загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ОСНОВНІ ВИДИ нефропатії

Річард Дж. Глессок, Баррі М. Бреннер (Richard J. Glassock, Barry M . Brenner)



Викликані хворобою зміни кровообігу в клубочкової капілярах часто поєднуються з виявляються у хворого (окремо або у поєднанні) гематурією, протеїнурією, зниженою швидкістю клубочкової фільтрації (СКФ) і гіпертензією. Розрізняють п'ять основних нефропатіческій синдромів: гострий гломерулонефрит, швидкопрогресуючий гломерулонефрит, хронічний гломерулонефрит, нефротичний синдром і безсимптомні порушення складу сечі. У цій главі детально розглядаються кожен з цих синдромів, а також захворювання, що зачіпають винятково або переважно нирки (наприклад, первинні нефропатії), або ж стану, при яких ураження нирок є наслідком інфекційного захворювання або впливу будь-якого лікарського засобу. Захворювання нирок, пов'язані з полісистемними порушеннями або сімейно-спадковими станами, розглядаються в гл. 224.



Гострий гломерулонефрит



Причини, що викликають розвиток гострого гломерулонефриту (ГГН), представлені в табл. 223-1. «Гострий нефрітогеннимі синдром» характеризується раптовим виникненням гематурії і протеїнурії, що поєднуються з ознаками азотемії (наприклад, зниженим значенням СКФ) і ниркової затримкою солей і води. Якщо СКФ значно знижена, то у хворого може спостерігатися олігурія (див. також гол. 219). Затримка солей і води веде до застійної недостатності кровообігу, гіпертензії і набряку. Гематурия найчастіше розвивається внаслідок міграції еритроцитів через пошкоджену стінку капілярів клубочків і / або околоканальцевой капілярів, що призводить до появи додаткового числа еритроцитів в канальцевої рідини в початковій ділянці нефрона. Протеїнурія є наслідком або втрати аніонного заряду стінкою капіляра (зарядоселектівний дефект), або появи популяції клубочкової капілярів, що володіють порами з більшим, ніж в нормі, діаметром , що дозволяє великим молекулам білків плазми проходити через клубочковий фільтр. Швидкість клубочкової фільтрації знижується імовірно в результаті інфільтрації капілярів запальними клітинами, що призводить до зменшення площі поверхні, що фільтрує. Виражена серповидная хвороба може призвести до облітерації капсули ниркового клубочка, що ще більш погіршить фільтрацію. Затримка рідини обумовлена ??почасти зменшенням швидкості клубочкової фільтрації, а також триваючої рясної реабсорбцией солі і води в дистальному ділянці нефрона. Обсяги позаклітинної і внутрішньоклітинної рідини збільшені внаслідок початкової затримки нирками солей і рідини.



Таблиця 223-1. Причини, викликають розвиток гострого гломерулонефриту

I. Інфекційні хвороби

А. постстрептококовому гломерулонефрит

Б. Непостстрептококковий гломерулонефрит

1. Бактеріальний: інфекційний ендокардит, «шунтирующий нефрит», сепсис, пневмококової пневмонія, черевний тиф, вторинний сифіліс, менінгококкемія

2. Вірусний: гепатит В, інфекційний мононуклеоз, епідемічний паротит, вітряна віспа , коров'яча віспа, віруси Коксакі і ECHO

3. Паразитарний: малярія, токсоплазмоз

II. Полісистемні захворювання: системний червоний вовчак, васкуліт, хвороба Шенлейна - Геноха, спадковий легенево-нирковий синдром

III. Первинне захворювання нирок: мезангіокапілярний гломерулонефрит, хвороба Бергера, «чисто» мезангіальний проліферативний гломерулонефрит

IV. Змішані: синдром Гієна - Барре, опромінення пухлини Вільямса, введення ассоціаціірованной вакцини проти дифтерії, коклюшу та правця без контролю лікаря, сироватковахвороба





Набряк при гострому гломерулонефриті спочатку виникає в областях з низьким тканинним тиском, таких як області навколо очниці, але згодом може прогресувати , захоплюючи інші ділянки тулуба і вести до розвитку асциту і / або плеврального випоту. Застійна недостатність кровообігу проявляється збільшенням системного тиску і тиску в легеневих судинах, нормальною або підвищеною величиною хвилинного об'єму серця і укороченим часом циркуляції крові. У разі відсутності прихованих захворювань клапанів серця, міокарда або вінцевих артерій, а також важкої діастолічної гіпертензії у хворих рідко розвивається істинна левожелудочковая застійна серцева недостатність. Однак, якщо тиск у легеневих капілярах підвищиться до величини, що перевищує онкотичноготиск плазми крові, може розвинутися набряк легенів. Артеріальна диастолическая гіпертензія є наслідком декількох чинників, в їх числі збільшення обсягу позаклітинної рідини, підвищене значення хвилинного об'єму серця і помірне збільшення периферичного опору судин. Активність реніну плазми крові, альдостерону і симпатичної нервової системи щодо пригнічена. Гіпертензія може іноді супроводжуватися енцефалопатією, особливо у дітей молодшого віку.

Ступінь вираженості та тяжкості порушень складу сечі при ГГН значно варіює. Макрогематурия - найпоширеніше з таких порушень, сеча при цьому набуває колір тютюну, кави або коли. Гематурия менш вираженою мірою може залишитися нерозпізнаної хворим або батьками хворої дитини; в цій зв'язку для встановлення справжньої причини затримки рідини і підвищення тиску у хворого необхідно ретельно досліджувати осад сечі. Гематурія часто, але не завжди, супроводжується екскрецією еритроцитарних циліндрів. Еритроцити в осаді сечі зазвичай викривлені, фрагментовані, з ознаками гипохромии (дісморфная гематурія). Виявляють також лейкоцитурію і лейкоцитарні циліндри, що вказує на запалення в клубочках і інтерстиції. Ступінь протеїнурії варіює залежно від природи і тяжкості основного ураження нирок. Зрідка інтенсивність екскреції білка може знижуватися до нормальних значень, але зазвичай вона знаходиться на рівні 0,2-3 г білка в добу. Якщо протеїнурія носить виражений і стійкий характер, то можуть з'явитися ознаки нефротичного синдрому (див. нижче).

Характер короткострокових змін, що відбуваються при гострому нефриті, залежить в основному від природи основного ураження нирок; однак через тиждень або трохи більше після початку захворювання у більшості хворих з постінфекційний ГГН виведення рідини з організму приходить в норму, нормалізується також тиск. Для усунення порушень в складі сечі часто потрібно більш тривалий час. У частини хворих з гострим нефрітогеннимі синдромом захворювання триває протягом декількох тижнів або місяців, а потім переходить у форму бистропрогрессирующей ниркової недостатності (наприклад, швидкопрогресуючий гломерулонефрит, розглянутий нижче). Довгостроковий прогноз для хворих з ГГН розглядається нижче в контексті міркувань про лікування специфічних поразок. Біопсійний дослідження нирок допомагає виявити природу основного захворювання, але проводити його в кожному випадку необов'язково (див. нижче).

Гострий постстрептококовий гломерулонефрит. Клінічні ознаки і діагностика. Гострий постстрептококовий гломерулонефрит (ПСГН) можна розглядати як модель гострого гломерулонефриту (ГГН). Причиною ПСГН служить інфікування глотки або шкіри одним з штамів?-гемолітичного стрептокока групи А. Ці потенційно «нефритогенні» стрептококи. можуть бути виявлені за допомогою серотипування антигену клітинної стінки (М-протеїну). При спалахах інфекційних хвороб, викликаних документально підтвердженими «нефрітогеннимі» штамами стрептококів, частота розвитку ПСГН порівняно постійна; але через відмінності в ступені нефрітогеннимі серед стрептококів групи А частота ураження нирок при спалахах інфекційних хвороб, викликаних різними штамами стрептококів, може значно варіювати. Число випадків безсимптомного перебігу ПСГН в 3-4 рази перевищує число випадків симптоматичного його перебігу. До М-протеїну розвивається типоспецифический, стійкий, протективний імунітет, тому рецидиви ПСГН спостерігаються рідко. Найчастіше спалахи ПСГН, пов'язаного з інфекційним ураженням глотки, відзначаються у дітей у віці 6-10 років. Розвиток ГГН слідом за стрептококовим інфікуванням шкіри частіше буває пов'язано з такими факторами, як недотримання особистої гігієни, скупченість і супутнє захворювання шкіри, таке як інвазія коростявих кліщів. Сезонні та географічні відмінності поширеності ПСГН більш виражені у разі захворювань, пов'язаних з інфікуванням глотки.

Важлива характерна риса ПСГН - існування латентного періоду між самими ранніми проявами інфікування і появою ознак і симптомів нефриту. Наявність латентного періоду більш очевидно у випадку інфікування глотки, тривалість його 6-10 сут. При інфекційному ураженні шкіри тривалість латентного періоду становить в середньому близько 2 нед. Якщо характерні ознаки запалення клубочків з'являються одночасно з початком інфекційного процесу або відразу після нього, то це звичайно вказує на загострення існуючого раніше хронічного захворювання нирок, такого як хвороба Бергера (первинна нефропатія IgA-типу) (див. нижче).

Діагноз ПСГН грунтується на виявленні щонайменше двох з наступних ознак: 1) присутність в осередках інфікування глотки або шкіри?-гемолітичних стрептококів групи А, що відносяться до штамів, що містить потенційно нефрітогеннимі протеїн М; 2) виявлення імунної реакції на один або більше стрептококових екзоферментів , включаючи антістрептолізін О (АФО), антістрептокінази (АСК), антідезоксірібонуклеази В (АДНКаза В), антиникотиниладениндинуклеотидазу (АНАДаза) або антігіалуронідази (АГ). При інфікуванні глотки реакції на АСО зазвичай розвиваються швидко, але вони часто відсутні при інфікуванні шкіри, для якого характерний розвиток реакції на АГ та АДНКазу. Для того щоб поставити діагноз з максимальною точністю (до 90%), необхідно провести тестування численних реакцій антитіл і виконати тестування численних реакцій антитіл і виконати послідовні визначення. Рано розпочата антимікробна терапія може попередити розвиток реакцій антитіл до екзоферменти і забезпечити отримання негативного результату посівів матеріалу, взятого з глотки, але може не перешкодити розвитку ПСГН; ця обставина ускладнює точну серологическую діагностику або робить її неможливою; 3) виявлення минущого зниження концентрації компонента С3 комплементу в сироватці крові, що повертається до норми через 8 тижнів після появи перших ознак захворювання нирок. Зниження рівнів вмісту інших компонентів комплементу (наприклад, C1q і С4) часто буває менш вираженим. На додаток до цих лабораторним ознаками бажано документально підтвердити наявність латентного періоду, тривалість якого відповідає природі сталося інфікування. Крім того, у хворого не повинно бути будь-якого відомого йому попереднього захворювання нирок.

До числа інших лабораторних ознак, характерних для ПСГН, відносяться минуща кріоіммуноглобулінемія, позитивні результати тестів на наявність циркулюючих в крові імунних комплексів і комплексів фібриногену з високою молекулярною масою. Швидкість осідання еритроцитів підвищена, в той час як С-реактивний білок і ревматоїдний фактор відсутні або їх зміст знаходиться в межах норми. Може спостерігатися слабка ступінь анемії і гіпоальбумінемії, викликаних головним чином розведенням крові. Важка гипоальбуминемия розвивається в тому випадку, якщо у хворого протягом тривалого часу має місце важка протеїнурія. Швидкість екскреції білка з сечею, що перевищує 3,5 г на добу, відзначається менш ніж у 20% госпіталізованих хворих. Протеїнурія зазвичай носить неселективний характер і в сечі часто містяться високі концентрації продуктів деградації фібрину (ПДФ) і С3-протеїн, особливо під час діуретичної фази. У хворих з азотемією і олігурією, особливо у тих, хто вживає необмежені кількості води і калію, можуть спостерігатися гіпонатріємія, гиперхлоремия, гіперкаліємія і метаболічний ацидоз. Концентрація натрію в сечі зазвичай буває низькою, що відображає активну реабсорбцію солі в дистальної частини нефрона. На оглядовій рентгенограмі нирок видно, що розмір їх нормальний або збільшений; на рентгенограмі грудної клітки - нормальне або злегка збільшене серце, що часто супроводжується ознаками застою крові в легенях. На електрокардіограмі виявляють неспецифічні зміни Т-сегмента. Ревматична лихоманка рідко супроводжує гострого ПСГН.

