загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Ускладнення вагітності при міомі матки. Профілактика і лікування

У хворих з міомою матки, віднесених до низького ризику, вагітність і пологи зазвичай протікають без особливих ускладнень.

При наявності факторів високого ризику спостерігається ряд специфічних, характерних для міоми матки, ускладнень, а також має місце підвищена частота неспецифічних ускладнень.

Перші, специфічні, ускладнення наступні.

1. Порушення харчування та вторинні зміни в міоматозних вузлах, а також некроз міоматозного вузла, який буває вкрай рідко при перекручуванні ніжки подбрюшинной міоми (частіше характерно для простої міоми).

2. Істміко-цервікальна недостатність, що виникає при шеечно-перешеечная міоматозних вузлах, які перешкоджають змиканню шийки матки.

3. Швидке збільшення розмірів міом, освіта конгломерату міоматозних вузлів, що характерно для проліферуючого варіанти розвитку пухлини.

4. Фетоплацентарна недостатність як наслідок розташування плаценти в проекції міжм'язового міоматозного вузла великих розмірів, при центріпетальной зростанні міоми або за наявності конгломерату міом.

5. Тромбоз вен таза через стискання міоматозним вузлами великих розмірів.

6. Розрив матки по рубцю після міомектомії (виробленої лапароскопічним методом). У даному випадку мова йде про видалення декількох вузлів, конгломерату вузлів, а також про ситуації, коли для гемостазу використовують діатермокоагуляцію.

Неспецифічними ускладненнями, які нерідко супроводжують міомі матки, є:

- передчасне переривання вагітності (викидень, передчасні ро-ди);

- низька плацентація;

- передчасне відшарування плаценти;

- щільне прикріплення і справжнє вростання ворсин хоріона;

- гестоз;

- хронічна анемія.

Зупинимося на деяких ускладненнях, які зустрічаються найбільш часто.

- Передчасне переривання вагітності

Частота загрози викидня у хворих з міомою матки в першій половині вагітності складає 42-58%. Вона особливо виражена у пацієнток з високим ризиком, а також при проліферуючим варіанті розвитку пухлини. Загроза передчасних пологів становить 12-25%.

При загрозі передчасного переривання вагітності у хворих з міомою матки застосовують ті ж препарати, що й у пацієнток без міоми. Необхідно по можливості з'ясувати причину даного ускладнення. З боку міоми матки це може бути підвищений тонус міометрія в результаті порушення харчування одного з вузлів, швидке збільшення розмірів міом, низька плацентація, часткова відшарування хоріона у хворих з високим ризиком, недостатність продукції прогестерону - основного гормону, що зберігає вагітність.

У всіх цих випадках з профілактичною та лікувальною метою необхідно призначати препарати спазмолітичної, антиагрегантного і метаболічної дії. До них відносяться:

- магне В6: призначають по 2 таблетки 2-3 рази на день протягом 3-4 тижнів;

- курантил: по 25 мг 2 рази на день - 4 тижнів;

- актовегін: по 1 драже 2 рази на день - 10 - 14 днів.

При гормональної недостатності (дефіцит вмісту прогестерону) застосовують дюфастон по 30 мг / добу, токоферолу ацетат по 150 мг / добу в

протягом клінічних ознак загрози невиношування вагітності.

При болях рекомендують спазмолітики (но-шпа), але при їх призначенні необхідно дотримуватися обережності, так як вони можуть викликати вкорочення і розм'якшення шийки мат-ки.

