загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Основні принципи побудови діагнозу

Клінічний діагноз, який виставляється хворому, чітко рубрифицировать і включає наступні розділи, що викладаються в строгій послідовності:

- Основне захворювання (просте або комбіноване).

- Ускладнення основного захворювання.

- Супутні захворювання.

Приклади формулювання діагнозу





Основне захворювання визначається як стан, який є причиною звернення пацієнта за медичною допомогою (амбулаторної або стаціонарної) і з приводу якого протягом даного епізоду медичної допомоги , головним чином, проводяться лікувальні та діагностичні процедури. Воно може включати кілька нозологічних одиниць (синдромів), які співвідносяться між собою по-різному: комбінуються, поєднуються, конкурують або відносно не залежать один від одного.

Приклади формулювання діагнозу

Основне захворювання (комбіноване): 1. Ревматичний мітральний порок серця: мітральний стеноз 3-го ступеня, мітральна недостатність 1-го ступеня. 2. Вторинний підгострий інфекційний ендокардит мітрального клапана (Str. viridans), I стадія, активність 2-го ступеня.

Ускладнення основного захворювання: Миготлива аритмія, постійна форма. Серцева недостатність ПА (ФК III).

Основне захворювання (поєднане): 1. Гіпертонічна хвороба 3-го ступеня, II стадія, ризик IV. 2. Цукровий діабет 2 типу, стадія субкомпенсації.

Супутнє захворювання: Хронічний калькульозний холецистит поза загостренням.

Основне захворювання (конкуруючі нозології): 1.
трусы женские хлопок
ІХС. Гострий трансмуральний інфаркт міокарда задньої стінки лівого шлуночка (дата). Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій. 2. Виразкова хвороба шлунка, стадія загострення.

Ускладнення основного захворювання: Набряк легенів від. . . (Дата). Шлункова кровотеча від. . . (Дата). Постгеморагічна анемія.

Слід пам'ятати, що заключний діагноз у статистичній карті вибулого зі стаціонару буде кодований відповідно до МКБ-10 і бути джерелом статистичної та іншої інформації, в тому числі і для фінансують медичний заклад організацій. Нечіткість та інші похибки в оформленні діагнозу можуть спричинити за собою надалі непорозуміння, штрафні санкції з боку страхових компаній і т.д.

Приклади формулювання діагнозу

В історії хвороби пацієнта, госпіталізованого з повторним інфарктом міокарда, лікарями реанімаційного та кардіологічного відділень клінічний діагноз був сформульований по-різному. Порівняємо два формулювання діагнозу.

1. Основне захворювання: Повторний інфаркт міокарда, трансмуральний, передньої стінки лівого шлуночка від 2 квітня 2004 II клас з Кілліп. Атеросклероз коронарних артерій. Постінфарктний кардіосклероз (2002, 2003 рр..). Ускладнення: Шлуночкова екстрасистолія, III по лаун. Серцева недостатність ІІА стадії, III ФК (КУНА).

2. Основне захворювання: Гострий трансмуральний інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка від 2 квітня 2004 II клас з Кілліп. Атеросклероз коронарних артерій. Постінфарктний кардіосклероз (2002, 2003 рр..).
Ускладнення: Шлуночкова екстрасистолія, III по лаун. Серцева недостатність ПА стадії, III ФК (КУНА).

Різниця між цими, на перший погляд, дуже схожими діагнозами принципова. У першому випадку захворювання присвоюють код 122, відповідний повторному гострого інфаркту міокарда. Однак у другому випадку внаслідок неточного запису лікаря помилково може бути використаний код 121, призначений для гострого інфаркту міокарда, що виник в життя хворого вперше; лише дуже досвідчений статистик зверне увагу на вказівку в діагнозі на постінфарктний кардіосклероз і вибере вірний код.

При проведенні експертизи рядом авторів пропонується використовувати таку шкалу оцінки діагнозу:

-О діагноз поставлений неправильно; діагноз відсутня;

- діагноз основного захворювання правильний, але не повний, не відповідає прийнятій класифікації захворювання (у тому числі, не виділено провідний синдром, що визначає тяжкість перебігу захворювання; ие діагностовані ускладнення основного і супутні захворювання);

- діагноз основного захворювання правильний, ио не повний, частково відповідає прийнятій класифікації (у тому числі, не виділено провідний синдром, що визначає тяжкість перебігу захворювання, що не діагностовані супутні захворювання);

- діагноз основного захворювання правильний, повністю відповідає прийнятій класифікації , проте не діагностовані супутні захворювання;

-10 діагноз вичерпно порожнистої, відповідає прийнятій класифікації захворювання.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Основні принципи побудови діагнозу "
  1. 5. ПРЯМИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ.
    Прямим називають спосіб побудови діагнозу в тих випадках, коли при дослідженні хворого виникає одна діагностична гіпотеза і вона підтверджується при закінченні обстеження. Якщо підходити строго, то в будь-якому випадку лікар диференціює клінічні симптоми, синдроми, причому тим більше, чим більше він знає, проте це робиться як би підсвідомо. Рішення приходить швидко, як би природно,
  2. Реферат. Етичні принципи в роботі психолога, 2010
    Введення. Етичні принципи діяльності психолога. Принцип конфіденційності. Принцип компетентності. Принцип не нанесення збитку. Принцип поваги. Принцип об'єктивності. Принцип відповідальності. Принцип етичної та юридичної правомочності. Принцип кваліфікованої пропаганди психології. Принцип благополуччя клієнта. Принцип професійної кооперації. Принцип інформування
  3. Загальні методологічні та конкретні методологічні підходи і принципи в акмеології
    План 1. Общеметодологические підходи в науковому дослідженні (комплексний, системний, суб'єктний). 2. Общеметодологические принципи наукового дослідження (детермінізму, розвитку, гуманізму). 3. Конкретні методологічні принципи дослідження в акмеології (суб'єкта діяльності, життєдіяльності, потенційного і актуального, операціонально-технологічний, зворотного зв'язку). Ключові
  4. Загальні методологічні та конкретні методологічні підходи і принципи в акмеології
    План 1. Общеметодологические підходи в науковому дослідженні (комплексний, системний, суб'єктний). 2. Общеметодологические принципи наукового дослідження (детермінізму, розвитку, гуманізму). 3. Конкретні методологічні принципи дослідження в акмеології (суб'єкта діяльності, життєдіяльності, потенційного і актуального, операціонально-технологічний, зворотного зв'язку). Ключові
  5. Побудова акушерського діагнозу
    1. На перше місце виставляється наявність вагітності та її термін: «Вагітність - 38 тижнів». 2. Далі вказують передлежання плоду - головне або тазове і його варіанти: «Головне (потиличний) передлежання» або «Тазове (чисто сідничне) передлежання». 3. На третьому місці відзначають період пологів: «перший період пологів» і його фаза (латентна або активна фаза). 4. Звертають увагу на цілість або
  6. Етичні принципи діяльності психолога
    Етичні принципи покликані забезпечити: - вирішення професійних завдань у відповідності з етичними нормами;-захист людей, з якими психологи вступають в професійне взаємодія: учнів, студентів, педагогів, супервізорів, учасників досліджень та ін осіб, з якими працює психолог;-збереження довіри між психологом і клієнтом;-зміцнення авторитету
  7. Досвід побудови робочої гіпотези
    Досвід побудови робочої
  8. протигельмінтних хіміопрепаратів
    Протигельмінтні препарати використовуються при гельмінтозах - захворюваннях (інвазіях) різної тяжкості, що викликаються паразитичними черв'яками - гельмінтами. За останні роки арсенал найбільш клінічно значущих протигельмінтних препаратів скоротився, у зв'язку з чим їх традиційна класифікація, побудована за принципом дії на певні види гельмінтів (круглі - нематоди; стрічкові -
  9. ОЦІНКА ПОКАЗНИКІВ Вариационность пульсометра
    Найбільше значення мають показники АМо%, ІН і ВР (с). Амплітуда моди є одним з найважливіших показників ВСР. Вона відрізняється великою стійкістю до артефактів і досить високою чутливістю до змін функціонального стану ССС. У нормі у здорових людей до 25 років значення АМо% не перевищує 40%. Протягом життя в середньому через кожні 5 років величина показника збільшується на
