загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Особливості анестезії при невідкладних втручаннях

Відмінними рисами невідкладних оперативних втручань є необхідність швидкої вичерпної діагностики, відсутність часу для передопераційної підготовки, обмеження можливості для повноцінної оцінки соматичного стану. Короткочасність і нестійкість компенсаторних реакцій при виникненні додаткового обсягу в ригидном Краніоспінальні відсіку обумовлює відносно швидке прогресування пошкодження ЦНС. На додаток до первинних механізмам ураження включаються ендо-та екзокраніальние патогенні компоненти. Затримки в наданні спеціалізованої допомоги призводять до додаткового, часто мало обратимому пошкодження мозкової тканини. Нестійкість адаптаційних реакцій підвищує вимоги до анестезіологічної тактики. Неспроможність ауторегуляторние механізмів посилює залежність церебрального кровотоку від змін системної гемодинаміки. До критичного підвищенню ВЧД можуть привести незначне напруження хворого, блювота, епіпріпадок. Пригнічення свідомості загрожує порушенням прохідності дихальних шляхів з розвитком гіпоксемії і гіперкапнії, які поглиблюють церебральні порушення. Найбільш часто ургентні втручання робляться з приводу травматичного пошкодження, спонтанного розриву судинних мальформацій, нетравматичний гематом, у зв'язку з пораненням (вогнепальна, мінно-вибуховий). Невідкладні свідчення можуть формуватися у зв'язку декомпенсацією стану при пухлинах головного та спинного мозку, наростанні дислокаційних явищ і ВЧГ. В окремих випадках показанням для термінової операції є радикуліт-міелоішемія, що розвивається при компресії корешкового апарату і радікулярних артерій.

Премедикация, що призначається в таких випадках, повинна бути спрямована на запобігання психо-емоційних реакцій, купірування больового синдрому. Пригнічення свідомості вважається підставою для відмови від медикаментозної седації. У невідкладних ситуаціях підвищується ймовірність регургітації та аспірації шлункового вмісту, вірогідність якого знижується при призначенні H2-гістамінових блокаторів. При больовому синдромі позитивний ефект спостерігається при використанні ненаркотичних анальгетиків, хоча в деяких випадках застосування останніх уникнути не вдається. У ургентних ситуаціях, якщо дозволяє час, передопераційну підготовку краще проводити в умовах ВРІТ. Якщо спостерігається блискавичне прогресування ВЧГ до здійснення зовнішньої декомпресії показано застосування осмодіуретиків (1г/кг маннита протягом 20-30 хв). Слід евакуювати вміст шлунка за допомогою зонда. Для профілактики напруги пацієнта показана помірна медикаментозна седація і місцева анестезія.

Особливості клінічного статусу пацієнтів зумовлюють розширення показань для центрального венозного доступу. Виняток становлять соматично компенсовані пацієнти з дискогенних радикулітами, оперативні втручання у яких не супроводжуються інтраопераціоннимі ускладненнями.

Для індукції анестезії при інтракраніальної патології застосовують барбітурати або пропофол. Використання в цих цілях інгаляційних анестетиків і кетаміну недоцільно, так як вони можуть сприяти декомпенсації стану за рахунок збільшення внутрімозкового об'єму крові. При інтубації трахеї застосовують прийом Селлика. У разі досягнення міоплегії за рахунок деполяризуючих релаксантів обов'язкове прекурарізаціі. Перевагу слід віддавати короткодействующим недеполяризуючих міорелаксантів (мівакрон). Обов'язковим компонентом початкового етапу анестезії є преоксігенація з подальшою гіпервентиляцією. Плавність індукції анестезії збільшується при попередньому введенні бензодіазепінів. Це дозволяє зменшити дозу основного препарату індукції і тим самим знизити вираженість розвитку артеріальної гіпотонії, вкрай небажаною на тлі ауторегуляторние порушень МК і ВЧГ. У схему включають наркотичні анальгетики. Це запобігає небажані реакції при ларингоскопії та інтубації трахеї. При ЧСС менше 80 в хв внутрішньовенно вводять розчин атропіну (0.1 мг/10 кг маси тіла).

Підвищується практична значимість правильного розташування пацієнта на операційному столі. Підвищення ВЧГ внаслідок утруднення венозного відтоку проявляється досить швидко, при цьому воно дуже важко коригується. Підтримці відносної стабільності обсягу мозкової речовини сприяє помірна гіпервентиляція, яку зберігають на всьому протязі анестезії.

