, отже, проблеми з ШВЛ. Іншим варіантом профілактики цього ускладнення є туга тампонада ротоглотки.

  Особливого обговорення заслуговує методика перекладу пацієнта в положення сидячи. Зміна положення хворого здійснюють після фіксації всіх моніторних датчиків і судинних магістралей. Попередньо оцінюється стан системної гемодинаміки. З урахуванням можливості розвитку ортостатичної реакції на тлі відносної гіповолемії і дії общеанестетіческіх засобів переклад в положення сидячи здійснюється поетапно на протязі 10-15 хвилин. Спочатку підкладаються м'які валики під коліна і таз. Далі, поступово піднімаючи головний і ножний кінець столу, нахиляючи при цьому краниальную частина столу донизу, досягають положення, коли гомілки пацієнта знаходяться на рівні камер серця. Це сприяє підтримці венозного повернення. Слід зберегти тупий кут при згинанні пацієнта в області тазостегнових суглобів, що виключає небажану абдоминальную компресію. Положення голови, яка весь цей час утримується нейрохірургом в потрібному положенні, закріплюється спеціальною рамою, що має лобовий і бічні фіксатори. Додаткову фіксацію можна здійснити за допомогою пластиру, попередньо обробивши шкіру клеолом. Неприпустимо надмірне приведення голови до тулуба (не менше двох пальців від підборіддя до грудей), здавлення шийних судин. Остаточний варіант позиціонування на операційному столі сидячи представлений на рис. 2. На всьому протязі переведення пацієнта в положення сидячи контролюється АТ і ЧСС. При виражених змінах гемодинаміки процес призупиняється до стабілізації стану.

  Підтримання анестезії здійснюється за загальними принципами. Використання закису азоту та інгаляційних анестетиків в положенні сидячи загрожує пригніченням серцево-судинної системи. Іншим обмеженням щодо закису азоту є ймовірність пневмоцефалії, що виконує шлуночкові і сударахноідальное простору при закінченні ліквору. Підвищення тиску в таких повітряних порожнинах може призводити до напруженої пневмоцефалії, здавлення і дислокації головного мозку. Завдання дозволяється за наявності вентрикулярного дренажу. Слід також враховувати, що закис азоту легко дифундує в повітряні емболи, збільшуючи їх обсяг, що робить важчою наслідки потрапляння повітря в кровоносне русло.

  Механізм повітряної емболії при виконанні оперативного втручання в положенні сидячи полягає в наступному. Вени голови розташовуються вище порожнини правого передсердя, отже, внутрішньосудинне тиск в них нижче ЦВД. При піднятті головного кінця більш 65о тиск в цибулині яремної вени, венах голови і шиї стає субатмосферним. Порушення їх цілісності сприяє подсасиваніе повітря в венозні колектори. Обсяг і розміри бульбашок визначаються діаметром судини, тривалість зяяння просвіту і градієнтом тиску. Далі повітря надходить у праві відділи серця і систему легеневої артерії. Ступінь вираженості наслідків емболії безпосередньо корелює з об'ємом надійшов повітря. Можливі індивідуальні реакції. Гемодинамічні зрушення мають місце при подсасиваніе значного обсягу, аж до летального результату. Введення різного роду моніторингу (прекордіальная доплерографія, капнографії) дозволяє зробити діагностику повітряної емболії своєчасної і знизити летальність.

  Надзвичайно важливо своєчасно вжити заходів до профілактики повітряної емболії. Найбільш часто вона виникає в момент оперативного доступу при перетині великих вен, викусиваніі кісткового вікна, випадкового розтину венозних синусів. Заходами профілактики повітряної емболії з боку анестезіолога є підтримання достатнього рівня ЦВТ (нормоволемією-помірна гіперволемія, поліпшення венозного повернення), відмова в цей період від використання закису азоту.

