Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
І.М. Денисов, Б.Л. Мовшович. Загальна лікарська практіка.Внутренніе хвороби - інтернологія, 2001 - перейти до змісту підручника

Огляд пацієнта

Особа хворого в пластичному образі хвороби

Без уміння читати по обличчю я б зустрів тисячі перешкод, які завдяки цьому вмінню зміг щасливо уникнути.

Лафатер

Читати форму - значить читати ідею.

Дюрвіль

Лікарі колишніх поколінь, не обтяжені вантажем параклінічних методів, будували діагностичну концепцію виключно на даних безпосереднього обстеження хворого. Що таке інтуїція лікаря, як не здатність читати по обличчю?

Пропедевтика вчить оцінювати послідовно голову (конфігурація, положення, мимовільні рухи), волосся (плішивість, порідіння, посивіння, тип росту), лоб, віскі, вуха, повіки, очі, ніс, щоки, губи , зуби, ясна - спочатку в статиці, а потім і в динаміці: зморшки на лобі, очі, губи при розмові, різних типах емоційного реагування.



Особа людини в повсякденному житті

Я не боюся рум'яних і світлих осіб Антонія і Долабели, але боюся худих, блідих і похмурих осіб Брута і Касія.

Цезар

Великі, добродушні, але опуклі очі - дурні.

Аристотель

вміємо ми, професійні лікарі, дивитися і бачити? Дивитися - так, бачити - не завжди. Людські форми - не що інше, як сума минулого і сьогодення, конкретизована в пластично-чуттєвому індивідуальному наборі зовнішніх ознак. Певну роль у мистецтві бачення людини відіграють вроджені якості особистості. Не всі можуть «читати» людське обличчя, однак мистецтву огляду в рамках професійної лікарської техніки можна навчити.

Французька школа фізіономістів розрізняє кілька основних типів осіб. Якщо перед Вами людина з потужно виступаючими вперед бровами, широкими вилицями, прямим або «орлиним» носом, сильно розвиненою нижньою щелепою, коротким чотирикутним підборіддям - це тип Марс. Люди такого типу енергійні, оптимістичні, горді, часто зарозумілі, люблять командувати. Їх рушійна сила - борг. Творчу працю воліють споглядальності. Вибирають плотську любов, а не сентиментальні зітхання. При невисокому інтелекті той же морфотип називається Земля. Ці люди багато працюють фізично, наполегливі, уперті, норовливі. Бачать не красу, а вигоду, яку можна отримати з речей. У любові мають простацький смак і не дуже-то вибирають тих, кому віддаються ... Тип Меркурій: обличчя овальне, лоб високий, брови дугоподібні, очі великі, живі, ніс прямий, тонкий, губи тонкі, підборіддя вузьке. Розум швидкий, все "схоплює на льоту».

Люди цього типу рідко володіють глибокими знаннями, схильні замінювати одну ідею другий перш, ніж перша дасть результат. Тип Сонце наділений овальним обличчям, русявим або каштановим волоссям, не завжди густими, опуклим чолом, широко розкритими очима з красивими віями, злегка загостреним носом, добре окресленою верхньою губою, сумірною з нижньої і підборіддям. Весь вигляд висловлює спокій, самовладання, силу, безхмарну ясність. Венеріанський тип: обличчя овальне, волосся густе і красиві (зачіска-предмет особливої ??гордості і турботи), брови дугоподібні, ніс тонкий, губи пухкі. Мислення не індуктивне, а інтуїтивне. Вправні в любові, життєві успіхи нерідко опосередковані будуаром. Типи Марс, Земля наділені хорошим фізичним здоров'ям. Не схильні до гастроентерологічної патології («шлунок, який цвяхи переварить»). Типи Меркурій, Сонце, Венера цими достоїнствами не наділені. Меркуріанци схильні до ішемічної, гіпертонічної хвороби з усіма їх атрибутами, що включають раптову смерть.

До «дегенеративним» А. Делестр відносив такі типи. Тип Місяць характеризується круглою формою черепа та обличчя, широким кирпатим носом, круглим опуклим чолом, дугоподібними бровами, товстими губами, округлим м'яким підборіддям. Люди цього типу лагідні, тихі, замріяні, малодіяльні, насилу приймають рішення самостійно, але можуть бути непоганими виконавцями. Схильні до ожиріння, жовчнокам'яної хвороби, деформуючого остеоартрозу. Про тип Сатурн можна думати, якщо особа трапецієподібної форми, густі, гладкі чорне волосся, низький ріст волосся над чолом, густі чорні брови. Ніс прямий, губи тонкі, стиснуті. Погляд висловлює недовіру, вимогливість, дивиться вглиб речей, явищ і себе. Сатурніанци серйозні, вдумливі, вони мислять і сумують.

