Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р. Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 1, 1992 - перейти до змісту підручника

ОСНОВИ неоплазією

Джон Мендельсон (John Mendelsohn)



Введення. Останні роки позначені значним прогресом у розумінні біологічних і біохімічних основ розвитку раку. Однак це не означає, що проблема неопластичних захворювань вирішена. Успіхи в лікуванні раку у дорослих приходили поступово і стосувалися в основному злоякісних пухлин, що характеризуються незвично високою чутливістю до променевого впливу і хіміотерапії. Вони включають насамперед гострий міелоцітарний лейкоз - лімфопроліферативні злоякісні захворювання, рак яєчка і молочної залози. Нові способи лікування, включаючи імунотерапію і застосування речовин, що сприяють нормальному дозріванню клітин, поки залишаються на стадії експериментів і інтенсивного вивчення. Тим часом початі пошуки сполук, здатних взаємодіяти з продуктами онкогенів, генними регуляторами, факторами росту і їх рецепторами. Дослідження із застосуванням сучасних методів молекулярної генетики та імунології здатні забезпечити створення нової групи протиракових речовин, які в свою чергу можуть бути швидко піддані клінічних випробувань. Такі розробки представляються можливими, оскільки розуміння раку як патологічного процесу підкріплюється новими знаннями про нього як про набутий генетичному порушенні.

Це глава являє собою огляд біології, етіології і клінічних проявів неопластичного процесу, слідом за яким дається опис загальноприйнятих методів діагностики раку, визначення його стадії або ступеня поширеності процесу. Лікування раку описується в наступному розділі, а деталі ведення хворих певними формами злоякісних пухлин будуть приведені в розділах, присвячених поразок різних органів.

Визначення поняття. Терміни «рак», «неоплазія» і «злоякісність» широко вживаються як у спеціальній, так і в популярній літературі. Захворювання, іменоване раком, найбільш повно визначається чотирма характерними рисами, які відрізняють ракові клітини від їх нормальних аналогів.

1. Клонального: у більшості випадків ракова пухлина виникає з єдиної стовбурової клітини, пролиферирующей з утворенням клонів злоякісних клітин.

2. Автономія: зростання пухлинних клітин не регулюється належним чином нормальними біохімічними та фізичними впливами з боку навколишнього середовища.

3. Анаплазія: відсутність нормальної координованої клітинної диференціювання.

4. Метастазування: ракові клітини набувають здатність до необмеженого росту і дисемінації в інші органи і тканини.

Аналогічні властивості можуть проявлятися і у нормальних непухлинних клітин в певні періоди їхнього життєвого никла, наприклад в ході ембріогенезу і репаративної регенерації, але у ракових клітин ці ознаки неадекватні або надмірно виражені. Процес, в ході якого нормальна клітина набуває зазначені риси, називається злоякісної трансформацією.



Таблиця 78-1. Оцінка кількості нових виявлених випадків захворювань та смертності для раку найбільш часто зустрічаються локалізацій (1984 р.)



Включає шийку матки; якщо підсумувати вказане в таблиці число випадків з числом раку in situ, то загальне число складе 99 000.

2 Оцінка кількості нових виявлених випадків раку шкіри (виключаючи меланому) близько 400 000.

Примітка. Оцінка кількості спостережень заснована на даних N. С. I. Seer programm 1973-1979 рр..



Клінічні аспекти. Одна третина всього населення США знаходиться під загрозою ураження раком. Середня п'ятирічна виживаність для цих хворих (ймовірність відсутності смертельного результату від раку протягом 5 років з моменту встановлення діагнозу) збільшилася майже до 50% у результаті покращення ранньої діагностики й успіхів у лікуванні цього захворювання. Однак рак продовжує займати друге місце серед причин смерті в цій країні, поступаючись тільки серцево-судинним захворюванням. Близько 20% американців помирають від раку, в 1984 р. це склало 450 тисяч випадків. Половина смертельних результатів пов'язана з трьома найбільш часто зустрічаються локалізаціями пухлин: легке, молочна залоза і товста кишка. Раком легкого частіше хворіють чоловіки, у той час як рак молочної залози є найбільш частою формою злоякісних пухлин у жінок. Рак товстої кишки зустрічається однаково часто у чоловіків і жінок. Щорічно Американське протиракову суспільство являє сумарні дані про частоту і рівні смертності при найбільш часто зустрічаються типах раку. У табл. 78-1 і на рис. 78-1 представлена ??лише невелика частина доступних відомостей про їх поширеності. Особливої ??уваги заслуговують дані (див. рис. 78-1) про підвищення смертності від раку легені в порівнянні зі стабільними або снижающимися цифрами, що характеризують смертність від інших злоякісних захворювань.

Зазвичай рак представляється лікаря як вогнище патологічного росту тканин або пухлина, яка викликає нездужання, обумовлене продукцією біохімічних активних молекул, місцевого поширення або інвазії в прилеглі або віддалені тканини. Симптоми захворювання залежать від характеру продукуються пухлиною молекулярних продуктів і локалізації (і) пухлинного процесу. Кожен тип раку характеризується цілком певним перебігом захворювання, що лежить в основі ймовірних клінічних проявів конкретного пухлинного процесу. Вибір належного плану лікування для кожного хворого злоякісною пухлиною залежить від виявленої ступеня поширеності пухлинного процесу, уявлень про його клінічному перебігу і можливі методи лікування для кожного типу раку.

Біологія і біохімія пухлинної клітини. Оскільки всі клітини організму відбуваються з єдиної заплідненої яйцеклітини, всі вони несуть однакову генетичну інформацію. Проліферація і диференціювання цієї клітини в ембріон, а в кінцевому підсумку - зрілий організм, базується на виборчої та координованої реалізації геномного набору.





Рис. 78. Рівні смертності від раку різної локалізації в США 1930 - 1979 рр.. (Підготовлено Американським протиракову союзом за даними Національного центру статистики здоров'я та Бюро перепису).



Контроль за експресією генів здійснюється за допомогою недостатньо відомих молекулярних взаємодій, які можуть бути частково змінені шляхом хімічних впливів з боку мікрооточення. Геномний набір включає інформацію, що дозволяє клітинам клонально розмножуватися, функціонувати з різним ступенем автономії, диференціюватися і дедіфференцірованная, мігрувати від однієї частини тіла до іншої. У дорослому організмі процеси раневого пошкодження і загоєння активують прояв властивостей цих клітин в «ембріональноподобной» формі, але під добре координованим контролем. При злоякісної трансформації нормальний процес контролю перекручується або відсутній в результаті аномального дії особливої ??групи генів (онкогенів), які мають провідне значення в регуляції клітинної активності. Детальне обговорення онкогенів представлено в гол. 59.

Клональності. Ретельний цитогенетичний аналіз хромосом ракових клітин в стадії метафази приніс багату інформацію про неопластичної процесі. Стало ясно, що фактично всі солідні пухлини і більшість новоутворень гематопоетичної системи характеризуються порушеннями каріотипу, успадкованими популяцією пухлинних клітин. Це може супроводжуватися транслокацією фрагментів хромосом в інші ділянки, додаванням або зникненням частин хромосом або цілих хромосом. У значної частини хворих з певною формою раку нерідко виникає серйозне пошкодження каріотипу. Першим і найбільш добре відомим прикладом такого порушення є філадельфійська хромосома (РП), що виявляється у 85% хворих на хронічний мієлолейкоз (ХМЛ), при якому довге плече хромосоми 22 транслоцироваться в довге плече хромосоми 9. Це пошкодження настільки характерно для ХМЛ, що виявлення ідентичною транслокації при аналізі деяких випадків гострого лімфоцитарного лейкозу було інтерпретовано як свідчення незвичайної конверсії ХМЛ (як правило, ХМЛ прогресує в бік гострого мієлоцитарного лейкозу). Характерні перебудови хромосом описані і при ряді інших форм раку у людини.

Виявлення однотипних порушень каріотипу у всіх клітинах пухлини є важливим доказом клепальних походження новоутворень. У свою чергу хромосомні порушення служать маркерами злоякісного переродження конкретних клітин.

Було показано дивовижне відповідність між локалізацією в хромосомі деяких клітинних онкогенів і точками розриву, виявленими при хромосомних транслокаціях в злоякісних пухлинах у людини. Крім того, в багатьох випадках ці локуси корелювали зі «слабкими» точками в хромосомі. Вплив на культивовані клітини речовинами, що пригнічують репарацію ДНК, призводить до частих розривів хромосом саме в цих точках. Обговорювана нині цілком обгрунтована гіпотеза пов'язує ці феномени воєдино і припускає, що перебудови хромосом можуть призводити до активації клітинних онкогенів. Наприклад, при лімфомі Беркітта типова транслокація між хромосомами 8 і 14 ставить клітинний онкоген туї поруч з локусом ланцюжка важких імуноглобулінів, місцем генної активації нормального лимфоцита.

Дослідження виборчої експресії Х-пов'язаних ізрензімов глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФД) у гетерозиготних хворих дали нові свідчення клонального походження більшості типів ракових пухлин з одних і тих же материнських клітин. Дослідження ізоензимів Г-6-ФД і каріотипів у хворих на ХМЛ виявило клональні порушення в еритроїдних, мієлоїдних і мегакаріоцітарном клітинах, як і в В-лімфоцитах, що дозволило припустити походження даного виду злоякісного ураження з клітки-попередника, спільного для всіх цих клітинних ліній.

Хоча є переконливі докази виникнення раку вследствии генетичних ушкоджень однієї клітини, крім того, досить часто відзначаються спадкові порушення, що призводять до утворення комплексу гетерогенних субклонов в популяції зрілих пухлинних клітин. Остання проліферує в достатній мірі для клінічного виявлення пухлини. Ця гетерогенність може бути показана при аналізі усього розмаїття ознак, що характеризують субпопуляції клітин в межах однієї пухлини. Наприклад, подальші порушення каріотипу, різна чутливість до впливу лікарських препаратів, неоднакова здатність до метастазування, швидкості росту, наявність чи відсутність гормональних рецепторів або особливих глікопротеїнів клітинної поверхні. Тому з плином часу прогресивне накопичення спадкових порушень в субпопуляція пухлинних клітин зазвичай призводить до значних змін фенотипу. Клінічним еквівалентом останніх є розвиток резистентності по відношенню до раніше ефективним лікувальним впливам або подальше прогресування метастатичного процесу. Поява нових хромосомних порушень у хворих на ХМЛ з наявністю хромосоми Рп "означає початок швидкого прогресування пухлинного процесу фатальною фази захворювання. Схематична модель процесу клональной прогресії представлена ??на рис. 78-2. Залишається визначити, коли в ході розвитку типового злоякісного новоутворення настає процес клональной прогресії: ряд генетичних пошкоджень може виникати на ранніх етапах з пізнішим поширенням окремих субпопуляцій з гетерогенної суміші клітин у міру зміни умов; і, навпаки, можуть мати місце генетичні порушення з дуже коротким часовим інтервалом між їх виникненням і виявленням на основі змін у поведінці пухлинних клітин. Слідом за відкриттям клітинних онкогенів швидко накопичилися свідчення, що дозволяють вважати, що послідовна активація двох або більше таких генів може становити основу молекулярно-генетичної теорії клональной прогресії субпопуляції пухлинних клітин. Крім транслокації, активація клітинних онкогенів може бути результатом дії ряду інших генетичних механізмів. Ці механізми включають амплификацию генів або прикріплення активатора транскрипції, прилеглих до ЦНС або перебувають у ТРАНСЗВ'ЯЗОК з клітинним онкогеном в присутності або за відсутності супутніх мутацій специфічних нуклеотидів в ланцюжку ДНК онкогенів. Багато з цих змін не виявляються в каріотипі, але їх можна ідентифікувати за допомогою спеціального аналізу розщепленої клітинної ДНК або розкладання ДНС.