Необхідно провести диференціальну діагностику ПСГН з іншими інфекційними або первинними захворюваннями нирок, здатними викликати розвиток такого ж гострого нефрітогеннимі синдрому (див. табл. 223-1). Ознаки полісистемних захворювань, таких як системний червоний вовчак (ВКВ), хвороба Шенлейна-Геноха і васкуліт, можуть спочатку нагадувати такі при гострому нефриті (224). Ознаки гострого нефрітогеннимі синдрому можуть спостерігатися також при тих захворюваннях, основну роль при яких грає не сама поразка нирок, а захворювання інших органів, наприклад, при тромботичної тромбоцитопенічна пурпура, гемолітико-уремічний синдром, атероемболіческой хвороби нирок і интерстициальном нефриті, обумовленому гострої гиперсенсибилизацией (226 і 227).

Патологія і патогенез. Біопсійний дослідження нирок, що виконується в ранні строки перебігу ПСГН, виявляє наявність дифузного проліферативного ендокапіллярний гломерулонефриту. Загальним явищем при цьому можна вважати також інфільтрацію клубочків поліморфноядерними лейкоцитами і моноцитами. Стінки капілярів клубочків зазвичай витончення і крихкі, вогнищ некрозу в них немає. Іноді при світловій мікроскопії можна виявити дискретні відкладення білка (горби), виступаючі з зовнішньої поверхні стінки капілярів в заповнений сечею просвіт капсули і відповідні піднаглядним при електронній мікроскопії електронно-щільним відкладенням. Сегментна екстракапілярної проліферація (полулуния) може відбуватися в декількох клубочках, але дифузне освіту полулуний рідко спостерігається у хворих з важкою і бистропрогрессирующей гострою нирковою недостатністю (див. нижче розділ, присвячений розгляду швидкопрогресуючого гломерулонефриту). Внеклубочковие судини і тубулоінтерстиціальні ділянки зазвичай бувають неушкодженими. У просвітах дистальних ділянок канальців часто виявляють еритроцити, які утворюють там еритроцитарні циліндри і перетворюються на дісморфние еритроцити.

  При імунофлюоресцентної мікроскопії спостерігають зернисті відкладення IgG в периферичних петлях капілярів і в мезангії; майже завжди вони супроводжуються відкладеннями СЗ і пропердина і рідше відкладеннями C1q і С4 (гл. 222). Були описані різні види відкладень Ig і / або С3. Великі відкладення в периферичних петлях капілярів обумовлюють менш сприятливий прогноз, ніж відкладення, спостережувані тільки в мезангії. Точна природа беруть участь в цьому процесі систем антиген - антитіло поки залишається невідомою. Найімовірніше, що антиген веде своє походження від самого стрептокока, але підтвердити це виявилося непросто. Види виявляються в сироватці крові змінених компонентів системи комплементу були описані вище, і помітне відкладення С3 і пропердина в клубочках дозволяє припустити, що в процес залучений альтернативний шлях активації комплементу (гл. 222).

  Перебіг захворювання та лікування хворих. Остаточний прогноз при ПСГН різний при його спорадичною і ендемічною формах, а також у дорослих і у дітей. Епідемічні форми захворювання у дітей характеризуються однаково сприятливими коротко-і довгостроковими прогнозами. У цих випадках летальний результат від ускладнень ниркової недостатності очіку дає менше 1% хворих і майже у всіх дітей, що вижили спостерігається мимовільне зникнення аномальних клінічних ознак через 1 тиждень після початку захворювання. Порушення в складі осаду сечі і екскреція білка зникають повільно, протягом кількох наступних місяців; іноді проходить кілька років, перш ніж склад осаду сечі повністю нормалізується. У тих дітей з перенесли ПСГН під час епідемій стрептококових інфекційних хвороб, які не страждали до цього небудь хронічне захворювання нирок, тривалий подальше спостереження виявило дуже незначне прогресування хвороби в бік її хронічного перебігу або ж хвороба не прогресувала зовсім. У дуже невеликої кількості хворих розвивається виражений серповидний гломерулонефрит з характерним для нього прогресуючим перебігом. Локалізація інфекційного процесу, тип М-протеїну, ступінь тяжкості порушень в компонентах комплементу або у складі осаду сечі, ступінь підвищення рівня реакції антитіл на екзоферменти вкрай незначно впливають (або не впливають взагалі) на остаточний прогноз при ПСГН. Тривала і важка протеїнурія і / або знижене значення СКФ вказують на більш несприятливий результат. Спорадичні випадки захворювання ПСГН серед дітей можуть мати більш серйозні віддалені наслідки, хоча це твердження залишається спірним. Після затухання гострого захворювання у деяких дітей згодом розвивається повільно прогресуюча облітерація капілярів клубочків (гломерулосклероз), знижується СКФ і розвивається гіпертензія; в кінцевому підсумку через кілька десятиліть хронічний гломерулонефрит може перейти в термінальну стадію ниркової недостатності. У таких випадках характерна стійка аномальна протеїнурія.

  Прогноз хвороби у дорослих при ПСГН, мабуть, менш сприятливий, ніж у дітей. Причина такої вікової різниці неясна. Хоча загальний прогноз при ПСГН під час епідемій, мабуть, сприятливий, спорадичні випадки ПСГН у дорослих можуть бути пов'язані з тривалим і / або прогресуючим погіршенням функції нирок приблизно у 30-50% всіх хворих. Це погіршення може протікати у формі стійкою протеїнурії та / або гематурії або ж у вигляді повільно прогресуючих гломерулосклероза і ниркової недостатності, часто супроводжуються гіпертензією. Така еволюція, очевидно, більш ймовірна у тих випадках, коли початкове захворювання протікає в дуже важкій формі. Чи можуть легкі випадки спорадичного ПСГН привести до розвитку хронічного захворювання, є важливим, але поки що не одержали рішення питанням (див. нижче розділ «Хронічний гломерулонефрит»).

  Лікування хворих з гострим ПСГН підтримуюче. До зникнення ознак запалення нирок і застійною недостатності кровообігу (в першу чергу, гіпертензії) хворому необхідно дотримуватися постільного режиму, проте в процесі одужання тривалий постільний режим не приносить жодної користі. При затримці рідини, застійної недостатності кровообігу і набряках слід обмежити споживання хворим натрію і рідини або призначити діуретики, місцем дії яких служать петлі Генле. Часто у випадках слабкої або помірної гіпертензії нормалізація тиску може бути досягнута за рахунок одного лише діурезу. Хворим з тяжкою гіпертензією може принести користь застосування судинорозширювальних засобів, таких як нітропрусид, ніфедипін, апрессин або діазоксид. Зниження величини артеріального тиску і зменшення об'єму циркулюючої крові тягне за собою зникнення енцефалопатії і застою крові в легенях. Використання препаратів наперстянки слід уникати, за винятком тих випадків, коли у хворого точно діагностовано органічне захворювання серця, що супроводжується застійної недостатністю кровообігу. Лікування за допомогою іонообмінних смол і / або діалізу може знадобитися у випадках тяжкої олігурії, підвищеного об'єму циркулюючої крові та гіперкаліємії. Хворим з азотемією доцільно обмежити надходження білка в організм. Якщо буде документально підтверджено інфікування стрептококом, то слід провести 7-10-денний курс лікування антимікробними засобами, наприклад пеніциліном або еритроміцином. Тривале проведення хіміопрофілактики не показано. Стероїди і цитотоксичні засоби в таких випадках неефективні.

  Нестрептококовий гострий гломерулонефрит. Клінічні ознаки і діагностика. Ряд інфекційних хвороб, крім викликаються?-Гемолітичними стрептококами групи А, також можуть супроводжуватися розвитком ГГН (див. табл. 223-1). До їх числа відносяться бактеріеміческого стану і різні вірусні та паразитарні хвороби. Зазвичай їх можна діагностувати по наявності типових позаниркових клінічних ознак або за допомогою бактеріологічних або серологічних досліджень. ГГН може розвинутися як наслідок інфекційного ендокардиту, вісцерального сепсису, черевного тифу, інфекційного мононуклеозу, гострого вірусного гепатиту (гепатит В), тропічної малярії і токсоплазмозу. У патогенезі ГГН велике значення в подібних випадках циркулюючих в крові імунних комплексів. Бактеріеміческого стану часто супроводжуються стійким зниженням концентрації компонентів комплементу C1q, C4 і С3 у сироватці крові, підвищеними концентраціями ревматоїдного фактора, наявністю циркулюючих в крові кріоіммуноглобулінов і характеризуються різко позитивними результатами тестів на наявність циркулюючих в крові імунних комплексів. Успішне лікування інфекційної хвороби зазвичай призводить до зникнення ознак запалення клубочків, хоча в деяких випадках може розвинутися швидкопрогресуючий або хронічний гломерулонефрит.



  Швидкопрогресуючий гломерулонефрит



  При гострому гломерулонефриті звичайно спостерігається минуща азотемія, часто супроводжується коротким періодом олігурії. Через кілька днів або тижнів діурез відновлюється і СКФ повертається до нормальних значень. З іншого боку, деякі випадки ГГН характеризуються бистропрогрессирующей формою ниркової недостатності, яка часто розвивається раптово і не завершується мимовільним або повним відновленням функції нирок. Клінічний термін швидкопрогресуючий гломерулонефрит (БПГН) часто застосовують по відношенню до цієї групи захворювань з метою підкреслити, що в цих випадках розвиток ниркової недостатності відбувається протягом декількох тижнів або місяців, а не протягом декількох років або десятиліть - термінів, типових для хронічного гломерулонефриту ( див. нижче). Як правило, але не завжди, в основі синдрому БПГН лежить обширний екстракапіллярний (серповидний) гломерулонефрит, і ці два терміни часто використовують як взаємозамінні.

  БПГН може розвинутися в трьох клінічних ситуаціях (табл. 223-2): як нирковий ускладнення гострого або підгострого інфекційного захворювання; як нирковий ускладнення багатьох полісистемних захворювань; як первинне або ідіопатичне захворювання нирок. Перший різновид розглянута в гл. 222, друга - в гол. 224, а третя буде розглянута в даній главі.

  Ідіопатичний швидкопрогресуючий гломерулонефрит. Клінічні ознаки і діагностика. Захворювання вражає людей практично будь-якого віку, частіше хворіють чоловіки. Існують значні географічні відмінності в поширеності захворювання, і можуть відбуватися його спалаху («мініепідеміі»). У деяких випадках незадовго до захворювання пацієнти піддавалися сильному впливу летких вуглеводнів, проте переконливих даних на підтримку висновку про наявність причинно-наслідкового зв'язку між цими подіями немає. Іноді можуть розвинутися грипоподібні або вірусоподібні провісники захворювання, однак такі явища, як справжній артрит, синусит, отит, шкірний висип, неврит або енцефалопатія, спостерігаються рідко і частіше бувають пов'язані з полісистемним захворюванням. Зазвичай в клінічній картині переважають такі симптоми, як слабкість, нудота і блювота (що вказують на наявність азотемії). Можуть також спостерігатися олігурія, біль у животі або в боці і кровохаркання (див. «Спадковий легенево-нирковий синдром», гл. 224). Артеріальний тиск звичайно буває нормальним і лише помірно підвищеним. При дослідженні сечі і її осаду виявляють дісморфную гематурию і еритроцитарні циліндри, але відзначено і виняткові випадки, коли спостерігався відносно нормальний осад сечі. Характерна протеїнурія, іноді вона може бути різко вираженою. Інші біохімічні ознаки нефротичного синдрому спостерігаються рідко, можливо, через супутнього зниження СКФ. Протеїнурія зазвичай буває неселективною, і в сечі виявляють високі концентрації ПДФ. Азотемія розвивається в ранні терміни і має тенденцію до швидкого прогресування. Інші клінічні та лабораторні ознаки відносяться до прихованих форм патології і патогенезу основного захворювання.



  Таблиця 223-2. Причини, що викликають розвиток швидкопрогресуючого гломерулонефриту



  I. Інфекційні хвороби

  Постстрептококовий гломерулонефрит Інфекційний ендокардит Прихований вісцеральний сепсис



  II. Системні захворювання

  Системний червоний вовчак

  Хвороба Шенлейна - Геноха

  Васкуліт (включаючи гранулематоз Вегенера)

  Спадковий легенево-нирковий синдром

  Есенціальна кріоіммуноглобулінемія

  Злоякісні пухлини (рідко)



  III. Первинні захворювання нирок

  Ідіопатичний серповидний гломерулонефрит

  Мезангіопроліферативний гломерулонефрит Хвороба Бергера (рідко)

  Мембранозний гломерулонефрит, ускладнений утворенням антитіл до базальної мембрани клубочків (рідко)



  Патологія і патогенез. Очевидно, що ідіопатичний БПГН - далеко не однорідне захворювання. Характерним мікроскопічною ознакою ураження нирок є обширна екстракапілярної проліферація, тобто полулуния. Ступінь ураження клубочків сильно варіює; однак у тих хворих, погіршення функції нирок у яких розвивається швидко, периферичні полулуния зазвичай виявляють більш ніж у 70% клубочків. Може спостерігатися і ендокапіллярний проліферація, значна вираженість якої змушує припустити наявність комплексів антиген - антитіло. У полулуниями за допомогою спеціальних барвників або за допомогою імунофлюоресценції майже завжди виявляються антигени, пов'язані з фібрином. У поєднанні з полулуниями спостерігаються щілини або осередкові порушення цілісності базальної мембрани клубочків (БМК) та / або капсули ниркового клубочка.

  Відмінності в прихованих патогенетичних механізмах, відповідальних за розвиток БПГН, виявляють за допомогою імунофлюоресцентних досліджень біоптатів нирок (гл. 222). Виявлення приблизно в 30% випадків лінійних відкладень IgG, часто супроводжуються відкладеннями С3, вказує на залученість в процес анти-БМК-антитіл. Циркулюють у крові анти-БМК-антитіла виявляють за допомогою непрямого иммунофлюоресцентного дослідження, гемаглютинації або радіоімунологічних методів. У хворих, що відносяться до цієї патогенетичної підгрупі, зазвичай спостерігається нормальна концентрація комплементу в сироватці крові і помітна тенденція до розвитку кровохаркання (див. також «Спадковий легенево-нирковий синдром», гл. 224). Приблизно у 30% хворих виявляють зміни, що вказують на наявність опосредуемого імунними комплексами захворювання, а саме зернисті відкладення імуноглобуліну при дослідженні за допомогою флюоресцентной мікроскопії, та електронно-щільні відкладення при електронній мікроскопії. Цей механізм розвитку БПГН частіше спостерігається у осіб літнього віку, і він викликає поява більшого числа конституціональних симптомів і в кінцевому підсумку більше число порушень шляхи активації комплементу в порівнянні з тими, які притаманні опосредуемимі анти-БМК-антитілами захворюванню. При цьому може також розвинутися кровохаркання, але в крові будуть відсутні циркулюючі анти-БМК-антитіла. В інших випадках БПГН допомогою імунофлюоресценції виявляються мізерні (або зовсім не виявляються) відкладення імуноглобулінів або комплементу; їх патогенез невідомий. У цю групу входять і такі хворі похилого віку, у яких концентрація комплементу в сироватці крові знаходиться в межах норми і відсутні анти-БМК-антитіла. Іноді у них може розвинутися і слабке кровохаркання.

  З попереднього ясно, що при різних станах, пов'язаних з розвитком БПГН, може спостерігатися легенева кровотеча. Ця проблема детально розглянута в розділі, присвяченому спадкового легенево-почечному синдрому (синдрому Гудпасчера) в гол. 224. Як видно з табл. 223-2, інші ідіопатичні (первинні) захворювання нирок можуть час від часу супроводжуватися вираженою тенденцією до утворення півмісяців і швидко-прогресуючого перебігу.

  Перебіг захворювання та лікування хворих. Прогноз щодо збереження функції нирок при БПГН, несприятливий. Найбільш несприятливий він для тих хворих, у яких полулуния утворюються в 70% (або більше) клубочків, спостерігається олігурія або сильне зниження СКФ (менше 5 мл / хв) або розвинувся опосредуемий анти-БМК-антитілами процес. Хоча досягнуті успіхи в лікуванні покращують прогноз для хворих з БПГН. щонайменше 50-65% з них в даний час необхідно проведення підтримуючого гемодіалізу протягом 6 міс після постановки діагнозу. Більш тривалий перебіг захворювання характерно тільки для хворих, що страждають серповидним гломерулонефритом. Мимовільне одужання відбувається дуже рідко, за винятком тих хворих, у яких основною причиною утворення комплексів антиген - антитіло служило інфекційне захворювання і можливо досягти видалення антигену з організму.

  В даний час відбувається переоцінка методів лікування при БПГН. Застосування кортикостероїдів у вигляді «пульсуючого» парентерального введення великих доз метилпреднізолону або безперервного щоденного перорального прийому преднізону, часто поєднується з призначенням цитотоксичних засобів (азатіоприну або циклофосфану), дозволяло досягти різних ступенів успіху, особливо у тих хворих, у яких були виявлені зернисті або мінімальні відкладення імуноглобулінів у клубочках. Однак оскільки поки ще не було проведено контрольованих досліджень, важко встановити точну цінність таких методів лікування при БПГН. Проте більш ніж у 65% з числа хворих, які лікувалися за допомогою кількох «пульсуючих» внутрішньовенних ін'єкцій метилпреднізолону, спостерігалося поліпшення функції нирок, часто достатня для того, щоб уникнути необхідності проведення діалізу з приводу ниркової недостатності. Доповнення цієї схеми лікування використанням антикоагулянтів (гепарину або варфарину натрію) і антитромбоцитарних засобів (ципрогептадину, дипіридамолу, сульфинпиразона) здається розумним, враховуючи наявність даних, що дозволяють припустити участь процесів згортання крові в освіті полулуний. Однак об'єктивні дані, що підтверджують ефективність такого лікування, отримані у тварин, уражених експериментально індукованим серповидним гломерулонефритом, були непостійними почасти через відмінностей у ступені тяжкості змодельованих захворювань, у виборі часу лікування і в природі використаного антикоагулянту або антитромбоцитарного кошти. Застосування антикоагулянтів для лікування хворих з нирковою недостатністю в пізніх стадіях може становити небезпеку. Анкрода, фібріногенолітіческое речовина, на застосування якого в США поки що не отримано дозволу, також може виявитися ефективним засобом лікування при БПГН. Тому дослідження біоптату нирок для визначення природи, ступеня тяжкості та потенційної оборотності змін в нирках є життєво важливим аспектом оцінки стану хворих з підозрою на швидкопрогресуючий гломерулонефрит.
трусы женские хлопок


  БПГН може рецидивувати в трансплантованою нирці хворого. Важко визначити точну ступінь ризику розвитку рецидиву в кожному окремому випадку. В даний час, мабуть, розумно рекомендувати, щоб після попереднього проведення діалізу пройшло 3 - 6 міс, перш ніж робити пересадку нирки у тих хворих, у яких будуть виявлені циркулюючі в крові анти-БМК-антитіла. Не існує переконливих доказів того, що проведення двосторонньої нефректомії перед трансплантацією знижує ризик рецидиву хвороби в трансплантованою нирці.



  Нефротичний синдром



  Нефротичний синдром (НС) у своїй явній формі характеризується альбумінурією, гипоальбуминемией, гіперліпідемією та набряком. Ці порушення є прямими і непрямими наслідками надмірної витоку білків плазми крові з клубочків в сечу (див. також гол. 28 і 40). Дефекти у бар'єрах (обмежують електричний заряд і розміри молекул) стінки капілярів клубочків, які обумовлюють надмірну фільтрацію білків плазми, можуть виникнути в результаті найрізноманітніших процесів, що відбуваються при розвитку захворювання, включаючи імунні порушення, токсичні ушкодження, порушення обміну речовин, біохімічні порушення та пошкодження судин. Таким чином, нефротичний синдром слід розглядати як загальний кінцевий результат ряду хворобливих процесів, що призводять до порушення проникності стінки капілярів клубочків. Вираженапротеїнурія є відмітною ознакою нефротичного стану. Довільно взяли, що швидкість екскреції білка, що перевищує величину 3,5 г на 1,73 м на добу (або концентрація білка в сечі понад 35 мг / л креатиніну), знаходиться в діапазоні, що характеризує нефротичний стан; до такого рішення прийшли в першу чергу тому, що така вираженапротеїнурія рідко спостерігається при тубулоінтерстиціальних і судинних захворюваннях нирок. Стійка вираженапротеїнурія часто, але не завжди, супроводжується гипоальбуминемией. Надмірні втрати білка з сечею, підвищений нирковий катаболізм і неадекватний синтез альбуміну в печінці - всі ці фактори вносять свій внесок у зниження концентрації альбуміну в плазмі крові. Що виникає в результаті цього зниження онкотичного тиску плазми крові веде до порушення рівноваги діючих згідно закону Старлинга сил на стінки периферичних капілярів. Внутрішньосудинна рідина мігрує в інтерстиціальну тканину (тобто розвивається набряк), особливо в ділянках тіла з низьким тканинним тиском. Ці порушення викликають ряд гомеостатических пристосувальних реакцій, призначених для корекції розвинувся дефіциту ефективного обсягу плазми крові. До їх числа відносяться активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, підвищена секреція антидіуретичного гормону, стимуляція симпатичної нервової системи і, можливо, зниження секреції постулированного «натрійуретичного гормону». Ці та інші недостатньо поняті пристосувальні реакції призводять до затримки нирками натрію і води, головним чином через активну реабсорбції їх у дистальних відділах нефрона, що приводить до розвитку набряку. Ступінь тяжкості набряку корелює з рівнем вмісту альбуміну в сироватці крові та з величиною втрат білка з сечею. Розміри і ступінь тяжкості набряку значною мірою залежать від наявності інших факторів, таких як захворювання серця або периферичних судин. Значна гіпоальбумінемія може іноді супроводжуватися вираженим зменшенням обсягу плазми крові, ортостатичної гіпотензією, непритомністю і шоком. У дуже рідкісних випадках може розвинутися гостра ниркова недостатність. Хоча описані вище ознаки змушують припустити, що нефротичний синдром завжди супроводжується значним зменшенням обсягу внутрішньосудинної рідини і обумовленої процесами підтримки гомеостазу затримкою солі і води в організмі, така картина спостерігається далеко не завжди. Фактично дані, отримані в результаті вимірювань об'єму плазми крові, концентрацій реніну та альдостерону і визначення подій, що лежать в основі реабсорбції солі і води нирками, виявили значний ступінь гетерогенності в патофізіології гомеостазу об'єму рідини при нефротичному синдромі. У деяких випадках виявляють збільшений об'єм внутрішньосудинної рідини і пригнічення осі ренін - альдостерон, імовірно опосередковувані первинної, незалежної від альдостерону затримкою нирками солі і води, що нагадує картину патофізіологічних порушень при гострому нефриті (див. вище). У таких хворих часто, але не завжди, спостерігаються деяке зниження СКФ і структурні пошкодження клубочків. На іншому кінці цього спектра перебувають хворі з явною гіповолемією, гиперренинемии і різко вираженою вторинної затримкою солі нирками. Рівень вмісту альбуміну в плазмі крові у них знижений, обсяг позаклітинної рідини підвищений. Набряк звичайно спостерігається у хворих обох груп.

  Знижений онкотичноготиск плазми крові також, мабуть, стимулює синтез ліпопротеїдів у печінці, і гіперліпідемія часто супроводжує НЕФРОТИЧНИМ стан. Найчастіше відбувається збільшення концентрацій ліпопротеїдів низької щільності і холестерину, але, оскільки онкотичноготиск плазми крові падає до дуже низьких значень, збільшується також і концентрація ліпопротеїдів дуже низької щільності і тригліцеридів. Надмірні втрати з сечею факторів білків плазми, що регулюють синтез ліпопротеїдів або їх усунення, також можуть вносити свій внесок у розвиток гіперліпідеміческімі стану. Відповідь на питання, чи справляють ці порушення концентрації ліпідів вплив на розвиток прискореного атеросклерозу, залишається спірним. При цьому в сечі часто присутні ліпідні тільця (жирові циліндри, овальні жирові тільця).

  Втрата з сечею інших білків, крім альбуміну, при нефротичному синдромі також має велике значення. Втрата ТЗГ може викликати отримання аномальних результатів при перевірці функції щитовидної залози, включаючи знижену концентрацію Т4 і підвищене поглинання Тз ионообменной смолою. Втрата холекальциферолсвязывающего білка може призвести до розвитку стану недостатності вітаміну D, вторинного гіперпаратиреозу і захворювання кісток, а також внести свій внесок у появу гипокальциемии і гіпокальційуріі, зазвичай спостерігаються при нефротичному синдромі. Підвищена екскреція трансферину з сечею може призвести до розвитку резистентної до заліза, микроцитарной, гипохромной анемії. Недостатність цинку і міді може бути результатом втрат з сечею білків, що зв'язують іони металів. Втрата антитромбіну III (кофактор гепарину) з сечею може бути пов'язана з підвищенням згортання крові, яка може (або не може) бути збалансована втратами з сечею факторів згортання крові. Якщо зазначена втрат не буде збалансована, це призведе до розвитку стану гіперкоагуляції, а зросла тенденція до тромбозу - до тромбозу ниркових вен.

  У деяких хворих з нефротичним синдромом розвивається важка ступінь недостатності IgG, почасти обумовлена ??його втратами з сечею і гіперкатаболізмом. Компоненти системи комплементу з низькою мовляв. масою також можуть виводитися з сечею, що вносить свій внесок в порушення дії опсонінов сироватки крові на бактерій. Може бути знижена концентрація різних білків, що зв'язують лікарські засоби (головним чином альбуміну), що тягне за собою зміну фармакокінетики і токсичності багатьох лікарських засобів. Електрофорез сироватки крові на ацетаті целюлози, окрім зниження рівнів вмісту альбуміну, виявляє збільшення концентрації? - І?? Глобулінів.

  Ускладнення нефротичного синдрому і ведення хворих. Хворі з набряком вимагають обережного ведення консервативним шляхом. Надмірне посилення діурезу за допомогою впливають на петлі нефронів сильнодіючих діуретиків (фуросемід або етакринова кислота) може викликати різке зниження ефективного об'єму плазми крові, оскільки низьке онкотичноготиск плазми крові перешкоджає мобілізації позаклітинної рідини у внутрішньосудинне простір. Це найбільш імовірно, якщо обсяг плазми крові вже знижений, і може привести до подальшого зменшення СКФ, посиленню азотемії і ортостатичної гіпотензії. Виражене зменшення об'єму позаклітинної рідини може викликати схильність до розвитку гострої ниркової недостатності. Слід подолати спокусу введення концентрованого без солі розчину альбуміну, так як майже весь введений білок буде екскретованим через 24 - 48 год, так що позитивний вплив на онкотичноготиск плазми крові буде минущим. Однак таке лікування може виявитися необхідним для хворих з тяжкою гипоальбуминемией, які страждають від важкої ортостатичної гіпертензії або від прихованого загального набряку підшкірної клітковини.

  Лікування гіперліпідемії утруднено, а її вплив на показники захворюваності та смертності невідомо. Більшість лікарських засобів, здатних знизити концентрації холестерину та / або тригліцеридів, або занадто токсичні (наприклад, клофібрат), або погано переносяться хворими (наприклад, холестирамін) при хронічному використанні. Цінність більш нових лікарських засобів для лікування хворих з розвиненої при нефротичному синдромі гиперлипидемией ще точно не встановлена.

  Тромбоемболічні ускладнення нефротичного синдрому розвиваються досить часто і володіють широким спектром клінічних проявів, включаючи мимовільний тромбоз периферичних вен і / або артерій, а також оклюзію легеневої артерії і ниркової вени. Односторонній або двосторонній тромбоз ниркових вен є особливо болісним ускладненням нефротичного синдрому. У минулому його вважали причиною, а не наслідком останнього, але в даний час таке трактування не вважають правильною. Деякі види ураження клубочків з більшим ступенем імовірності, ніж інші, пов'язані з тромбозом ниркових вен. До їх числа відносяться мембранозний гломерулонефрит, мезангіопроліферативний гломерулонефрит і амілоїдоз. До ознак, що змушує припустити наявність тромбозу ниркових вен, відносяться односторонні або двосторонні болю в боці або в попереку, виражена гематурія, лівосторонній варикоцеле, що коливаються в широкому діапазоні значення СКФ і екскреції білка з сечею, а також асиметрія в розмірах нирок і / або в ступені збереження їх функції. При хронічному тромбозі ниркових вен може розвинутися зубчатість сечоводів (обумовлена ??колатеральним кровообігом) і з'явитися ознаки легеневої емболії і / або інфаркту (гл. 227).

  Хронічні форми тромбозу ниркових вен зазвичай протікають безсимптомно. Методи лікування хворих широко дебатуються. Деякі лікарі захищають агресивний підхід до лікування хворих з нефротичним синдромом через наявність у них ушкоджень, пов'язаних з притаманною цьому захворюванню високою частотою розвитку тромбозу ниркових вен (наприклад, мембранозний гломерулонефрит); цей підхід зазвичай включає в себе селективну ангіографію ниркових вен. Якщо при цьому виявляється наявність тромбозу, то хворому призначають тривале (оптимальний час лікування невідомо) введення антикоагулянтів. Таке лікування може запобігти розвитку в майбутньому серйозних емболіческіх ускладнень, але оскільки справжня ступінь ризику розвитку емболії легеневої артерії у хворих цієї групи невідома, але, можливо, невисока, то визначити величину співвідношення користь / ризик при такому підході неможливо. Тривале введення антикоагулянтів хворим з нефротичним синдромом саме по собі небезпечно, а певної впевненості в тому, що при цьому буде забезпечено збереження функції нирок, немає. Інші фахівці виступають за більш консервативний підхід, при якому ангіографію ниркових вен слід виконувати тільки тим хворим, щодо яких є документальні підтвердження про наявність у них емболії легеневої артерії (наприклад, відповідні симптоми і дані лабораторних досліджень, а також результати вентиляційно-перфузійного сканування або ангіографії судин легенів, що вказують на високу ймовірність емболії легеневої артерії) і у яких отримані негативні результати неінвазивних методів досліджень, спрямованих на виявлення тромооза глибоких вен нижніх кінцівок. Оскільки такі хворі в будь-якому випадку отримували б лікування антикоагулянтами, реальна користь від встановлення місця тромбозу недостатньо очевидна. Позитивні результати вентиляційно-перфузійного сканування легень у хворих з нефротичним синдромом, які не мають симптомів тромбозу ниркових вен, по всій ймовірності, будуть мати обмежену цінність, оскільки субсегментарние дефекти перфузії можуть спостерігатися навіть у відсутність тромбозу ниркових вен або глибоких вен нижніх кінцівок. Ці зміни можуть бути, імовірно, обумовлені тромбозом артерій легенів in situ. Підвищена ступінь ризику тромбозу ниркових вен або глибоких вен нижніх кінцівок-існує в першу чергу у тих з страждають нефротичним синдромом хворих, у яких спостерігається дуже низький рівень вмісту альбуміну в сироватці крові (наприклад, менше 20 г / л). Наявність документально підтверджених тромбоемболічних ускладнень нефротичного синдрому зазвичай розглядають, як явне свідчення для призначення тривалого перорального лікування. Антикоагулянтами. Ефективність гепарину може бути знижена при наявності супутньої недостатності антитромбіну III, фактора плазми крові, необхідного для досягнення повноцінного антітромбіновой ефекту, индуцируемого гепарином.

  Часто призначають харчові раціони з високим вмістом білка, проте доцільність такого підходу сумнівна, оскільки головним результатом збільшення кількості надходить із їжею білка буде зростання кількості білка, екскретіруемого з сечею, а його вплив на концентрацію альбуміну в плазмі крові буде вельми скромним. Крім того, такі харчові раціони важко поєднувати з одночасним обмеженням кількості надходить в організм солі, і щонайменше теоретично вони можуть сприяти прискоренню прогресування лежать в основі нефротичного синдрому структурних уражень ниркових клубочків. Альтернативний підхід полягає в помірному обмеження споживання білка (наприклад, до 0,6 г / кг на добу), особливо для хворих з азотемією; деякі фахівці рекомендують додавати в харчовий раціон додаткову кількість білка, рівне його кількості, втрачає з сечею. Одержуваний хворим з їжею білок повинен володіти високою біологічною цінністю, його споживання можна доповнити введенням амінокислот. Необхідно контролювати концентрації альбуміну та трансферину в плазмі крові, так само як і кількість екскретіруемого з сечею білка, для того щоб оцінити вплив призначених харчових раціонів на загальний стан харчування хворого. Корекцію дефіциту транспортних білків здійснити неможливо. Може виявитися бажаним введення додаткових кількостей вітаміну D, якщо у хворого спостерігається явна його недостатність, але ефективність цього заходу неможливо повністю оцінити клінічно. У рідкісних випадках виражена білкова недостатність харчування чи інші ускладнення протеїнурії важкого ступеня можуть зробити виправданою рекомендацію припинити функціонування нирок медикаментозним або хірургічним способами (абляція).

  Класифікація причин, що викликають розвиток нефротичного синдрому, наведена в табл. 223-3. Полісистемні, сімейно-спадкові, неопластичні та метаболічні причини розглядаються в гл. 224. Первинні (ідіопатичні) захворювання нирок, пов'язані з розвитком нефротичного синдрому, а також хвороби, вторинні по відношенню до інфекцій і впливу лікарських засобів, розглянуті в наступних розділах цієї глави.

  Ідіопатичний нефротичний синдром. Цей діагноз ставлять шляхом виключення відомих причин, що викликають розвиток нефротичного синдрому, таких як інфекційні хвороби, вплив лікарських засобів, злоякісні пухлини, полисистемное захворювання або спадкові порушення. Идиопатические форми нефротичного синдрому класифікують більш детально відповідно до виявляються при дослідженні біоптату морфологічними ознаками (табл. 223-4). Виконання біопсійного дослідження нирок, принаймні у дорослих, необхідно для встановлення точного діагнозу ідіопатичного нефротичного синдрому та складання розумного плану лікування. Дітей не завжди слід піддавати цій процедурі, оскільки ретельне клінічне спостереження часто може дозволити поставити їм точний діагноз.



  Таблиця 223-3. Причини, що викликають розвиток нефротичного синдрому

  I. Первинні захворювання нирок

  Хвороба мінімальних змін

  Мезангіальний проліферативний гломерулонефрит

  Осередковий і сегментарний гломерулосклероз

  Мембранозний гломерулонефрит

  Мезангіопроліферативний гломерулонефрит

  1. Тип I

  2. Тип II

  3. Інші різновиди

  Інші, рідко зустрічаються види поразок

  1. Серповидний гломерулонефрит

  2. Осередковий і сегментарний проліферативний гломерулонефріт1

  3. Некласифіковані ураження.

  II. Вторинні по відношенню до інших захворювань

  Інфекційні хвороби: постстрептококовий гломерулонефрит, ендокардит, «шунтирующий» нефрит, вторинний сифіліс, лепра, гепатит В, HTLV-III, мононуклеоз, малярія, шистосомоз, філяріатоз

  Лікарські засоби: органічні сполуки золота, неорганічні й органічні сполуки ртуті, елементарна ртуть, пеніциламін, «вуличний» героїн, пробенецид, капропріл, триметин, мезантоін, перхлорат, антівеном, антитоксини, рентгеноконтрастні засоби

  Пухлини: лімфогранулематоз, лімфома, лейкоз, карцинома, меланома, пухлина Вільмса

  Системні захворювання: системний червоний вовчак, хвороба Шенлейна - Геноха, васкуліт, синдром Гудпасчера, амілоїдоз, саркоїдоз, синдром Шегрена, ревматоїдний артрит

  Сімейно-спадкові захворювання: цукровий діабет, синдром Альпорта, серповидно-клітинна хвороба, хвороба Фабрі, спадкова артроостеооніходісплазія, ліподистрофія, вроджений нефротичний синдром

  Змішані: прееклампсія, мікседема, злоякісне ожиріння, тиреоїдит, вазоренальна гіпертензія, хронічний інтерстиціальний нефрит з везико-уретерального рефлюксом, хронічна реакція відторгнення алотрансплантату, молозиво



  1 Включаючи хвороба Бергера (нефропатія IgA-типу).