Добре працюють ночами («сови»), дурно відчувають себе при ранньому ранковому пробудженні. Внаслідок слабкого розвитку мускулатури погано схильні до фізичної праці. Відрізняються метеочутливість. Часто хворіють нейроцір-куляторной дистонією, хронічним гастритом, панкреатитом.

Міміка людини видає приховані душевні пориви. Погляд - це знак знаків (В. Лафатер). Щасливим закоханим не потрібні слова - достатньо погляду. Нечесної людини викриває побіжний, непостійний погляд. Вологий блиск очей робить явною емоційну реакцію. У людини м'якого, мрійливого не побачиш сильно стиснутих губ. Зціплені губи виявляють волю і впертість. Сміх теж характеризує особистість. Помічено, що гідні люди сміються рідко, при сміху їх обличчя розквітає. У силі залишається рекомендація Епіктет: «Не смійся ні занадто часто, ні занадто довго».

Чи можна по обличчю виявити схильності особистості, хоча б приблизно орієнтуватися в явною або прихованою патології? Російський психіатр професор П.Б. Ганнушкіна вмів це робити. За його описом, конституциональнодепрессивные циклоїди вічно похмурі, похмурі, незадоволені; міміка загальмована, риси обличчя опущені, жести мляві і скупі. Конституционально-збуджені завжди жваві, міміка їх природна і виразна. Психастеники відрізняються тонкими рисами обличчя, погляд їх висловлює мрійливість: я можу все, лише б мене звільнили від необхідності діяти. У шизоидов міміка своєрідна, вона позбавлена ??природності, гармонійності: зміст промови, її інтонації неадекватні міміці і жесту.

Наведені фактичні дані важливі для практикуючого лікаря з наступних міркувань. По-перше, знання типології людського обличчя полегшує вибір стилю спілкування з незнайомою людиною взагалі і, зокрема, з вперше звернулися пацієнтом.
По-друге, типологія особи в контексті з конституцією, мімікою і поведінковим стереотипом звужує коло ймовірних соматичних і психопатологічних недуг, якими може страждати даний суб'єкт, робить наступний діагностичний пошук більш цілеспрямованим.

Обличчя хворого з генетичними дефектами

Нагадаємо мікроаномаліі і дизморфії особи, що дозволяють запідозрити спадкові хвороби. Череп: виступаючий лоб, виступаючий або плоский потилицю; брахіцефалія - ??збільшення поперечного розміру голови при відносному зменшенні поздовжнього розміру; доліхоцефалія - ??витягнутий в передньо-задньому напрямку череп; «мис вдови» - клиновидний ріст волосся на лобі.

Вушні раковини: асиметричні, відстовбурчені, низькорозташованим; форма вушної раковини сплощена; борозенки на мочці вуха; преаурікулярние фістули. Очі: асиметричні очні яблука; монголоїдної розріз очей - підняті зовнішні кути очних щілин щодо внутрішніх; антімонголоідний розріз очей; епікант - третє віко; гипертелоризм-збільшення відстані між внутрішніми кутами очниць; гіпотелорізм; гетерохромія райдужки; сінофріз - зрощені брови; блакитні склери. Ніс, губи, порожнину рота: запале перенісся; короткий або довгий фільтр (відстань від нижньої носової точки до верхньої губи); микрогнатия - мала нижня щелепа; прогнатия - надмірно розвинена верхня щелепа; прогения - виступаюча нижня щелепа; високе (готичне) небо; ущелина твердого піднебіння; макроглоссия (збільшений мова). Шия: коротка; птерігіум - крилоподібна складка шкіри; низький ріст волосся.

Нагадаємо про деякі генетичних синдромах, при яких для постановки діагнозу або обгрунтованого припущення про генетичну аномалії досить поглянути на пацієнта. Синдром Фабера: епікант, прирощення мочок вух; пероральна екзема з тріщинами в кутках рота, ламкість волосся, бліда, суха шкіра, передчасне посивіння; хрипкий голос, дисфагія; низькорослість, клинодактилия; гіпохромна анемія. Синдром Фанконі-Альберті-ні-Цельвегера: опуклий лоб, вузькі очні щілини, епікант, гипертелоризм, розширений і поглиблений корінь носа, вузькі ніздрі, широкий рот з видатною нижньою щелепою, макроглоссия, мікро-і гіподонтія, діастаз зубів, дисплазія вушних раковин, коротка шия. Синдром Шерешевського-Тернера: птеригій шиї, низька межа росту волосся на шиї; мляве вираз обличчя, отвисшие повіки, опущені кути рота («обличчя сфінкса»), низький пропорційне зростання, деформація грудної клітки, велика відстань між грудними сосками.