  Масивна інтраопераційна крововтрата при втручаннях на структурах ЗЧЯ щодо рідкісна. Інфузійно-трансфузійна терапія спрямована на підтримання нормолеміі. Нестабільність гемодинаміки може мати місце у зв'язку з роздратуванням або компресією стовбурових відділів або каудальної групи нервів. Маніпуляції поблизу V пари нервів (трійчастий), перивентрикулярного сірої речовини, ретикулярної формації або ядер tractus solitarius викликають гіпертензивну реакцію. При подразненні ядер блукаючого нерва, безпосередній компресії стовбура відзначається брадикардія (брадіарітмія) і гіпотензія. Нерідким є виникнення вентрикулярних і суправентрикулярних аритмій. У більшості випадків ситуація дозволяється при припиненні маніпуляції. Важливо своєчасно помітити і поставити хірурга до відома про такі інциденти, так як це свідчить про імовірнісний пошкодженні життєво важливих відділів.

  По завершенні анестезії приймається рішення про екстубаціі пацієнта. Для даної категорії показання для переведення на спонтанне дихання більш суворі. Продовжена вентиляція рекомендується при наявності в доопераційному періоді вираженою ВЧГ, при реєстрації під час втручання гемодинамічно значущих порушень ритму, що вимагають медикаментозної корекції, лікворної гіпотензії, нестійкості гемостазу.

  Загальна анестезія при судинних захворюваннях головного мозку. Судинна патологія головного мозку представлена ??артеріальними і артеріо-венозними мальформаціями. Особливості розвитку, клінічної маніфестації, закономірності формування основних патогенетичних шляхів зумовлюють ряд специфічних особливостей анестезії, в тому числі і у відносно компенсованих пацієнтів.

  Передопераційна підготовка пацієнтів, оперованих "відкритим способом» повинна бути спрямована на профілактику повторного розриву (контроль артеріальної гіпертензії), відновлення церебро-васкулярної реактивності, дозвіл церебрального вазоспазму та запобігання вторинних ішемічних порушень. При субарахноїдальний-вентрикулярних крововиливах розглядається питання про вентрікулостоміі, яка сприяє санації ліквору, компенсації ВЧГ, що розвивається при оклюзії ликворопроводящих шляхів згустками. Евакуація ліквору не повинна бути зайвою, оскільки зниження на цьому тлі ВЧД може також спровокувати розрив. Обов'язково слід уточнити запас крові та її препаратів на випадок кровотечі. Не рекомендується починати анестезію при відсутності можливості вдатися до гемотрансфузії більш ніж через 5 хвилин після початку кровотечі.

  Премедикація найчастіше стандартна, проте, більша увага варто приділити седативній компоненту. Виражена психо-емоційна реакція на тлі неадекватної премедикації може привести до артеріальної гіпертензії, спровокувати повторний розрив мальформації. Аналогічна реакція можлива при найпростіших анестезіологічних маніпуляціях. У разі прийняття рішення про доцільність канюляціі периферичного артеріального судини, необхідно подбає про посилення анальгетического компонента премедикації. Кращим є призначення наркотичних анальгетиків. У разі недостатності седативного ефекту премедикації, слід розглянути питання про додаткове введення препаратів внутрішньовенно безпосередньо на операційному столі.

  При підготовці до анестезії слід враховувати факт прийому хворим церебральних антагоністів Ca2 + (нимодипин, німотоп), рекомендованих для профілактики і лікування вазоспазму. Їх поєднання з препаратами для індукції анестезії може привести до вираженої гіпотензії. Практичним варіантом корекції виникаючих реакцій є збільшення темпу Волемічний підтримки, тому що в подібних ситуаціях зазвичай має місце зниження ОПС із збільшенням продуктивності серця.

  Бажана катетеризація центральної (частіше підключичної) і периферичної вени. Це обумовлено масивністю можливого крововиливу при интраоперационном розриві аневризми, технічними труднощами щодо зупинки кровотечі (обмеженість візуалізації). При цьому може виникнути необхідність струминного введення кровозамінників всіма можливими способами при одночасному використання гіпотензивних засобів, що важко при наявності одного венозного доступу.

  Розширення обсягу моніторингу при планових оперативних втручаннях продиктовано завданнями, що стоять перед анестезіологом. В даному випадку це постійний контроль рівня АТ, який краще здійснювати за допомогою прямого (інвазивного) вимірювання.