Зберігати вагітність «у що б то не стало» навряд чи виправдано. Поняття «щасливого материнства» полягає насамперед у тому, щоб мати здорового повноцінного дитини. У вагітних з міомою матки великих розмірів, центріпетальной росту і низьким розташуванням вузлів пухлини є фактори ризику порушення нормального розвитку вагітності, тому важливо не допустити ще й ятрогенних ускладнень. Важливо дотримуватися постільного або напівпостільний щадний режим, відмовитися від сексуальної і фізичної активності. Перебування в теплому ліжку покращує певною мірою матково-плацентарний і нирковий кровообіг навіть без ліків.



| Истмико-цервікальна недостатність

При ІЦН, зумовленої низьким розташуванням міоматозних вузлів, накладати шви на шийку матки не рекомендується через небезпеку некрозу міом. Лікування проводять за загальноприйнятою методикою:

- постільний режим;

- препарати токолітичної дії: гинипрал по 1/4 таблетки 4-6 разів на день (1 таблетка містить 0 , 5 мг речовини) або внутрішньовенно крапельно в дозі 0,075 мкг / хв. Розрахунок дозування: 1 ампулу гиніпрала (5 мл - 25 мкг) розводять у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5% розчину глюкози і вводять зі швидкістю 15 крапель / хв. Препарат вводять автоматичним інфузійним насосом. Перед введенням гиніпрала необхідно зробити ЕКГ, під час лікування - контролювати пульс у матері і серцебиття у плода.

Для попередження тахікардії одночасно призначають фіноптін - блокатор іонів кальцію, по 40 мг 2-3 рази на день.



| Швидке зростання міоматозних вузлів

При швидкому збільшенні міоматозних вузлів необхідно призначення препаратів антиагрегантної дії, які покращують мікроциркуляцію матки (курантил, актів-гін).

За наявності міоматозних вузлів великого розміру або конгломерату вузлів, множині міоматозний зміниться матки може виникнути феномен «обкрадання плода». Утворення додаткових судин, що живлять швидкозростаючі міоматозного вузли, буває недостатнім. Формується редукція обсягу артеріальної крові, що надходить з усть матково-плацентарних артерій в межворсінчатое простір плаценти.

Для поліпшення МПК і мікроциркуляції міометрія в цих складних випадках необхідна госпіталізація та проведення інфузійної терапії. Застосовувані препарати повинні мати направлену дію:

- зниження гіпертонусу матки (спазмолітики і токолітики);

- усунення гіповолемії і гіпопротеїнемії (введення свіжозамороженої плазми, розчинів глюкози з вітамінами) ;

- оптимізація обмінних та метаболічних процесів (гепатопротектори і мембраностабілізатори).



| Плацентарна недостатність

Плацентарна недостатність - це передусім зниження кровопостачання плаценти і кровотоку в межворсінчатом просторі, спіральних судинах матки і пуповини.
трусы женские хлопок
Знижуються функціональні резерви плаценти, її гормональні та обмінні функції, порушується селективна вибірковість плацентарного бар'єру.

Профілактика плацентарної недостатності здійснюється з 14-16 тижнів вагітності у групі хворих з міомою матки, що мають високий ризик. При низькому ризику застосовувати будь медикаментозні засоби без конкретних обгрунтувань небажано.

Для профілактики в групі високого ризику призначають такі препарати.

1. Ацетилсаліцилову кислоту по 50 мг 1 раз на день з 16-ї до 37-го тижня вагітності.

2. Дипіридамол (курантил) по 25 мг 2 рази після їжі. Цей препарат слід застосовувати з обережністю, так як можлива індивідуальна непереносимість при кардіопатія, бронхолегеневих захворюваннях, артеріальної гіпотонії.

3. При необхідності (недостатнє харчування, хронічний гастрит) додатково призначають полівітаміни з мікроелементами для вагітних;

- токоферолу ацетат (вітамін Е) по 100 - 300 мг / добу;

- вітамін С по 3 мл 5% розчину 3 рази (добова доза не більше 1 г);

- фолієва кислота 4 мг / добу (таблетки по 0,001 г 3-4 рази).

Лікування плацентарної недостатності:

1. Госпіталізація. Поглиблене обстеження стану матері та плоду. Оцінка стану міоматозних вузлів (виключити некроз вузла!).

2. Інфузійна терапія:

- реополіглюкін в дозі 5 мг / кг внутрішньовенно крапельно 1-2 рази на тиждень № 2-3;

- свіжозаморожена плазма 100-150 мл 1 - 2 рази на тиждень під контролем системи гемостазу, вмісту білка в плазмі крові. Призначають при гіпопротеїнемії;

- пентоксифілін (трентал) 0,1 г (2% розчин - 5,0 мл), розведений в 200-400 мл 0,9% розчину хлориду натрію;

- розчин актовегина 5,0 мл або карнітину хлориду 1% розчину 5 мл в 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, через день внутрішньовенно 3 рази. Вищевказані препарати вводять 2-3 рази на тиждень, комбінуючи або чергуючи їх один з одним;

- еуфілін 2,4% розчин 5,0 мл в 200 мл 5% розчину глюкози 2-3 рази на тиждень внутрішньовенно.

Доцільно використовувати свічки з еуфіліном (0,15 г) ректально на ніч.

Після 2-3 тижнів лікування переходять на прийом препаратів усередину:

- магне В6 по 2 таблетки (1 таблетка містить 470 мг магнію лактату і 5 мг піридоксину гідрохлориду) на день;

- курантил по 25 мг 2-3 рази на день;

- актовегін по 1 драже 2 рази на день.

Курс лікування 3-4 тижнів.

Дуже важливо не допускати гіпоксії плоду. В даний час виявлено, що при перенесеної гіпоксії, навіть короткочасної, може відбутися порушення розвитку мозку плода (запізніле дозрівання нейронів, вогнищеві пошкодження за типом вогнищевого клітинного спустошення, пригнічення біосинтезу нейроспецифических білків, метаболічні зрушення).

При УЗД слід звернути увагу на особливості тонусу, руху, поведінкові реакції плода, тому що центріпетальной вузли пухлини можуть впливати на неврологічний статус плода. Наводимо нормальні показники неврологічного статусу у плода при нормальному розвитку вагітності (табл. 14.3).

За наявності міоматозних вузлів великих розмірів, деформації порожнини матки, маловоддя рухи плоду можуть бути обмежені, що може мати несприятливі наслідки для розвитку дитини.

До 38 тижнів внутрішньоутробного онтогенезу у плода практично сформовані і активно функціонують всі органи і системи регуляції. У плаценті з цього терміну починається фізіологічна редукція ворсин хоріона (фізіологічна інволюція плаценти).

До кінця вагітності плацентарно-плодовий коефіцієнт, що відображає відношення кількості маси плаценти до одиниці маси плода, знижується більш ніж в 70 разів (з 9,3 в 8 тижнів до 0,13 в 40 тижнів).

Відмінністю фізіологічної інволюції плаценти (38-41 тижнів вагітності) від старіння плаценти є:

- задовільний стан плода і нормальні біофізичні характеристики; серцебиття плода в межах 120-130 уд / хв;

- нормальний матково-плацентарно-плодовий кровотік;

- збереження пролиферативного потенціалу трофобласта (наявність окремих камбіальних клітин Лангханса і незрілих проміжних ворсин).

При старінні плаценти відбувається зниження МПК (облітерація стовбурових ворсин, розкриття артеріовенозних шунтів, зниження числа функціонуючих капілярів в термінальних ворсинах хоріона), з'являються і посилюються ознаки гіпоксії плоду, зменшується кількість навколоплідних вод.

У хворих з міомою матки, що мають високий ризик, з 37 тижнів починаються процеси передчасного старіння, а не тільки фізіологічної інволюції плаценти. Тому розродження шляхом кесаревого розтину доцільно проводити в терміни 38-39 тижнів вагітності, що певною мірою дозволяє уникнути гіпоксії плоду. Нерідко в плаценті виявляють вапняні депозити, мікротромбоз і мікрокрововиливи. Обмежується подальше зростання плоду шляхом раціонального зниження кровотоку по маткових артеріях і в межворсінчатом просторі плаценти.

Багато факторів, що впливають на мозок плода, можуть призвести до затримки його дозрівання. Надалі це може викликати порушення нервово-психічного розвитку дитини. До цих факторів перш за все відноситься гіпоксія як наслідок недостатності кровопостачання плода у хворих з міомою матки, що мають високий ризик. Ушкоджувальними факторами є також ацидоз, накопичення цитотоксичних амінокислот і вільних радикалів. Наростаючий анаеробний гліколіз призводить до накопичення в крові і тканинах мозку плода молочної кислоти, що найбільш несприятливо для здоров'я дитини.



Таблиця 14.3. Типові особливості неврологічного статусу у плода при нормальному його розвитку в різні терміни вагітності за даними тривимірної ехографії в режимі реального часу



Спрямованість медикаментозної профілактики під час вагітності:

^ Поліпшення кровотоку в матці шляхом застосування препаратів спазмолітичний (но-шпа) і токолітичної дії (гинипрал). Но-шпу призначають на ніч - 1 таблетку. Гинипрал - по 1/4 таблетки 2 рази протягом 2-3 тижнів (34-36).

^ Посилення антиоксидантного захисту (актовегін).


^ Призначення препаратів заліза. Добова потреба становить не менше 200 мг. При парентеральному введенні пацієнтка отримує не більше 100 мг / добу.



| Порушення харчування в міоматозних вузлах

Клінічна картина вельми характерна. З'являється больовий синдром (у спокої або при пальпації). Хворобливі відчуття бувають різної локалізації, інтенсивності та характеру (ниючі, постійні, періодичні). Можуть спостерігатися ознаки подразнення очеревини, почастішання пульсу, підвищена температура тіла, лейкоцитоз, помітне збільшення розмірів пухлини (набряк вузла). Змінюється загальний стан жінки. З'являються симптоми загрозливого переривання вагітності.

  Характер і іррадіація болів залежать від локалізації пухлини. При розташуванні вузлів на передній стінці матки болю носять локальний характер або іррадіюють в нижні відділи живота, при розташуванні на задній стінці матки і недоступності пальпації виникають болі різного, неясного характеру в крижах і попереку.

  Диференціальну діагностику необхідно проводити з гострим апендицитом. При апендициті підвищення частоти пульсу (100-120 уд / хв) не відповідає температурі тіла, яка може бути кілька підвищеної (37,1 ° С) або навіть нормальною. Також диференціюють від гострого пієлонефриту, який характеризується вираженою інтоксикацією, клінічними і бактеріологічними ознаками сечової інфекції.

  Лікування порушення живлення вузлів міоми матки проводять препаратами спазмолітичної дії в поєднанні з антибактеріальними, детоксикаційними і десенсибилизирующими засобами. Контроль за лікуванням здійснюють з урахуванням клінічних симптомів, даних термометрії (кожні 3 год), загального аналізу крові в динаміці.

  При відсутності ефекту від проведеної терапії протягом 3-5 днів, наростанні больового симптому та інтоксикації показано оперативне лікування - енуклеація вузла.

  Видаленню підлягають в основному тільки подбрюшінно розташовані вузли. Спроба енуклеації міжм'язових вузлів під час вагітності супроводжується високим ризиком її переривання.

  Показаннями до видалення матки під час вагітності є: некроз вузла, перитоніт, підозра на злоякісне переродження міоми матки, утиск матки в малому тазі, розрив капсули вузла, а також наявність протипоказань до збереження вагітності.

  Некроз міоматозного вузла супроводжується клінічною картиною «гострого» живота і інтоксикацією: гостра локальна болючість, нудота, блювота, напруга передньої черевної стінки, підвищення температури тіла, нездужання, іноді може бути затримка сечовипускання і стільця.

  При порушенні харчування міоматозного вузла необхідно ліквідувати гіпертонус матки (призначення препаратів токолітичного і спазмолітичної дії). Слід провести антибактеріальну і детоксикаційну терапію. Через кілька днів клінічні ознаки цієї патології поступово зникають. Необхідність в хірургічному лікуванні виникає рідко. При некрозі міоматозного вузла (як правило, це перекрут ніжки подбрюшінного вузла пухлини) показана міомектомія. Слід ухилитися від спокуси видалити інші міоматозного вузли, так як при розширенні обсягу операції з високою часткою ймовірності відбудеться переривання вагітності.

  Цікаво відзначити, що міоматозного вузли під час вагітності можуть змінювати локалізацію. У міру збільшення обсягу порожнини матки відбувається зміщення шарів міометрія відносно один одного, розтягується нижній сегмент, має місце природна ротація матки вправо. Вузли пухлини як би переміщаються щодо осі матки в сторону, вгору або, навпаки, до центру. Це залежить від зсуву того шару міометрія (зовнішній, серединний, внутрішній), в якому знаходиться міома. Міжм'язові вузли можуть ставати більше подбрюшінно або приймати центріпетальной напрямок, викликаючи деформацію порожнини матки.

  До важких ускладнень можуть призвести Шийкові і шеечно-перешеечная міоматозного вузли. У міру зростання і збільшення розмірів матки при вагітності може відбутися утиск великих міом в малому тазі. Тривалий тиск пухлини на стінки малого таза може викликати тромбоз вен малого тазу і з'явитися причиною тромботичних ускладнень.

  Міомектомія під час вагітності. Міомектомія під час вагітності є вельми небезпечною операцією у зв'язку з реальною можливістю переривання вагітності. Проводять її тільки при перекруте ніжки подбрюшінного вузла і явищах «гострого живота». Дуже рідко можливий розрив судини на поверхні одного з вузлів міоми з симптомами гострого внутрішньочеревної кровотечі.

  Хірургічна технологія консервативної міомектомії при вагітності суттєво відрізняється від такої, виробленої поза вагітності. Це пов'язано з необхідністю дотримання наступних умов проведення операції.

  1. Мінімальна травматичність операції (поздовжній розріз передньої черевної стінки).

  2. Вибір раціонального розрізу на матці, у відповідності з напрямком гладком'язових пучків матки при певній локалізації міоматозного вузла.

  3. Хороший шовний матеріал, що володіє мінімальною аллергентностью і міцно-стю.

  4. Ретельне зіставлення поверхні міометрія віддаленого міоматозного вузла і надійний гемостаз.

  5. Перитонизация місця міомектомії. Після проведення операції протягом 3 -

  5 днів хворим проводять інфузійно-трансфузійної терапію, що включає плазмозамещающие, кристалоїдні розчини та засоби, що поліпшують мікроциркуляцію і регенерацію тканин. З метою профілактики інфекційних ускладнень призначається курс антибіотиків. Також застосовують засоби, спрямовані на пролонгування вагітності: спазмолітики, токолитики, сульфат магнію.



  Абсолютним показанням до міомектомії під час вагітності є тільки некроз вузла (по-височини температури тіла, тахікардія, локальна болючість, нудота, блювота, нарастаю-щий лейкоцитоз, підвищена ШОЕ.



  За нашими даними, швидке зростання міоматозного вузла під час вагітності не є показанням до міомектомії, в тому числі і міоми великих розмірів (більше 10 см в діаметрі). 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Ускладнення вагітності при міомі матки. Профілактика і лікування "
  1.  Переношування вагітності Передчасні пологи
      ускладнень в пологах, високої перинатальної смертністю. Науковий підхід до проблеми переношування вагітності визначився до 1902 р., коли вперше Беллентайн, а потім Рунге (1948) описали ознаки перезрілості у новонародженого, і цей синдром отримав назву Беллентайн-Рунге. У сучасному акушерстві розрізняють істинне (біологічне) переношування вагітності і уявне (хронологічний) або
  2.  Опущення і випадіння матки і піхви
      ускладнення у вигляді ущемлення і набряку випала матки, неможливості її вправляння, що призводить до затримання сечовипускання і дефекації. У таких випадках вправлення випали органів стає можливим лише після дотримання щодо тривалого постільного режиму. Інша важке ускладнення випадіння матки - виникнення пролежнів на слизовій оболонці піхви і шийки, що вимагає
  3.  ЛІКУВАЛЬНІ ПРИЗНАЧЕННЯ ПРИ ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ПАТОЛОГІЇ
      ускладнені пельвиоперитонитом; - хронічні запальні захворювання геніталій. Скарги хворих: підвищення температури тіла, озноби, головний біль, нездужання, порушення менструального циклу, білі, свербіж, відчуття печіння в статевих органах, дизуричні явища. При пальпації живота спостерігаються болючість в нижніх відділах, симптоми подразнення очеревини, що свідчать про
  4.  Поліпи ендометрія
      ускладнений і гінекологічний анамнез даної категорії хворих. Так, кожна 452 4.3. Поліпи ендометрію 3-тя спостерігалася нами пацієнтка піддавалася в минулому діа-термокоагуляції шийки матки, 2/3 з загального їх числа страждали в різні періоди життя запальними захворюваннями геніталій, 42% хворих перенесли оперативні втручання на матці і придатках. На тлі перерахованих
  5.  ГОРМОНАЛЬНАЯ внутрішньоматковими рилізинг-СИСТЕМА
      ускладнення Найбільш ймовірні такі ускладнення, як порушення менструального циклу і ациклічні мізерні кров'янисті ви-ділення, а також нудота, головний біль, напруженість молочних залоз, акне, які зникають без додаткового лікування і не вважаються показаннями для видалення контрацептиву. Найпоширеніший побічний ефект Мірени в перші 3 місяці - ациклічні
  6.  КОНТРАЦЕПЦІЯ В ПЕРІОД Періменопауза
      ускладненнями; частота ускладнень в 2-3 рази перевищує таку у жінок репродуктивного віку. Нерідко після аборту виникають запальні захворювання статевих органів, ускладнення, пов'язані з наявністю міоми матки, ендометріозу, загострення екстрагенітальної патології. Доведено, що аборт, вироблений в «перехідному» періоді, нерідко спричиняє важкий перебіг клімактеричного синдрому та
  7.  КОНТРАЦЕПЦІЯ В РІЗНІ ПЕРІОДИ ЖИТТЯ ЖІНКИ
      ускладнень. Тільки в тому випадку, якщо родили жінок вважає цей метод кращим, не має протипоказань, має одного партнера і потребує контрацепції на тривалий термін (1-2 роки), можливе застосування медикаментозних ВМС (Т-Сі-380, Мультилоуд-375), точніше їх міні-форм. Контрацепція у жінок репродуктивного віку Репродуктивний вік - це вік зрілості
  8.  ЗМІСТ
      ускладненому перебігу вагітності 148 4.5.2. Особливості доплерографії при нормальному та ускладненому перебігу пологів 152 4.6. Оцінка захисно-пристосувальних можливостей плода за допомогою комп'ютерної кардіоінтервалографії при вагітності і в пологах 154 4.6.1. Теоретичне обгрунтування методу кардіоінтервалографії ... 154 4.6.2. Методика комп'ютерної кардіоінтервалографії плода 157
  9.  Переношування вагітності Передчасні пологи
      ускладнень в пологах, високої перинатальної смертністю. Науковий підхід до проблеми переношування вагітності визначився до 1902 р., коли вперше Беллентайн, а потім Рунге (1948) описали ознаки перезрілості у новонародженого, і цей синдром отримав назву Беллентайн-Рунге. У сучасному акушерстві розрізняють істинне (біологічне) переношування вагітності і уявне (хронологічний) або
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...