Спадкова телеангіоектазія (хвороба Ослера)-телеангіектазії завбільшки з шпилькову головку, ангіоми, павутиноподібні невуси на шкірі обличчя, губах, слизових оболонках порожнини рота, носа, мовою. Носові та інші кровотечі. Недосконалий остеогенез - блакитні склери, тонка шкіра, кератотонус, туговухість, тонкі ламкі кістки.

Общепрактікующій лікар (дільничний терапевт), направляючи пацієнта в генетичну консультацію, може обмежитися синдромних позначенням генетичного дефекту. Наприклад, при поєднаній аномалії очей і зубів використовується термін «очі-зубної синдром». У компетенцію клінічного генетика входить диференційна діагностика синдромів Франческетті, Гольденхара, Хальерманна та ін При поєднанні вад розвитку черепа, особи, нижньої щелепи в Направітельний діагнозі вказується «синдром черепноніжнеліцевой дизморфії». Вдалий термін «синдром дісцефаліі» при різних формах патології обсягу мозкового черепа (макро-і мікроцефалія, стеноцефалія та ін.)

Поряд з розгорнутими формами генетичної патології в практиці все частіше зустрічаються м'які, редуковані варіанти, коли превалює моносімптом, а інші аномалії виражені не настільки явно. Прицільний пошук генетичних знаків у таких випадках важливий не просто з «клінічного цікавості». «Зовнішні» дизморфії нерідко поєднуються з дизморфії внутрішніми: вродженими вадами серця, аномаліями нирок і мочевиводя-щих шляхів.

Обличчя хворого з хронічним соматичним стражданням

Слід дотримуватися істотну діагностичного правила: дослідити хворого повністю-з голови до п'ят (ad caudem ad calcem).

B.X. Василенко

Численні клінічні ситуації, коли діагноз ставиться з першого погляду. Думка лікаря в таких випадках працює за принципом «короткого замикання», від симптому до хвороби.

Тремор голови паркінсонізм

Жести головою в такт пульсу (симптом Мюссе) недостатність аортального клапана

Стовщена скронева артерія з локальною гіперемією шкіри над ній темпоральний артеріїт

Гніздова плішивість на голові, бровах вторинний сифіліс

Періорбітальний набряк дерматомиозит з гиперпигментацией

Ксантоми, ксантелазми, "стареча" дуга рогівки, атеросклероз

покручені скроневі артерії

Кільце КайзераФлейшера рогівки хвороба Вільсона-Коновалова

Екзофтальм, блиск очей, фіксований погляд токсичний зоб

Анізокорія сифіліс мозку

"Метелик" на носі, щоках системний червоний вовчак

"Кисетний" рот системна склеродермія

Надмірне розвиток нижньої щелепи, виличні і акромегалія

надбрівних дуг, великий товстий ніс, товсті губи

В інших випадках огляд особи дозволяє висловитися на користь того чи іншого синдромного діагнозу або обмежити діагностичний пошук патологією конкретного органу. «Ниркове обличчя»: бліде, набрякле, причому найбільш виражені набряки повік; шкіра «ниркового» хворого як би просвічує. «Мітральної» особа: синюшний рум'янець щік і спинки носа, фіолетово-синій колір губ, кінчика носа, вух.
«Обличчя Корвізара» - хворого з важкою бівентрі-кулярной серцевою недостатністю: отечное, одутле, блідо-жовте з ціанотичним відтінком, губи сині, пацієнт «ловить повітря» ротом. Ку-шінгоідізм характеризується місяцеподібним лискучим червоним обличчям з вираженим гіпертрихозом у жінок. При євнухоїдизмі особа позбавлена ??рослинності, покрито дрібними зморшками, нагадує зморщене печене яблуко. Гіпотиреоїдних вигляд хворого: одутле, невиразне обличчя з вузькими очними щілинами, грубими рисами обличчя, сухою шкірою, бідною мімікою, загальним тупим виразом. При лихоманці зовсім різні особи у хворого на туберкульоз (очі блищать, плями рум'янцю на блідих щоках), лобарной пневмонією (рум'янець на стороні поразки, крила носа беруть участь у диханні, герпетичні висипання на губах); висипному тифі (гиперемированное особа, ін'єкції склер), черевному тифі (обличчя бліде, склери НЕ ін'еціровани). Нарешті, знамените fasies Hippocratica при розлитому гнійному перитоніті: риси обличчя загострені, очі запалі, тьмяні, лоб покритий дрібними краплями поту, весь вигляд виражає страждання і безнадія.