  Індукцію анестезії проводять з урахуванням небажаність прессорной реакції, яка може виникнути при застосуванні деяких анестетиків (кетамін) або у відповідь на інтубацію трахеї (недостатня глибина анестезії). У разі необхідності для підтримки нормального рівня АТ можна застосувати периферичні вазодилятатори - нітрогліцерин або його аналоги (не забуваючи про адекватність індукції анестезії). Виражене зниження АТ, що спостерігається при явищах гіповолемії, низьких компенсаторних резервах кровообігу, на тлі гіпотензивної терапії, компенсується Волемічний і (або) за рахунок інотропної підтримки. При відсутності ознак ВЧГ, збереженні ауторегуляторного резерву оптимальна індукція анестезії досягається поєднаним введенням кетаміну та фентанілу.
 При цьому нівелюються реакції системної гемодинаміки на кожен з компонентів окремо. Однак препаратами вибору у цих пацієнтів є барбітурати, пропофол, етомідат, що дозволяють у відсутності локальних порушень МК сподіватися на доза-залежне зниження системної та церебральної перфузії.

  При проведенні респіраторної терапії, особливо на початку анестезії (дихання через маску), не можна допускати вираженою гіпервентиляції. Швидко розвивається у відповідь на гіпервентиляцію церебральна вазоконстрикція призводить до різкого зниження ВЧД, що, особливо на тлі артеріальної гіпертензії, сприяє підвищенню трансмурального тиску в тілі аневризми і підвищує вірогідність її розриву.

  Підтримання анестезії проводиться комбінованим використанням наркотичних анальгетиків (фентаніл, су-і альфентаніл) і якого-небудь гіпнотіка (закису азоту - 60-70%, изофлюрана - <0.5 MAC, дипривана - 2.5 - 4 мкг / кг / хв) згідно із загальними підходами. Після розтину ТМО розглядається питання про варіант протиішемічного захисту мозку. Ішемічні ушкодження можуть виникати внаслідок механічної тракції мозкових структур (перегин живлять артерій, прямий тиск), накладення тимчасових кліпсів. Найбільш фізіологічним є використання в цих цілях препаратів, редукуючих кисневу і метаболічну потреба мозку. Зменшення його кровонаповнення та обсягу на тлі поетапного спорожнення базальних арахноідальних цистерн реалізує концепцію «м'якого мозку». Крім того, подібні засоби, як правило, викликають помірну артеріальну гіпотензію. Оптимальним є використання дипривана (пропофол, пофол), що обумовлено хорошою контролируемостью його дії, швидкої інактивацією препарату після припинення введення. Додатково може бути здійснена евакуація ліквору за допомогою інтраопераційної пункції бічного шлуночка або поперекового проколу. Подібні дії вірогідні, коли минуло небагато часу з моменту крововиливу, зберігаються порушення церебро-васкулярної реактивності, а протрузія обумовлена ??артеріальною гіпертензією та церебральної гіперемією, з якими не вдалося впоратися на попередніх етапах.

  Використання контрольованої артеріальної гіпотензії, що досягається гангліолітікамі (арфонад) або розчинними нитропрепаратами (Наніпрус, перлінганіт), в хірургії та анестезіології аневризм має все менше прихильників. Підставою для використання цього способу послужили припущення про меншу ймовірність інтраопераційного розриву, зниження трансмурального тиску, полегшення препаровки і кліппірованія шийки аневризми.

  Інфузійно-трансфузійна терапія при неускладнених випадках проводиться за загальними принципами. Необхідно пам'ятати, що бажаним є підтримання помірної гіперволемічна гемодилюции. Підставою тому служить поліпшення церебрального кровотоку, що є профілактикою післяопераційних ішемічних ушкоджень. Інший позитивний момент пов'язаний з імовірністю інтраопераційного розриву аневризми і, як правило, масивного (до 500 мл / хв) кровотечі. Хірургічна тактика залежно від етапу операції зводиться до зупинки кровотечі за допомогою кліппірованія власне аневризми, тимчасового кліпування несучої аневризму артерії, рідше лигирования магістрального судини. У деяких випадках сприятливий ефект надає тимчасове пережатие сонних артерій, яке доручають анестезіологу. Проте основним завданням анестезіолога в цій ситуації є підтримка стабільності центральної гемодинаміки, що здійснюється за рахунок збільшення темпу інфузії. В якості середовищ для підтримки ОЦК рекомендується використовувати ізотонічні розчини кристалоїдів, колоїдні середовища, альбумін, препарати крові (нативну плазму, ерітроконцентрат, тромбовзвесь). Препарати крові краще по можливості використовувати вже після зупинки кровотечі. При необхідності здійснюється додаткова катетеризація судин (стегнові, кубітальние вени), використовуються автоматичні насоси для граничного збільшення швидкості інфузії, інотропна підтримка. Необхідно також думати про варіанти протиішемічного терапії мозку, якщо вона не проводилася до цього.