Рис. 78-2. Схематична модель клональной прогресії. N-клітина є нормальною. Відмічені п'ять гіпотетичних генетичних змін:

1 - не приводить до малігнізації; 2 - викликає малигнизацию, 3 - додає властивість інвазивності; 4 - обумовлює здатність до дисемінації і утворення метастазів і 5 - викликає резистентність до хіміотерапії. Кожне з цих змін може супроводжуватися інкремінірованнимі порушеннями каріотипу із зростаючою схильністю до анеуплоїдії в процесі наступної клональной еволюції .



Автономія. Вплив факторів середовища, що регулюють проліферацію нормальних клітин, при виникненні злоякісної трансформації перекручується. Це демонструється рядом експериментальних впливів, які так чи інакше свідчать про збереження злоякісними клітинами здатності до проліферації в умовах, розглянутих зазвичай як несприятливі (табл. 78-2).

Принаймні на початкових етапах пухлинного росту автономія злоякісних новоутворень у людини представляється скоріше відносної, ніж абсолютною. Добре відомі експерименти Huggins з співр. у 50-х роках призвели до виникнення нового підходу до лікування раку, який передбачав споконвічну залежність деяких пухлин від звичайних впливів статевих гормонів. Конверсія багатьох форм раку передміхурової та молочної залоз від чутливості до резистентності в ході гормональної терапії наочно демонструє подальший розвиток автономії за допомогою клональной прогресії.



  Таблиця 78-2. Експериментальне виявлення злоякісної трансформації 







  Рис. 78-3. Схематичне зображення аутокрінной, паракрінной та ендокринної секреції.

  Пептидні фактори росту показані в латентній формі всередині клітини. Потовщені напівкруглі ділянки клітинної мембрани являють собою рецепторні зони (з М. В. Sporn, GJ Tobaro - New Engl. J. Med., 1980, 303, 878).



  Багато лінії пухлинних клітин можуть пролиферировать в культуральному середовищі без звичайних компонентів сироватки крові за умови, що к'ней додається «коктейль», який містить від трьох до п'яти чинників росту та інші стимулюють ріст клітин речовини. Прикладами таких факторів є епідермальний фактор росту, тромбоцитарний фактор росту, білковий носій трансферину та інсулін. Однак для розвитку злоякісних клітин присутність цих вельми істотних чинників не обов'язково. В експериментальних умовах був виявлений механізм, можливо має і клінічне значення, що базується на продукції фактора росту (або його аналога) самими пухлинними клітинами. Цей процес одержав назву аутокрінной секреції. У цьому випадку глікопротеїн, що секретується пухлинними клітинами, виявляється здатним зв'язуватися з рецепторами на поверхні пухлинних клітин, що призводить до аутостимуляции (рис. 78-3). Перший аутокрінний фактор пухлинного росту, на якому слід було б зупинитися, це трансформирующий а-фактор росту, аналог епідермального фактора росту. В інших випадках пухлинна клітина може активувати внутрішній біохімічний процес, зазвичай залежить від зв'язування специфічного фактора росту з рецептором клітинної поверхні, тим самим повністю знімаючи необхідність присутності стимулюючого зростання агента.

  Анаплазія. Відсутність нормального диференціювання пухлинних клітин служить критерієм, найбільш часто вживаним в діагностиці злоякісності пухлинного процесу. Раковим клітинам притаманні деякі морфологічні ознаки нормальних зрілих аналогів. У той же час при дослідженні пухлин за допомогою світлового мікроскопа легко виявити відхилення структури як на рівні окремих клітин, так і їх скупчень. Для них характерні великі ядра з більш структурованим хроматином і чітко сформованими ядерця. Тут визначаються збільшену кількість мітозів, у тому числі і патологічних, і гігантські пухлинні клітини, що містять кілька ядер, що свідчить про анеуплоїдії та / або порушеннях каріокінез. Виразність морфологічних змін звичайно корелює зі ступенем поширеності пухлинного процесу або метастатичним потенціалом пухлини. Гістологічна картина злоякісності характеризується картиною безладу з частковою або повною втратою нормальної архітектоніки субстрату. Проте можна вважати, що навіть у малодиференційовані злоякісних новоутвореннях можливе формування структур, які нагадують залози або ворсинки.

  На біохімічному рівні анаплазія супроводжується продукцією гормонів або пов'язаних з гормонами пептидів, яка або викривлено регулюється нормальними механізмами зворотного зв'язку (наприклад, надмірна продукція кортикостероїдів пухлинними клітинами раку кори надниркових залоз), або невластива цьому типу клітин за умови їх нормального диференціювання (наприклад, продукція АКТГ клітинами раку легені). У подібних випадках геномної набір пухлинних клітин-реалізується невластивим чином. Іншим прикладом є нерегульоване освіту імуноглобуліну (часткова або повна ланцюжка) неонластіческімі дериватами В-лімфоцитів.

  Гістологічні ознаки аномального характеру, що не узгоджуються з критеріями анаплазні (втрата диференціювання), описуються під назвою диспластичних. Подібні зміни можуть виявлятися при перед-ракових станах, наприклад, в епітеліальної вистилки бронхів курців сигарет. Ці порушення часто оборотні. Припинення куріння може призвести до нормалізації легеневого епітелію через 5 років.

  Метастазувала. Цей термін поєднує ряд фенотипічних ознак, сукупність яких і складає ускладнення, найбільш часто веде до смерті хворого при раку. Клітини втрачають здатність до зчеплення і точне положення в організованій тканини, мігрують до прилеглих ділянках, набувають здатність до проникнення в кровоносні судини і виходу з них, до проліферації в невластивому для них місці і середовищі існування. Ці зміни супроводжуються біохімічними порушеннями, що сприяють метастатичному процесу. Інвазивні пухлини можуть секретувати ряд ензимів, що руйнують тканини, включаючи коллагенааи і лізосомні гідролази. Крім того, продукуються активатори плазміногену, що сприяють фібронолізу. На противагу цьому на тих стадіях, коли освіта вогнища пухлинних клітин може мати значення для їх виживання, в навколишнє середовище можуть вивільнятися прокоагулянтні з'єднання. В експериментальних умовах, коли пухлинні клітини виявляють схильність до виборчого ураження деякого органу як переважного вогнища метастазування, видається, що молекули поверхні метастатичних клітин виявляють високий ступінь спорідненості до ендотеліальних клітин судинного русла органа-мішені. У процес розвитку пухлини від гомогенного проліферуючого клону до групи гетерогенної субпопуляції клітин залучений цілий ряд біохімічних перетворень. Деякі з цих популяцій прогресивно накопичують цілий спектр ензимів і молекул поверхні, необхідних для реалізації процесу метастазування. Можливо саме з цієї причини на ранніх етапах пухлинного росту частота метастазування низька, незважаючи на вивільнення з пухлини в загальну циркуляцію злоякісних клітин у великій кількості і протягом тривалого періоду. Речовини, здатні блокувати критичні моменти в процесі метастазування, мали б величезне значення в арсеналі протипухлинних засобів, доступних для лікаря.

  Видається, що клональная прогресія пухлини викликає такі біохімічні або функціональні зрушення, які призводять до більшої автономії, більш високих ступенів анаплазії і більшої здібності до метастазування. Внаслідок прогресивного характеру селекції клітин з підвищеною здатністю до утворення пухлини, процес одержав назву клональной еволюції. За своїм значенням цей процес можна порівнювати з дарвинской теорією еволюції, але в даному випадку всі зазначені зміни відбуваються на клітинному рівні.

  Етіологія, Частота раку варіює залежно від статі, расової приналежності і географічного місцезнаходження індивіда. Крім того, типи спостережуваних пухлин розрізняються залежно від віку. Деякі особливості частоти неопластичних захворювань пояснюються спадковими рисами і змінами внутрішнього середовища і мікрооточення клітин. Епідеміологічні дослідження показують, що характер харчування і вплив хімічних і фізичних факторів навколишнього середовища також вносять свій внесок у процес розвитку пухлини. Фактори середовища, що роблять вплив на частоту раку, розподіляються у вигляді трьох великих груп: радіація, хімічні речовини, віруси.



  Т а б л і ц а 78-3. Вроджені ракові синдроми



  I. Вроджені неопластичні освіти

  Ретинобластома

  Синдром невоїдного базально-клітинного раку

  Множинний ендокринний аденоматоз (синдром Вернера)

  Феохромоцитома і медулярний рак щитовидної залози (синдром Сиппла)

  Хемодектоми

  Поліпоз товстої кишки

  Синдром Гарднера

  Тілез в поєднанні з раком стравоходу



  II. Передпухлинні стани

  А. Гамартоматозние синдроми:

  Нейрофіброматоз

  Склероз туберозний

  Синдром фон Ніпель-Ліндау

  Множинні екзостози

  Синдром Пейтца-Джігерса

  Синдром множинних гамартом Коудена Б. Генодерматбзи:

  Ксеродерма пігментна

  Альбінізм

  Синдром Вернера

  Епідермодісплазія верруціформная

  Епідермоліз вроджений бульозний полідіспластіческій

  Дискератоз вроджений В. Розлади, пов'язані з поломкою хромосом:

  Синдром Блума

  Синдром Фанконі Г. Імунодефіцитні синдроми:

  Атаксія-телеангіектазії

  Синдром Віскотта-Олдрича

  Пізня імунна недостатність

  Х-зчеплена?? Глобулінемія



  З: J. F. Fraumeni, Jr. in J. F. Holland, E. Frei.