Очі - «дзеркало здоров'я». У здорової людини погляд ясний, очі блищать. Будь-які хронічні недуги, особливо ураження печінки та підшлункової залози, а також онкологічні захворювання супроводжує «згаслий погляд». «Запалі» очі, оточені темними колами, характеризують хворих з неврозами, особливо при безсонні, фобіях («обвела мені очі кільцем тіньовим безсоння. Обплів мені очі безсоння тіньовим вінцем»-М. Цвєтаєва). Тремор вік - ознака не тільки тиреотоксикозу, а й неврастенії, астено-невротичного синдрому. Блакитний відтінок склер - ознака недосконалого остеогенезу.

  Пацієнт в комі: що виражає обличчя?

  Обличчя хворого, що знаходиться в стані уремічний коми, бліде, одутле, зіниці вузькі. Вираз обличчя: найглибша прострація і безнадія. Важливі опорні діагностичні пункти: запах аміаку з рота, глибоке рідке дихання.

  При печінковій комі шкіра і склери жовтяничним, особа змарніле, зіниці розширені, специфічний солодкуватий запах з рота.

  Для діабетичного кетоацидозу характерні бліде сухе обличчя, що виражає «прагнення вийти зі стану глибокого сну» (М.В. Черноруцкий), і рідкісне, глибоке, шумне дихання з запахом ацетону в повітрі.

  Клінічний антипод - гіпоглікемічний синдром, коли обличчя покрите потім, дихання звичайне, запаху ацетону з рота немає.

  При апоплексичній комі обличчя червоне, щока часто «парусит», «очі дивляться на вогнище». Дихання сповільнене, глибоке. Менінгетіческая кома: обличчя червоне, зіниці нерівномірні, дихання неритмічне, потиличні м'язи ригідність. У хворого в стані алкогольної коми особа цианотичное, зіниці широкі, дихання шумне, запах алкоголю або його сурогатів з рота.

  При отруєнні наркотиками обличчя хворого «сальне», зіниці різко звужені, дихання рідке. Цей далеко не повний огляд показує, що в алгоритмі диференційної діагностики коматозних станів погляд лікаря на обличчя хворого в багатьох випадках визначає напрямок подальшого діагностичного пошуку, а в ряді ситуацій самодостатній для прийняття діагностичного рішення і наступних за ними невідкладних лікувальних заходів.

  Особа померлого

  Життя без початку і кінця. Нас всіх підстерігає випадок ...

  А. Блок



  Лауреат Нобелівської премії, письменник Ісаак Башевис Зінгер звернув увагу, що особа померлої людини поєднує в собі спокій і подив: «... на обличчях мертвих один вираз -« Ага, ось воно як насправді! Якби ми тільки знали ... ».

  Отже, статика і динаміка особи людини в повсякденному житті і хвороби - істотний елемент у розпізнаванні генетичних дефектів, конституціональних типів з їх схильністю до певного кола хвороб, хронічних соматичних недуг, диференціації коматозних станів. Уміння бачити хворого в цілому, читати по обличчю не поступається комплексу дорогих вузькоспеціальних лабораторних та інструментальних методів.

  Огляд шиї, рук, грудної клітини, ніг

  При огляді шиї видно збільшена щитовидна залоза. «Танець каротід» - симптом недостатності аортального клапана. Одностороння пульсація сонної артерії - ознака її аневризми. Набухання шийних вен - симптом правошлуночкової серцевої недостатності, якщо виключений синдром здавлення верхньої порожнистої вени.

  Руки. Нагадаємо про «ревматоидной кисті», «печінкових долонях», вузликах Гебердена, контрактуре Дюпюітрена, синдромі Рейно. Холодні, вологі кисті - часта ознака нейроциркуляторной дист-ванні. Плоскі, ламкі («ложкоподібні») нігті-симптом залізодефіцитної анемії. Гіперпігментація долонних складок - ключ до розгадки природи неясних гіпотонії (надниркова недостатність!).

  Огляд грудної клітки, живота, ніг при їх методичному проведенні можуть дати велику інформацію, ніж дорогі інструментальні методики.