  Респіраторна терапія на основному етапі операції проводиться в режимі помірної гіпервентиляції, рівень якої контролюється за допомогою капнометріі та аналізу газового складу крові. При розвитку інтраопераційного кровотечі слід збільшити концентрацію кисню аж до 100%. Замість закису азоту, фторсодержащих анестетиків в цій ситуації призначаються внутрішньовенні гіпнотікі (натрію оксибутират, бензодіазепіни).

  Тотальна внутрішньовенна анестезія служить варіантом антигипоксической захисту при маніпуляціях на мозковій речовині, препаровке судин, застосування тимчасового кліпування несучого аневризму судини, виключенні венозних колекторів. Бажано досягати насичення препаратом до ймовірного періоду локального порушення перфузії. Рекомендується додатково використовувати специфічні актопротектори (нимодипин, мілдронат), а також глюкокортикоїди (до 30 мг / кг / хв з розрахунку на преднізолон), хоча рандомізованих досліджень щодо ефективності такого підходу немає. Особливість дії похідних барбітурової кислоти, пропофолу, етомідата, що полягає в редукції МК, сприятлива як з метою збільшення податливості церебрального речовини, так і протиішемічного захисту. Препаратом вибору в подібних ситуаціях вважають пропофол.

  При неускладненому перебігу, компенсованому стані пацієнта завершення анестезії має збігтися із закінченням операції. Принципово важливо, щоб до завершення основного етапу рівень АТ був на 10-15% вище звичайного. Це важливо для оцінки спроможності гемостазу, оскільки закінчення втручання на тлі індукованої гіпотонії загрожує крововиливом у подальшому при закономірному підвищенні артеріального тиску після пробудження хворого. При виникненні ускладнень, пов'язаних з оперативним втручанням або анестезією, показана продовжена вентиляція легенів, яка при необхідності проводиться на тлі помірної медикаментозної седації. Седация здійснюється за допомогою субнаркотіческіх дозувань бензодіазепінів або продовженої інфузії пропофолу. Бажано зберегти можливість моніторингу неврологічного статусу.

  Загальна анестезія при утвореннях хіазмально-селлярной області. Найбільш часто об'ємні утворення обговорюваної локалізації представлені пухлинами гіпофіза, краніофарінгіоми, менінгіомами, хордома, остеомами. Як і при інших операціях, анестезіологу важливо мати уявлення про передбачуваний оперативному доступі. При трансфронтальном (фронтальному або біфронтальном) доступі можливе пошкодження сагітального синуса. Основний етап втручання супроводжується тракцией лобових часток і виробляється в безпосередній близькості до області III шлуночка, хіазми зорових нервів, нервів глазодвигательной групи, кавернозних синусів. У післяопераційному періоді у таких хворих можуть виявитися неврологічні порушення у варіантах психотичних і рухових порушень, гіпоталамічного синдрому, зорових розладів. При пухлинах гіпофіза важливо оцінити, секретують Чи вони гормони чи ні, а також визначити їх локалізацію (передній, задній гіпофіз). Це необхідно для того, щоб правильно орієнтуватися в клінічному статусі і в наслідки операції. У передньому гіпофізі (аденогипофизе) виробляються фолікул-стимулюючий, лютеїнізуючий гормони, гормон росту, АКТГ, пролактин. Задній гіпофіз виділяє антидіуретичний гормон і окситоцин (секретируются гіпоталамусом). Особливості, пов'язані з локалізацією патологічного утворення і його гисто-морфологічної структурою, повинні бути відображені в передопераційному укладенні анестезіолога. Залежно від розмірів освіти спостерігаються порушення зору, обмеження руху очних яблук, нюху. Освіти хіазмально-селлярной області можуть компреміровать III шлуночок з формуванням оклюзійної гідроцефалії. При секреторною активності пухлини спостерігаються синдроми акромегалії, Кушинга. Акромегалія супроводжується збільшенням язика, нижньої щелепи, надгортанника із зміною анатомічних орієнтирів, стенозами, нерухомістю хрящів і тугоподвижностью голосових зв'язок. Це підвищує ймовірність важкої інтубації трахеї. Картина уточнюється при прямій ларингоскопії. Слід передбачити необхідність використання бронхоскопа, а також трахеостомии. При акромегалії також спостерігаються артеріальна гіпертензія, кардіоміопатія. Пацієнти з синдромом Кушинга мають схильність до водно-електролітних порушень, гіперацідеміі і виразкової хвороби, м'язової слабкості і гіперглікемії.

