загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Ускладнення коронарної ангіопластики повністю окклюзірованной артерії

Коронарна ангіопластика повної хронічної оклюзії, як правило, пов'язана з низьким ризиком втручання (але це не означає, що ризик не існує взагалі!). У кількох повідомленнях визначений еквівалентний рівень ускладнень в повних оклюзіях і субтотальних стенозах. Більше того, наявність повної хронічної оклюзії до втручання є незалежним предиктором гострої оклюзії після втручання. Частота гострої коронарної оклюзії при спробі реканалізації хронічної оклюзії складає 5-10%, гострого ІМ - 0-2%, екстреного АКШ - 0-3%, смерті - 0-1% (табл. 1.29, 1.30). За даними деяких досліджень 8% успішно ділатірованних повних оклюзій (без імплантації коронарних стентів) реокклюзіровалісь протягом 24 год порівняно з 1,8% гострої оклюзії після ЧТКА субтотальних стенозів. Однак у 87% випадків реокклюзіі носили безсимптомний характер (див. табл. 1.29, 1.30). В іншому дослідженні частота ускладнень реканалізації повних хронічних окклюзий склала 20% у пацієнтів з нестабільною стенокардією та 2,5% - зі стабільною стенокардією. Гострі ішемічні ускладнення коронарної ангіопластики повної хронічної оклюзії пов'язані з діссекціей або тромбозом раніше дилатированного сегмента, з оклюзією бічної гілки або з дистальної емболізації. Рідкісними ускладненнями є перфорація окклюзірованной артерії, розрив або руйнування коронарного провідника або нефропатія в результаті передозування контрастної речовини. Гострі оклюзії після успішної реканалізації оклюзії можуть бути причиною різкої клінічної нестабільності в результаті відновлення колатерального кровотоку, який припиняється після успішної реканалізації і значно повільніше відновлюється після гострої оклюзії.

Таблиця 1.29

Ангиопластика повних хронічних окклюзий: симптомних статус при віддаленому спостереженні





Таблиця 1.30

Рівень рестенозов і реокклюзій після реканалізації коронарних окклюзий





Віддалені результати реканалізації повної хронічної оклюзії

У переважної більшості пацієнтів після успішної ангіопластики повністю окклюзірованной коронарної артерії протягом тривалого часу відсутні симптоми захворювання (див. табл. 1.29). У 3 великих дослідженнях у 76, 69 і 66% пацієнтів не було симптомів захворювання відповідно протягом 1 року, 2 років і 4 років після коронарної ангіопластики. Відсутність симптомів стенокардії не виключає наявність рестенозов, які в 40% випадків є за відсутності стенокардії після реканалізації повністю окклюзірованной артерії (табл. 1.31, 1.32).

Таблиця 1.31

ЧТКА неповних і повних хронічних коронарних окклюзий: віддалені результати





Таблиця 1.32

Успішна ангіопластика хронічної повної оклюзії: віддалені результати





Опції ЛШ

Незважаючи на те, що даних про функції ЛШ після ефективної реканалізації недостатньо, успішна коронарна ангіопластика покращує як загальну, так і регіональну функцію ЛШ. В одному з досліджень у пацієнтів, яким успішно провели реканализацию з подальшою прохідністю в раніше ураженої артерії і нормальним коронарним кровотоком, відзначені найкраща загальна ФВ ЛШ і менша дилатація порожнини ЛШ в порівнянні з пацієнтами, яким реканализацию не проводили.

У більшості досліджень встановлено, що успішна реканализация хронічної повної оклюзії зменшує необхідність у проведенні АКШ в 50-75% випадків. Однак коронарна ангіопластика в порівнянні з АКШ не має ні переваг, ні недоліків щодо виживання і розвитку пізніших ІМ у пацієнтів цієї групи.