  10. «Теоретичні основи побудови дослідження межпоколенних відносин в сучасному російському суспільстві»
    Друга глава присвячена розробці теоретичних положень концептуальної моделі МПО, яка послужила основою для побудови експериментального дослідження. Концептуальна модель вибудовувалася в два етапи. На першому етапі здійснювалося моделювання «межпоколенних відносин» в загальнотеоретичному плані і в загальнонауковому контексті, в рамках общепсихологических підходів , через виділення основних
  11. Методологічні та теоретичні основи дослідження
    - загальні методологічні принципи психології: принцип розвитку, системності, детермінізму, історизму (Б.Г. Ананьєв, Л. С. Виготський, А.Н. Леонтьєв, Б.Ф. Ломов, С.Л. Рубінштейн та ін); - теоретичні погляди вітчизняних і зарубіжних вчених, що розкривають сутність системного підходу до досліджень (М.С. Каган, Б.Ф . Ломов, А.В. Петровський, В.М. Русалов, Г.Л. Парсонз, В.Н. Садовський, Б.Г. Юдін і
  12. Специфіка і сутність акмеологічної діагностики
    План 1. Теоретико-методологічні підстави та концептуальні підходи в діагностиці. 2. Специфіка об'єкта, предмета і завдань акмеологічної діагностики. 3. Специфіка діагностичного показника. 4. Основні методологічні принципи акмеологической діагностики. 5. Основні методи діагностики та види діагностичних досліджень. 6. Специфіка побудови вибірки в діагностиці.
  13. Специфіка і сутність акмеологічної діагностики
    План 1. Теоретико-методологічні підстави та концептуальні підходи в діагностиці. 2. Специфіка об'єкта, предмета і завдань акмеологічної діагностики. 3. Специфіка діагностичного показника. 4. Основні методологічні принципи акмеологической діагностики. 5. Основні методи діагностики та види діагностичних досліджень. 6. Специфіка побудови вибірки в діагностиці.
  14. Основні принципи кодування
    Для професійного кодування діагнозів медичному працівнику необхідно використовувати всі три томи класифікації в наступній послідовності: 1. Визначте провідний термін діагнозу, що підлягає кодуванню, і знайдіть його в Алфавітному покажчику (т. 3). 2. Ознайомтеся з усіма термінами, зазначеними в круглих дужках, якщо такі є (ці визначення не роблять впливу на
  15. 4. МЕТОДОЛОГІЯ клінічний діагноз.
    Складне слово "методологія "можна розчленувати на терміни" метод "і" наука ". Наука про метод дослідження, або теоретичне обгрунтування методу. Зміст цього терміна відповідає на питання, чому використовується така сукупність прийомів дослідження, чому так, а не інакше. Діагностика - це одна з форм пізнання. Вона використовує методи дослідження і мислення, загальні для всіх наук: історично
  16. Дідівщина, солідарне і ліберальне суспільство
    Деякі опоненти солідарного суспільства висувають тезу про те, що будь-яке солідарне суспільство, побудоване в наш час, з неминучістю самоорганізується на принципах дідівщини в Радянській Армії, тому що дідівщина відповідає якимось неусвідомленим прагненням до формування певних суспільних структур в цих умовах. Все це, звичайно, неправда. Явища, подібні з дідівщиною , однаково
  17. ВСТУП
    Формування діагнозу (від diagnosis - розпізнавання) є однією з обов'язкових складових лікувального процесу. Практикуючий лікар робить це щодня. При певному навику і досвіді процес формулювання діагнозу як такої, тобто поза зв'язку з розпізнаванням хвороби та диференціальної діагностикою, не представляє великих складнощів. Однак аналіз медичної документації (історій
  18. Професс.етіка психолога
    У діяльності будь-якої професійної групи виробляються свої норми, правила професійної поведінки, які в сукупності утворюють професійну етику. Професійна діяльність психолога вимагає дотримання особливих принципів і правил етики. 1. Принцип професійної компетентності. 2. Принцип нанесення шкоди людині. 3. Принцип наукової обгрунтованості і
  19. Висновки
    Як на рівні великих спільнот людей, так і на рівні кожного індивідуального пацієнта з метою зниження смертності від колоректального раку має бути впроваджена і пропагуватися система, заснована на 4 основних принципах : - інформованість, - знання, - відношення, - поведінка. Це означає: - підвищення інформованості про фактори ризику і небезпеки раку прямої кишки,
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...