  Хвороба мінімальних змін. Це захворювання часто називають ліпоїдним нефрозом, нульовим пошкодженням або хворобою малих відростків. При цій формі ідіопатичного нефротичного синдрому світлова мікроскопія з виявляє зовсім або виявляє лише незначні зміни в капілярах ниркових клубочків (звідси й походить позначення «мінімальна зміна»), але електронно-мікроскопічні дослідження дозволяють виявити дифузне згладжування малих відростків епітеліальних клітин. За допомогою імунофлюоресцентної мікроскопії виявляються або повна відсутність відкладень або нерівномірні і неспецифічні відкладення імуноглобуліну і компонентів системи комплементу. Хвороба мінімальних змін являє собою найбільш поширену форму ідіопатичного нефротичного синдрому у дітей, і більше 70 - 80% випадків цього захворювання припадає на частку дітей віком до 8 років. Це захворювання нерідко спостерігається і у дорослих, але на його частку припадає 15-20% випадків ідіопатичного нефротичного синдрому у хворих старше 16 років. Трохи більша схильність до розвитку цього захворювання відзначається у чоловіків. Зазвичай у таких хворих відзначається наявність явного нефротичного синдрому, нормальний артеріальний тиск, нормальний або трохи знижене значення СКФ і «доброякісний» осад сечі. У 20% випадків виявляється мікроскопічна гематурія різного ступеня. У дітей виділення білка з сечею звичайно носить досить виборчий характер (наприклад, в сечі містяться головним чином альбумін і мінімальні кількості білків з високою мовляв. Масою, таких як IgG,? 2-макроглобулін або С3), у дорослих хворих в сечі можуть міститися самі різні білки. Така картина екскреції білка вказує на велике «зарядоселектівное» порушення проникності. У сечі відсутні СЗ і продукти деградації фібрину. Рівні вмісту компонентів системи комплементу в сироватці крові знаходяться в межах норми, за винятком невеликого зниження концентрації C1q. Під час рецидивів концентрації IgG часто бувають значно зниженими, в той час як рівні вмісту IgM помірно підвищені як під час ремісії, так при рецидив. У деяких випадках може мати місце супутня алергічна реакція (наприклад, на молоко, пилок рослин і т.. Д.), наявність в анамнезі недавньої імунізації або інфекційного захворювання верхніх дихальних шляхів. У деяких хворих за допомогою спеціальних методик можна виявити циркулюючі в крові імунні комплекси. Гістосумісність по антигену HLA-B12 частіше зустрічається в тих випадках, коли хвороба мінімальних змін поєднується з атопією, що вказує на можливу генетично обумовлену схильність до цього захворювання. Іноді розвиваються тромбоемболічні ускладнення, але тромбоз ниркових вен відбувається рідко.

  Можуть спостерігатися мимовільні ремісії і рецидиви важкої протеїнурії, зазвичай з нез'ясовних причин. Цікаво відзначити, що ідентичне поразка зустрічається у тих хворих з лимфогранулематозом, у яких розвивається нефротичний синдром, що дозволяє припустити залученість лімфоцитів в його патогенез. За винятком тих хворих, у яких розвиваються вогнищеві та сегментарні склерозуючі ураження (див. нижче), прогресуючого зниження СКФ не відбувається. Гостра ниркова недостатність розвивається рідко. У доантібіотіческую еру інфекційне захворювання, що викликається інкапсулірованнимі мікроорганізмами (наприклад, стрептококами), було провідною причиною летального результату, але в даний час показник смертності дуже низький і більшість випадків смерті пов'язані радше з ускладненнями, викликаними проведеним лікуванням, ніж самим захворюванням. У рідкісних випадках гостра ниркова недостатність може розвинутися навіть у відсутність вираженої гіповолемії. Механізм цього феномена неясний, але може бути пов'язаний з обструкцією канальців внаслідок важкої протеїнурії або глибокого згладжування, що відбувається в епітеліальних клітинах клубочків. Ниркова недостатність піддається впливу стероїдів і сечогінних засобів.

  Оскільки етіологія і патогенез хвороби мінімальних змін невідомі, лікування емпіричне і симптоматичне. Велике число даних вказує на те, що кортикостероїди помітно підсилюють природну для цього захворювання тенденцію переходити в мимовільну ремісію. Стероїди слід приймати перорально щодня або через день; обидві схеми, мабуть, однаково ефективні, але останній варіант лікування пов'язаний з меншою частотою випадків ускладнень. Схема початкового лікування хворих наступна: щоденний прийом преднізону (60 мг/м2 дітям; 1-1,5 мг / кг дорослим) протягом 4 тижнів, потім прийом преднізону через день (35-40 мг / м 'дітям, 1 мг / кг дорослим) також протягом 4 тижнів. У переважної більшості сприйнятливих до лікування хворих ефект від лікування настає через 4 тижні після його початку, але іноді для отримання сприятливого результату потрібно більше часу. Відсутність реакції на проведене лікування протягом 8 тижнів зазвичай вказує на помилку в діагнозі і повинно спонукати до повторного дослідженню біоптату. У багатьох з тих хворих, у яких був отриманий позитивний результат лікування, скасування стероїдів часто викликає рецидив захворювання; це зазвичай відбувається протягом першого року після припинення лікування. Хворих з рецидивами можна лікувати за первісною схемою, описаною вище, але з поступовою відміною преднізону, проводячи протягом 3 - 6 міс підтримуючу терапію з призначенням перорального прийому 5 - 10 мг препарату щоденно або через день. Для лікування хворого з розвиненої залежністю від стероїдів або хворого, який страждає множинними рецидивами, можна використовувати короткостроковий курс терапії циклофосфаном (2 - 3 мг / кг на добу) або хлорбутином (0,1 - 0,2 мг / кг на добу) протягом 8 - 10 нед. Обидва цих препарату в поєднанні зі стероїдами застосовувані з метою викликати ремісію, знижують вірогідність подальшого рецидиву. Однак вони надають несприятливий побічний вплив на кістковий мозок, а циклофосфан - також на гонади і на сечовий міхур. Тому при їх використанні вкрай необхідно ретельно контролювати гематологічні показники і склад сечі. Ці лікарські засоби можуть надавати і онкогенное дію. Що стосується азатиоприна, то його застосування не призводить до тривалої ремісії. Використання цитотоксичних засобів слід зарезервувати для лікування тих хворих, у яких розвиваються серйозні або загрозливі для життя ускладнення після проведення неодноразових курсів стероїдної терапії. Довгостроковий прогноз після лікування осіб, які страждають на хворобу мінімальних змін, сприятливий; 10-річного терміну виживаності можна очікувати більш ніж у 90% хворих, хоча у деяких з них розвивається ниркова недостатність, зазвичай як наслідок вогнищевих склерозирующих поразок клубочків (див. нижче).



  Таблиця 223-4. Ідіопатичний нефротичний синдром



  Характерні ознаки, що лежать в основі первинних захворювань нирок



  1 CM - світлова мікроскопія, ІФМ - иммунофлюоресцентная мікроскопія, ЕМ - електронна мікроскопія.

  2 Сприйнятливість до лікування: «+ +»-дуже сприйнятливий; «+»-варіабельно сприйнятливий; «±»-іноді сприйнятливий; «-»-зовсім несприйнятливий.

  3 Відсоток хворих, у яких протягом 5 років підтримується функція нирок, достатня для того, щоб усунути необхідність виконання хронічного діалізу або трансплантації.





  Мезангіальний проліферативний гломерулонефрит. Це захворювання характеризується слабким або помірним дифузним, але виразним збільшенням клітинної капілярного русла клубочків. Стінки периферичних капілярів клубочків стоншуються і стають крихкими, і при цьому не спостерігається екстракапіллярний проліферації. Точна природа проліферуючих клітин не до кінця з'ясована, але вони можуть являти собою поєднання пролиферирующих мезангіальних клітин, ендотеліальних клітин і інфільтруючих мононуклеарних клітин. Поразка клубочків зазвичай буває досить рівномірним, хоча може мати місце і сегментарно прояв гіперклеточності. Некротичні зміни клубочкових ворсинок відсутні. Якщо спостерігаються відкладення білкового матеріалу, то вони локалізуються в мезангіальних ділянках. Проліферації мезангіальних клітин і цитоплазми в зовнішню сторону стінки клубочкової капілярів не спостерігають. При імунофлюоресцентної мікроскопії виявляють різні види пошкоджень. Якщо переважають гранулярні відкладення IgA в мезангії, що поєднуються з відкладеннями СЗ і фібрин-реактивних антигенів, але не з відкладеннями ранніх компонентів системи комплементу, то цей вид поразок класифікується як нефропатія IgA-типу, або хвороба Бергера (див. нижче). Спостерігають також переважання відкладень IgM у вигляді гранул, розподілених по всьому мезангії; ізольовані відкладення С3 в мезангії; розсіяні по мезангії відкладення IgG або картину повної відсутності відкладень імуноглобулінів і компонентів системи комплементу. Таким чином, виявляється за допомогою світлової мікроскопії картина мезангиального пролиферативного гломерулонефриту відповідає надзвичайно різноманітним видам захворювань нирок відносно лежачого в основі захворювання патогенезу і, безсумнівно, його етіології. Деякі хворі з такими морфологічними змінами фактично можуть відноситися до категорії хворих, видужуючих після постстрептококового гломерулонефриту, хворих, що страждають спадковим нефритом або іншими полісистемними захворюваннями, такими як хвороба Шенлейна-Геноха, васкуліт або системний червоний вовчак. Виявляються допомогою електронної мікроскопії картини неспецифічні. Іноді можуть спостерігатися невеликі електронно-щільні парамезангіальние відкладення. Виявлення при електронній мікроскопії обширних електронно-щільних відкладень в мезангії в поєднанні з морфологічної картиною мезангиального пролиферативного гломерулонефриту повинно порушити сильні підозри в тому, хворий страждає полісистемним захворюванням або нефропатією IgA-типу (хвороба Бергера).

  На частку цього захворювання припадає приблизно 10% випадків ідіопатичного нефротичного синдрому у дорослих і 15% випадків у дітей.

  Воно частіше зустрічається у дітей більш старшого віку і дорослих молодого віку. Чоловіки хворіють трохи частіше, ніж жінки. Зазвичай спостерігається масивна або мікроскопічна гематурія. При цьому идиопатическом захворюванні можуть спостерігатися односторонні або двосторонні болю в попереку, але частіше вони характерні для хворих з прихованою нефропатією IgA-типу. Лабораторні дані не мають відмітних особливостей. Функція нирок може бути помірно зниженою під час постановки діагнозу, але частіше вона збережена в межах норми. Концентрації компонентів комплементу найчастіше нормальні. Рівні вмісту IgG можуть бути помірно знижені; а рівні вмісту IgA - підвищені при нефропатії IgA-типу. У деяких хворих виявляють циркулюючі в крові імунні комплекси. Титри антистрептолизина Про зазвичай нормальні. Протеїнурія найчастіше буває неселективною. Не було виявлено ніякого зв'язку з HLA-антитілами у тих хворих, у яких не спостерігалося переважання відкладень IgA в мезангії. Патогенез цього захворювання невідомий і майже безумовно вважають, що воно є результатом різних патогенетичних процесів. Наявність мезангіальних відкладень імуноглобулінів і циркулюючих в крові імунних комплексів у деяких (але не у всіх) хворих дозволяє припустити участь останніх у патогенезі, хоча конкретний антиген і невідомий.

  У тих хворих, у яких розвиток нефротичного синдрому зайшло досить далеко і спостерігається помірна або важка ступінь дифузійної мезангіальної проліферації, існує тенденція до розвитку стійкої протеїнурії і прогресування захворювання у бік ниркової недостатності. Це особливо справедливо в тому випадку, якщо при проведенні первинного дослідження біоптату нирок буде виявлено, що одночасно з мезангіального проліферативним пошкодженням спостерігаються і ділянки вогнищевого або сегментарного склерозу клубочків. Хворих, у яких спостерігаються порівняно легкі форми мезангиального пролиферативного гломерулонефриту, особливо якщо він не пов'язаний з наявністю мезангіальних ускладнень імуноглобуліну, може очікувати більш доброякісний перебіг захворювання. У деяких хворих перебіг захворювання буде вельми подібним з перебігом хвороби мінімальних змін. Оскільки при дослідженні біоптату нирок хворих з хворобою мінімальних змін можна виявити слабкі ступеня підвищення обсягу клітинного вмісту клубочків, то явно доброякісний перебіг процесу у хворих цієї підгрупи може вказувати на те, що їх слід віднести швидше до категорії хворих, які страждають на хворобу мінімальних змін у поєднанні з більш вираженими проліферативними явищами в мезангії, ніж до окремо виділеної категорії хворих з «мезангіального проліферативним гломерулонефритом». Далеко зайшли в своєму розвитку пошкодження мезангия, особливо якщо вони поєднуються з мезангіального відкладеннями IgM, не реагують на терапію кортикостероїдами і трансформуються з часом в осередковий і сегментарний склероз клубочків. Таким чином, мезангіальний проліферативний гломерулонефрит може бути попередником осередкового і сегментарного гломерулосклероз.