  Генетичні чинники. Для багатьох злоякісних новоутворень, зокрема раку, частота народження серед хворих з сімейними випадками захворювань приблизно в три рази вище, ніж у хворих без подібної спадкової схильності. Однак для деяких груп хворих з сімейною спадковістю раку молочної залози і товстої кишки ступінь ризику зростає в 25-30 разів. Крім того, існує ряд особливих успадкованих розладів, провідних або до високого ступеня ризику виникнення специфічного неопластичного процесу, або до множинних пренеопластіческім станам, здатним розвиватися в явно злоякісному напрямку.

  Спадкові новоутворення (табл. 78-3) можуть виникати в якості єдиного прояви генного дефекту або як частина генералізованого синдрому з безліччю відхилень у розвитку. Найчастіше спадкові порушення при цих станах носять аутосомно-домінантний характер з варьирующей проникністю. Половина дітей, народжених від хворих з такими розладами, успадкують цей генний дефект.

  Fraumeni розподілив Передпухлинні стану за чотирма великим групам (див. табл. 78-3). Гамартоматозние синдроми являють собою певні типи успадкування аутосомно-домінантного характеру. До найбільш частих з них відноситься нейрофіброматоз, що зустрічається у одного з 3000 народжуються життєздатними плодів. Приблизно у 10% хворих нейрофіброматоз зазнає саркоматозние зміни з розвитком гліом мозку або зорового нерва, неврит слухового нерва, менінгітом або феохромоцитом. До рідкісних аутосомно-рецесивним генетичним розладів відносяться гемодерматози з виразним ураженням шкіри. Порушення, що мають основою поломку хромосом, характеризуються рецесивним успадкуванням хромосомної нестабільності і перебудовою каріотипів. У хворих відзначається підвищена частота гострих лейкозів. Імунодефіцитні атаксія-телеангіектазії також характеризується крихкістю хромосом. Хворі з вродженими чи набутими імунодефіцитними станами частіше уражаються неопластичними захворюваннями, особливо лімфопроліфератівнимі злоякісними новоутвореннями.

  Расовий ознака є генетичним фактором по відношенню до частоти раку, але інтерпретація епідеміологічних даних утруднюється конкуруючим впливом несприятливих факторів навколишнього середовища і соціально-економічних умов. Частота виникнення і рівень смертності від раку вище у чоловіків-американців, представників чорної раси, ніж у білих. Вважають, що в якійсь мірі відмінності в їх виживанні можуть пояснюватися більш пізньою діагностикою і менш кваліфікованим лікуванням. Відмінності в частоті раку у осіб азіатського походження, що живуть на Гавайських островах і в Каліфорнії, прояснили значення факторів середовища.

  Радіація. Встановлено, що результатом впливу радіації можна вважати менш 3% онкологічних захворювань. Радіація, що характеризується виведенням електронів з атомів, отримала назву іонізуючої. Вона включає електромагнітні хвилі, такі як рентгенівські і?-Промені, а також заряджені частки, такі як протони. Одиницею радіації служить кількість енергії, поглиненої в речовині в результаті опромінення: 1 рад=100 ерг / г; 1 Гр=1 Дж / кг=100 рад. Відомості про здатність відносно великих доз радіації викликати рак у людини мають основою вивчення популяції людей, що пережили вибухи атомних бомб, а також окремих осіб, випадково зазнали впливу опромінення або радіаційного викиду, і хворих, опромінювали з діагностичними або лікувальними цілями. Було з'ясовано, що до індукції пухлини радіацією сприйнятливі майже всі тканини, але з різним ступенем чутливості. Найбільш чутливими з них є кістковий мозок, молочна та щитовидні залози. Латентний період для гострого лейкозу становить тільки 2-5 років, для більшості солідних пухлин - 5-10 років. Більш висока частота розвитку лейкозу спостерігається у хворих, які зазнали променевої терапії при лікуванні неопластичних захворювань і анкілозуючого спондиліту, раку щитовидної залози у дітей, опромінювали з приводу збільшення вилочкової залози.

  Сонячна радіація, електромагнітне випромінювання сонця є первинним чинником ризику для раку шкіри. Про цю зв'язку свідчить ряд епідеміологічних і експериментальних спостережень. Рак шкіри рідко виникає у негрів та інших представників інтенсивно пігментованих расових груп і особливо широко поширений серед людей зі світлою шкірою. Спочатку рак шкіри виникає на частинах тіла, схильних до тривалого впливу сонячного світла, і більш поширений серед осіб, що працюють на відкритому повітрі. Хворі такими генетичними захворюваннями, як пігментна ксеродерма і альбінізм, що загострюються в результаті дії сонячного світла, характеризуються дуже високим ступенем ризику розвитку раку шкіри.

  Канцерогенну дію сонячної радіації найбільш велике в межах спектра від 290 до 320 нм (ультрафіолетове В-випромінювання), викликаючи тривалу еритему шкіри людини (сонячний опік). Ця область довжин хвиль відповідає спектру дії ультрафіолетового опромінення, що ушкоджує ДНК.

  Дія сонячного ультрафіолетового опромінення є також фактором ризику виникнення меланоми. Як і при раку шкіри, спостерігається більш висока частота меланом серед населення, що проживає на більш близьких до екватора широтах, де існує найбільша схильність ультрафіолетового опромінення.

  Тютюнопаління. Численні епідеміологічні дослідження показали, що одним з основних канцерогенних речовин у навколишньому середовищі є тютюновий дим. Частота раку легені більш ніж в 10 разів вище у чоловіків-курців порівняно з некурящими. Більш того, куріння тютюну пов'язано з підвищенням частоти раку слизової оболонки порожнини рота, стравоходу, нирки, жовчного міхура та підшлункової залози. Особлива речовина, що міститься в тютюновому димі (дьоготь), містить довгий перелік хімічних сполук і насамперед поліциклічні вуглеводні. Останні, як це показано експериментальними даними, є контактними канцерогенами.
 Крім того, метаболічна активація компонентів тютюну, наприклад М-нітрозоамінов, може призводити до утворення канцерогенів, здатних діяти на клітини внутрішніх органів. Злоякісні новоутворення, причиною яких служить тютюнопаління, призводять до третини всіх смертей чоловіків США від раку і від 5 до 10% аналогічних смертельних результатів у жінок. На жаль, доводиться констатувати зростання цього показника у жінок. Очікується, що до 1990 частота раку легені у жінок перевищить частоту виникнення раку молочної залози, що можна розцінити як наслідок зрослого споживання жінками тютюну з часу другої світової війни.

  Абсолютно ясно, що єдиною і найефективнішою мірою, яка могла б бути використаною в даний час проти раку, - це припинення куріння, а не впровадження результатів молекулярно-генетичних досліджень. Слід із задоволенням відзначити, що відмова від куріння призводить до поступового зниження ризику виникнення злоякісного захворювання до такої міри, що через 10-15 років особи, що кинули палити, характеризуються приблизно такою ж мірою ризику виникнення раку легені, що і некурці. Оскільки відмовитися від звички палити важко, роль лікаря в цьому процесі має надзвичайне значення. Лікарі повинні стати джерелом жорсткого попередження куріння.

  Професійні фактори ризику. Першим повідомленням про ракове захворювання, пов'язаному з професійними факторами, стало повідомлення Персиваля Потта в 1775 р. про незвично високій частоті раку мошонки у лондонських сажотрусів. В даний час відомо, що рак шкіри (включаючи рак мошонки) може виникати при впливі цілого ряду речовин, похідних вугільних смол, включаючи і з'єднання, що послужили причиною захворювання і в ситуації з лондонськими сажотрусами. Епідеміологічні дослідження виявили також зв'язок впливу вугільних сопродуктов з виникненням раку легені. У табл. 78-4 наведено ряд деяких промислових речовин, відомих як причина виникнення раку.

  Забруднення повітря. Очевидно, що частота раку легені наростає при курінні тютюну і впливі деяких промислових і професійних факторів (первинно пов'язаних з продуктами вугільного та нафтового виробництва). Разом з тим якщо брати до уваги ризик виникнення пухлини, що залежить від цих чинників, то епідеміологічні докази зв'язку забруднення навколишнього повітря і раку легені стають непереконливими. Дослідження з вивчення зв'язку частоти раку легені із збільшеними рівнями вмісту поліциклічних вуглеводнів та бенз (а) пірену в міському повітрі ускладнюються труднощами розмежування ролі впливу цих речовин, тютюнового диму і професійних факторів ризику на організм людини.



  Т а б л і ц а 78-4. Злоякісні новоутворення, що викликаються професійними факторами 



  Лікарські препарати. Показано, що канцерогенним дією володіють деякі лікарські препарати й гормони. Застосування синтетичного нестероїдного естрогену діетілстільбестрола (ДЕС), протягом ряду років використовувався для зниження числа викиднів у вагітних жінок, призвело до підвищення частоти раку піхви і шийки матки у їх дочок, що піддавалися внутрішньоутробно впливу цього препарату. У хворих, які отримували пов'язані естрогени в менопаузального періоду, відмічено підвищення частоти раку ендометрію. Однак цього ускладнення можна уникнути, поєднуючи використання прогестерону з зменшеними дозами естрогену.

  Алкілуючі речовини. Як було показано, алкілуючі речовини ведуть до підвищення частоти виникнення гострого мієлоцитарного лейкозу і, можливо, інших злоякісних захворювань. Вони використовуються в тих випадках, коли несприятливий прогноз вже існуючого злоякісного новоутворення перевершує підвищений ризик розвитку нового раку в майбутньому. Однак саме через цього ризику в даний час проходять випробування нові групи препаратів, використання яких дозволить уникнути застосування алкилирующих речовин в тих ситуаціях, коли істотний і тривалий позитивний ефект надає хіміотерапія, як, наприклад, при хворобі Ходжкіна.

  При трансплантації органів у реципієнтів, що зазнали лікування такими імунодепресантами, як азатіоприн і преднізолон, відмічена підвищена частота виникнення гистиоцитарной лімфоми і деяких солідних пухлин. Подібне підвищення частоти виникнення пухлин спостерігалося в осіб з вродженими і набутими імунодефіцитними станами (наприклад, СНІД). Ці явища були пояснені зниженням імунного контролю. Але в рівній мірі існують і інші точки зору, наприклад, активація латентного онкогенного вірусу або хронічна иммуностимуляция в поєднанні з пошкодженням та дисфункцією імунної системи.