Вибір необхідного інструменту для проведення коронарної ангіопластики у пацієнтів при повній хронічної оклюзії

Коронарна ангіопластика повної хронічної оклюзії є одним з найбільш складних втручань в інтервенційної кардіології.
трусы женские хлопок
У порівнянні з неповною (функціональної) оклюзією ЧТКА при повній оклюзії є більш дорогим втручанням (що пов'язано з великою кількістю необхідних провідникових катетерів, ВНУТРІШНЬОКОРОНАРНА провідників, балонів і т.д.). Слід зазначити, що подовжується час процедури і встановлені більш високі показники променевого навантаження як для пацієнта, так і для лікаря.

Провідниковий катетер

Обов'язковою умовою для вибору провідникового катетера є максимальний опір отталкиванию, що необхідно для проходження коронарної дроту, а потім і балона-катетера через коронарну оклюзію. Для реканалізації хронічної оклюзії в басейні лівої коронарної артерії найбільш часто використовують катетери типу Уода і Amplatz для лівої коронарної артерії, які забезпечують їх максимально стабільну фіксацію в гирлі лівої коронарної артерії. У басейні правої коронарної артерії рекомендується катетер типу АтрМг для лівої коронарної артерії і типу Уода - для правої коронарної артерії. Якщо використовувати провідниковий катетер типу Junkins або багатофункціональний провідниковий катетер, то ми рекомендуємо застосовувати систему глибокої фіксації катетера в гирлі коронарної артерії для посилення стійкою фіксації верхівки катетера. Розмір внутрішнього просвіту провідникового катетера також визначає жорсткість фіксації катетера в гирлі коронарної артерії. Чим більше діаметр катетера, тим більше стійко він буде фіксуватися в гирлі артерії. Компромісним розміром (діаметр-жорсткість) є провідниковий катетер 8 F. Однак при використанні провідникових катетерів розміром 8 F і більше лікар обмежений у просуванні верхівки катетера в просвіт коронарної артерії, тобто в застосуванні прийому «глибоко фіксованого катетера».

Метою цього прийому є створення більш жорсткої конструкції провідниковий катетер + гирлі артерії. Цей ефект полягає в більш глибокому проникненні дистальної частини катетера в гирлі коронарної артерії і більш жорсткої фіксації його в просвіті (рис. 1.106, А-В). Коли коронарний провідник проведений через уражений сегмент, при цьому балон, що йде по провіднику, не може перетнути зону ураження (причини: жорсткий стеноз, звивистою сегмент, повна хронічна оклюзія тощо) (див. рис. 1.106, А), а провідниковий катетер надає достатньої підтримки, можлива тракция балона-катетера (див. рис. 1.106, Б) у зворотному напрямку (до проводниковому катетеру) під контролем якісного флюороскопіческіе зображення. Не змінюючи позиції провідника, одночасно просувають вперед дистальну частину провідникового катетера (див. рис. 1.106, В). Після цієї маніпуляції верхівку провідникового катетера просувають кілька вперед і більш міцно фіксують в гирлі артерії (див. рис. 1.106, Б). Після цього необхідно повторити спробу просування балона через зону ураження. Цю методику можна застосовувати при наявності провідникового катетера не більше 7 F і бічних перфузійних отворів в зігнутої частини катетера зі спеціальною атравматичної верхівкою. Стовбур лівої коронарної артерії повинен бути досить великим (4 мм і більше) і без ознак коронарного атеросклерозу (звуження, видимий кальциноз).



Рис. 1.106.

Схема використання прийому глибоко фіксованого катетера



ВНУТРІШНЬОКОРОНАРНА провідники

Серії провідників типу floppy, стандартні і провідники з проміжними властивостями - найбільш популярні пристрої для проходження хронічних повних оклюзій, але деякі лікарі вважають за краще використовувати жорсткі провідники або провідники типу gliadewire (з особливим ковзаючим покриттям).

М'які (floppy) коронарні провідники успішно проходять через оклюзію в 30-50% випадків при «віці» оклюзії не більше 6 міс. Жорсткі коронарні дроту підвищують ефективність втручання ще на 25%, однак ці додаткові 25% окклюзірованной артерій не могли бути реканалізірованную за допомогою будь-яких інших коронарних провідників.
Безумовно, для реканалізації можна вибрати коронарні провідники розміром 0,014 дюйма, однак частіше використовують дріт розміром 0,016 або 0,018 дюйма з метою підвищення їх прохідності. У дуже рідкісних випадках використовують провідники розміром 0,035-0,038 дюйма для проходження повної оклюзії. Проте ми не рекомендуємо використовувати провідники розміром> 0,021 дюйма для проходження окклюзірованной сегмента для запобігання субінтімального пошкодження окклюзірованной артерії і перфорації судини.

Якщо при проведенні контрольної коронарографії можна візуалізувати постокклюзіонное заповнення коронарної артерії (за наявності адекватного колатерального кровотоку), то доцільно використовувати стопкадр контрольної коронарографії (freeze-frame, подібна можливість існує у всіх сучасних дигітальних ангіографічних системах) для того, щоб визначити напрямок просування коронарної дроту через оклюзію. Додаткова прохідність коронарної дроту може бути досягнута за допомогою балона-катетера або спеціального транспортного катетера (probing catheter, «катетер без балона», «коронарний буж»), який розташовують на 1-2 см позаду верхівки коронарного провідника. Якщо хоча б один раз вдається пройти коронарним провідником через зону оклюзії і підтвердити це проходження, то не можна змінювати позицію дроту до проведення ангіопластики (інакше друга спроба успішного проходження дроту може не повторитися!). Основними ознаками успішного проведення коронарної дроту через окклюзірованной сегмент є вільна ротація верхівки провідника (видима на флюороскопіческіе зображенні) і можливість безперешкодної тракції коронарного провідника в напрямку вперед - назад. Найбільш чітким підтвердженням інтралюмінального розташування дистальної частини коронарного провідника в артерії є ін'єкції контрастної речовини через гирло основної артерії або просвіт транспортного катетера (probing catheter). Можливими ознаками неправильної установки коронарного провідника (паравазальная позиція) можуть бути відсутність вільної ротації дистальної частини провідника і безперешкодного руху провідників вперед - назад, неможливість проходження балона-катетера через окклюзірованной сегмент. Якщо перераховані особливості визначаються в процесі втручання, то коронарний провідник розташований в субінтімальном просторі або в одній з невеликих мостікообразних колатералей. У цьому випадку балонна ангіопластика поза окклюзірованной сегмента може призвести до розвитку коронарних ускладнень.

Gliadewire (виробник «Mansfield/Sci- Med») - це коронарний провідник, який був успішно використаний при периферичних ангіопластика та встановлення стентів, а тепер і в кардіології. Особливістю даного провідника є те, що він виготовлений з титано-нікелевого сплаву (нітінолу) і має гидрофильное поліурітанового покриття, яке надає даному провіднику високу гнучкість і прохідність через дуже покручені і окклюзірованной сегменти, а також високу опірність до зламу і деформації. Трисантиметровим верхівка даного провідника дуже м'яка і гнучка, що сприяє атравматично проходженню дроту в малодоступні сегменти коронарного русла. Невеликі серії досліджень підтверджують той факт, що Gliadewire може бути успішно використана в 36-60% випадків оклюзій, де застосування стандартних ВНУТРІШНЬОКОРОНАРНА провідників було неефективним (табл. 1.33).