  У тих хворих з мезангіального проліферативним гломерулонефритом, у яких протеїнурія повністю зникає після лікування кортикостероїдами за схемою, подібною наведеної вище для лікування хвороби мінімальних змін, існує тенденція до доброякісному перебігу захворювання, прогресуюча ниркова недостатність у них, як правило, не розвивається. У таких хворих можуть відбуватися рецидиви протеїнурії і знову наступати ремісії. У хворих, які не сприйнятливих до лікування стероїдами, які страждають стійким нефротичним синдромом, спостерігається схильність до різного за термінами прогресуванню захворювання і переходу його в ниркову недостатність. Роль додаткової цитотоксичної терапії (циклофосфаном, хлорбутином або азатіоприном) в лікуванні цієї категорії хворих поки ще твердо не встановлена.
 Деякі дослідження показали, що тривале лікування індометацином може принести користь при цих захворюваннях, але поки ще не було проведено відповідним чином контрольованих довгострокових досліджень.

  Зважаючи на те що патогенез мезангиального пролиферативного гломерулонефриту надзвичайно різноманітний, а саме це захворювання є порівняно рідкісним, довгострокові проспективні дослідження його природного перебігу та адекватної терапії ще не проводилися. У багатьох хворих, особливо тих, у яких проліферація слабко виражена, а після лікування кортикостероїдами наступають ремісії, прогноз сприятливий. У інших хворих, особливо у тих з них, які несприйнятливі до стероїдної терапії та у яких при первинному дослідженні біоптату були виявлені вогнищеві та сегментарні склерозуючі поразки клубочків, прогноз менш сприятливий, і через 5 - 10 років після постановки початкового діагнозу у них часто розвивається термінальна стадія ниркової недостатності.

  Осередковий і сегментарний гломерулосклероз (вогнищевий склероз). Це захворювання характеризується склерозом і гіалінізація деяких, але не всіх, клубочків (звідси і термін «вогнищевий»). В уражених клубочках порушена тільки частина петлі нефрона (звідси і термін «сегментарний). Відзначається, що спочатку пошкоджуються головним чином юкстамедуллярние нефрони, і це пошкодження поєднується з прогресуючим тубулоінтерстиціальні пошкодженням. За допомогою імунофлюоресцентної мікроскопії виявляють гранулярні і нодальной відкладення IgM і С3 в сегментарних склерозованих ділянках. При електронній мікроскопії відзначають осередкове сплющивание базальної мембрани і оголення епітеліальних поверхонь. У всіх клубочках спостерігається дифузне згладжування відростків епіцітов. На частку цього захворювання припадає 10-15% випадків ідіопатичного нефротичного синдрому як у дітей, так і у дорослих. Чоловіки хворіють трохи частіше, ніж жінки. Багато дослідників вважають, що вогнищевий склероз являє собою одну зі стадій в процесі еволюції захворювання у підгрупи хворих, які страждають на хворобу мінімальних змін або мезангіального проліферативним гломерулонефритом «в чистому вигляді» (див. вище). Більш ніж у 60% випадків осередкового склерозу під час постановки діагнозу у хворого є явний нефротичний синдром; у решти хворих виявляють лише протеїнурію, яка не відповідає нефротичного діапазону значень екскреції білка. Часто розвивається гіпертензія, знижується СКФ, порушуються функції канальців і змінюється склад осаду сечі. Важливо підкреслити, що вогнищевий склероз може мати клінічні ознаки, відрізнити від ознак будь-якого з таких захворювань, як хвороба мінімальних змін, мезангіальний проліферативний гломерулонефрит або мембранозная гломерулопатия (див. нижче). Протеїнурія майже завжди буває неселективною або стає такою надалі. У сечі можуть бути присутні ПДФ і СЗ. Рівні вмісту СЗ в сироватці крові в нормі, концентрації IgG знижені, але не так сильно, як при хворобі мінімальних змін. Подібні пошкодження можуть спостерігатися в осіб з пристрастю до «вуличного» героїну, при везікоуретеральном рефлюксі, синдромі набутого імунодефіциту, у разі єдиної нирки і при відторгненні ниркового алотрансплантату, а також можуть ускладнювати пізні стадії інших первинних захворювань нирок. Розвиток осередкового і сегментарного гломерулосклероз в останніх клубочках після видалення великої частини нирки призвело до припущення про те, що причинний роль у патогенезі цього захворювання може грати гіперфільтрація (або якісь з визначальних її гемодинамічних факторів). Порушення в поширеності HLA-антигенів при цьому захворюванні відзначаються не завжди. Тромбоз ниркових вен відбувається рідко.

  При цьому поразці на мимовільно ремісію розраховувати важко, за винятком випадків захворювання у дітей. Як правило, спостерігається прогресуюче зниження СКФ, хоча і вариабельное по інтенсивності. У хворих з вогнищевим склерозом, у яких спостерігається важка протеїнурія (тобто більше 15-20 г на добу) і виражена гіпоальбумінемія, стан швидко прогресує до термінальної стадії ниркової недостатності; іноді це відбувається всього лише за кілька місяців. У рідкісних випадках розвивається гостра ниркова недостатність без подальшого одужання.

  Етіологія і патогенез осередкового склерозу невідомі. Було висловлено припущення про залученість в процес хвороби, опосредуемой імунними комплексами, головним чином на підставі даних, отриманих при імунофлюоресцентної мікроскопії, але циркулюють у крові імунні комплекси були знайдені у дуже невеликої кількості хворих.

  Хоча було проведено дуже мало проспективних клінічних досліджень, зниження ступеня протеїнурії, супутнє кортикостероїдної терапії, і зниження ступеня ризику розвитку прогресуючої ниркової недостатності у тих хворих, у яких відбулося повне або часткове зникнення протеїнурії, дозволяє припустити, що кортикостероїди можуть надавати сприятливий вплив на природний плин цього захворювання. Вплив цитотоксичних засобів та антикоагулянтів потребує подальшого вивчення. Щонайменше у 50% хворих, що страждають стійкою важкої протеїнурією, розвивається термінальна стадія ниркової недостатності або вони вмирають від якого-небудь інтеркурентних захворювання через 10 років після постановки діагнозу осередкового і сегментарного гломерулосклероз. Прогноз значно менш сприятливий у тих хворих зі стійким нефротичним синдромом, у яких в момент постановки діагнозу були азотемія або гіпертензія. Було встановлено, що рецидив цього захворювання розвивається в ниркових алотрансплантату, іноді через кілька годин після трансплантації, що дозволяє припустити можливість участі в його патогенезі змінюють проникність клубочків які у крові токсинів.

  Мембранозний гломерулонефрит. Ця поразка характеризується наявністю нерівномірних переривчастих електронно-щільних білкових відкладень уздовж зовнішньої (або субепітеліальний) сторони стінки клубочкової капілярів. Ці відкладення містять IgG. На відміну від вогнищевого склерозу все клубочки вражені рівномірно. На ранній стадії захворювання при проведенні світлової мікроскопії все клубочки можуть виглядати нормально, але в міру прогресування хвороби розрізнені відкладення імуноглобулінів об'єднуються, викликаючи потовщення стінок капілярів. Зрештою зрослі кількості матеріалу базальної мембрани виступають між відкладеннями імуноглобулінів всередину містить сечу капсули ниркового клубочка, набуваючи вигляду шипів. Проліферація ендотелію капілярів або мезангіальних клітин дуже незначна, хоча в пізніх стадіях захворювання може розвинутися мезангіальний склероз. До числа інших пізніх проявів захворювання відносяться тубулоінтерстиціальні атрофія і ураження судин.

  На частку цього захворювання припадає 30 - 40% випадків ідіопатичного нефротичного синдрому у дорослих, але воно досить рідко зустрічається у дітей. Більш ніж у 80% випадків спостерігається явно виражений нефротичний синдром. В інших випадках виявляють лише протеїнурію. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. У ранніх стадіях захворювання артеріальний тиск, СКФ і осад сечі не змінені, що значно ускладнює проведення диференціального діагнозу між мембранозної гломерулопатій і хворобою мінімальних змін тільки на підставі наявних клінічних даних. У сечі виявляють різні види білка. Вміст компонентів системи комплементу в сироватці крові знаходиться в нормі, але концентрації IgG зазвичай трохи знижені. Мембранозний гломерулонефрит може розвинутися при наявності у хворого червоного вовчака (гл. 224), визначених хронічних інфекційних захворювань (малярія, гепатит В), солідних пухлин (меланома і рак легені та ободової кишки) або після впливу на організм важких металів (золото, ртуть) або лікарських засобів (пеніциламін, каптоприл). У кожному випадку нефротичного синдрому, обумовленого мембранозний гломерулонефрит, необхідно ретельно обстежити хворого і розглянути можливості наявності у нього одного з цих захворювань. У хворих може спостерігатися висока частота розвитку тромбозу ниркових вен (див. вище).

  Мимовільні повні ремісії при нефротичному синдромі досить часто відбуваються у дітей, але у дорослих вони мають місце лише в 20 - 25%-випадків. Стероїдна терапія не має значного впливу на розвиток тривалих повних ремісій, але може сприяти зниженню протеїнурії до ненефротіческіх рівнів. Питання про сприятливу дію стероїдів все ще викликає суперечки, оскільки спостерігається і мимовільне розвиток часткових ремісій, хоча і рідше, ніж у лікованих стероїдами хворих. В даний час не існує єдиної точки зору щодо оптимальних доз і тривалості терапії; однак призначення прийому стероїдів через день, мабуть, являє собою найбільш - безпечний підхід до лікування і може бути пов'язаний з меншим ризиком розвитку прогресуючої ниркової недостатності. Результати використання схем лікування, заснованих на поєднанні кортикостероїдів та алкилирующих речовин, варіабельні, але такі схеми можуть бути пов'язані із забезпеченням більш високої частоти ремісій і меншою швидкістю прогресування ниркової недостатності.

  Повільно прогресуюче зниження функції нирок розвивається майже виключно у тих хворих, у яких є стійка протеїнурія, яка перебуває у нефротическом діапазоні. Часткові або повні, мимовільно або в результаті лікування розвинулися ремісії забезпечують досить надійний захист від ниркової недостатності. Повні або часткові ремісії розвиваються в різний час після постановки діагнозу, але малоймовірно, щоб ниркова недостатність розвинулася протягом перших років захворювання. Проте в межах 10-річного періоду після постановки діагнозу від 35 до 50% хворих очікує летальний результат від интеркуррентного захворювання або ж у них розвинеться термінальна стадія ниркової недостатності. У переважної більшості хворих, що вижили можливе повне або часткове зникнення протеїнурії. У рідкісних випадках відзначається рецидив мембранозного гломерулонефриту в ниркових трансплантатах. Відомо, що у деяких хворих розвивався накладається на основне захворювання патологічний процес, опосредуемий антитілами до БМК і БПГН.

  Мезангіопроліферативний гломерулонефрит. Ця група захворювань характеризується проліферацією мезангіальних клітин, часто з сегментарним або дифузним впровадженням цих клітин або їх цитоплазми в периферичні петлі капілярів. Існують дані про зростання синтезу мезангиального матриксу. Стінка капіляра клубочка нерівномірно потовщується внаслідок розширення протяжності мезангия і супутнього синтезу матеріалу, подібного речовині базальної мембрани. Захворювання цієї групи відомі також під назвою мембранозно-проліферативний або лобулярний гломерулонефрит. При проведенні електронно-мікроскопічного і иммунофлюоресцентного досліджень отримують кілька картин різного виду, які, як вважають, відображають гетерогенні механізми патогенезу. При ультраструктурному ураженні типу I спостерігаються субендотеліальні електронно-щільні відкладення. Відкладення С3 мають вигляд гранул, що вказує на залученість в патогенез імунних комплексів, але відкладення IgG і ранніх компонентів системи комплементу спостерігаються не завжди. При ультраструктурному ураженні типу II щільна пластинка БМК трансформується в шар з надзвичайно високою щільністю електронів, звідки й виник термін хвороба щільних відкладень. Базальні мембрани в капсулах ниркових клубочків і в канальцях уражаються аналогічним чином. Відкладення С3 не завжди виявляють у БМК, а також у вигляді гранул або кілець в мезангії. У відкладах присутній Ig (зазвичай IgM) в невеликих кількостях, але відсутні ранні компоненти системи комплементу. Відкладення пропердина має варіабельний характер. Описано також додаткові варіанти ультраструктурних поразок на основі різної локалізації відкладень і різному характері змін, що відбуваються в базальній мембрані.

  Мезангіопроліферативний гломерулонефрит типу I і II виявляють в 5 - 10% випадків нефротичного синдрому у дітей, особливо у віці 8-16 років, і дещо рідше він зустрічається у дорослих. На частку типу I доводиться щонайменше 60% всіх випадків. Відсоток захворювань у чоловіків і у жінок однаковий. У 50 - 75% хворих присутній повністю розвинувся нефротичний синдром, часто з ознаками гострого гломерулонефриту. У решті частини хворих спостерігається протеїнурія ненефротіческого рівня, майже завжди супроводжується мікроскопічної гематурією. Артеріальний тиск і СКФ часто мають значення, що виходять за межі норми, осад сечі звичайний. Часто спостерігаються функціональні порушення ниркових канальців. Селективність білка в сечі не виражена; в сечі присутні ПДФ і С3. Концентрації С3 у сироватці крові знижені в 70 - 80% випадків захворювання типу I і більш ніж в 90% випадків захворювання типу II. Однак концентрації ранніх компонентів системи комплементу C1q, С4 і С2 часто бувають нормальними, особливо при захворюванні типу II. Така картина може вказувати на альтернативний тип активації системи комплементу (див. гл. 222). У сироватці крові хворих із захворюванням типу II часто виявляли C3-нефрітогеннимі фактор (C3НФ), особливо в тому випадку, якщо концентрація C3 була досить низька. Циркулюють у крові імунні комплекси виявляють при захворюванні типу I. Поразки, подібні з виявляються при мембранозно-проліферативному гломерулонефриті типу I, можуть виявлятися також при ВКВ, хвороби Гассер, у разі відторгнення трансплантата, при знаходженні в крові антигенів хронічного гепатиту В і при «шунтуючі» нефриті. Може розвинутися тромбоз ниркових вен. Нефрит типу II може супроводжуватися частковою ліподистрофією.

  Мимовільні ремісії при даному захворюванні спостерігаються рідко. Прийом стероїдів через день протягом тривалого часу (0,3 - 0,5 мг / кг через день) може сповільнити прогресування захворювання. Ефективність поєднаного застосування стероїдів і цитотоксичних засобів не підтверджена. Нещодавно з'явилися дані про можливе сприятливому лікувальному ефекті, який чиниться антикоагулянтами та інгібіторами агрегації тромбоцитів (ацетил-саліцилова кислота плюс дипиридамол). Перебіг захворювання носить прогресуючий характер і приблизно 50% хворих очікує летальний результат або розвиток термінальної стадії ниркової недостатності в 10-річний термін після постановки діагнозу мезангіопроліферативний гломерулонефриту. Прогноз при ураженні типу II, мабуть, менш сприятливий, ніж при ураженнях типу I. Захворювання типу II майже завжди рецидивує в трансплантованою нирці, але не завжди призводить до передчасного відторгнення алотрансплантату.

  Інші форми ідіопатичного нефротичного синдрому. У невеликої в процентному відношенні числа дорослих і дітей, які страждають ідіопатичним нефротичним синдромом (у 5-10%), при дослідженні ниркового біоптату виявляють і інші ураження. До їх числа відносяться серповидний гломерулонефрит, а також осередковий і сегментарний проліферативний гломерулонефрит. Патогенетичні механізми, що викликали розвиток цих поразок, різні. Наприклад, в деяких випадках осередкового і сегментарного гломерулонефриту можуть мати місце великі відкладення IgA в мезангії, і ці випадки потрапляють в категорію первинної нефропатії IgA-типу (див. нижче). Рівні содержаніяC3 в сироватці крові звичайно нормальні. Клінічні характеристики, природний плин захворювань і сприйнятливість хворих до лікування погано визначені. Гематурія спостерігається часто і може рецидивувати. Протеїнурія зазвичай неселективним. Мимовільні ремісії рідкісні. Оскільки не проводилося контрольованих досліджень, ефективність лікування оцінити неможливо. Прогноз при серповидно гломерулонефриті, по всій ймовірності, несприятливий, в той час як при мезангіальному, а також при очаговом і сегментарному проліферативному гломерулонефриті віддалений результат більш сприятливий.

  Нефротичний синдром, що викликається інфекційними агентами, лікарськими засобами або хімічними речовинами. У табл. 223-3 наведені часто зустрічаються причини розвитку нефротичного синдрому, пов'язані з дією інфекційних агентів і лікарських засобів. У багатьох випадках ступінь вираженості захворювання може зменшуватися після лікування інфекційного процесу або скасування заподіюють шкоду лікарських засобів. У хворих, які отримують терапію органічним золотом з приводу ревматоїдного артриту, або у тих хворих, які піддаються впливу ртуті (неорганічної, органічної або у вигляді мікроелементів) або отримують лікування пеніціл-Ламіном, поразкою, відповідальним за розвиток нефротичного синдрому, зазвичай є мембранозний гломерулонефрит. Відомо, що нефротичний синдром розвивається після імунізації та лікування антисироваткою правця, зміїного укусу, а також у ситуаціях, пов'язаних з атопією.



  Безсимптомні порушення складу сечі



  Хворих цієї групи виявляють головним чином при виявленні протеїнурії, що знаходиться в ненефротіческом діапазоні і / або гематурії, що не супроводжуються розвитком набряків, зниженням СКФ або гіпертензією. Зазначені порушення часто виявляються абсолютно випадково, вони можуть бути стійкими або минущими. Звичайно, цей синдром може бути всього лише однією з фаз природного перебігу інших гломерулопатіческіх синдромів, зокрема нефротичного синдрому або хронічного гломерулонефриту. Часто зустрічаються захворювання нирок, які проявляються у вигляді безсимптомної протеїнурії та / або гематурії в якійсь фазі їх природного розвитку, наведено в табл. 223-5. Спадково-сімейні та полісистемні захворювання розглянуті в гл. 224. Наявність дісморфних еритроцитів і / або еритроцитарних циліндрів є цінним діагностичним ознакою, що вказує на що лежить в основі гематурії захворювання нирок.

  Ідіопатична ниркова гематурія (див. також гол. 40). Хвороба Бергера (нефропатія IgA-типу). Це захворювання вперше було описано Бергером і Хінглейсом в 1968 р.; воно характеризується рецидивуючими епізодами макро-або микрогематурии. Постановка цього діагнозу грунтується на виявленні допомогою імунофлюоресцентної мікроскопії обширних відкладень IgA в мезангії. Хвороба Бергера - найпоширеніша причина рецидивуючої гематурії, викликаної поразкою клубочків. Частіше хворіють дорослі люди молодого віку, головним чином чоловіки. Зазвичай епізоди макрогематурии бувають пов'язані з яким-небудь легким грипоподібним захворюванням або з енергійними фізичними вправами. Хворі часто скаржаться на невизначені симптоми конституційного характеру, але у них відсутні шкірний висип, артрит і болі в животі. Кількість екскретіруемого з сечею білка менше 3,5 г на добу; нерідко екскреція білка знаходиться в межах норми або лише злегка підвищена. Іноді розвивається нефротичний синдром,. Артеріальний тиск, СКФ і концентрація альбуміну в сироватці крові знаходяться в межах норми, щонайменше в ранніх стадіях хвороби. Рівні вмісту IgA в сироватці крові підвищені приблизно у 50% хворих, у той час як вміст компонентів системи комплементу в сироватці крові залишається нормальним. Дослідження біоптату шкіри, взятої з долоннійбоку передпліччя, часто дозволяє виявити відкладення IgA, C3 і фібрину в капілярах дерми, але не відкладення ранніх компонентів системи комплементу або фрагментів секреторного IgA. Аналогічні результати біопсійного дослідження шкіри можуть бути отримані при геморагічному васкуліті (гл. 224). Хвороба Бергера може бути моносімптомной формою хвороби Шенлейна-Геноха.



  Таблиця 223-5. Пов'язані з ураженням клубочків причини безсимптомних порушень складу сечі

  I. Гематурія в поєднанні з протеїнурією або без неї

  А. Первинні ураження клубочків

  Хвороба Бергера (нефропатія IgA-типу)

  Мезангіопроліферативний гломерулонефрит

  Інші види Викликає первинним ураженням клубочків гематурії, що супроводжуються мезангіальної проліферацією в «чистому вигляді», вогнищевим і сегментарним проліферативним гломерулонефритом або іншими ураженнями

  Б. Пов'язані з полісистемними або спадково-сімейними захворюваннями

  Синдром Альпорта та інші «доброякісні» сімейні види гематурії

  Хвороба Фабрі

  Серповидно-клітинна хвороба

  В. Пов'язані з інфекційними хворобами

  Минущий постстрептококовий гломерулонефрит

  Інші постінфекційні гломерулонефрити



  II. Ізольована ненефротіческая протеїнурія

  А. Первинні ураження клубочків

  «Ортостатическая» протеїнурія

  Осередковий і сегментарний гломерулосклероз

  Мембранозний гломерулонефрит

  Б. Пов'язані з полісистемними або спадково-сімейними захворюваннями

  Цукровий діабет

  Амілоїдоз

  Спадкова артроостеооніходісплазія





  При дослідженні біоптату нирок за допомогою світлової мікроскопії виявляють різні зміни, але частіше це дифузний мезангіальний проліферативний або осередковий і сегментарний проліферативний гломерулонефрит. У деяких випадках при проведенні світлової мікроскопії визначають нормальну морфологію клубочків; зрідка виявляють полулуния. Характерною ознакою, що виявляються за допомогою імунофлюоресцентної мікроскопії, є дифузне мезангіального відкладення IgA, часто поєднується з менш вираженими відкладеннями IgG і майже завжди з відкладеннями C3 і пропердина, але не C1q або С4. Виявляють також реактивні антигени фібрину в мезангії або в місцях відкладення полулуний, якщо такі є. Патогенез нефропатії IgA-типу невідомий, але системний характер відкладень IgA (капіляри шкіри і ниркових клубочків), наявність у більшості хворих циркулюючих в крові комплексів IgA і IgG і схожість з хворобою Шенлейна-Геноха дозволяють припустити, що це порушення являє собою опосредуемую імунними комплексами хвороба . Природа і джерело конкретного антигену невідомі.

  Прогноз різний, але, як правило, хвороба повільно прогресує. Відповідно до існуючої оцінкою, приблизно у 50% хворих можна очікувати розвитку термінальної стадії ниркової недостатності через 25 років після постановки діагнозу. Наявність у хворого під час постановки діагнозу азотемії, гіпертензії або протеїнурії в нефротическом діапазоні обумовлює несприятливий прогноз. В даний час немає даних, що дозволяють припустити, що який-небудь вид терапії здатний в значній мірі вплинути на природний перебіг захворювання. Деякі дослідники вважають, що інтермітуюча стероидная терапія може зменшити частоту епізодів макрогематурии. Кортикостероїди можуть також сприяти ремісії протеїнурії у тих хворих з нефротичним синдромом, у яких при світловій мікроскопії визначаються мінімальні зміни в клубочках.

  Інші види гематурії, викликаної первинними захворюваннями нирок. Іноді при рецидивуючій гематурії методом імунофлюоресцентної мікроскопії не виявляється типових для хвороби Бергера змін. Етіологія і патогенез уражень нирок у подібних випадках різні. У деяких хворих спостерігають картину гострого гломерулонефриту в стадії вирішення і'лі ранні стадії мезангіопроліферативний або спадкового гломерулонефриту (синдром Альпорта, см. гл. 224). Морфологічні ушкодження найчастіше представлені вогнищевим і сегментарним або дифузним мезангіального проліферативним гломерулонефритом, хоча можуть спостерігатися також незначні і неспецифічні зміни клубочків. Иммунофлюоресцентная мікроскопія виявляє різні ступені відкладень імуноглобуліну та / або компонентів системи комплементу в мезангії (головним чином IgM та / або C3). У деяких випадках спостерігають лінійні відкладення IgG, що дозволяють припустити можливу залученість в патогенез анти-БМК-антитіл. За допомогою електронної мікроскопії виявляють щільні відкладення в мезангії або витончення і виснаження базальних мембран клубочків. Вважають, що в загальному у хворих цієї групи прогноз сприятливий, з мимовільним розвитком постійних ремісій рецидивуючої гематурії. Прогресування ниркової недостатності відбувається рідко. Зважаючи сприятливого прогнозу не показане проведення якого лікування.