  Фактори харчування. Роль дієти та харчування в канцерогенезі послужила об'єктом інтенсивного вивчення і настільки ж інтенсивної полеміки. Існують численні гіпотези про роль харчові-х факторів у розвитку раку. Деякі з них призвели до появи незвичайних методів протиракової терапії, що не мають наукового обгрунтування. На жаль, ці передбачувані форми дієтотерапії досить широко розповсюджувалися серед тих хворих, у яких випробувані методи лікування часто виявляються безуспішними. Проте слід зазначити, що в даний час відзначений підйом загальної уваги до здорового харчування.

  Епідеміологічний аналіз поширеності раку в різних країнах і зіставленні типів і частоти раку у населення з різними сформованими формами харчування принесли велику кількість свідчень тому, що виникнення найбільш поширених форм раку залежить від дієти. Огляд цих досліджень було дано в авторитетному видань «Дієта, харчування і рак». Були запропоновані наявні в даний час принципи дієти, здатні забезпечити достатнє харчування в сформованих його формах і, ймовірно, знизити ризик виникнення раку: 1 - знизити споживання очищеного і неочищеного жиру від сучасного середнього рівня (40%) до 30% загальної калорійності раціону; 2 -включати в харчовий раціон фрукти (особливо цитрусові), овочі (особливо багаті каротином і хрестоцвіті) і необроблений незбиране хлібне зерно (клітковина) в щоденний раціон, що забезпечить потрібну кількість вітамінів А і С, клітковини, а це дозволить уникнути необхідності харчових добавок; 3 - звести до мінімуму споживання засолених і копчених продуктів; 4 - помірно споживати спиртні напої, оскільки вони збільшують ризик виникнення деяких видів раку, особливо в поєднанні з курінням сигарет.

  Експериментальні дані підтверджують висновки епідеміологічних досліджень. Проте необхідний додатковий пошук, щоб зрозуміти, яким чином фактори харчування впливають на канцерогенез. Наприклад, є епідеміологічні свідоцтва високого ступеня кореляції між споживанням жиру і частотою виникнення раку деяких локалізацій, особливо раку молочної залози і товстої кишки. Серед можливих пояснень цього явища - припущення про підвищену огрядності, що веде до більш високого рівня перетворення андростендіону в естрон, що в свою чергу впливає на канцерогенез у молочній залозі. Крім того, існує гіпотеза про що має місце стимуляції екскреції жовчних солей, що ушкоджують кишкову флору і підсилюють таким чином вироблення канцерогенних речовин бактеріями товстої кишки. Вітамін С може діяти як фактор, що попереджає розвиток раку шляхом блокади ендогенного утворення N-нитрозосоединений в шлунково-кишковому тракті. Проте дані про те, що прийом вітаміну С запобігає розвитку раку у людини, відсутні. Волокнисті компоненти їжі сприяють швидкому переходу потенційних канцерогенів через стінку кишки, цим можна пояснити низьку поширеність раку товстої прямої кишки серед населення тропічної Африки.

  Важливо підкреслити, що накопичені наукові дані не свідчать про антиканцерогенних значущості деяких вітамінів, мінералів або харчових добавок в кількостях більших, ніж це передбачено раціональної дієтою. Більш того, безсумнівно, що їх використання у великих дозах у лікуванні встановленої злоякісної пухлини протипоказано. Лікар повинен насторожено ставитися до науково не підтвердженими методам дієтотерапії, до яких можуть схиляти хворих на рак. Звичайно, найбільш трагічні наслідки відзначають в тих випадках, коли хворих на злоякісні новоутворення, які могли б бути вилікувані за допомогою перевірених лікувальних заходів, вводять в оману, змушуючи залежати від подібних маніпуляцій з дієтою.

  Віруси. Незважаючи на численні проведені наукові дослідження, що стосуються вірусної природи онкогенеза, на моделях експериментальних пухлин у мишей, у людини, віруси виявилися причиною розвитку тільки одного типу неоплазії - незвичайної злоякісної трансформації Т-лімфоцитів. Існує ряд випадків, коли віруси пов'язують з розвитком певних форм раку, що виявляються з високою частотою в деяких географічних зонах, хоча етіологічна їх роль не встановлена. Вірус Епстайна-Барра асоціюється з африканською лімфомою Беркітта і носоглотковим раком в Азії. Супутніми чинниками у розвитку цих пухлин можуть бути голоендеміческіх малярія для африканської лімфоми Беркітта і особлива форма антигенів тканинної сумісності при раку носоглотки у китайців. Хоча в культурі клітин вірус Епстайна-Барра може інфікувати людські В-лімфоцити (інфекційний мононуклеоз) і трансформувати їх, докази того, що подібна трансформація є причиною розвитку клінічних випадків злоякісних пухлин, відсутні.

  Ступінь поширеності гепатиту В корелює з частотою гепатоцеллюлярного раку, але і тут немає доказів їх причинного взаємозв'язку. Хронічна гепатоцитарной вірусна інфекція може служити фактором, що привертає в злоякісної трансформації печінкових клітин. Не можна недооцінювати і ряд можливих супутніх факторів, включаючи малярію, недостатнє харчування і вплив афлотоксину. Існує також статистично достовірна кореляція між інфікованістю вірусом Herpes simplex-2, що передається статевим шляхом, і частотою зустрічальності раку шийки матки.

  Ризик розвитку раку. Кваліфікований і сумлінний лікар повинен використовувати свої знання про існування генетичних і екологічних факторів, здатних впливати на частоту розвитку раку, для виявлення хворих з підвищеним ризиком виникнення злоякісних новоутворень. Наявність в сім'ї хворого певних спадкових захворювань може навести на думку про заходи щодо забезпечення ранньої діагностики і профілактики раку. Наприклад, одним із способів раннього виявлення та попередження захворювання у осіб із сімейним поліпозом товстої кишки можуть служити колоноскопія та профілактична колектомія відповідно. Можна було б виявити і зменшити вплив деяких факторів середовища, що підвищують ризик розвитку раку. Безсумнівно, однак, що зміни способу життя людини, необхідні для того, щоб уникнути впливу канцерогенного агента, можуть зажадати надзвичайних зусиль як з боку пацієнта, так і з боку лікаря.





  Таблиця 78-5. Симптоми, що викликаються злоякісними захворюваннями

  I. Дія маси пухлини

  А. Редукція органу за рахунок надмірного зростання новоутворення або інвазії пухлини в навколишню тканину

  Б. Здавлення судин, порожнистих органів, проток

  В. Руйнування кровоносних судин

  II. Опосередковане вплив (паранеопластіческіе синдроми)

  А. Ектопічна продукція гормонів

  Б. Невропатії і порушення з боку ЦНС

  В. Шкірні прояви

  Г. Розлади метаболізму:

  1. Анорексія, втрата ваги

  2. Лихоманка

  3. Хронічне запалення

  Д. Гематологічні порушення

  Е. Придушення імунітету

  Ж. Поразки судин коллагеновой природи

  III. Психосоціальні впливу

  А. Втрата контролю (самоконтролю)

  Б. Формування уявлення, думки про кінцівки свого існування

  В. Страх болю і каліцтва

  Г. Самоізоляція і відчуття самотності



  Клінічні прояви. У хворого на рак злоякісне захворювання саме по собі може не проявлятися у вигляді будь-яких симптомів. Первинний осередок пухлини протягом деякого часу може бути непоміченим і не робити істотного впливу на нормальні функції організму. У цьому випадку ступінь клінічної тяжкості новоутворення визначається його здатністю до зростання і поширенню. Наявність метастазу також не завжди веде до появи виражених ознак захворювання. Хворі на рак товстої кишки, мають неоперабельну пухлина, можуть жити багато місяців і навіть роки з явними і легко виявляються метастазами в легенях або черевної порожнини без будь-яких симптомів до тих пір, поки не буде порушена функція життєво важливого органу або не виникне проблема непрохідності.

  Злоякісні новоутворення викликають клінічні симптоми, які можна розділити на три основних групи (табл. 78-5): внаслідок прямого впливу пухлини за рахунок інвазії в нормальні тканини або їх здавлення; в результаті вивільнення в місцеве і системне оточення цитокінів, гормонів та інших біологічно активних речовин; за рахунок вторинного психологічного впливу на хворого. Кожен з цих факторів може серйозно впливати на ступінь нездужання, випробовується хворим. Клінічні симптоми, що розвиваються в результаті дії виробляються пухлиною біологічно активних речовин, як і деякі системні порушення, що викликаються поки не виявленими механізмами, зазвичай об'єднуються в групу «паранеопластичних синдромів».

  Дія маси злоякісного новоутворення. У більшості випадків причиною клінічних проявів хвороби стає місцеве поширення пухлини з пошкодженням нормальних тканин, що супроводжується їх заміщенням, оскільки злоякісні клітини проліферують в межах ураженого органу: наслідком заміщення кісткового мозку при лейкозі буде зменшення утворення клітинних елементів крові; рак легені порушує обмін кисню в уражених альвеолах ; первинна або метастатична пухлина кістки порушує трабекулярную архітектоніку, що веде до переломів; гепатоми витісняють нормальні гепатоцити і ускладнюють функціонування печінки. Інший результат місцевого поширення пухлини - компресія нормальних структур з частковим або повним здавленням полого органу, кровоносних і лімфатичних судин: рак товстої кишки може викликати непрохідність шлунково-кишкового тракту; рак легені блокує повітряний потік в бронхах і здатний порушити венозний відтік з органу; злоякісні новоутворення печінки і жовчних шляхів викликають обтурационную жовтяницю; деякі пухлини, розташовані в черевній порожнині, можуть закупорювати сечоводи, викликаючи порушення функції нирок; в особливих випадках можливе порушення цілісності судинної системи за рахунок проростання пухлини в кровоносні судини, що призводить до кровотечі. Третім наслідком місцевого поширення пухлини є біль, пов'язана із здавленням нервових волокон або їх розтягуванням. Якщо новоутворення надає наростаючий тиск на нервову тканину в межах черепа, то серед симптомів відзначаються головний біль, блювота, епілептичні припадки, порушення функції головного мозку.

  Паранеопластіческіе синдроми. Розвиток злоякісного новоутворення розглядається як результат нерегульованої та / або неадекватної експресії деяких генів, в першу чергу відповідальних за клітинну проліферацію і диференціювання. Агресивність злоякісного процесу посилюється за рахунок подальшого впливу додаткової генетичної інформації. У ході його розвитку може реалізовуватися перекручена генетична інформація, що призводить до різких змін фізіологічних процесів у хворого. Як вказувалося вище, можливий надлишковий синтез продукту гена, виявленого в нормі в деяких типах клітин, або злоякісні клітини виявляються здатними продукувати молекулу, зазвичай не синтезируемую її нормальним аналогом.