  Кіфоз, сколіоз, «пряма спина», післяопераційні рубці на грудях і спині, сліди ножових та / або вогнепальних поранень - просте пояснення раніше нерозшифрованих симптомів (задишка, біль при диханні та ін.) Огляд живота, пахових областей, зовнішніх статевих органів багато лікарів вважають не тільки необов'язковою, а й «сороміцької» процедурою. Звідси настільки поширена гіподіаг-ностика гриж, урогенітальної патології, варікоце-ле та ін

  Стегна, гомілки, стопи, постава, хода, варикозно розширені вени, асиметрія литкових м'язів, збліднення, трофічні розлади, нігті на пальцях ніг ... Чи часто лікар звертає увагу на ці «малозначні деталі»? І взагалі, чи часто сучасний лікар роздягає пацієнта для детального огляду? 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Огляд пацієнта"
  1.  ОСНОВИ неоплазією
      Джон Мендельсон (John Mendelsohn) Вступ. Останні роки позначені значним прогресом у розумінні біологічних і біохімічних основ розвитку раку. Однак це не означає, що проблема неопластичних захворювань вирішена. Успіхи в лікуванні раку у дорослих приходили поступово і стосувалися в основному злоякісних пухлин, що характеризуються незвично високою чутливістю до
  2.  ГИПЕРТЕНЗИЯ СУДИННОГО ПОХОДЖЕННЯ
      Гордон X. Уилльямс, Євген Браунвальд (Gordon H. Williams, Eugene Braunwald) Підвищений артеріальний тиск являє собою, ймовірно, найбільш важливу проблему для суспільної охорони здоров'я в розвинених країнах. Артеріальна гіпертензія широко поширена серед населення, протікає практично безсимптомно, легко діагностується і звичайно добре піддається корекції, але часто
  3.  СУДИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ КІНЦІВОК
      Д. Євген Странднесс, молодший (D. Eugene Strandness, JR.) Адекватний підхід до обстеження хворого з підозрою на ураження периферичних судин повинен включати: 1) ідентифікацію ураженої системи - артеріальна, судинна або лімфатична; 2) оцінку ступеня функціональних розладів; 3) визначення необхідності використання спеціальних тестів для уточнення поширеності
  4.  Дієтотерапія ОЖИРІННЯ
      Введення Якщо перш фахівцям доводилося мати справу головним чином з наслідками недостатнього харчування; тепер їх увагу частіше прикута до проблеми переїдання. Надмірне харчування призводить до ожиріння, супутниками якого часто виявляються "хвороби цивілізації", і до зменшення середньої тривалості життя. У зв'язку з цим в високоіндустріальних країнах ожиріння розглядають як один
  5.  Деонтологические рекомендації
      Деонтологією називають науку про сукупність етичних норм і принципів поведінки лікаря при виконанні своїх професійних обов'язків. У ветеринарній практиці деонтологія вчить лікарів вмінню спілкуватися з власниками тварин. Треба сказати, що власники собак, а особливо собаківники, нерідко люди самовпевнені, егоїстичні, що мають специфічні погляди і легко уразливі відносно своїх
  6.  Перелік тестових питань для проведення контролю знань з теми «Профілактика ВЛІ»
      1. Проблема внутрішньолікарняних інфекцій є актуальною тому, що: a. частіше хворіють особи молодого, працездатного віку; b. * Реєструється високий рівень захворюваності, інвалідності смертності, економічного збитку; c. уражаються всі особи, що звернулися за медичною допомогою в ЛПЗ 2. Рівень поширеності ВЛІ в країнах Європи та США становить: a. * 50-80
  7.  Правила вимірювання АТ
      Способи вимірювання АТ: Вимірювання АТ проводить лікар або медсестра в амбулаторних умовах або в стаціонарі (клінічне АТ). Крім того, АТ також може реєструватися самим пацієнтом або родичами в домашніх умовах - самоконтроль АТ (СКАД). Добове моніторування АТ проводиться медпрацівниками амбулаторно або в умовах стаціонару. Клінічне вимір АТ має найбільшу доказову
  8.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      Ревматологія як самостійна науково-практична дисципліна формувалася майже 80 років тому у зв'язку з необходімостио більш поглибленого вивчення хвороб цього профілю, викликаної їх широким розповсюдженням і стійкою непрацездатністю. У поняття "ревматичні хвороби" включають ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, такі як системний червоний вовчак, системна
  9.  ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.
      ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ (ДОА). У 1911 році в Лондоні на Міжнародному конгресі лікарів всі захворювання суглобів були розділені на дві групи: первинно-запальні та первинно-дегенеративні. Ревматоїдний артрит і хвороба Бехтерева відносяться до першої групи. Представником другої групи є деформуючого остеоартрозу (ДОА), що представляє собою: дегенеративно-дистрофічних захворювань
  10.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека