загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Основні напрямки інтенсивної терапії в гострому періоді травматичної хвороби

У гострому періоді травматичної хвороби інтенсивна терапія повинна бути не тільки комплексної, що враховує всі основні патогенетичні чинники, а й диференційованої, залежної від характеру ушкоджень, вихідного стану та інших індивідуальних особливостей організму. Важливим принципом інтенсивної терапії є її випереджаючий характер, що передбачає спрямування основних зусиль як на ліквідацію найбільш небезпечних розладів та їх причин, так і на попередження розвитку в наступних періодах травматичної хвороби жизнеугрожающих ускладнень. З цих позицій оперативне втручання слід розглядати як важливий елемент комплексного протишокового лікування. У тих випадках, коли затримка з операцією може лише підвищити ризик і погіршити прогноз, її потрібно проводити в невідкладному порядку. Якщо оперативне втручання не може зробити істотного позитивного впливу на перебіг шоку, доцільно в розумних межах подовжувати передопераційну підготовку і тим самим знижувати ризик втручання.

При всіх ситуаціях центральне місце в інтенсивній терапії відводиться усунення небезпечних порушень функції серцево-судинної системи, гальмування надлишкової стрес-реакції на травму, корекції порушень зовнішнього дихання і кислотно-основного стану.

Корекція гемодинамічних розладів передбачає усунення дефіциту ОЦК (абсолютного і / або відносного), нормалізацію глобулярного і білкового складів крові; підвищення насосної функції серця; усунення дистонії судин.

Вирішення першого завдання досягається інфузійно-трансфузійної терапією. Її характеризують три чинники: обсяг вводяться середовищ, їх склад і співвідношення, темп введення рідини.

При крововтраті до 1,0 л показана інфузія плазмозамінних розчинів загальним обсягом 2,0 - 2,5 л на добу. При крововтраті до 2,0 л відшкодування дефіциту ОЦК проводиться за рахунок крові та плазмозамінників у співвідношенні 1:1, загальним обсягом до 3,5 - 4,0 л на добу. При крововтраті, що перевищує 2,0 л, потрібна переливати кров і плазмозамінники у співвідношенні 2:1, а загальний обсяг введеної рідини повинен перевищувати 4,0 л.

При гострої масивної крововтрати (більше 30% ОЦК), травматичному шоці II-III ступеня доцільно починати зі струминного введення в 1-2 периферичні вени кристалоїдних, а потім колоїдних розчинів, щоб забезпечити об'ємну швидкість інфузії НЕ менше 150 мл / хв. Після стабілізації систолічного тиску на рівні не нижче 90 мм рт. ст. можна перейти на крапельне введення розчину. Крім того, важливим показником, що орієнтує щодо темпу переливання, є ЦВД. При ефективності інфузійно-трансфузійної терапії відбувається поступове його підвищення на тлі нормалізації артеріального тиску і пульсу. Різкий підйом ЦВД, особливо в поєднанні з зберігається гіпотонією, навпаки, свідчить про розвиток гострої серцевої недостатності та перевантаження малого кола кровообігу. При підвищенні ЦВД більше 15 см вод. ст. підключають кардіотропну, судинозвужувальні засоби (допмин 5-15 мкг / кг / хв. або норадреналін 2-4 мкг / кг / хв.). Ці ж препарати використовують при зниженні АТ до небезпечного рівня (нижче 70 мм рт.ст.) у випадках, коли інфузійна терапія не призводить до його підвищення. При досягненні рівня ЦВТ 7-8 см вод.ст. темп інфузії уповільнюють.

До переливання крові (свежестабілізірованной, консервованої малих термінів зберігання) слід вдаватися після зупинки кровотечі.
трусы женские хлопок
Предпочтітельней переливати донорську кров з терміном зберігання до двох діб. Концентрат еритроцитів і еритроцитної концентрат роблять більш слабке гемодинамічну дію, ніж цільна кров. Крім того, вони вимагають одночасного переливання плазми або альбуміну. Особливо ефективна при шоку реінфузія аутологічної крові, що вилила в плевральну і черевну порожнини. При цьому необхідно враховувати фактор часу (не більше 12-18 год перебування крові поза судинного русла) і уникати реінфузії гемолизированной крові.

В цілому, при шоку II-III ступеня необхідно обов'язково коригувати дефіцит еритроцитів, підтримуючи помірну гемодилюцію (гематокрит 0,32-0,34 л / л) інфузією колоїдних (але не більше 1,2 л ) і кристалоїдних розчинів, нативної плазми і розчинів альбуміну. Звичайне добове співвідношення кров: колоїди: кристалоїди - 2: 1: 3.

Інфузійно-трансфузійна терапія при шоку II-III ступеня повинна поєднуватися із застосуванням глюкокортикоїдів (при розрахунку на преднізолон - 15 мг / кг) для підвищення чутливості адренорецепторів до ендогенних і екзогенних катехоламінів, стабілізації клітинних і лізосомальних мембран , зменшення проникності судинної стінки і продукції кінінів.

Кількість переливатися при шоку і гострої крововтрати розчинів і крові представлено в табл.29.4.

Таблиця 29.4.

Зміст трансфузійної-інфузійної терапії при гострій крововтраті і шоці



Примітки: 1. При відсутності крові обсяг введення кровозамінників збільшують в 2 рази.

2. У перші 6 год вводять 60-70% добової дози вказаних засобів.



При неостановленное кровотечі програму інфузійно-трансфузійної терапії реалізують в два етапи: на першому з них (до остаточної зупинки кровотечі) використовують кровозамінники з метою підтримки гемодинаміки на безпечному для життя рівні, регидратации интерстиция. При важких, особливо поєднаних травмах і пораненнях, показано переливання крові вже після тимчасової зупинки кровотечі.

Для лікування гострої масивної крововтрати на першому етапі перспективним є застосування гіперосмоляльних розчинів, які дозволяють у короткий термін істотно зменшити дефіцит ОЦК, стабілізувати АД невеликою кількістю інфузійної середовища. Застосовується 7,5% розчин натрію хлориду в дозі 4 мл / кг. Для пролонгування ефекту можливе поєднання інфузії гіпертонічного сольового розчину з введенням колоїдних препаратів. Не менш ефективно переливання ex tempore приготованих 7,5% розчинів маннитола (30 г манітолу розчиняється в 400 мл кровозамінника, краще колоїдного - типу реополіглюкіну, поліглюкіну).

На другому етапі (після остаточної зупинки кровотечі) здійснюють корекцію дефіциту еритроцитів, плазмового альбуміну та інших порушень з метою повного відновлення периферичного кровообігу, усунення гіпоксії, зневоднення, відновлення самостійного діурезу.

При важких пораненнях і травмах, якщо пацієнт надходить із зупиненим кровотечею, ці заходи повинні передувати термінового оперативного втручання.

Після виведення пораненого з шоку та усунення зневоднення інфузійно-трансфузійної терапію продовжують із метою корекції неусунених порушень гомеостазу (анемія, гіпопротеїнемія, порушення кислотно-основного стану та балансу електролітів), виявлених у процесі динамічного спостереження за пораненим або потерпілим.


У випадку, коли потрібно швидке відшкодування значного обсягу втраченої крові або планується тривала інфузійно-трансфузійна терапія, роблять катетеризацію магістральних (підключичної, внутрішньої яремної або стегнової) вен.

Інгаляція кисню через носові катетери показана всім постраждалим в стані шоку. При шоці III ступеня і термінальному стані їх переводять на ШВЛ. Більшість оперованих з невідкладним і терміновими показниками в гострому періоді травматичної хвороби потребують продовженої ШВЛ.

Знеболювання і гальмування психоемоційного збудження досягаються раціональним використанням наркотичних анальгетиків місцевих анестетиків і седативних засобів. Методи регіонарної анестезії до заповнення дефіциту ОЦК слід застосовувати з обережністю, знижуючи разові дози місцевих анестетиків і відмовляючись від методів знеболення, що супроводжуються різкими гемодинамічними ефектами (спінальна анестезія).

Одним з істотних компонентів інтенсивної терапії пацієнтів у стані травматичного шоку є детоксикація. Проте методи екстракорпоральної детоксикації у них неприйнятні. Зменшення ступеня травматичного ендотоксикозу можливо тільки шляхом підтримання детоксикаційної функції легень, печінки та нирок. Відновлення діурезу у таких потерпілих слід домагатися насамперед за допомогою поліпшення мікроциркуляції та підвищення фільтраційного тиску, від використання сечогінних засобів у період шоку слід утримуватися. Введення лазикса показано лише при явній перевантаженні малого кола кровообігу, при загрозі розвитку гострої ниркової недостатності, викликаної тривалим розладом кровообігу і масивному размозжением м'яких тканин, але після поліпшення гемодинаміки.

Корекцію ацидозу здійснюють за допомогою розчину бікарбонату натрію під контролем кислотно-основного стану. «Сліпа» корекція допустима лише при шоку III ступеня і термінальному стані (1-2 ммоль гідрокарбонату натрію на кг МТ).

Для інтенсивної терапії постраждалих з переважанням в картині гострого періоду травматичної хвороби гострої дихальної недостатності характерно обмеження обсягу інфузійно-трансфузійної терапії до 2,0-2,5 л, раннє застосування тривалої епідуральної або тривалої ретроплевральной блокад, використання більш високих доз глюкокортикоїдів (до 30 мг / кг преднізолону), ШВЛ з інвертованим ставленням фаз дихального циклу.

Особливістю інтенсивної терапії при ранньому розвитку гострої серцевої недостатності також є обмеження обсягу інфузій та трансфузій до 2,0-2,5 л. При необхідності введення великих об'ємів рідини в ряді випадків використовується аортальний катетер. Застосовуються препарати, що покращують метаболізм в міокарді (актовегін, неотон), антиаритмічні засоби, нітрати (в тому числі і на тлі інотропної підтримки при систолічному АТ більше 100 мм рт.ст.).

Специфіка інтенсивної терапії при травматичної комі викладена в главі 40.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Основні напрямки інтенсивної терапії в гострому періоді травматичної хвороби "
  1. БІЛЬ У ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
    Вільям Сайлен (William Silen) Визначення причини гострого болю в черевній порожнині є однією з найбільш складних задач, яку доводиться вирішувати лікаря. Оскільки лікування часто слід починати негайно, неквапливий підхід, придатний в деяких інших ситуаціях, тут неприпустимий. Деякі інші клінічні випадки вимагають більшої майстерності і розсудливості, оскільки найбільш
  2. . БІЛЬ У ОБЛАСТІ СПИНИ І ШИЇ
    Генрі Дж. Менкін, Реймонд Д. Адамі (Henry J. Mankin, Raymond D. Adams) Анатомія і фізіологія нижній частині спини Скелет хребта представляє собою складну структуру, яку анатомічно можна розділити на дві частини. Передня частина складається з циліндричних тіл хребців, з'єднаних одне з іншим міжхребцевими дисками і утримуються разом передньої і задньої поздовжніми
  3. КОМА І ІНШІ ПОРУШЕННЯ СВІДОМОСТІ
    Аллен Г. Роппер, Джозеф Б. Мартін (Alien H. Ropper, Joseph В. Martin) Кома є одним з широко поширених порушень свідомості. Встановлено, що близько 3% звернень до відділень інтенсивної терапії міських лікарень складають стани, що супроводжуються втратою свідомості. Важливість цього класу неврологічних порушень визначає необхідність системного підходу до їх діагностики та
  4. ФІЗІОЛОГІЯ І ФАРМАКОЛОГІЯ вегетативної нервової системи
    Льюїс Ландсберг, Джеймс Б. Янг, Lewis Landsberg, James У . Young Функціональна організація вегетативної нервової системи Вегетативна нервова система іннервує судини, гладку мускулатуру внутрішніх органів, екзокринні та ендокринні залози і паренхіматозні клітини у всіх системах органів. Функціонуюча на підсвідомому рівні, вона швидко і безперервно реагує на обурення,
  5. ОСНОВИ ПРОТИПУХЛИННОЇ ТЕРАПІЇ
    Вінсент Т. де Віта (Vincent Т. De Vita, JR.) Біологія пухлинного росту Основи протипухлинної терапії базуються на наших знаннях про біології пухлинного росту. Два десятиліття тому уявлення про те, що навіть невеликі за розмірами первинні ракові пухлини відривають життєздатні пухлинні клітини в систему циркуляції і ці клітини здатні рости так само, як і в первинній
  6. ДІАГНОСТИКА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
    Джеймс Дж. Плорд (James f. Plorde) Для діагностики інфекційної хвороби потрібно пряме або непряме виявлення патогенного мікроорганізму в тканинах ураженого макроорганізму. У цьому розділі описані основні методи, за допомогою яких це досягається. Пряме мікроскопічне дослідження. Пряме мікроскопічне дослідження тканинних рідин, ексудатів і тканин є одночасно
  7. клапанними вадами СЕРЦЯ
    Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Роль фізикальних методів в обстеженні хворих з клапанними вадами серця розглядається в гл. 177, рентгенографії, ехокардіо, фонокардіографії та інших непрямих графічних методів - в гол. 179, електрокардіографії - в гол. 178, катетеризації серця і ангіографії - в гол. 180. Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору Патофізіологія.
  8. ОБМІН кальцію, фосфору і кісткової тканини: кальційрегулюючих ГОРМОНИ
      Майкл Ф. Холік, Стефеп М. Крепі, Джої Т. Поттс, молодший (Michael F. Holick, Stephen M. Krone, John T. Potts, Jr.) Структура і метаболізм кісткової тканини (див. гл. 337) Кость - це динамічна тканину, постійно перебудовували протягом життя людини. Кістки скелета добре васкулярізована і отримують приблизно 10% хвилинного об'єму крові. Будова щільною і губчастої кісток
  9.  Судинних захворювань головного мозку
      Дж. Ф. Кістлер, А. X. Роппер, Дж. Б. Мартін (J. Ph. Kistler, AH Ropper, J. В. Martin) У розвинених країнах судинні захворювання головного мозку служать третьою за значимістю причиною смертності після серцево-судинних і онкологічних захворювань. Крім того, у дорослих серед всіх нервових хвороб судинні ураження частіше інших приводять до інвалідності. Їх поширеність
  10.  ГНІЙНІ ІНФЕКЦІЇ ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
      Д. X. Хартер, Р. Г. Петерсдорф (DH Harter, R. С. Petersdorf) Розвиток гнійних інфекцій, що вражають структури порожнини черепа, здійснюється одним із двох шляхів: гематогенним перенесенням інфекції або її контрактним поширенням з поверхневих структур, придаткових пазух носа, остеомієлітичних вогнищ в кістках черепа, при проникаючих пораненнях черепа, вроджених синусових трактах
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...