  Передопераційну підготовку краще проводити спільно з ендокринологом з метою корекції виявлених порушень. Залучення в патологічний процес кавернозних синусів підвищує ймовірність інтраопераційного кровотечі та повітряної емболії. При трансфеноїдальна доступі пацієнта необхідно попередити про неможливість дихання через ніс в післяопераційному періоді.

  У більшості випадків обирається стандартна премедикация. Наркотичні анальгетики використовуються, якщо у зв'язку з передбачуваними труднощами при інтубації трахеї її планується виконувати при збереженій свідомості і при спонтанному диханні. Пацієнту роз'яснюється суть маніпуляції, досягається інформовану згоду і сприяння. При тотальній гіпофізектоміі замісну терапію гідрокортизоном рекомендується розпочати до початку анестезії.

  Розширення обсягу моніторингу здійснюється з урахуванням можливості масивної інтраопераційної крововтрати, порушень водно-електролітного, осмотичного і вуглеводного обміну. При трансфеноїдальна доступі підвищується ризик повітряної емболії. Виконання подібних втручань здійснюється під рентгенконтроля, що вимушено призводить до періодів, коли відомості про пацієнта надходять тільки з екрану монітора.

  Катетеризація магістральних вен у хворих цієї групи використовується тільки при відкритих інтракраніальних втручаннях. З урахуванням меншої травматичності і низького відсотка ускладнень при трансфеноїдальна доступі в більшості випадків достатньо канюляціі периферичних судин. Питання про доцільність постановки катетера в центральну вену розглядається при підвищеному ризику ускладнень (кровотеча, емболія), наявності супутньої патології.

  Індукцію анестезії проводять за загальними принципами. Передбачувані труднощі при інтубації трахеї обумовлюють переважне використання тіопенталу (пропофолу), сукцинілхоліну з мінімальними дозами опіоїдних анальгетиків. При інтубації трахеї зі збереженим свідомістю здійснюється хороша місцева анестезія (10% лідокаїн), помірна медикаментозна седація. У пацієнтів з ХІХС сприятливо використання антиангінальних засобів для профілактики ішемічних міокардіальних реакцій. При трансфеноїдальна втручаннях індукція анестезії завершується зондуванням шлунка та тампонуванням порожнини ротоглотки для запобігання затікання раневого вмісту. Особливу увагу слід приділити фіксації голови, інтубаційної трубки, зонда, оскільки доступ до них під час оперативного втручання практично неможливий.

  Підтримання анестезії включає адекватну аналгезії (наркотичні анальгетики), вимкнення свідомості (закис азоту, ізофлюран, діпріван), миорелаксацию, інфузійно-трансфузійної терапію. Неминуче попадання повітря при трансфеноїдальна доступі може з'явитися фактором, що сприяє напруженої пневмоцефалії. Ймовірність її збільшується при використанні закису азоту. Вважається показаним перехід на внутрішньовенні гіпнотікі на етапі введення повітря і герметизації при завершенні втручання. При субфронтальном доступі кратність введення опіоїдів аналогічна операціями при супратенторіальні локалізації процесу. Розтин при доступі лобних пазух буває досить часто, що обумовлює необхідність введення антибіотиків широкого спектру дії в попереджуючому режимі. Тракция при доступі може призводити до ураження лобових часток внаслідок механічного тиску і компресійного здавлення передньої мозкової артерії та її гілок. Рекомендується періодично послаблювати шпателі для відновлення природної перфузії. Для посилення протиішемічного захисту рекомендується використовувати пропофол (барбітурати). Додатковою релаксації мозкової речовини сприяє вентрикулярная пункція, розтин субарахноїдальний цистерн підстави.

  При завершенні анестезії необхідно переконатися в адекватній евакуації шлункового вмісту. Екстубація хворого повинна проводитися тільки при чіткому виконанні хворим вимог тетради Гейла. Залишкові явища наркозной депресії на тлі об'єктивних порушень прохідності верхніх дихальних шляхів, відсутність носового дихання можуть привести до гіпоксії. Не варто поспішати з екстубація, якщо їй передувала тривала і травматична інтубація.

  Загальна анестезія при операціях на хребті і спинному мозку. Оперативні втручання на хребетному стовпі і спинному мозку робляться з приводу гострої і хронічної патології, що мають різну етіологію. Найбільш часто виконуються втручання з приводу дегенеративно-дістофіческіх змін міжхребцевих дисків (компресія корінців з больовим синдромом, неврологічними розладами). Хірургічна корекція може знадобитися при системних захворюваннях, таких як ревматоїдний артрит, що приводить до патологічної рухливості хребта, або анкілозуючийспондиліт, навпаки обмежує рухову активність. Досить часто операції виконуються з приводу наслідків травматичних пошкоджень. Рідше спостерігаються пухлинні захворювання хребта і спинного мозку різної локалізації та гістологічної структури, артеріовенозні мальформації. Оперативні втручання при цьому можуть виконуватися різними доступами, що вимагає від анестезіолога різнобічної підготовки. При передньому доступі до шийного відділу хребта зазвичай виконують тракцию сонної артерії (латерально), трахеї і стравоходу (медіально), що загрожує розвитком різних рефлекторних реакцій. При патологічному процесі в спинному мозку під час операції проводиться розтин ТМО. Передній доступ до грудного відділу хребта передбачає торакотомию. Для маніпулювання на нижніх грудних і верхніх поперекових хребцях може бути необхідно розсічення діафрагми. При втручаннях на передніх відділах в поперековому рівні використовується люмботоміческій доступ, який здійснюють в заочеревинному просторі. Більшість операцій на хребті нерідко супроводжуються масивною кровотечею.

  У передопераційному укладенні анестезіолога слід відобразити рівень і тяжкість ушкодження мозку, уточнити передбачуваний обсяг втручання та можливі ускладнення, пов'язані з оперативним доступом і положенням пацієнта на операційному столі, обговорити з хірургами заходи щодо їх профілактики.

  Пошкодження шийного відділу хребта може зумовити патологічну рухливість у шийному відділі. При інтубації трахеї з використанням міорелаксантів надмірна екстензія створює передумови для додаткового ушкодження спинного мозку. Використовувані для профілактики цього ускладнення кошти стабілізації призводять до тугоподвижности в шийному відділі, що ще більше підвищує складність інтубації. Іноді розглядається доцільність інтубації при самостійному диханні або використанні ендоскопічної техніки. Нефізіологічне положення пацієнта на операційному столі, необхідне для адекватного хірургічного доступу, загрожує функціональними порушеннями з боку серцево-судинної і дихальних систем, трофічними розладами. Надмірне внутрішньочеревний і внутрішньо грудний тиск при невірної укладанні з урахуванням безклапанних дуральна вен обумовлює інтенсивне інтраопераційне кровотеча. Торакотомія, з необхідністю особливих варіантів вентиляції легень (однолегочной) вимагає педантичною оцінки функції дихальної системи. Пацієнти з дегенеративно-дісттность важкою інтубації трахеї. Картина уточнюється при прямій ларингоскопії. Слід передбачити необхідність використання бронхоскопа, а також трахеостомии.

  Розширення обсягу моніторингу здійснюється з урахуванням плануванні тривалого оперативного втручання, обширному (частіше комбінованому) доступі, ймовірність кровотечі, субкомпенсації супутньої патології, особливому положенні пацієнта на операційному столі кращою є катетеризація цетральної вени. Слід передбачити можливість додаткової канюляціі периферичного судини. Якщо передбачається, що при обраному положенні пацієнта це буде скрутно, то бажано здійснити катетеризацію вени до моменту остаточного укладання.