Результати використання різних провідників для реканалізації оклюзій





Розміри дроту Gliadewire - від 0,016 до 0,025 дюйма. Недоліками даної дроту є недостатня візуалізація в коронарному руслі і неможливість змінити форму в дистальної частини провідника.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Ускладнення коронарної ангіопластики повністю окклюзірованной артерії "
  1. Рідкісні випадки многососудістого хвороби і ангіопластика: ЧТКА артерії, коли інші артерії окклюзірованной
    У деяких дослідженнях оцінювали результати коронарної ангіопластики єдиною прохідною артерії в тому випадку, якщо інші артерії були окклюзірованной. Згідно з даними табл. 1.22 успіх і ускладнення цих втручань цілком співмірні. Проте багато лікарі направляють таких пацієнтів для проведення АКШ, особливо якщо окклюзірованной артерія повинна кровоснабжаются велику зону міокарда,
  2. Успіх втручання
    За даними порівняльного аналізу ефективність реваскуляризації функціональних і повних хронічних окклюзий, на жаль, залишається невисокою (табл. 1.24). Опубліковані серії досліджень, які в загальному складають 4400 хронічних коронарних окклюзий, підтверджують, що в середньому рівень успіху становить понад 69% (від 47 до 81%) (табл. 1.25). Найбільш частою (80%) причиною невдалої
  3. Порядок дилатації коронарних стенозів при многососудістом ураженні
    Черговість, в якій відбувається дилатація коронарних стенозів, безпосередньо пов'язана з безпекою та ефективністю ангіопластики. Повні оклюзії, які забезпечуються колатералями з інших артерій, ділатірующее в першу чергу, потім дилатації піддають гемодинамічно значущі стенози в артеріях, які кровопостачають іншу частину міокарда. Якщо основний гемодинамічний стеноз розташований в
  4. Ангиопластика поразок гирла коронарних артерій
    ЧТКА гирла коронарної артерії можна розглядати як ангіопластику стенозу, розташованого в місці утворення артерії (аортокоронарне соустье) або її гілки (гирло бічної гілки) (рис. 1.110а, б). Наприклад, перша діагональна гілка, що відходить від передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії і має стеноз в місці відходження - стеноз гирла першою діагональної гілки. Стенозом гирла
  5.  Провідник для реканалізації Magnum - Meier
      Особливістю провідникової системи Magnum - Meier є розташована на верхівці провідника олива, яка перешкоджає перфорації коронарних артерій, а жорсткість дистальної частини провідника забезпечує хорошу прохідність дроту через оклюзію, розміри даного пристрою коливаються від 0,014 до 0,021 дюйма. Для підвищення ефективності реканалізації за допомогою цього коронарного провідника
  6.  Перкутанні коронарні втручання при многососудістом ураженні при ІХС
      Однією з дискусійних проблем сучасної інтервенційної кардіології є питання проведення многососудістого ангіопластики у пацієнтів з поширеним коронарним атеросклерозом. Вирішення цього питання вимагає аналізу багатьох факторів: визначення многососудістого поразки, можливість і доцільність проведення повної і неповної реваскуляризації міокарда, аналіз віддалених результатів
  7.  Технічні особливості проведення коронарної ангіопластики стенозів гирла коронарних артерій
      Провідникові катетери. Найчастіше гирлі правої коронарної артерії досить успішно катетеризируют за допомогою катетерів типу Judkins Right і Amplatz Right або Hockey Stick - для лівої коронарної артерії. Для гирла лівої коронарної артерії, огинаючої гілки, бічних гілок та інших основних артерій в системі лівої коронарної артерії, як правило, використовують провідниковий катетер типу Judkins
  8.  Технічні особливості ангіопластики при кальцинозі ураженого сегмента
      При балонної ангіопластики кальцинованого стенозу, як правило, необхідно високий тиск в балоні для того, щоб провести адекватну дилатацію ураженого сегмента. Саме той факт, що тиск в балоні для проведення оптимальної ангіопластики вище звичайного, пояснює більшу травму судини в місці роздування. Отже, підвищується ризик диссекции артерії і виникнення гострого
  9.  Многососудістого ангіопластика у пацієнтів із збереженою функцією ЛШ
      Для того щоб визначити оптимальний спосіб реваскуляризації, обстежили понад 4000 пацієнтів з ІХС та многососудістим поразкою коронарного русла, які були рандомізовані в 6 дослідженнях. У кожному дослідженні порівнювали результати многососудістого коронарної ангіопластики (ЧТКА) і АКШ. Критерії включення і виключення пацієнтів з даних досліджень представлені в табл. 1.14, а базові
