загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ОСНОВИ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Медичне страхування (МС) - це система економічних відносин, що передбачає створення спеціального фонду і використання його для відшкодування збитку факторів медико-соціального ризику.

Фактори медико-соціального ризику:

- хвороба

- нещасний випадок

- втрата працездатності

- материнство

- смерть.

Мета МС: гарантованість громадянам отримання медичної допомоги при виникненні страхового випадку за рахунок коштів страхових фондів і фінансування профілактичних заходи.

Програма обов'язкового медичного страхування - це обсяг надання медичної допомоги, визначений для території або умов роботи.

Страховий випадок - це реалізація одного або всіх умов страхового договору.

Страховий ризик - економічний вираз ймовірності настання страхового випадку.

Тариф медичного страхування - це вартість медичних та інших послуг, що визначають рентабельність діяльності установ, які їх надають.

Договір медичного страхування - це угода між страхувальником і страховою медичною компанії.

Страховий медичний поліс - це юридичний документ, що відображає взаємини між страхувальником та страховою медичною компанією.

Медичний заклад (у системі медичного страхування) - це юридична особа, яка має право па медичну діяльність в обсягах і на умовах, визначених акредитацією. Медичний заклад - це суб'єкт господарювання.

Суб'єкти МС: 1. громадяни. 2. страхувальник (громадяни, особи що займається трудовою діяльністю, підприємства, органи місцевого самоврядування). 3. страхова медична організація. 4. медичні установи.

Завдання страхових компаній:

1. Акумулювати кошти для оплати медичних послуг (кошти від обов'язкового страхування, кошти від добровільного страхування, кошти за шкоду, заподіяну здоров'ю).

2. Здійснення розрахунків за надання медичних послуг.

3. Визначення та узгодження цін на медичні послуги.

4. Здійснення контролю за дотриманням нормативного рівня якості відповідно до договору.

5. Здійснення контролю за обсягом послуг, що надаються.

6. Здійснення контролю за залученням коштів за завдані збитки.

7. Надання фінансової, консультативної, експертної допомоги.

Оплата лікарняних послуг з боку страхової компанії:

- оплата за ліжко-дні (при обов'язковому страхуванні);

- оплата за набір медичних послуг (при добровільному страхуванні);

- компенсація витрат на основі кошторису за базовий період (в Росії).

- Оплата за випадок лікування.

Виникаючі у зв'язку з цим проблеми:

- важкий хворий (не вкладається ні в одну систему);

- порівняння результатів діяльності різних служб охорони здоров'я (хто і скільки вніс);

- усунення залежності результатів лікування і якості допомоги від виду оплати.

Види страхування: добровільне та обов'язкове. Відмінність добровільного та обов'язкового медичного страхування:

- добровільне завжди комерційне, а обов'язкове - державне;

- добровільне - індивідуальне, а обов'язкове групове (суспільне);

- тарифи при добровільній визначаються документами між страхувальником і пацієнтом, при обов'язковому визначається державою;

- доходи при добровільному, для будь-якої діяльності, при обов'язковому для основної діяльності.

Умови введення медичного страхування:

1) правове (наявність законодавства, яке регулює взаємовідносини суб'єктів страхування).
трусы женские хлопок


2) економічне (стабільна економіка).

3) організаційне (підготовка пакету документів, які регулюють взаємовідносини).

4) соціально-психологічне (формування менталітету медичного персоналу та населення).

Системи медичного страхування: централізована, децентралізована, змішана.

Німеччина, централізована. Всі громадяни підлягають страхуванню, гроші в регіональні страхові фонди (національні, професійні). Розмір страхового фонду: 13% фонду заробітної плати (50% підприємства, 50% робітники). Працюючі страхують непрацюючих. Вартість медичних послуг визначається пунктом. Ціна пункту контролюється державою. Особи з великими доходами не страхуються в обов'язковому страховому фонді (10% - вони в умовах добровільного страхування). 3% у системі обов'язкового і добровільного страхування. Гідність: рівність і доступність. Недоліки: відсутність мотивації збереження здоров'я; відсутність прямих взаємин між пацієнтами і лікувальним закладом. Регулятори взаємовідносин пацієнт - страхувальник: асоціація страхових кас; асоціація лікарів; держава.

Франція, децентралізована. 80% громадян охоплено, 20% не охоплено або позбавлена. 75% витрат за медичні послуги із страхового фонду, 25% громадяни або добровільне страхування. З'являються мотивація зберігати здоров'я.

Обов'язкове страхування не вивчає початковий стан здоров'я, держава визначає страховий внесок. Тут страхова компанія вивчає вихідне здоров'я, в результаті і визначається сума страхового внеску (аж до відмови, що не заохочується державою). Існують прямі взаєморозрахунки між пацієнтом і лікарем. Пункт переглядається 2 рази на рік, контролюється державою. Якщо не вистачає коштів, страхова компанія може взяти кредит у держави, тому в залежності від ситуації, пункт змінюється. Регулятори: ті ж, що і в Німеччині.

Японія, змішана. Всі кращі принципи радянської охорони здоров'я. За територіально-виробничою ознакою. Система страхування розмикається, тобто з'являється контроль з боку: територій, непрацюючих, дрібних бізнесменів. Страхові внески з соціальних допомог збираються органом самоврядування, 90% витрат за рахунок страхових внесків, 10% - пацієнт (але може 25% пацієнт або добровільне страхування).

США, обов'язкового страхування немає, є добровільне страхування або колективне страхування.

Росія використовувала німецьку модель (і дореволюційний досвід).

Білорусь. Закон ... був підготовлений (1992), але не прийнятий. Діють:

Наказ МОЗ РБ № 192 від 29 липня 1997р. Про добровільне медичне страхування (затверджує тимчасове положення).

Указ Президента РБ № 354 від 26 липня 2000р. Про обов'язкове медичне страхування іноземних громадян та осіб без громадянства, які тимчасово перебувають в РБ.

Основні питання МС:

1 питання як залучити гроші,

2 питання: як їх раціонально використовувати,

3 питання: як реалізувати мотивацію зберігати здоров'я.

Основні проблеми медичного страхування:

1. Оцінка якості медичної допомоги.

2. Контроль діяльності медичних установ.

3. Контроль діяльності медичних працівників.

4. Правові взаємовідносини між суб'єктами страхування.

Рішення першої проблеми.

Напрями: експертна оцінка, оцінка за показниками діяльності, оцінка за якістю життя.

Підходи: нестандартизованное експертна оцінка; стандартизована експертна оцінка, заснована на груповому думці експертів; статистичне нормування видів діяльності з подальшою експертною оцінкою.


Рівні: страховий комісії, медичних установ, асоціацій.

Експертна оцінка:

- повторна госпіталізація;

- наступ ускладнень і переходів в хронічну стадію;

- внутрілікарняне інфікування;

- необгрунтована операція;

- тривалість лікування після 20 днів;

- призначення антибактеріальних засобів;

- дотримання вимог клініко-статистичних груп.

Аналізується з причин:

1. об'єкт послуги приносять користь, яка підвищує можливість ризику;

2. діяльність, яка може бути оцінена двояко;

3. послуги не доцільні для хворого.

Оцінка за показниками діяльності:

1. лікарняні штати і служби:

- трудові витрати медичного персоналу на одного хворого;

- частота виконання процедур;

- частота використання діагностичного обладнання процедур і обгрунтованість.

2. ступінь задоволення хворих.

3. показники здоров'я.

4. показники діяльності установи.

Оцінка за якістю життя: оцінка якості медичної допомоги шляхом визначення якісних років життя (дозволяє оцінювати діяльність охорони здоров'я в цілому).

Якість життя (за ВООЗ) - це спосіб життя в результаті комбінованого впливу чинників, що впливають на здоров'я і щастя, включаючи індивідуальне благополуччя в навколишньому фізичної та психологічної середовищі, задовільну роботу, освіту, соціальний успіх, а також свободу, можливість вільних дій, справедливість і відсутність будь-якого гноблення.

2. Контроль діяльності медичних установ:

1 метод - порівняльна оцінка діяльності різних медичних установ (економічний аналіз);

2 метод - розробка стандартів та контроль за їх виконанням.

Використання стандартів:

- дозволяє нормувати лікувальний процес;

- регулювати взаємовідносини між витратами і доходами;

- формування та стандартизированность медичну діяльність;

- включає економічні механізми;

- дає об'єктивну оцінку кінцевих результатів.

3. Контроль діяльності працівників охорони здоров'я.

Страхова компанія:

1) метод відхилення від середнього рівня;

2) метод завдання (телефон зворотного зв'язку);

3) за програмою ОМС (обов'язкове медичне страхування - для лікарів загальної практики);

З боку асоціацій:

1) аудиторська перевірка;

2) перевірка скарг;

3) виконання договору зі страховою компанією.

4. Правові взаємовідносини суб'єктів страхування.

Позитивні зрушення методу страхування:

- зростання кваліфікації;

- розвиваються сучасні медичні технології;

- розмикається система контролю за якістю;

- поява мотивації зберегти здоров'я;

- сприяє створенню системи суспільних асоціацій.

Негативні зрушення медичного страхування;

- зростання обстежень;

- зростання консультацій;

- зростання витрат.

З цього необхідно регулювання правових відносин. Основні правові захисники: асоціація, декларація вільного вибору лікаря
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна "ОСНОВИ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ"
  1. Моделі організації охорони здоров'я
    Охорона здоров'я - система державних, соціально-економічних, суспільних, медико-санітарних заходів , спрямованих на підвищення рівня здоров'я, забезпечення працездатності та активного довголіття людей. При великій різноманітності національних та історичних особливостей, що мають місце в різних країнах світу, існує п'ять основних, стійких моделей охорони здоров'я,
  2. ТИПОВЕ ПОЛОЖЕННЯ ПРО ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ
    Надання амбулаторної акушерсько- гінекологічної допомоги здійснюють жіночі консультації, діяльність яких регламентується органами охорони здоров'я суб'єктів Російської Федерації. I. Загальні питання 1.1. Жіноча консультація є лікувально-профілактичним закладом, що забезпечує амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу з використанням сучасних медичних технологій,
  3. ОБЛІК І ВВЕДЕННЯ РОДОВОГО СЕРТИФІКАТА
    При використанні «Талона амбулаторного пацієнта» (ф. 025-10/у-97) у цьому амбулаторно-поліклінічному закладі не заповнюються наступні облікові документи: - «Статистичний талон для реєстрації заключного (уточненого) діагнозу» (ф. 025-2 / у); - «Талон на прийом до лікаря »(ф. 025-4/у-88); -« Талон амбулаторного пацієнта »(Ф.Ф. 025-6 / у-89, 025-7/у-89); -« Єдиний талон
  4. Нормативні акти
    | ЗАКОНОДАВСТВО ПРО ШЛЮБ ТА СІМ'Ю Укладення шлюбу. За чинним законодавством вступ у шлюб можливо лише за умови взаємної згоди майбутніх подружжя і досягнення ними шлюбного віку. У Російській Федерації шлюбний вік встановлено в 18 років. Укладення шлюбу проводиться в особистій присутності осіб, що вступають у шлюб, після закінчення місяця з дня подачі ними заяви до
  5.  ДОДАТКИ
      Додаток 1 Перелік екстрагенітальних захворювань вагітних, які потребують динамічного спостереження терапевтом Більшість вагітних, хворих екстраге-нітальной захворюваннями, повинні перебувати на особливому обліку у терапевта, для чого може бути використана облікова форма № 30 («Контрольна карта»). До цим хворим головним чином ставляться жінки, які страждають такими захворюваннями:
  6.  Основні принципи ведення пологів
      До основних сучасним принципам ведення пологів належать такі положення. ^ Пологи в нашій країні ведуть не вдома, а тільки в акушерському стаціонарі під безпосереднім лікарським наглядом і контролем з міркувань безпечного материнства. ^ Будь пологи таять у собі можливість стрімко розвиваються ускладнень для матері, плода та новонародженого (кровотеча, передчасне відшарування
  7.  Ішемічна хвороба серця
      Ендрю П. Селвін, Євген Браунвальд (Andrew P. Selwyn, Eugene Braunwald) Ішемія виникає внаслідок нестачі кисню через неадекватну перфузії. Етіологія ішемічної хвороби серця дуже різноманітна. Спільним для різних форм ішемічної хвороби серця є порушення роботи серцевого м'яза внаслідок невідповідності між постачанням міокарда киснем і потребою в ньому.
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...