  Ізольована ненефротіческая протеїнурія клубочкової природи (див. також гл. 40). Виявлення протеїнурії слабкою або помірного ступеня тяжкості (тобто екскреція білка становить більше 150 мг, але менше 2 г на добу), не супроводжується змінами в складі осаду сечі або ознаками гіпер тензии або порушення функції нирок, є часто зустрічається в терапевтичній практиці проблемою . У таких хворих можуть проявлятися інші ознаки, характерні для спадково-сімейних чи полісистемних захворювань, включаючи цукровий діабет, амілоїдоз, ревматоїдний артрит або рак. Ізольована протеїнурія, викликана первинним ураженням клубочків, може бути як стійкою, так і короткочасною. Ортостатична протеїнурія розвивається головним чином при знаходженні хворого в положенні стоячи, постійна протеїнурія - як у положенні лежачи, так і стоячи. Як показали довгострокові дослідження, у хворих з зафіксованим і відтворної ортостатичної протеїнурією прогноз сприятливий, протеїнурія у них в кінцевому рахунку зникає. При біопсійному дослідженні нирок в цих випадках найчастіше виявляють незначні зміни в клубочках або пошкоджень не виявляють зовсім. З іншого боку, стійка або постійна протеїнурія може вказувати на наявність більш серйозного захворювання, і біопсійного дослідження нирок в цьому випадку найчастіше виявлятиме певні ознаки будь-якого структурного ушкодження. Деякі з них були розглянуті в розділі, що стосується ідіопатичного нефротичного синдрому. У інших хворих виявляють якесь раніше клінічно не розпізнали захворювання, таке як амілоїдоз або цукровий діабет. У решти хворих цієї групи виявлені пошкодження зазвичай бувають незначними і неспецифічними та їх значення для прогнозування віддалених наслідків не зовсім ясно. У тому випадку, якщо існувало первинне захворювання клубочків, то до тих пір, поки екскреція білка з сечею залишатиметься незначною, прогноз можна оцінювати як сприятливий, функція нирок погіршується дуже рідко. Біопсійного дослідження нирок у хворого з постійною і ізольованою протеїнурією ненефротіческого рівня зазвичай не проводять, оскільки результати визначення лежать в основі захворювання морфологічних змін рідко дають інформацію, на підставі якої хворому можна рекомендувати будь специфічне лікування; ця інформація має головним чином прогностичне значення. Оскільки у хворих з протеїнурією, що перевищує 2 г на добу, найбільш ймовірна наявність таких поразок, які будуть прогресувати з плином часу, багато досвідчених нефрологи обмежують виконання біопсійної досліджень нирок тільки хворими цієї групи.



  Хронічний гломерулонефрит



  Хронічний гломерулонефрит (ХГН) характеризується головним чином стійкими порушеннями складу сечі (протеїнурія і / або гематурія) і повільно прогресуючим погіршенням функції нирок, що тягне за собою гіпертензію, зморщування нирок і термінальну стадію ниркової недостатності. За можливим винятком хвороби мінімальних змін, пов'язаної з ідіопатичним нефротичним синдромом (див. вище), всі захворювання, розглянуті в цьому розділі і в гол. 224, можуть зрештою призвести до розвитку ХГН. Патофізіологія синдрому ХГН в контексті ниркової недостатності описана в гол. 218 і 220.

  Лежать в основі цього синдрому структурні зміни, що відбуваються в клубочках, можна поділити на такі категорії: проліферативні (включаючи мезангіальний, ендо-та / або екстракапіллярний проліферативний гломерулонефрит, а також осередковий і сегментарний проліферативний гломерулонефрит); склерозуючі (включаючи вогнищевий і дифузний гломерулосклероз) і мембранозний. Такі пошкодження виявляють у переважної більшості хворих з ХГН. У решті, невеликої частини хворих лежать в основі захворювання ураження нелегко охарактеризувати морфологічно. Їх часто називають хронічним неспецифічним гломерулонефритом.

  Клінічні характеристики специфічних ушкоджень описані в інших розділах цієї глави. Етіологія і патогенез хронічного неспецифічного гломерулонефриту невідомі, але вони, без сумніву, гетерогенні. Осложняющее захворювання судин вносить свій внесок у облітерацію клубочків, спостережувану при подібних пошкодженнях. Можна припустити, що деякі хворі з віднесених до категорії страждають хронічним неспецифічним гломерулонефритом перенесли в минулому нерозпізнаний або недіагностованою епізод гострого ПСГН. Однак вони зазвичай не в змозі пригадати небудь специфічний епізод гострого нефриту.

  Виявляють ХГН наступним чином: 1) при випадковому виявленні порушень у складі сечі, погіршення функції нирок або гіпертензії під час багатопрофільного скринінгового обстеження осіб, що не мають ніяких симптомів захворювання, або під час обстеження таких осіб, проведеного у зв'язку з яким-небудь іншим захворюванням; 2) якщо наростаючі симптоми або ознаки далеко зайшов захворювання нирок починають проявлятися клінічно, зокрема анемією і гіпертензією; 3) після загострення гломерулонефриту, зазвичай в ході неспецифічного вірусного або бактеріального захворювання. У пізніх стадіях цього синдрому важко клінічно отдифференцировать ХГН від інших причин ниркової недостатності; однак симетричне зморщування нирок, протеїнурія помірною або важкого ступеня, зміни в осаді сечі (особливо присутність еритроцитарних циліндрів) і виявлення незмінених чашково-мискової систем нирок при рентгенологічному дослідженні наводять на думку про діагноз ХГН.

  Розвиток ХГН протікає по-різному, в залежності від природи лежить в його основі захворювання та наявності або відсутності ускладнень, особливо гіпертензії. З моменту першого виявлення змін в осаді сечі до розвитку термінальної стадії ниркової недостатності може пройти 10-20 років і більше. Дослідження біоптату нирок необхідно для встановлення природи лежить в основі розвитку ХГН ниркового захворювання. Основна користь від проведення морфологічних досліджень у хворих з синдромом ХГН полягає скоріше у визначенні прогнозу захворювання, ніж в підборі терапії.

  Лікування хворих з ХГН підтримує і симптоматичне. Незважаючи на що проводилися протягом багатьох років контрольовані і неконтрольовані дослідження, все ще не отримано безперечних доказів сприятливого впливу на хід хвороби застосування стероїдів, цитотоксичних засобів, нестероїдних протизапальних засобів і антикоагулянтів. Ведення хворих, що страждають певними специфічними порушеннями, детально розглянуто у відповідних розділах цієї глави. Необхідно проводити енергійне лікування гіпертензії і симптоматичних інфекційних уражень сечових шляхів, намагаючись уникати використання нефротоксичних речовин. Діуретики зазвичай слід використовувати тільки як доповнення до антигипертензивному лікуванню або при інвалідизуючих ступенях набряку. Кількість вступників в організм рідини і натрію необхідно визначати відповідно до вимог, що їх диктують необхідністю контролювання артеріального тиску. Строго обмежувати надходження в організм солі звичайно не потрібно, більше того, це може виявитися навіть небезпечним. У відсутність застійної серцевої недостатності або помітною гипоальбуминемии важкий набряк при ХГН різко розвивається до настання термінальних стадій захворювання. Зазвичай не потрібно обмежувати надходження в організм калію. Обмеження надходження в організм білка і фосфору можуть уповільнити швидкість прогресування ниркової недостатності. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ОСНОВНІ ВИДИ нефропатії"
  1.  СИСТЕМНІ ВАСКУЛІТИ
      основну роль грають Імунокомплексні процеси з активацією комплементу за класичним і альтернативного шляхах з накопиченням лейкоцитів в зоні фіксації імунних комплексів, тобто процеси імунокомплексного запалення. Важливе значення мають значно виражені гемореологічні порушення з розвитком ДВЗ-синдрому з пролонгованої фазою гіперкоагуляції і поширення ураження
  2.  Гостра ниркова недостатність
      основних причин летальних результатів. Типові гострі стоматити, паратіта, пневмонії. Нерідко інфікуються сечові шляхи, операційні рани, місце виходу на шкіру артеріовенозного шунта, венозного катетера. Можливий розвиток сепсису. У значному відсотку випадків інфекційні ускладнення викликаються флорою, нормально мешкає в носоглотці, верхніх дихальних шляхах, промежині. Попереднє
  3.  ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ Диспансерне спостереження ВАГІТНИХ
      основними завданнями жіноча консультація повинна здійснювати: організацію і проведення санітарно-профілактичної роботи серед жінок; профілактичні огляди жіночого населення; проведення роботи з контрацепції для попередження не планованої вагітності; забезпечення наступності в обстеженні та лікуванні вагітних, породіль та гінекологічних хворих між жіночою
  4.  Плацентарна недостатність Гіпоксія плоду І асфіксія немовляти
      основного патологічного процесу, що призвів до ФПН. Природно, що при екстрагенітальних захворюваннях, що передували вагітності, характер адаптаційно-гомеостатичних реакцій плаценти буде відрізнятися від такого при ПН, обумовленої чисто акушерською патологією або ж поєднання цих патологічних процесів (В. Є. Радзінський, 1987). ДІАГНОСТИКА Розробка сучасних методів
  5.  . рідини і електролітів
      основні електроліти розподілені нерівномірно по відношенню до мембрани клітини. До основних електролітам позаклітинної рідини відносять іони натрію, хлору і гідрокарбонату, всередині клітини - іони калію, магнію, кальцію, органічні іони, в тому числі білки. Оскільки солі натрію забезпечують більше 90% загальної осмотичності позаклітинної рідини, коливання його концентрації в плазмі майже завжди
  6.  СИФІЛІС
      основні серцево-судинні та неврологічні ускладнення пізнього сифілісу. Сифілітична природа гумм встановлено не було до поточного сторіччя. Велика серія важливих наукових досягнень почалася в 1903 р. у зв'язку з успішним відтворенням сифілісу на приматах. Відкриття збудника сифілісу, виявленого в сироватці з вторинних сифилитических вогнищ ураження, було зроблено в 1905 р. У 1910
  7.  Арбовірусная ІНФЕКЦІЇ
      основним життєвим циклом вірусу. Отже, виділення вірусу у комахи-переносника або виявлення захворювання у природного господаря - хребетного тварини може бути засобом раннього виявлення вірусу, що дозволяє контролювати епізоотичну обстановку. Більшість «арбовірусних» інфекцій людини протікає безсимптомно. Якщо захворювання виникає, то клінічна картина в
  8.  МАЛЯРІЯ
      основним патогенетичним механізмом можна розглядати зміни в руслі легеневих капілярів, не схожі на які виявляються при дистрес-синдромі у дорослих. Як показали патоморфологічні дослідження, в осіб, які померли від дихальної недостатності, відзначаються виражена набряклість клітин легеневого ендотелію, звуження просвіту капілярів, септальний набряк і наявність інтерстиціальних макрофагів,
  9.  ПІДХІД ДО хворих з ураженням нирок і сечових шляхів
      основні характерні ознаки таких синдромів, наведені основні дані лабораторних і клінічних досліджень, необхідні для їх виявлення, і перераховані хвороби, що викликають розвиток цих синдромів. У наступних розділах даного розділу книги ці хвороби і методи лікування хворих описані більш детально. Гостра (ОПН) і швидкопрогресуюча ниркова недостатність (БППН). Відмітною
  10.  Гостра ниркова недостатність
      основної ролі судин у розвитку гострої ниркової недостатності припускають, що виражене зниження перфузійного ниркового тиску, сильний спазм аферентних артеріол або вазодилатація еферентних артеріол призводять до зниження струму плазми через клубочки, в результаті чого гідростатичний тиск знижується до рівня, достатнього для ослаблення клубочкової фільтрації. Деякі з авторів
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...