  Індукція анестезії може здійснюватися різними способами. Специфіка полягає у відмові від деполяризуючих релаксантів при наявності рухових розладів (геми-, пара-і квадроплегія) через небезпеку «калієвої» зупинки серця. При пошкодженні шийного відділу хребта інтубація трахеї проводиться в «нейтральному» положенні, без зайвих згинальних, розгинальних і обертальних рухів.

  Залежно від варіанту доступу і типу втручання проводиться укладання пацієнта на операційному столі. З урахуванням принципової важливості і небезпеки такої дії, в ньому повинна брати участь вся операційна бригада. Спочатку слід переконатися в надійній фіксації інтубаційної трубки, засобів моніторингу, технічної готовності фіксувати пацієнта. Після повороту хворого на бік здійснюється стабілізація становища за рахунок бічних підставок і згинання в стегновому, колінному суглобах нижележащей ноги. Профілактика позиційних невритів і ішемічних розладів проводиться шляхом підкладання спеціальних валиків в пахвову западину і між ніг. Поворот на бік завершується оцінкою стану пацієнта (показники гемодинаміки і газообміну, параметри ШВЛ).

  Найбільш трудомістка укладання пацієнта «на живіт». Основні завдання залишаються тими ж - уникнути пов'язаних з положенням ускладнень, мінімізувати небажані функціональні розлади, запобігти підвищенню внутригрудного і внутрішньочеревного тиску. Найбільш частими позиційними ускладненнями є пошкодження плечового сплетіння, а також трофічні розлади (коліна, стопи, шкіра обличчя і очі, грудна клітка і мечовидний відросток). Функціональні розлади проявляються у скруті природному току крові (низьке положення голови, поворот голови), зміні вентиляційно-перфузійних взаємовідносин у легенях, серцево-судинних реакціях (підвищення ОПС, зниження венозного повернення). Техніка укладання може бути різною. Принципово важливими є наступні моменти. Спочатку варто оцінити інтегральні показники стану пацієнта, і при їх стабільності тимчасово відключити засоби моніторингу. Потім проводиться поворот пацієнта на бік. Голова його повинна постійно утримуватися одним членом операційної бригади (як правило, Анестезист), який піклується про становище інтубаційної трубки, не допускає зайвих рухів у шийному відділі. Наступний етап - власне укладання в положення "на живіт». За цим слідує підкладання м'яких валиків для профілактики пролежнів, а також для зниження внутрішньочеревного і внутрішньогрудного тиску. Для досягнення останньої мети упор повинен проводитися на кістки тазу та нижні відділи грудної клітини. Голова, яка повертається на бік, повинна бути на рівні тулуба, що забезпечується підкладанням подушок. Для профілактики пошкодження плечового сплетіння руки краще укладати на додаткові столики, нижче рівня столу, зігнутими в плечових і ліктьових суглобах. Якщо на будь-якому з етапів виникають розлади дихання або кровообігу, що загрожують життю, слід негайно повернути хворого на спину.

  Підтримання анестезії не має суттєвих особливостей. Найбільш болючим етапом при втручаннях на хребті і спинному мозку є маніпулювання в безпосередній близькості до корінцевим структурам. Нерідким інтраопераційним ускладненням є кровотеча. Для зниження інтенсивності крововтрати може використовуватися контрольована гіпотонія. Інтенсивна терапія при цьому полягає в адекватному Волемічний поповненні. У випадку низької ефективності останньої використовується інотропна підтримка.