  10.  Функціональна оклюзія
      Функціональна оклюзія (рис. 1.102-1.104) - це варіант поразки коронарної артерії, при якому перешкодою кровотоку є ступінь стенозу близько 99%, що призводить до часткового заповнення дистальної частини артерії контрастною речовиною і візуалізації постокклюзіонного сегмента артерії з затримкою контрастної речовини в дистальній частині судини (див. рис. 1.104). У різних клінічних
  11.  BENESTENT I (BElgian NEtherlands STENT I)
      Мета: порівняти ефективність і безпеку коронарного стентування і балонної ангіопластики. Дослідження: багатоцентрове рандомізоване. Популяція хворих: пацієнти зі стабільною стенокардією, відібрані для ангіопластики, у яких були поодинокі ураження довжиною 3,0 мм. Період спостереження: 6 міс. Кінцеві точки: клінічні - загальна кількість смертей + нефатальні ІМ + випадки
  12.  Віддалені результати
      У клінічних спостереженнях протягом 1 року-3 років пацієнтів після АКШ і ангіопластики не відмічені серйозні відмінності за такими показниками, як смертність, ІМ, толерантність до фізичного навантаження. Однак, порівнюючи результати АКШ і коронарної ангіопластики, необхідно відзначити, що в групі ЧТКА більше пацієнтів з рекуррентной стенокардією, ніж у групі АКШ (30-40% в порівнянні з 20-25%), в 3-10 разів
  13.  Перкутанні коронарні втручання при хронічних оклюзіях
      В даний час частота ЧТКА хронічної повної оклюзії складає до 20% всіх ангіопластики (рис. 99 а, б). Хоча в багатьох клінічних ситуаціях добре розвинений колатеральний кровотік забезпечує достатнє кровопостачання відповідної ділянки міокарда в стані спокою або при помірному фізичному навантаженні, проте інтра-та інтеркоронарние колатералі часто неадекватно
  14.  Довгі стенози
      Довгі стенози в коронарних артеріях - це атеросклеротичні ураження протяжністю> 20 мм (рис. 1.113). Хоча ефективність ангіопластики при довгих стенозах трохи нижче загальних показників при ЧТКА, реально досягти оптимального ефекту можна в середньому в 87% випадках (від 74 до 97%) при ураженнях довжиною> 20 мм (табл. 1.39). У таблиці розглядаються випадки використання балонів стандартної
  15.  Права коронарна артерія
      Від правого коронарного синуса відходять 5-6 дрібних артерій, що живлять передню поверхню правого і лівого передсердь. Устя правої коронарної артерії відкривається в передній стінці висхідної частини дуги аорти в середній частині правого коронарного синуса і розташовується трохи нижче гирла лівої коронарної артерії. Права коронарна артерія продовжується вправо і проходить в правій частині AV-борозни.
  16.  НОРМАЛЬНАЯ І коронарографіческое АНАТОМІЯ коронарних артерій. Коронарографіческое ПРОЕКЦІЇ
      Кровопостачання серця людини здійснюється трьома практично рівноцінними судинами. Такими є передня міжшлуночкової і огинає гілки лівої коронарної артерії, що утворюються при перекалібровка стовбура лівої коронарної артерії, а також права коронарна
  17.  Коронарна реваскуляризація
      Мета виконання реваскуляризації (шляхом перкутанного коронарного втручання або шунтування коронарних артерій) - лікування при поворотній або триваючої ішемії міокарда, запобігання розвитку ІМ або смерті. Показання для реваскуляризації і вибір стратегії лікування визначаються поширеністю і ангіографічними характеристиками ураження коронарних
  18.  Результати лікування в госпітальний період
      Особливості госпітального періоду пацієнтів після многососудістого ангіопластики обумовлені насамперед тим, що дилатація артерії в ураженому сегменті часто призводить до мікроскопічних діссекцію в місці дилатації. Одним з механізмів коронарної ангіопластики, що визначають збільшення просвіту артерії після втручання, є мікроскопічне розтріскування стінки артерії після роздування
  19.  Введення
      Інфаркт міокарда - невідкладний стан, найчастіше викликане тромбозом коронарної артерії. Ризик смерті особливо дуже великий в перші 2 години від його початку і дуже швидко знижується коли пацієнт надходить у відділення реанімації і йому проводять розчинення тромбу, зване тромболізису або коронарну ангіопластику. Виділяють інфаркт міокарда з патологічним зубцем Q і без нього. Як правило,
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...