  Зазвичай молекулярні сполуки, що утворюються злоякісними пухлинами, відносяться до групи поліпептидних гормонів. Прикладом цьому є синтез антидіуретичного гормону або АКТГ дрібноклітинний рак легені або паратгормону деякими різновидами плоскоклітинного раку. Клінічно це може викликати симптоми хвороби внаслідок перекладу нормальних фізіологічних функцій на більш високий рівень. Були виявлені й інші активні молекулярні сполуки, гомологічні або ідентичні відомим чинникам зростання. Обговорювалися можливості автономної стимуляції клітинної проліферації за допомогою продукції основних речовин, здатних стимулювати ріст клітин.

  З цього короткого введення можна бачити, що біологічно активні речовини, що виробляються клітинами злоякісних пухлин, можуть бути клінічно значущими цо ряду причин.

  1. Вони можуть служити, маркерами наявності пухлини певного типу. Раннє виявлення таких маркерів в ході захворювання могло б підвищити шанси на лікування Вони можуть бути також використані для контролю за можливим прогресуванням пухлинного процесу, оцінки клінічного перебігу хвороби і своєчасного виявлення 'рецидиву.

  2. Властива даними речовинам біологічна активність може призводити до розвитку симптомів, що мають у ряді випадків велике клінічне значення і надають вліяпіе на виживання хворих (наприклад, гіперкальціємія).

  3. Вони можуть служити прямими стимуляторами росту пухлини. У свою чергу стимулюють ріст речовини цього типу можуть стати основою нових принципів протипухлинної терапії.

  Паранеопластіческіе прояви раку, пов'язані з ектопічної продукцією гормонів, описані в гл. 303, неврологічні прояви неоплазії - в гол. 304. Шкірні прояви, що маніфестують злоякісні пухлини внутрішніх органоов розглядаються в гл. 300. Поєднання злоякісного росту з деякими метаболічними розладами, гематологічними порушеннями і придушенням імунітету буде обговорено нижче.

  Метаболічні розлади. Одним з основних і найбільш характерних ознак розвитку раку є втрата ваги (зазвичай поєднується з анорексією) і як наслідок цього - загальне схуднення відомо як кахексія. Причина цього нерідко зустрічається і часто приводить до смерті ускладнення ще потребує з'ясування, хоча багато що мають відношення до даного процесу фактори вже ідентифіковані. Смакові і нюхові розлади, порушення функцій шлунково-кишкового тракту, надлишкові енергетичні потреби за рахунок існування пухлини і нездатність збалансувати енергетичні витрати з рівнем споживання поживних речовин вже розглядалися в якості причин кахексії у хворих на рак. Крім того, в подібних випадках досить докладно вивчені біохімічні порушення енергетичного метаболізму. Жирні кислоти окислюються переважно до глюкози, анаеробний метаболізм глюкози наростає, тоді як процеси окисного фосфорилювання знижуються. Це веде до неефективного витрачання АТФ, наслідком чого є дефіцит енергії. Разом з тим жодна з зазначених причин не відповідає масштабу проблеми.

  У типовому випадку хворий з анорексією просто не може споживати їжу, незважаючи на виразне розуміння необхідності посиленого харчування. Основна скарга - відраза і неприйняття їжі, особливо м'ясної. Часто виникає нудота, блювота - значно рідше. Можливо, це пов'язано з тим, що хворий почувається настільки пересиченим, що нездатний до прийняття їжі.

  Введення харчових продуктів через кишкові трубки або внутрішньовенно здатне забезпечити повне парентеральне харчування (ППП) хворих на рак. Подібні процедури розроблені і викладені досить докладно. В даний час немає даних на користь того, що забезпечення харчування на такому рівні може саме по собі змінювати розвиток злоякісного процесу. Разом з тим клінічна практика показала його роль (включаючи ППП) у підготовці виснажених онкологічних хворих до хірургічного втручання з потенційно успішним результатом або хнміотерапевтіческому лікуванню, які хворі не змогли б перенести через стан крайнього виснаження.

  В даний час виділено поліпептид, що продукується макрофагами і названий кахектіном. У експериментальних тварин ця речовина здатна імітувати синдром кахексії. Таким чином, наведені дані можуть пролити світло на патогенез цього загадкового і небажаного синдрому.

  Іншою ознакою злоякісного процесу прийнято вважати лихоманку, яку зазвичай пов'язують з інфекційними агентами. При цьому типи виявленої інфекції можуть бути не зовсім звичайними, що обумовлено декількома факторами: ослабленою організму, часто супроводжуючу рак, зменшенням числа циркулюючих гранулоцитів і мононуклеарів, пов'язаних із застосуванням агресивних методів терапії. Тому при аналізі лихоманки неясної етіології у хворого злоякісним новоутворенням повинна прийматися до уваги можливість інфікування ендогенними бактеріями, грибками, вірусами і найпростішими (див. гл. 9). Тим часом із загального числа виділяються ті випадки, коли лихоманка не може бути пояснена інфекцією, і тоді її виникнення слід віднести на рахунок механізму, внутрішньо властивого самому неопластичному процесу.

  Гематологічні порушення. У міру прогресування злоякісного процесу у хворих все частіше виявляється анемія. Майже у всіх випадках пояснюють її причини є зовнішніми стосовно пухлини і в своїй основі мають декілька механізмів. Так, посилене руйнування еритроцитів може бути результатом гиперсплении, мікроангіопатичною гемолізу і циркуляції антитіл, особливо часто виявляються при лімфопроліферативних злоякісних новоутвореннях. Одним з основних ознак злоякісного процесу в шлунково-кишковому тракті є анемія внаслідок прихованого кровотечі. Зниження вироблення еритроцитів може бути наслідком дефіциту заліза через кровотечі, нестачі вітаміну В12 або фолієвої кислоти, виснаження ерітрона в результаті заміщення кісткового мозку пухлинними клітинами, вторинної інтоксикації, пов'язаної з хіміо-або променевою терапією, та анемії, обумовленої хронічним запальним захворюванням.

  Гранулоцитопенія найчастіше буває пов'язана з пухлинною інфільтрацією кісткового мозку при гематологічних злоякісних захворюваннях, а також розвивається внаслідок проведеної хіміотерапії. Етіологічні фактори тромбоцитопенії подібні з тими, які мали місце при розвитку анемії. Придушення одного або всіх циркулюючих елементів гематопоезу може пояснюватися одній з численних форм ураження кісткового мозку або апластичну анемію, відомої як передлейкозною стан.

  Крім того, може спостерігатися і підвищення числа формених елементів крові. Еритроцитоз, що виникає в результаті неадекватної продукції еритропоетину, розвивається не тільки у випадку істинної поліцитемії, а й при нирково-клітинному раку, гепатомі і гемангіома мозочка. Підвищена кількість гранулоцитів може бути наслідком інфільтрації кісткового мозку пухлинними клітинами або запальної реакції на злоякісне новоутворення. Виразні лейкемоідние реакції можуть виявлятися при пухлинах, що не мають відношення до кровотворної системі. Тромбоцитоз, не пов'язаний з первинним ураженням кісткового мозку, зазвичай поєднується з системним злоякісним процесом.

  Підвищене згортання крові - рідкісне клінічне ісложненіе злоякісного росту, хоча в доклінічній стадії вказане порушення може мати і істотно більшого значення. За даними літератури, у списку пухлин, що поєднуються з клінічної диссеминированной коагулопатією, першими значаться муцінпродуцірующіе пухлини і аденокарцнноми, особливо підшлункової залози і шлунка. Цей стан може проявлятися у вигляді мігруючого тромбофлебіту неясної етіології, здатного викликати тромбоз вен, а також тромбоемболію легеневої артерії. Гіперкоагуляція може проявлятися марантична (небактеріальним) ендокардит з подальшим розвитком тромбоемболічних ускладнень, що в ще більшій мірі ускладнює клінічну картину захворювання. Єдиним ефективним способом вирішення цієї терапевтичної проблеми є лікування первинного вогнища злоякісного росту. Протизгортальна терапія, заснована на принципах лікування клінічної диссеминированной коагулопатии (гл. 54 і 281), може забезпечити короткочасний позитивний ефект в гострих ситуаціях, але 'ризик даного ускладнення при цьому залишається.

  Гострий лейкоз проміелоцітарний часто супроводжується порушеннями гемостазу, пов'язаними зі станом підвищеної згортання. Злоякісні незрілі гранулоцити здатні вивільняти прокоагулянтні речовини, які ініціюють клінічну дисеміновану коагулопатію. У цьому випадку додаткова антикоагулянтна терапія в початковій фазі протіволейкозних лікування збільшує шанси на успішний результат.

  Придушення імунітету. Рак в розгорнутій клінічній формі супроводжується порушеннями імунітету, які можуть бути виявлені шкірною пробою на поширені антигени і дослідженням реакції лімфоцитів на мітогеном стимуляцію in vitro. Більш того, ступінь розвитку пухлинного процесу чітко корелює з рівнем імунної дисфункції. Незважаючи на великий експериментальний матеріал, залишаються без відповіді два істотних питання, що стосуються гноблення імунної системи у хворих на рак: який механізм (и) придушення імунітету; чи дійсно імуносупресія є вторинною по відношенню до злоякісного процесу або вона може грати роль етіологічного чинника при виникненні пухлини ( недостатність «імунного контролю»)?

  Експериментальні дані показують, що в етіології зниження іммунокомцетентності в організмі хворих на рак мають значення дефекти як Т-, так і В-лімфоцитів, так само як і зміни макрофагів. Первинна злоякісна трансформація лімфоцитів супроводжується порушенням функціонування залучених до процесу клітин цього особливого типу. Однак деякі лімфопроліферативні злоякісні захворювання характеризуються підвищенням аутоімунних реакцій, що особливо виражено у 25% хворих на хронічний лімфолейкоз. Крім того, і хіміотерапія, і променева терапія можуть провокувати тривалу супрессию імунітету.

  Один з підходів до лікування раку пов'язаний із прагненням стимулювати ефективну імунну реакцію з тим, щоб імунний протипухлинний процес міг сам по собі або в комплексі зі стандартними терапевтичними прийомами придушити популяцію злоякісних клітин. Моноклональні антитіла проти антигенів, в досить значних кількостях наявних на пухлинних клітинах, можуть забезпечити шляхи відновлення або формування особливо виражених імунних реакцій на злоякісний ріст. Лікування цитокінами вже дало деякі цікаві попередні результати, і в даний час активно вивчаються можливості терапії із застосуванням високих концентрацій інтерлейкіну-2.

  Психосоціальні порушення. Діагностування раку відразу призводить до появи у свідомості хворого і колі його (її) сім'ї безлічі питань і побоювань, що вимагають постійної уваги з боку співчуваючого чуйного і досвідченого лікаря. Це особливо важливо в тих випадках, коли при даній формі захворювання шанс на лікування малий, або у разі виникнення рецидиву злоякісного процесу.

  З усього різноманіття труднощів психосоціального характеру, які долають хворими, двома найбільш важко переносяться є безпорадність і втрата контролю над оточуючим. Мова йде як про економічний контролі, так і про контроль за будь-якою діяльністю, майбутнім. Додається до почуття безпорадності і тісно пов'язана з цими проблемами труднощі сприйняття можливої ??смерті. Третім головним джерелом душевних мук хворого раком є ??страх болю і каліцтва. І, нарешті, ізоляція від улюблених людей, предчувствуемая і реальна, створює вакуум самотності і боязнь занедбаності.

  Ефективно справитися з реакціями, що виникають на основі душевних стресів, які в свою чергу розвиваються в результаті дії зазначених вище факторів, може тільки професіонал, добре знайомий з особистістю хворого, його соціальної та інтелектуальної середовищем. Хоча в якийсь конкретний період часу може домінувати той чи інший вид емоцій, що звичайно спостерігаються реакції включають гнів, відхід у себе і депресію. До цих проблем додаються складності, що випливають з особливостей реакції самого хворого і його сім'ї на захворювання.
 Незважаючи на всі ці стресові фактори, деякі хворі невиліковною злоякісною пухлиною виявляються здатними адаптувати своє життя до нових умов, намагаючись знову наповнити її творчим і значущим змістом. У цих умовах очевидними стають вимоги до лікаря інтелектуального та емоційного характеру. Тому разом з проведенням специфічного лікування має бути приділена особлива увага забезпеченню адекватної раціональної реакції хворого (і його сім'ї) на виниклу злоякісну пухлину.

  Чи має значення в розвитку або лікуванні злоякісного захворювання психічний стан хворого? Це питання видається складним і спірним. Існують оспорювані свідоцтва, що за допомогою пригноблення і збудження життєві стреси можуть привертати до розвитку системних захворювань. Одна з теорій постулює, що стрес веде до зниження рівня імунного захисту, останнє в свою чергу має наслідком неадекватний імунний контроль. Проте таке пояснення патогенезу раку не підтверджується в достатній мірі наявними клінічними даними. Крім того, існує думка, що корекція емоційних зрушень і формування позитивних реакцій можуть служити як засобів ефективної протиракової терапії. На користь такої психологічної допомоги та підтримки свідчить поліпшення якісних сторін життя, яке може бути досягнуто, якщо-допомогти хворим у формуванні позитивних емоцій і досягненні деякого рівня контролю над тим, як вони живуть. Проте в даний час немає наукових доказів того, що вплив на психіку пацієнта може призводити до пригнічення росту або лікуванню від злоякісного захворювання. Деякі з найбільш свідомих і наполегливих прихильників гіпотези про необхідність ведення онкологічних хворих на принципах психологічної підтримки та формування позитивних реакцій також підкреслюють необхідність його поєднання з звичайними формами протиракового лікування.

  Діагноз і визначення стадії процесу. При обстеженні хворого з метою виявлення злоякісного захворювання повинні бути виконані чотири головні завдання. По-перше, необхідно отримати інформацію про можливість взяття біопсії з ураженої тканини - єдиного методу для верифікації патологоанатомічного діагнозу неоплазії. По-друге - визначити з максимально можливою точністю ступінь поширення пухлини як в первинному осередку, так і в можливих зонах метастазування. Процес суммационной оцінки цієї інформації відомий як визначення стадії пухлинного процесу. В-третіх-визначити швидкість росту і час розвитку неопластичного освіти у конкретного хворого, що піддається діагностичному обстеженню. Вислів «кожна людина індивідуальна» справедливо і для хворих на рак. Будь-яке злоякісне новоутворення, незважаючи на спільні риси, досить широко їх характеризують, кожен тип пухлин мають свої особливості. Швидкість росту новоутворення може бути визначена за допомогою повторних обстежень при медичних оглядах або рентгенологічними методами дослідження, іноді доповнюється аналізом сироваткових маркерів пухлинної активності. Для успішного ходу діагностичного процесу часто мають значення винахідливість і завзятість лікаря. Наприклад, з'ясування факту проведення минулого рентгенологічних досліджень, пошук результатів такого обстеження та їх інтерпретація для постановки остаточного діагнозу. По-четверте - визначення ступеня впливу злоякісного процесу на стан здоров'я і дієздатність пацієнта. Значимість цієї оцінки для вироблення плану ведення хворого очевидна, оскільки вплив на симптоми захворювання і раціональне зміна рівнів життєвої активності пацієнта поліпшать його стан. Крім того, вже добре показано, що ступінь дієздатності хворого є важливим фактором прогнозу захворювання і показником відповідної реакції на протипухлинну лікування.

  Існують дві широко використовувані клінічні методики оцінки дієздатності - шкала Карновского (Karnofsky) та її модифікація, розроблена Східної Об'єднаної Онкологічної групою (Eastern Cooperative Oncology Group). Вплив ступеня дієздатності на прогноз захворювання виявляється при аналізі даних про кореляції між дієздатністю і середньою тривалістю виживання хворих неоперабельним раком легені (табл. 78-6).

  Клініко-морфологічний діагноз. Діагностика раку здійснюється на підставі морфологічного дослідження. Незважаючи на те що в даний час існують певні обмеження в можливості застосування гістологічного і цитологічного дослідження матеріалу пухлини, ця діагностична процедура зберігає своє значення для виключення запальних процесів, а також гіперплазії і доброякісних пухлин. Крім того, для. вибору адекватного лікування повинна бути ідентифікована тканину первинного вогнища злоякісної пухлини. Препарати для морфологічного дослідження зазвичай отримують за допомогою біопсії підозрілої ділянки. Ця процедура може носити характер хірургічного втручання під наркозом, але в багатьох випадках шматочки пухлини отримують шляхом взяття частинки тканини під безпосереднім візуальним контролем (бронхоскопія, колоноскопія). При неможливості подібного контролю за глибокого внутрішнього розташування підозрілого вогнища отримати фрагменти тканини або групи клітин часто вдається за допомогою аспіраційної біопсії тонкою голкою під контролем комп'ютерної томографії або флюороскопии. Крім того, придатні для дослідження цитологічні препарати можна отримати за допомогою змиву або соськоба з ураженої поверхні, як це зазвичай робиться при діагностиці захворювань шийки матки або бронхів. Нарешті, при 'злоякісному процесі, вражаючому кровотворну систему, або зростанні пухлини в порожнинах тіла (наприклад, асцит) може застосовуватися аспірація за допомогою голки суспензії пухлинних клітин.

  Для встановлення діагнозу раку клінічний патолог виявляє гістологічні та цитологічні особливості, характерні для даного захворювання. Вони включають поліморфізм клітин і ядер, збільшення числа мітозів, укрупнення ядер або наявність багатоядерних клітин, порушення архітектоніки тканин, руйнування або інвазію пухлинних клітин в навколишні нормальні тканинні структури і наявність пухлинних клітин в невластивих їм місцях (метастази). Для ідентифікації хімічних компонентів, характерних для клітин і тканин різних типів, використовуються спеціальні барвники. Для підтвердження діагнозу можуть бути використані. Додаткові відомості, отримані на основі імуногістохімічного методу дослідження, цітофлуоріметріческіх даних за вмістом ДНК в клітині, аналізу каріотипу, електронної мікроскопії. Проте в переважній більшості випадків діагноз ставиться за допомогою звичайного світлового мікроскопа на основі морфологічної оцінки окремо взятих клітин і тканинних частинок.





  Таблиця 78-6. Вплив ступеня дієздатності до початку лікування на тривалість виживання хворих неоперабельним раком легені 



  'Розвиток хвороби реєстрували у 5022 чоловіків з неоперабельним раком легені всіх гістологічних форм, що увійшли до протоколи VA Lurig Group протягом 1968-1978рр.

  2 Шкала оцінки дієздатності Східної Об'єднаної Онкологічної групи (ВООГ) [Шкала оцінки дієздатності Eastern Cooperative Oncology Group (FCOG)] і шкала Karnofsky з співавт. Cancer, 1948, 1, 634. З: J, D. Minna et al. - In: V. T. De Vita, Jr. et al.



  Після встановлення морфологічного діагнозу злоякісного утворення отримана характеристика неопластичного процесу включає три ознаки:

  1. Початкова тканина (наприклад, аденокарцинома, плоскоклітинний рак, саркома, лейкоз).

  2. Анатомічна приналежність новоутворення (наприклад, товста кишка, легке, молочна залоза).

  3. Ступінь диференціювання (наприклад, добре диференційована або малодиференційовані).

  Кожен з цих ознак дає лікареві підстави для вибору методів лікування та оцінки прогнозу. Хоча для класифікації використовують в основному зазначену термінологію, існує багато прикладів винятків, що базуються на традиційній номенклатурі і беруть в основу конкретні вихідні тканини або епоніми (наприклад, хвороба Ходжкіна, мультиформна гліобластома).

  Визначення стадії пухлинного процесу. Визначення стадії раку пов'язано з визначенням анатомічної поширеності пухлини як в первинному осередку, так і в зонах можливого метастазування. Цей процес має надзвичайно важливе клінічне значення з ряду причин.

  1. На основі знання стадії захворювання виробляється оптимальний план лікування конкретного хворого.

  2. При ранньому виявленні метастазів часто виявляється можливим обрати ті методи лікування, які здатні підвищити шанси на його успіх або відстрочити розвиток симптомів прояву пухлини, навіть якщо розпочате лікування не досягає кінцевих цілей.

  3. Визначення стадії процесу дає інформацію, грунтуючись на якій лікар має можливість достовірніше оцінити прогноз захворювання.

  4. Половина випадків раку не може бути вилікувана за допомогою сучасних терапевтичних засобів. У той же час відзначається. Швидкий прогрес у розвитку протипухлинної терапії, тому лікування конкретного хворого часто пов'язано із застосуванням нових препаратів та експериментальних прийомів, які досліджуються з точки зору їх токсичності та ефективності. Точне знання стадії захворювання є істотним моментом в оцінці факторів, що впливають на результати застосування нових методів лікування.