  Екстубація здійснюється за загальними правилами. Протипоказання для перекладу на спонтанне дихання відносяться до розряду соматичних (недостатнє заповнення ОЦК, нестабільність гемодинаміки, гіпотермія). Специфічні особливості виникають при втручаннях на верхньому шийному відділі хребта і спинного мозку. Вірогідність розвитку «висхідного» набряку спинного мозку може обумовити необхідність продовженої респіраторної терапії. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Особливості анестезії при планових втручаннях"
  1.  Родовий травматизм МАТЕРІ
      Родові шляхи матері під час пологів зазнають значного розтягування, внаслідок чого можуть бути пошкоджені. В основному ці ушкодження можуть носити поверхневий характер у вигляді тріщин і садна, які не дають ніяких симптомів і самостійно заживають в перші дні післяпологового періоду, залишаючись нерозпізнаними. Іноді пошкодження м'яких родових шляхів матері, що виникають при розтягуванні
  2.  Переношування вагітності Передчасні пологи
      Переношування вагітності Переношена вагітність є проблемою, що становить великий науковий і практичний інтерес в акушерстві. Актуальність її пояснюється великою кількістю ускладнень в пологах, високої перинатальної смертністю. Науковий підхід до проблеми переношування вагітності визначився до 1902 р., коли вперше Беллентайн, а потім Рунге (1948) описали ознаки перезрілості у
  3.  Кесарів розтин
      Кесарів розтин є однією з найдавніших операцій порожнинної хірургії. Ця родоразрешающая операція, при якій плід і послід витягають через штучно зроблений розріз на матці, на даний час є поширеним оперативним втручанням, частота її коливається від 25 до 17%. У своєму розвитку ця операція пройшла багато етапів. У глибоку давнину цю операцію проводили на
  4.  Акушерських щипців І ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЯ
      Операція накладення акушерських щипців і вакуум-екстракції плода відносяться до вагінальним родоразрешающім операціями. Частота застосування різних родоразрешающіх операцій в сучасному акушерстві в значній мірі визначається з позиції перинатальної охорони плода. У зв'язку з несприятливим результатом для плоду в сучасному акушерстві рідко застосовують вакуум-екстракцію плода. Необхідність
  5.  Передопераційна підготовка ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ
      Підготовка гінекологічних хворих до операції здійснюється з моменту прийняття рішення про хірургічне втручання до його виконання. Цей період називається передопераційним. Дії медичного персоналу в цей період суттєво відрізняються при планових і екстрених операціях. Перед плановими операціями підготовка здійснюється в амбулаторних і стаціонарних умовах. При характеристиці
  6.  Материнська смертність
      Материнська смертність - один з основних критеріїв якості та рівня організації роботи родопомічних закладів, ефективності впровадження наукових досягнень в практику охорони здоров'я. Однак більшість провідних фахівців розглядають цей показник більш широко, вважаючи материнську смертність інтегруючим показником здоров'я жінок репродуктивного віку і відображає популяційний
  7.  Лікування гестозу в стаціонарі
      . Основні положення Лікування має бути патогенетично обгрунтованим з урахуванням ступеня залучення в патологічний процес нирок, печінки, системи гемостазу, легенів, головного мозку, що залежить від тяжкості і тривалості гестозу, вихідного фонового захворювання, а також від строку вагітності, стану плода, індивідуальних особливостей пацієнтки (непереносимість деяких лікарських
  8.  Вроджені вади серця
      Вільям Ф. Фрідман (William F. Friedman) Загальні положення Частота народження. Серцево-судинні порушення зустрічаються приблизно у 1% всіх живих новонароджених. При ранньому розпізнаванні пороку точна діагностика анатомічних аномалій в даний час не викликає ускладнень, і більшість дітей вдається врятувати за допомогою медикаментозного або хірургічного лікування.
  9.  Анестезіологічне посібник при операції кесаревого розтину
      Частота кесаревого розтину за останній час зросла майже в 3 рази, досягнувши в Європі 16,6%, в США 22,3%, в Росії 12%. Відзначається тенденція до розширення показань до операції в інтересах плода, що отримали назву «нових» свідчень. До них відносяться тазове передлежання плода, передчасні пологи з малою масою плоду (менше 1500 г), гіпоксія плоду. Починаючи з 70-х років, частота кесаревого розтину
  10.  Загальна анестезія в ендоскопічній хірургії
      В даний час діагностична та хірургічна ендоскопія набуває все більшу питому вагу в гінекологічній і акушерській практиці. Переваги ендоскопічних технологій полягають у малій травматичності, зменшенні строків знаходження хворих у стаціонарі і втрати працездатності, зниженні частоти ускладнень і вартості лікування, косметичному ефекті операцій. Однак у цій області
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...