Незалежно від передопераційного неврологічного статусу обов'язкове адекватна аналгезія. Кратність введення наркотичних анальгетиків зіставляється з найбільш болючими етапами втручання. В якості гіпнотичного компонента переважно застосування внутрішньовенних засобів (бензодіазепіни, пропофол), по украй мірі, до виконання зовнішньої і внутрішньої декомпресії. При відносно компенсованому стані, збереженні ауторегуляторного резерву можливе використання інгаляційних анестетиків.

До моменту декомпресії при наявності показань триває дегидратационная терапія, спрямована на зниження ВЧД. Несприятливий ефект щодо центральної гемодинаміки зважаючи обмеження Волемічний корекції може компенсуватися инотропной підтримкою. Аналогічним чином поступають при недостатності кровообігу або прояві негативних ефектів фармакологічних засобів (барбітурати, пропофол). Темп інфузійно-трансфузійної терапії на етапі оперативного доступу незначний. За якісним складом - ізотонічні і гіперосмоляльние розчини, колоїдні препарати. Хірургічне дозвіл патологічної ситуації є підставою для початку регідратаційної терапії, орієнтир для якої: нормоволемією - помірна гіперволемія.

Екстубація пацієнта на операційному столі в ургентних ситуаціях не є самоціллю. У більшості випадків навіть вичерпне хірургічне лікування не дозволяє сподіватися на швидке відновлення неврологічних функцій.
трусы женские хлопок
Припинення дії анестетиків в ранньому післяопераційному періоді дозволяє оцінити післяопераційний неврологічний статус. Це є одним з моментів, визначальним подальшу стратегію і тактику інтенсивної терапії.

Загальна анестезія при черепно-мозковій травмі. Передопераційний огляд анестезіологом повинен здійснюватися якомога раніше, бажано безпосередньо в приймальному відділенні. Алгоритм дії полягає в оцінці неврологічного статусу потерпілого, заможності системних компенсаторних реакцій, профілактиці та лікуванні соматичних розладів, що формують екстракраніальні фактори ушкодження. При важкій ЧМТ перераховані заходи проводяться паралельно. По можливості уточнюється анамнез травми, наявність супутньої патології, виключається поєднання пошкодження ЦНС та інших органів і систем. Принципово важливо своєчасно діагностувати наявність у потерпілого гемоперитонеума, пнем-і гемотораксу, виключити пошкодження таза і великих трубчастих кісток. З урахуванням обмеженості часу після завершення невідкладних заходів (підтримання прохідності дихальних шляхів, канюляція вени) уточнюється діагноз, формуються показання для хірургічного втручання. При необхідності додаткових досліджень (краніограмми, КТ і т.п.) анестезіолог повинен супроводжувати потерпілого, паралельно здійснюючи передопераційну підготовку. Остання полягає в терапії гіпертензійного-дислокаційної синдрому, компенсації крововтрати, підтримці достатнього рівня ПД головного мозку, недопущення гіпоксемії і гіперкапнії. У постраждалих цієї категорії рідко спостерігається шок. Гіповолемія може бути при масивній кровотечі з м'яких тканин. Більш характерним є гіперкінетичний режим кровообігу (артеріальна гіпертензія, тахікардія), що являє собою компенсаторну реакцію. Розвиток при ізольованій ЧМТ гіпотонії та брадикардії є клінічними ознаками декомпенсації гіпертензійного-дислокационного стовбурового синдрому. Часто у постраждалих мають місце ознаки гіпоксії. Крім пригнічення свідомості причинами дихальної недостатності може з'явитися вентиляційний (аспірація, чужорідне тіло) і паренхіматозний (центрогенно набряк легенів) компоненти. При наявності ознак неадекватного самостійного дихання показана інтубація трахеї, яка є краще застосування воздуховодов, що не забезпечують повноцінного ізолювання дихальних шляхів. При збереженні адекватного спонтанного дихання більш комфортною для потерпілого є назотрахеальная інтубація. У разі неможливості інтубації при збереженому подиху після оцінки неврологічного статусу доцільно використовувати тіопентал (0.5-1.0 мг / кг), пропофол і релаксант (Деполяризуючий з прекурарізаціі або недеполяризуючих ультракороткої дії). Виразність реакції на інтубаційну трубку знижується при місцевій анестезії ротоглотки.

Доцільність катетеризації центральної вени визначається наявністю часу. Відстрочка, пов'язана з технічним виконанням катетеризації, при прогресуванні дислокаційної синдрому небажана. З іншого боку, відсутність адекватного венозного доступу при виникненні інтраопераційних ускладнень різко обмежує ефективність анестезіологічних дій.

Моніторинг вітальних функцій доцільно проводити з моменту надходження постраждалого в стаціонар. Несвоєчасна реакція на зміни в системах кровообігу і газообміну може спровокувати декомпенсацию стану.

Для індукції анестезії використовують тіопентал, пропофол. При пригніченні свідомості до рівня глибокої коми дози використовуваних препаратів можуть бути скорочені, однак повністю відмовлятися від їх використання не слід. Важливо пам'ятати, що відсутність перцептуального компонента болю не означає придушення ноцицептивного потоку з місць пошкодження, а реакція при ларингоскопії та інтубації трахеї виникає навіть при пригніченому свідомості. Для запобігання такої реакції слід одночасно використовувати опіоїди (фентаніл в традиційних дозах). При пригніченні свідомості до рівня сопору достатнім може з'явитися внутрішньовенне введення сибазона (седуксена) і фентанілу. При збереженні самостійного дихання ШВЛ починають тільки після досягнення міоплегії. Для профілактики гнійно-запальних ускладнень доцільно ще перед операцією ввести антибіотики (цефалоспорини II або III покоління) в добовій дозі.

При підтримці анестезії використовуються традиційні підходи, що враховують стан серцево-судинної системи та газообміну. Обмеженням для використання закису азоту є дихальна недостатність, яка в даному випадку може розвинутися внаслідок аспірації. Від використання кетаміну або фторсодержащих анестетиків слід утримуватися. Режим вентиляції - помірна гіпервентиляція. Темп інфузії до моменту зовнішньої декомпресії повинен узгоджуватися зі ступенем гідратації потерпілого. Гіповолемія, що розвивається на тлі крововтрати, дегидратационной терапії, обмежує компенсаторні реакції кровообігу, сприяючи прогресуванню пошкодження мозку. Кращим є стан нормоволемії - помірної гіперволемії. Якісний склад включає кристалоїдні і колоїдні середовища, виключаючи гипотонические розчини глюкози. За відсутності особливих показань трансфузію препаратів крові, альбуміну краще відкласти до завершення основного етапу.

Розтин ТМО усуває ВЧГ і нерідко супроводжується зниженням артеріального тиску. Стан компенсується за рахунок збільшення темпу інфузії, а при неефективності її - инотропной підтримкою. Поєднання артеріальної гіпотонії з брадикардією є підставою для використання атропіну, доза якого нарощується до досягнення ефекту.

Реперфузійні реакції після усунення компресії можуть привести до вираженої протрузії мозкової речовини в дефект. Корекція цього стану грунтується на використанні методик, спрямованих на скорочення метаболічної потреби мозку і редукцію МК (гіпервентиляція, «барбітурова кома»), контролю АТ.
Найчастіше їх доводиться застосовувати і в післяопераційному періоді. Різке припинення впливу на тонус цереброваскулярного русла загрожує розвитком синдрому «віддачі», прогресуванням дислокаційних явищ.

Після завершення операції та анестезії потерпілого переводять у ВРІТ для продовження лікування. Екстубація наприкінці анестезії може передбачатися у відносно компенсованих до втручання пацієнтів, при неускладненому перебігу операції при відновленні ясного свідомості, адекватного м'язового тонусу. Аналогічна ситуація може мати місце при невеликому за тривалістю здавленні головного мозку. У таких випадках мозок після видалення травматичної гематоми пульсує без протрузії в дефект. Пря важкої ЧМТ екстубація потерпілого на операційному столі не передбачається. На тлі припинення дії анестетиків оцінюється неврологічний вихід. При вираженій протрузії мозкової речовини (набряк-набухання) медикаментозну седацию слід продовжити.

Загальна анестезія в гострому періоді аневризматичних крововиливів. Оперативні втручання проводяться з метою усунення загрожує життю здавлення і дислокації головного мозку при формуванні внутрішньочерепної гематоми, вимикання або видалення мальформації з метою запобігання повторного крововиливу, зниження вираженості вазоспазма. Хірургічна техніка залишається приблизно такою ж, як при операціях в «холодному» періоді. Принциповою відмінністю є стан мозкової речовини, скомпроментіровалі крововиливом і вазогенного набряком, синдромом ВЧГ, ангіоспазмом з порушенням церебро-васкулярної реактивності.

  Передопераційне висновок анестезіолога грунтується на комплексній оцінці стану пацієнта, визначенні обсягів передопераційного обстеження та підготовки, вироблення конкретних тактичних рішень на анестезію. При субарахноїдальних крововиливах велика ймовірність вторинного ішемічного ушкодження мозку на тлі церебрального вазоспазму. Часовий інтервал формування ішемічного ураження припадає на 3-7 добу від моменту крововиливу. Основою профілактики є підтримка гиперволемии, гемодилюции та артеріальної гіпертензії, здійснення яких, на перший погляд, мало вписується в патогенетичну терапію церебрального набряку, суперечить принципам профілактики повторного крововиливу (контроль АТ, прокогулянти).

  Для оцінки в обсязі передопераційного укладення неврологічного статусу хворих з субарахноїдальним крововиливом (САК) використовується шкала Ханта-Хесса. Ризик анестезії при невідкладних оперативних втручаннях у цієї категорії завжди високий. У деяких випадках підходи щодо оперативності анестезіологічних дій є подібними з тактикою відносно постраждалих з ЧМТ. Тактика може варіювати залежно від прийнятого рішення. У разі спроби внутрішньосудинної емболізації мальформації в подальшому не виключається відкрите оперативне втручання (технічні труднощі, повторний крововилив). У разі интракраниального вимикання аневризми слід подбати про запас крові, передбачити варіанти контролю ВЧД, показання для яких в ургентних випадках з урахуванням стану мозкової речовини та особливостей церебро-васкулярних реакцій істотно розширюються.

  Підходи щодо моніторингу при термінових втручаннях залишаються подібними з плановими втручаннями. Підвищується цінність прямого вимірювання АТ і ВЧД. Підходи у виборі венозного доступу аналогічні плановим втручань.

  Для індукції анестезії використовують тіопентал або пропофол, що дозволяють у відсутності локальних порушень МК сподіватися на доза-залежне зниження системної та церебральної перфузії. Небажано застосування кетаміну. Тактика при вираженому зниженні АТ на цьому етапі така ж, як при планових операціях. Слід пам'ятати, що з урахуванням підвищення ймовірності інтраопераційного розриву небезпечно проводити респіраторну терапію в режимі вираженої гіпервентиляції.

  Підтримання анестезії проводиться комбінованим використанням наркотичних анальгетиків (фентаніл, су-і альфентаніл) і якого-небудь гіпнотіка (закису азоту в суміші з киснем - 60-70%, дипривана - 2.5 - 4 мкг / кг / хв) згідно із загальними підходами. Методикою вибору слід визнати тотальну внутрішньовенну анестезію, що володіє протиішемічною ефектом. Частота ішемічних порушень в ургентних умовах значно підвищується. При використанні для контролю ВЧД вентрікулостоміі необхідно уникати надмірної евакуації ліквору.

  Використання контрольованої артеріальної гіпотензії при виконанні операції в надмірному періоді демонстративно свідчить про несуттєве зниження частоти розриву, значимому збільшенні післяопераційних неврологічних ускладнень. Інфузійно-трансфузійна та респіраторна терапія не мають істотних специфічних особливостей.

  Варіант завершення анестезії залежить від передопераційного стану пацієнта, особливостей перебігу операції та анестезії, стану мозкової речовини. Збіг закінчення втручання та анестезії в невідкладної нейрохірургії судинних захворювань не обов'язково. При виникненні ускладнень, пов'язаних з оперативним втручанням або анестезією, візуальних ознаках ішемії головного мозку показана продовжена вентиляція легенів, яка при необхідності проводиться на тлі помірної медикаментозної седації. Післяопераційна інтенсивна терапія є закономірним продовженням інтраопераційної. У таких випадках зберігаються всі закономірності перебігу гострого періоду при ураженні головного мозку будь-якого генезу. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Особливості анестезії при невідкладних втручаннях"
  1.  Лікування гестозу в стаціонарі
      . Основні положення Лікування має бути патогенетично обгрунтованим з урахуванням ступеня залучення в патологічний процес нирок, печінки, системи гемостазу, легенів, головного мозку, що залежить від тяжкості і тривалості гестозу, вихідного фонового захворювання, а також від строку вагітності, стану плода, індивідуальних особливостей пацієнтки (непереносимість деяких лікарських
  2.  Родоразрешение при гестозі
      Загальні положення Вибір методу і часу для розродження при гестозі залежить насамперед не тільки від ступеня тяжкості гестозу у вагітної, а й від акушерської ситуації та стану плода. У всі часи акушери вважали, що обережне і дбайливе розродження через природні родові шляхи є найбільш сприятливим для матері та плоду. Однак для цього необхідні умови:
  3.  ЗМІНИ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ І ШОК
      Е. Браунвальд, Гордон X. Вільямс (Eugene Braunwald, Gordon Я. Williams) Контроль за артеріальним тиском Артеріальний тиск повинен підтримуватися на рівні, достатньому для забезпечення адекватної перфузії капілярної мережі системного судинного русла. Тиск у центральних відділах артеріальної системи залежить від добутку двох факторів - об'єму крові, що викидається лівим
  4.  Дисфагія
      Радж К. Гол (Raj К. Goyal) Дисфагия визначається як відчуття «застрявання» чи перешкоду проходженню їжі через порожнину рота, глотку або стравохід. Дисфагію слід відрізняти від інших симптомів, пов'язаних з ковтанням. Афагія означає повну закупорку стравоходу, яка зазвичай буває обумовлена ??заклинюванням в стравоході харчової грудки і вимагає невідкладного медичного втручання.
  5.  ХВОРОБИ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ
      Сідней Г. Інгбар (Sidney H. Ingbar) Нормальна функція щитовидної залози спрямована на секрецію L-тироксину (Т4) і 3,5,3 '-трійод-L-тіроніна (Т3) - йодованих амінокислот, які представляють собою активні тиреоїдні гормони і впливають на різноманітні метаболічні процеси (рис. 324-1). Захворювання щитовидної залози проявляються якісними або кількісними змінами секреції
  6.  ДІАГНОСТИЧНІ МЕТОДИ В НЕВРОЛОГІЇ
      К. X. Чіаппе, Дж. Б. Мартін, Р. Р. Янг (К. Н. Chiappa, J. В. Martin, RR Young) У клінічній неврології для постановки діагнозу іноді достатньо проаналізувати і правильно інтерпретувати дані, отримані при ретельному з'ясуванні анамнезу і огляді хворого. Тому спеціальними лабораторними методами нерідко лише підтверджують початковий діагноз. Але набагато частіше при
  7.  Черепномозкова І СПІНАЛЬНА ТРАВМИ
      Л. X. Роппер (А. Н. Hopper) Черепно-мозкові травми особливо поширені в індустріально розвинених країнах, причому багато бальні уражаються в зрілому працездатному віці. Щоб оцінити медичне та соціальне значення цієї проблеми, слід вказати, що щорічно травми голови отримують майже 10 млн американців і приблизно 20% з них настільки серйозні, що супроводжуються
  8.  ГНІЙНІ ІНФЕКЦІЇ ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
      Д. X. Хартер, Р. Г. Петерсдорф (DH Harter, R. С. Petersdorf) Розвиток гнійних інфекцій, що вражають структури порожнини черепа, здійснюється одним із двох шляхів: гематогенним перенесенням інфекції або її контрактним поширенням з поверхневих структур, придаткових пазух носа, остеомієлітичних вогнищ в кістках черепа, при проникаючих пораненнях черепа, вроджених синусових трактах
  9.  Аліментарний ТА МЕТАБОЛІЧНІ ХВОРОБИ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
      М. Віктор, Дж. Б. Мартін (М. Victor, J. В. Martin) Дана глава присвячена широкому колу різноманітних набутих і вроджених неврологічних захворювань. Особливу увагу тут буде приділено придбаним захворювань, оскільки вони становлять істотну групу патологічних станів дорослих осіб та становлять великий інтерес як для терапевтів, так і для неврологів.
  10.  ХВОРОБИ СПИННОГО МОЗКУ
      Хвороби спинного мозку часто призводять до незворотних неврологічних порушень і до стійкої і вираженої інвалідизації. Незначні за своїми розмірами патологічні осередки зумовлюють виникнення тетраплегии, параплегії і порушення чутливості донизу від вогнища, оскільки через невелику площу поперечного перерізу спинного мозку проходять практично всі еферентні рухові і
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...