  Схема оцінки поширеності пухлинного процесу щонайкраще відображена і добре зрозуміла іншим фахівцям в стандартизованої номенклатурі, відомої як TNM-система. У цій системі трьома символами характеризуються наступні параметри: первинна пухлина (Tumor), регіонарні лімфовузли (Nodes) і метастази (Metastases) (табл. 78-7). Деталі класифікації були розроблені Міжнародним протиракову союзом (UICC) і Американським об'єднаним комітетом з визначення стадії раку (AICCS). Існує шкала субкатегорій з позначеннями від 0 до 4 для кожного з трьох зазначених символів. Вибір цих категорій пояснюється тим прогностичним значенням, яке вони можуть мати у плані судження про клінічному перебігу захворювання. Первинна пухлина класифікується за розмірами і ступеня місцевого розповсюдження. Залученість в пухлинний процес лімфатичних вузлів звичайно оцінюється за ступенем віддаленості від первинного вогнища і за кількістю уражених вузлів. Найважливіша інформація, що стосується метастазів, полягає в самому факті їх наявності або відсутності. Деталі оцінки пухлинного процесу в TNM-системі варіюють для кожного типу злоякісної пухлини і високоспецифічні. Вони пов'язані з характерними формами росту і шляхами лімфовідтоку при виникненні неопластичних утворень в різних органах. Однак не завжди існує згода з приводу визначень характеристик в TNM-системі, що може створювати деяку плутанину.

  Стадія пухлинного процесу зазвичай підрозділяється на три або чотири категорії (наприклад, від I до IV). Для кожного типу злоякісного новоутворення різні позначення Т, N і М призначаються однією з чотирьох стадій процесу для того, щоб забезпечити відповідність цього групування ознак з прогнозом захворювання і клінічними реакціями на проведене лікування. Краще показати це на конкретному прикладі. Так, для пухлини з найвищим рівнем смертності - недрібноклітинного раку легені - самим обнадійливим способом лікування на даний момент є хірургічний.



  Таблиця 78-7. TNM-система анатомічного визначення стадії пухлинного процесу



  Т: Первинна пухлина

  Т0 - первинна пухлина не виявлена

  T1 - 4 - наростаючі ступеня збільшення розмірів і поширеності пухлини



  N: Регіонарні лімфатичні вузли

  N0 - немає даних про поразку лімфатичних вузлів

  N1 - 4 - наростання ступеня залучення лімфатичних вузлів



  М: Віддалені метастази

  М0 - немає даних про наявність метастазів

  M1 - 4 - наростаючі ступеня розвитку метастазів





  Таблиця 78-8. Класифікація пухлин (Т), стан лімфовузлів (N), наявність метастазів (М) і стадійність розвитку раку легені ' 



  Тх - цитологически підтверджена.

  T1 - величина З см або менше, без інвазії.

  Т2 - величина більш 3 см, ступінь поширеності до області воріт легкого не менше 2 см дистальніше кіля трахеї.

  Т3 - велика протяжність, вростання, ателектаз всієї легені,

  N1 - лімфовузли області воріт,

  Na - медіастинальні лімфовузли;

  M1 - віддалені метастази.



  З: R. Rubin. - In: American Joint Committee.



  Схема визначення стадії раку легені (табл. 78-8) передбачає розподіл хворих на групи, яким показані різні варіанти лікування. Для хворих з I і II стадіями захворювання хірургічне лікування є методом вибору. Обсяг хірургічного втручання залежить від поширеності процесу, позначеної символами Т і N, в межах цих двох стадій. Метою хірургічного втручання є висічення всієї пухлини, що забезпечує післяопераційну виживання протягом 5 років у 50% хворих I стадії і у 15% - II стадії поширеності раку.

  Через неоперабельності пухлини і відсутності надії на виживання після видалення первинного вогнища, відповідного за поширеністю III стадії, при наявності неоперабельних метастазів тільки невелика частина хворих піддаються хірургічному лікуванню.

  Клінічна оцінка. Яка тактика клініциста у вирішенні питання про наявність у хворого злоякісної пухлини? Раннє виявлення новоутворення в першу чергу залежить від знання спадкових і екологічних факторів, що впливають на частоту виникнення раку. Останнє має поєднуватися з пошуком симптомів і ознак, які могли б полегшити подальшу роботу по встановленню діагнозу. Корисно запам'ятати сім насторожуючих ознак, які говорять про можливу наявність пухлини і широко рекламованих Американським товариством з вивчення раку (American Cancer Society) (табл. 78-9); як правило, їх включають до списку симптомів. Уважний огляд пацієнта особливо ефективний для виявлення раннього раку молочної залози, товстої кишки, шкіри і області голови та шиї. Свою значимість для ранньої діагностики довели три диагностирующих скринінг-тесту: 1 - цитологічне дослідження соскоба («Pap smear») для діагностики раку шийки матки; 2 - проба на приховану кров в калі в поєднанні з періодичною Сігмоїдоскопія і 3 - мамографія.

  Ефективна програма дій для раннього виявлення раку, розроблена Американським товариством з вивчення раку, може бути підсумовані в наступному вигляді. Для осіб віком 20-40 років рекомендується контроль через кожні 3 роки. Для виявлення раку молочної залози у пацієнтів цієї вікової категорії пропонується лікарський контроль кожні 3 роки, самоконтроль - щомісяця і одне базове рентгенологічне дослідження молочних залоз у віці між 35 і 40 роками. Для виявлення раку шийки та тіла матки рекомендується гінекологічне обстеження кожні 3 роки і в ті ж терміни - цитологічне дослідження соскоба, крім двох перших негативних тестів протягом року.

  Для вікової групи 40 років і старше Американське товариство з вивчення раку рекомендує щорічну перевірку на наявність раку. Жінкам старше 40 років доцільно проходити щорічне обстеження молочних залоз, самоконтроль - щомісячний, рентгенологічне дослідження молочних залоз - один раз на 1-2 роки для вікової групи 40-49 років і щорічно-у віці 50 років і старше.



  Т а б л і ц а 78-9. Сім насторожуючих ознак раку

  - Зміни функції кишечника або сечового міхура

  - Незагойна рана

  - Незвичайне кровотеча або виділення

  - Збільшення об'єму або горбистість молочної залози або якого-небудь іншого органу

  - Розлади травлення або утруднене ковтання Виразні зміни в бородавці або Родимка Виснажлива кашель або хрипота



  Джерело: Американський протираковий союз.



  З метою ранньої діагностики раку шийки матки жінкам цього віку пропонується щорічне гінекологічне обстеження, кожні 3 роки паптест (після двох негативних тестів протягом року), дослідження зіскрібка ендометрію в менопаузі, якщо пацієнтка піддається впливу факторів підвищеного ризику. Відносно раку товстої і прямої кишки рекомендується щорічне пальцеве дослідження прямої кишки пацієнтів віком старше 40 років і щорічний тест на приховану кров після досягнення ними віку 50 років у поєднанні з сігмондоскопіей кожні 3-5 років після двох негативних тестів протягом року.

  Найбільш часто злоякісний процес розвивається в кишечнику, легкому і молочній залозі. Тому досить істотним є той факт, що запропоновані скринінг-тести стосуються лише двох з них. На жаль, спроби масового обстеження на наявність раку легені за допомогою рентгенологічного дослідження органів грудної клітки та цитологічного аналізу мокроти не привели до зниження смертності навіть у осіб з імовірно високим рівнем ризику захворювання. Разом з тим лікар, обследующий хворого з метою раннього виявлення раку, повинен з'ясувати, чи палить він сигарети, і спробувати впливати на нього.

  Тактика обстеження хворого, що звертається до лікаря з певними скаргами або виявленими в ході медичного огляду відхиленнями, які можуть бути пов'язані з раковим процесом, передбачає вибір відповідних методів діагностики, починаючи з широкого спектру рентгенологічних тестів та лабораторних досліджень (табл. 78-10). Цей вибір визначається естест



  Т а б л і ц а 78-10. Методи клінічної оцінки

  I. Анамнез

  II. Фізикальне обстеження, включаючи дослідження ротоглотки, Рар-тест і ректоскопію

  III. Радіологічні методи дослідження А. Рентгенографія Б. Ультразвукове дослідження В. Комп'ютерна томографія Г. Ангіографія та лимфангиография Д. Ядерна медицина Е. Магнітно-резонансне дослідження

  IV. Лабораторні методи

  А. Оцінка гематологічних показників

  Б. Біохімічні тести функціонування внутрішніх органів

  В. Пухлинні маркери

  V. Морфологічне дослідження тканини



  венним ходом розвитку злоякісних пухлин різних типів. Наприклад, знання того факту, що рак молочної залози найчастіше метастазує в легені, печінку, кістки, головний мозок і молочну залозу протилежної сторони, веде до розуміння необхідності ретельного дослідження кожного з цих органів як частини роботи з визначення стадії процесу у конкретного хворого. Крім того, лікар, який встановлює діагноз, повинен бути обізнаний про ймовірність поширення пухлини в ці зазначені зони метастазування при наявності або відсутності тих чи інших відхилень у розвитку захворювання, даних медичного обстеження та стандартних аналізах крові. Якщо у хворої на рак молочної залози при огляді не виявляють будь-яких серйозних відхилень, крім неясно пальпованих змін у молочній залозі, а клінічні та біохімічні показники крові зберігаються в межах фізіологічної норми, вирішальними для остаточного вибору методів лікування є рентгенологічне дослідження молочної залози і мамографія. У даній ситуації немає необхідності оцінювати стан інших органів, в які зазвичай метастазує рак цієї локалізації. Приблизно так само будується план діагностичного процесу для хворих з іншими формами злоякісних пухлин. Саме тому так важливі всебічні знання про особливості розвитку злоякісних пухлин у різних органах, а також про ефективність численних діагностичних прийомів з виявлення цих форм раку.

  Пухлинні маркери. Пухлинний маркер - це відображення порушень, специфічних для певного типу пухлин. Наприклад, зміна в каріотипі хромосоми Рh 'вважається маркером для хронічного мієлолейкозу, а незвичайне присутність К-або?-Ланцюгів на поверхні популяції лімфоцитів - маркером злоякісних лімфопроліферативних захворювань. Нерідко термін «маркер» вживається в більш вузькому сенсі слова і відноситься до молекул, які виробляються в невластивих нормального стану кількостях або при збочених умовах і вивільняються в загальну циркуляцію. Кількісне визначення таких маркерів може надати велику допомогу клініцистам в різних аспектах: 1 - скринінг категорій людей з високим ризиком виникнення пухлини; 2 - постановка діагнозу злоякісного новоутворення; 3 - контроль ефективності проведеного лікування; 4 - раннє виявлення рецидиву захворювання; 5 - імунодетекції зон метастатичного ураження за допомогою мічених радіоактивними речовинами антитіл до відповідних маркерами.

  Ефективність використання маркерів пухлин залежить від чутливості методу кількісного визначення їх наявності та специфічності маркерів для певного виду пухлинних клітин. Численні дані показують, що абсолютно специфічних пухлинних маркерів не існує, крім идиопатических ланцюгів імуноглобулінів, що продукуються лімфоцитами, що зазнали злоякісним змінам. Однак анаплазія пухлинних клітин, з одного боку, та їх автономія, з іншого, роблять можливою продукцію молекул в кількостях, що перевищують нормальний рівень вмісту даних речовин, або у невідповідний для життєдіяльності організму час. У такій кількості зазначені зміни можуть ставати специфічними.

  Пухлинним маркером, найбільш часто використовуваних в клініці, є людський хоріонічний гонадотроін (ЧХГ). Він вважається специфічним в силу того обставини, що продукція ЧХГ майже завжди пов'язана з трофобластичний епітелієм плаценти в звичайних нормальних умовах. Під час вагітності рівень ЧХГ зростає. Зазначений гормон може секретироваться в кров трофобластичний пухлинами, а також гермінатівноклеточнимі пухлинами яєчок і яєчників. З літератури відомо, що виникнення деяких інших пухлин також може супроводжуватися підвищенням рівня вмісту ЧХГ, проте його концентрація в сироватці крові в цих випадках рідко перевищує 10 нг / мл, тоді як при трофобластичних пухлинах рівень ЧХГ може бути вище 100 000 нг / мл. Значення відомостей про рівень змісту ЧХГ ще більше зростає, якщо врахувати клінічні дані про те, що зміна його вмісту в сироватці крові у хворих гормонально активними трофобластичний пухлинами точно відповідає зміні маси новоутворення. Тому рішення про оптимальний часу припинення протипухлинної терапії може бути засноване на динаміці рівня вмісту ЧХГ в сироватці крові, а відновлення лікування рецидиву захворювання - на повторному його виявленні. Використання клінічного тесту на ЧХГ. із застосуванням радіоімунної кількісного визначення?? субодиниць дозволяє уникнути перехресної реактивності з лютеїнізуючим гормоном.

  Два пухлинних маркера, придатних для використання в клінічній практиці, є продуктами генів і виявляються в процесі нормального диференціювання тканин плоду, але частково або повністю зникають у дорослих. Ці маркери іменуються онкофетальні антигенами. Спочатку вважали, що раково-ембріональний антиген (РЕА) є специфічним для раку товстого кишечника, однак подальші дослідження показали, що зазначений антиген є неспецифічним пухлиноасоційованих антигеном, рівень якого може підвищуватися і при різних доброякісних станах. У шлунково-кишковому тракті молекула РЕА-глікопротеїн з мовляв. масою 180 000 - концентрується в глікокаліксі епітеліальних клітин, звідки вивільняється в просвіт кишки. При наявності злоякісної пухлини рівень концентрації РЕА в крові та інших рідких середовищах організму підвищується. Концентрація РЕА в сироватці крові вище нормального рівня (2,5 нг / мл) виявляється більш ніж у половині пухлин товстої кишки, підшлункової залози, шлунка, легені, молочної залози. Різноманітні часто зустрічаються незлоякісні стану також супроводжуються підвищенням рівня вмісту РЕА, але зазвичай його концентрація не перевищує 10 нг / мл. До таких станів слід віднести куріння сигарет, хронічні захворювання легень, алкогольний цироз печінки, запальні захворювання кишечника.

  У зв'язку з тим що РЕА не є строго специфічним для раку, вимірювання його рівня не повинно використовуватися в якості скринінгового тесту на наявність злоякісного захворювання. Однак серійні вимірювання рівня вмісту РЕА у хворих з пухлинами, продукують вказану речовину, можуть дати цінну інформацію про ефективність лікування і ймовірне виникнення рецидиву. Імовірність того, що раннє виявлення підвищення рівня вмісту РЕА може досить рано передбачити появу рецидиву раку кишечника і отримані відомості послужать підставою для проведення хірургічного втручання, є сьогодні предметом пильного вивчення.

  Другим використовуваним в клініці онкофетальні антигеном є?-Фетопротеїн (АФП), що продукується епітелієм печінки або шлунково-кишкового тракту під час вагітності, причому рівень АФП падає до 2 нг / мл і нижче після народження дитини. Сироватковий рівень АФП підвищений у 70% хворих гепатоцелюлярний рак печінки, у більшості хворих несеміномних раком яєчка і у нечисленних пацієнтів з пухлинами шлунково-кишкового тракту. За аналогією з РЕА концентрація АФП може бути підвищена і при доброякісних станах, особливо в разі запальних захворювань печінки. Безперечна користь АФП в клініці визначається можливістю моніторингу активності пухлинного процесу, особливо у випадках пухлин яєчка.

  Підвищення або рівня АФП, або концентрації ЧХГ виявляється у 80-90% хворих несеміномнимі гермінатівноклеточнимі пухлинами яєчка. Однак відсутність або нормальні рівні цих біохімічних маркерів злоякісного процесу не можуть бути розцінені як доказ відсутності пухлини. Деякі пухлини не продукують таких маркерних молекул. Більш того, враховуючи факт гетерогенності пухлин, досить імовірно падіння рівня концентрації маркерів при існуючій пухлини в тому випадку, якщо до моменту дослідження починає рости не продукують маркери субклон клітин. Тому рецидиви захворювання не завжди мають супроводжуватися підвищенням рівня концентрації зазначених маркерів.

  Іншим використовуваним в клініці маркером є кальцитонін, за допомогою якого можна виявити хворих сімейним медулярних раком щитовидної залози навіть у тому випадку, якщо немає яких-небудь клінічних проявів захворювання. Визначення рівня кислої простатичної фосфатази використовується для встановлення ступеня поширеності раку передміхурової залози і визначення чутливості до проведеного лікування.

  Існує чимала кількість пухлин, збільшення клітинної маси яких або втрата нормальної регуляції призводять до надмірної продукції поліпептидів, в нормі секретується певної тканиною, з яких вони походять (наприклад, молекули імуноглобуліну, віднайдені при множинних вогнищах мієломи, гіперсекреція інсуліну або гастрину пухлинами з острівцевих клітин підшлункової залози). Крім того, пухлини можуть секретувати молекули, які за звичайних умов не виробляє та тканина, яка з'явилася джерелом походження даного новоутворення. Цей феномен вже обговорювалося при описі паранеопластичних синдромів, так як у багатьох випадках ці молекули, які відіграють роль маркерів, володіють такою біологічною активністю, яка може викликати клінічні прояви захворювання. При деяких злоякісних захворюваннях в культурі пухлинних клітин можна виявити секрецію різних поліпептидних гормонів, непритаманних тканини, що є родоначальником даної пухлини. Крім того, в сироватці крові деяких хворих виявляються молекули, які є нормальними гормонами або їх попередниками При відсутності будь-яких клінічних проявів. Ці дані представляють докази широких можливостей збоченій генетичної регуляції, що супроводжує експресію онкогенів і канцерогенез. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ОСНОВИ неоплазією"
  1.  I триместр вагітності (період органогенезу і плацен-тації)
      основною причиною аномальної плацентації (низька, передлежання, помилкове або істинне прирощення плаценти) є запальні зміни підготовленої для вагітності слизової оболонки матки. Процес впровадження бластоцисти займає 2 сут. Нарешті, на 9-у добу після запліднення починається процес внутрішньоматкового розвитку зародка. Перші 2 тижнів - це період бластогенеза. Під час
  2.  ВІЛ-інфекція
      основі власне РНК необхідну для розмноження вірусу ДНК за допомогою ферменту зворотної транскриптази (ревертази). Вірус має тропність до клітин лімфоїдного ряду - Т-хелперів (CD4), макрофагам, моноцитам і нейронам, в яких він здатний вбудовуватися в хромосомну ДНК, тривало персистувати, порушувати їх функцію і викликати перебудову імунітету. Реплікація вірусу починається після
  3.  Трофобластичний ХВОРОБА
      грунтується повідомлення P. Findley (1746) про те, що графиня Хатенау народила одночасно 365 зародків (ймовірно, у неї мав місце ПЗ). У XVIII столітті міхурово занесення розглядали як плаценту, яка перетворилася на бульбашки. S. Girse (1847) розглядав ПЗ як фізіологічну гіперплазію тканини з вторинним набряком. Зважаючи на великі розбіжностей про сутність даного захворювання Паризьким Анатомічним
  4.  Хвороба Ходжкіна І Лімфоцитарна ЛІМФОМИ
      основу і можуть бути наслідком інфікування Т-клітинним лімфотропним вірусом. Крім того, відзначена сувора зв'язок між ДНК-вірус Епстайна-Барр (ВЕБ) і рідкісної лімфомою, охарактеризованной Беркітта, обстежених хворих у Східній Африці (в їх сироватці виявляють антитіла до ВЕБ, а в людському геномі клітин Беркітта визначають комплементарную ДНК). Зв'язок лімфоми Беркітта з ВЕБ
  5.  НЕВРОЛОГІЧНІ ПРОЯВИ СИСТЕМНИХ неоплазією
      підстави вважати, що цей синдром, як і myasthenia gravis, може бути обумовлений аутоантителами, оскільки у мишей після введення їм сироватки хворих, що містить IgG, з'являлися типові для синдрому Ітона-Ламберта електрофізіологічні та електронно-мікроскопічні ознаки. Синдром у 70% хворих асоційований із злоякісними пухлинами, в половині випадків представленими дрібноклітинним
  6.  ПОЧАТКУ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ
      основному двома взаємопов'язаними і взаємодіючими системами-ендокринної та нервової. Спочатку ці дві системи розглядали як окремі, залежно від способу передачі інформації - за допомогою нервових імпульсів або хімічних передавачів, що у кров. В даний час стало ясно, що таке подання недостатньо повно. Справа не тільки в тому, що нейромедіатори, наприклад
  7.  Феохромоцитома
      заснована на визначенні ванілілміндальной кислоти (ВМК), метанефринів і некон'югованих, або «вільних», катехоламінів (див. гл. 66). Хоча з приводу порівняльної специфічності і чутливості кожного з цих показників написано досить багато, але вони, мабуть, рівноцінні, якщо їх визначення проводиться правильно. Точність діагностики збільшується при визначенні двох із трьох цих
  8.  Гіпоглікемія; інсуліномах ТА ІНШІ гормонально-активні пухлини підшлункової залози
      основним енергетичним субстратом для мозку. У відсутність глюкози, як і кисню, порушується функція мозку, виникає пошкодження тканини, і, якщо дефіцит зберігається досить довго, настає смерть. Чутливість мозку до гіпоглікемії обумовлюється тим, що на відміну від інших тканин організму він не здатний використовувати вільні жирні кислоти крові в якості джерела енергії.
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека