Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
І.С. Сидорова, В.І. Кулаков, І.О. Макаров. Керівництво з акушерства, 2006 - перейти до змісту підручника

Ускладнення вагітності (II і III тримест-ри)

6.5.1. Анемія вагітних



Анемія вагітних звичайно відноситься до залізо-дефіцитної, коли порушується синтез гемоглобіну через дефіцит заліза в організмі. Найчастіше вона розвивається в кінці II і в III триместрах вагітності (після 24 тижнів гестації).

Недостатність заліза обумовлена ??потребами плода, якому для розвитку необхідно не менше 300 мг, для побудови плаценти 100 мг, зростання матки 50 мг, збільшення еритроцитної маси в циркулюючої крові 450 мг і для потреби материнського організму 170 мг .

До 24-му тижні вагітності підвищується обсяг плазми на 40%, обсяг еритроцитів на 15%, тому створюється помірно виражена анемія за рахунок розведення крові.

Критерії істинної анемії:

- гемоглобін менше 100 г / л;

- еритроцити менше 3,0 - 1012 / л;

- кольоровий показник менше 0,85;

- гематокритное число менше 30%;

- сироваткове залізо менше 11,5 мкмоль / л;

- загальна железосвязивающая здатність сироватки менше 44,8 мкмоль / л.

Причини розвитку анемії вагітних:

- багатоплідна вагітність;

- перерва між пологами менше 2 років;

- подовження лактації більше 1 року;

- недостатнє харчування;

- хронічна інфекція.

Клінічні прояви:

- блідість шкірних покривів;

- тахікардія;

- артеріальна гіпотонія , систолічний шум на верхівці серця;

- скарги на слабкість, сонливість, втома;

- часті ГРВІ.

Особливості харчування:

- тваринні білки (м'ясо, риба, яєчний жовток);

- свіжі овочі, фрукти (гранатовий сік , червоне вино).

Лікарські засоби:

^ Вітаміни: аскорбінова кислота по 0,3-0,5 м.

^ Антиоксидантний комплекс (вітаміни А + Е + + С).

^ Препарати заліза - є основою замісної терапії дефіциту заліза при лікуванні анемії. Використовуються дві групи цих препаратів, що містять двовалентне і тривалентне залізо. Перші добре всмоктуються в кишечнику і їх призначають всередину.

Тривалентне залізо призначають парентерально при порушенні всмоктування в кишечнику. Підвищенню біодоступності заліза сприяє присутність аскорбінової і фолієвої кислот.

Добова потреба заліза для вагітних жінок становить не менше 200 мг / добу (при парентеральному введенні не більше 100 мг / добу).

Двовалентне залізо часто входить до складу комплексних вітамінних препаратів. Однак доза заліза незначна.

Застосовують наступні препарати заліза:

Заліза сульфат. Призначають по 100 мг 2 рази на день за 1 год до або через 2 години після їжі.

Сорбифер Дурулес (Угорщина) містить 320 мг сульфату заліза, що відповідає 100 мг двовалентного заліза. Призначають по 1 драже 2 рази на добу.

Тардиферон (Франція) містить 256,3 мг сульфату заліза, що відповідає 80 мг двовалентного заліза. Призначають по 1 драже 2 рази на день за 1 год до їди.



Таблиця 6.15. Вміст заліза в харчових продуктах



Ферро-градумент (Югославія) містить 105 мг сульфату заліза. Добова доза 1 таблетка.

Ферроплекс (Угорщина), драже містить 50 мг сульфату заліза, що відповідає 10 мг двовалентного заліза. Призначають по 1-2 драже 3 рази на день після їди.

Фенюльс (Індія). Капсула містить 150 мг заліза сульфату.

Дієта при гипохромной анемії. Дієта хворих із залізодефіцитною анемією повинна містити продукти, багаті залізом, проте важливо враховувати не тільки зміст заліза в тому чи іншому харчовому продукті, але і ступінь всмоктування з нього заліза.

Найбільша кількість заліза міститься в м'ясних продуктах. Міститься в них залізо у вигляді гема всмоктується на 25-30%. Всмоктування заліза з інших тваринних продуктів (яйця, риба) нижче (10-15%), а з рослинних продуктів (зелень, бобові, крупи та ін) всмоктується всього 3-5% міститься в них заліза.

У табл. 6.15 наводиться зміст заліза в різних продуктах тваринного і рослинного походження. Треба пам'ятати, що компенсація дефіциту заліза при розвилася залізодефіцитної анемії за допомогою дієти не може бути досягнута, про що повинні бути інформовані лікарі і обов'язково поінформовані пацієнти. Пізніше нерідко воліють медикаментозним препаратів заліза «харчову» корекцію.

6.5.2. Гестаційний діабет

Існує три форми діабету:

1. Інсулінзалежний діабет - діабет I типу.

2. Інсулінозалежний діабет - діабет II типу.

3. Гестаційний діабет, що виникає під час вагітності.

Незважаючи на схожість симптомів, основним з них є високий вміст глюкози в крові. Механізми порушення регуляції обміну глюкози різні.

Діабет I типу (інсулінозалежний) характеризується важкою недостатністю інсуліну і для лікування абсолютно необхідний інсулін.


Діабет II типу (інсулінонезалежний) виникає на тлі достатнього або навіть підвищеного вмісту інсуліну, при станах, що характеризуються резистентністю до дії інсуліну.

Характеристика типів цукрового діабету представлена ??в табл. 6.16.

Критерії діагностики гестаційного діабету. Необхідно проводити скринінг у всіх вагітних жінок на 24-28-му тижні гестації з вимірюванням концентрації глюкози через 1 год після прийому 50 г глюкози.



Таблиця 6.16. Типи цукрового діабету



Якщо рівень менше 7,0 ммоль / л, подальше обстеження не потрібно.

Якщо рівень глюкози більше 7,0 ммоль / л, вводять 100 г глюкози і визначають її зміст натщесерце через 1, 2 і 3 ч.

Якщо два або більше значень перевищують норму, встановлюють діагноз гестаційного діабету.

Більш ніж у половини жінок, які перенесли гестаційний діабет, в подальшому розвивається цукровий діабет II типу.

До факторів ризику гестаційного діабету відносяться:

- ожиріння;

- пізній вік первісток;

- наявність цукрового діабету в анамнезі або у найближчих кровних родичів-ков;

- гиперпролактинемия.

Гестаційний діабет розвивається в II і III триместрах вагітності, коли має місце максимальна секреція ПЛ і, отже, резистентність до інсуліну. Має місце постійна гіперглікемія.

Основне ускладнення діабету вагітних - макросомія плода, обумовлена ??гиперинсулинемией, а також ризик розвитку пізнього гестозу. При цьому всупереч характерним особливостям гестоза - ЗВУР плода - його маса становить 4 кг і більше. Характерно переношування вагітності та ознаки діабетичної фетопатії у новонародженого (при нормальних розмірах голівки великий обсяг плічок).

У новонароджених в 1-у добу може розвинутися респіраторний дистрес-синдром, так як гіперглікемія діє гнітючим чином на синтез сурфактанту, а також гіпербілірубінемія через руйнування великої кількості еритроцитів. Серед дітей і дорослих, чиї матері хворі на цукровий діабет, частіше зустрічаються ожиріння, артеріальна гіпертензія і порушення толерантності до глюкози.



6.5.3. Гестаційний пієлонефрит



Гестаційний пієлонефрит - це запалення інтерстиціальної тканини нирок з залученням мисок і чашок. Захворювання найчастіше виникає у II триместрі вагітності, коли матка здавлює сечоводи і порушує відтік сечі. Виникнення гестаційного пієлонефриту найчастіше відбувається у жінок з патогенною флорою в піхву, сечівнику і шийці матки, ІПСШ, хронічний пієлонефрит та іншими запальними вогнищами малого таза.

Збудником гестаційного пієлонефриту є пристінкова патогенна грамнегативна флора (E.coli, клебсієла, протей, ентерококи). Щіткова облямівка сприяє фіксації мікроорганізмів до епітелію сечових шляхів. Крім того, мікроорганізми мають властивість формувати L-форми і «ухилятися» від імунної системи. При наявності хронічного (часто раніше нерозпізнаного і нелеченого) пієлонефриту, останній загострюється в I триместрі в 10%, в II і III - в 50% випадків.

Клінічна картина дуже характерна: озноб, підвищення температури тіла, інтоксикація, болі в попереку, дизуричні явища. Симптом Пастернацького (лупцювання по попереку в області нирок) не завжди буває позитивним. В аналізах крові виявляється лейкоцитоз (11,0 - 109 / л), нейтрофільний зсув вліво. В аналізах сечі - лейкоцитурія. У пробі за Нечипоренком кількість лейкоцитів перевищує 4,0 - 109 / л в 1 мл сечі. При гострому пієлонефриті в сечі - бактеріурія (в 1 мл - 105 мікробних тіл).

На тлі пієлонефриту виникає високий ризик розвитку гестозу. Слід підкреслити, що такі поєднані гестози протікають особливо важко, так як починаються рано - в II триместрі вагітності, мають тривалий малосимптомний перебіг, погано піддаються комплексному лікуванню.

Лікування. Для лікування вагітних жінок застосовують пеніциліни (табл. 6.17) і цефалоспорини (табл. 6.18). Курс лікування не менше 3 тижнів. Лікування проводять в II і III триместрах вагітності.

Все пеніциліни мають однакову імуногенну специфічність, тому при алергії до якогось одного з них не слід призначати інші препарати пеніцилінового ряду.

Протягом вагітності протипоказане лікування антибіотиками тетрациклінового, льовоміцетіновим ряду, а також стрептоміцином через небезпеку несприятливого впливу їх на плід.



Таблиця 6.17. Антибіотики групи пеніцилінів







Таблиця 6.18. Антибіотики групи цефалоспоринів



При виявленні анаеробної інфекції рекомендується застосування лінкоміцину, кліндаміцину в дозах, вказаних в інструкції для вагітних, а також метронідазолу (трихопола, кліона) всередину по 0,5 г 3 рази на день.


У випадках важкого перебігу хвороби призначають один із препаратів групи цефалоспоринів внутрішньовенно і внутрішньом'язово разом з антибіотиком групи аміноглікозидів (гентаміцин 80 мг 2-3 рази внутрішньом'язово) і метронідазол 0,5 г 3 рази на вену крапельно. Якщо ні метронідазолу, можна призначити линкомицин по 0,6 г 3 рази на день в м'яз. Цей комплекс препаратів використовують 3-4 дні, потім зменшують.

При важких інфекціях призначення декількох препаратів виправдано в таких випадках: 1) якщо збудник невідомий; 2) якщо чутливість збудника до антимікробних засобів варіює; 3) якщо очікування результатів посіву та визначення чутливості збудника збільшує ризик ускладнень і може привести до смертельного результату.

Важкі інфекційні процеси, в тому числі і пієлонефрит, успішно лікують антибіотиками групи карбапінемов: препаратами Тіенам (містить іміпенем і целастатін натрію) і меронем (містить меропенем). Це антибіотики широкого спектру дії.

За спектром антибактеріальної активності кожен препарат відповідає комбінації цефалоспорин + аминогликозид + метронідазол.

Крім антибіотиків, в II і III триместрах вагітності застосовують антибактеріальні препарати. Для посилення терапевтичного ефекту їх комбінують з антибіотиками. До таких препаратів належать 5-НОК, невиграмон, фурагін.

5-НОК - нитроксолин - є препаратом, вибірково діють на збудників інфекції сечовивідних шляхів (грампозитивних і грамнегативних).

Неграм, невиграмон - препарати налідиксової кислоти, володіють високим хіміотерапевтичних ефектом, пригнічують ріст E.coli, протея, клебсієл.

Невіграмон не впливає на дію інших антибактеріальних сполук. Перед пологами препарат рекомендується відмінити, так як він може викликати підвищення внутрішньочерепного тиску у плода. При зниженні функції нирок і печінки цей хіміопрепарат протипоказаний.

З коштів нітрофуранового ряду під час вагітності найбільш прийнятним є фурагин.

Для досягнення найбільшого ефекту в терапії пієлонефриту вагітних рекомендується починати лікування з призначення фурагина, так як препарати нітрофуранового ряду визначаються в максимальних кількостях в інтерстиціальної тканини нирок і лімфі. Тривале лікування нітрофуранами при наявності ниркової недостатності може ускладнитися поліневритом. Незважаючи на широке застосування нітрофуранів і Нітроксоліну, чутливість флори сечі хворих пієлонефритом до них зберігається практично два десятки років.

Слід також пам'ятати, що мікрофлора, виділена при посіві сечі, не завжди є істинним збудником запального захворювання в нирках, особливо при односторонньому процесі. Тому антибіотикограма, отримана при посіві міхурово сечі, відіграє лише допоміжну роль у виборі антибіотикотерапії. Для виявлення дійсного збудника запального процесу в нирках вдаються до селективного дослідженню сечі, зібраної за допомогою двосторонньої сечовивідних катетеризації, яка має не тільки діагностичне, але і лікувальне значення (усунення порушеного відтоку сечі).

  З метою детоксикації показано внутрішньовенне крапельне введення низькомолекулярних розчинів (400 мл гемодезу, 200-300 мл реополіглюкіну). Зазначені препарати мають здатність покращувати виведення токсинів через нирки, деблокувати систему макрофагів, здійснювати пряме зв'язування токсинів.



  6.5.4. Аортокавальние компресія



  З 22-24 тижнів вагітності в положенні жінки на спині можливий розвиток дуже важкого ускладнення, званого аортокавальние компресією. Збільшена матка може здавити нижню порожнисту вену і частина низхідного відділу аорти, які різко знижують венозний повернення до серця. При цьому знижується ударний об'єм серця, що призводить до швидкого розвитку колаптоїдний стан. Артеріальний тиск знижується до критичного рівня і нижче (80/40-60/0 мм рт. Ст.), Пульс стає частим, ниткоподібним, ледве прощупується.

  Шкірні покриви бліді з ціанотичним відтінком.

  Такий стан може виникнути в II і III триместрах вагітності, в пологах, симулюючи передчасне відшарування плаценти. При цьому ускладненні знижується МПК, різко погіршується стан плода, можлива його внутрішньоутробна смерть.

  Єдино правильним рішенням є зміна положення тіла вагітної жінки (повернути на будь-який бік) або змістити матку в сторону від аорти.

  Цей синдром розвивається не настільки часто, так як більшість жінок здатні компенсувати цей стан. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Ускладнення вагітності (II і III тримест-ри)"
  1.  Мікоплазмоз
      Урогенітальний мікоплазмоз - інфекційне захворювання, що передається статевим шляхом. В еволюційному сенсі мікоплазми являють собою пів-ністю стабілізувалася, позбавлені клітинної стінки бактерії, на-що ходять на проміжній ступені між рикетсіями і вірусу-ми. Відсутність клітинної стінки у мікоплазм призвело до їх високої плейоморфності. Розміри мікоплазм коливаються від 300 нм до
  2.  I триместр вагітності (період органогенезу і плацен-тації)
      I триместр вагітності у свою чергу підрозділяється на наступні періоди-ди: - імплантація і бластогенез (перші 2 тижні розвитку); - ембріогенез і плацентація (3-8 тижнів гестації); - ранній фетальний, період ранньої плаценти (9-12 тижнів вагітності) . 6.2.1. Імплантація, бластогенез (0-2 тижнів) Початок вагітності визначається моментом запліднення зрілої яйцеклітини
  3.  ЛІКУВАННЯ
      Лікування гіпертонічної хвороби становить серйозну проблему, ще дуже далеку до свого вирішення. У міру розвитку медичної науки, постійно змінюються підходи до терапії цього стану, кінцеві цілі лікування, створюються нові прогресивні революційні лікарські засоби з надзвичайно складними механізмами корекції АТ. У багатьох країнах світу були прийняті федеральні
  4.  Грижа стравохідного отвору діафрагми
      Вперше опис грижі стравохідного отвору діафрагми (ПОД) зроблено Морганьи ще в 1768 році. За даними сучасних авторів даний патологічний стан за своєю поширеністю успішно конкурує з дуоденальномувиразками, хронічний холецистит та панкреатит. При аналізі частоти захворюваності в залежності від віку встановлено, що даний стан зустрічається у 0,7% всіх
  5.  СІСГЕМНАЯ ЧЕРВОНА ВІВЧАК
      Відповідно до сучасних уявлень системний червоний вовчак (ВКВ) є хронічне рецидивуюче полісиндромне захворювання переважно молодих жінок і дівчат, що розвивається на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин і їх компонентів, з розвитком
  6.  ПАТОГЕНЕЗ.
      Існує цілком обгрунтована точка зору, згідно з якою розвиток пієлонефриту не можна розглядати поза зв'язку зі статтю і віком. Відповідно до даної концепції виділяється три вікових піки захворюваності пієлонефритом. Перший припадає на дітей у віці до 3 років, причому дівчатка хворіють в 10 разів частіше хлопчиків. Це обумовлено особливостями будови жіночої статевої сфери і наявністю цілого
  7.  Клінічна картина гострого пієлонефриту
      У клінічній картині гострого пієлонефриту прийнято розрізняти загальні і місцеві групи симптомів. До першої групи відносяться не специфічні, характерні для більшості інфекційних захворювань прояви, що мають місце у 80% пацієнтів. Це насамперед підвищення температури до високих цифр (39-40 ° С). Температурна крива характеризується швидким підйомом, а потім має постійний або
  8.  ХРОНІЧНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ
      У більшості випадків хронічний пієлонефрит є наслідком неизлеченного гострого і може виявлятися різноманітною клінікою. У одних хворих він протікає латентно, супроводжується лише помірним болем і лейкоцитурією. У інших же пацієнтів захворювання періодично загострюється, і процес поширюється на нові ділянки паренхіми нирки, викликаючи склероз не тільки канальців, але і клубочків.
  9.  Гостра ниркова недостатність
      Гостра ниркова недостатність (ГНН) - потенційно оборотне, швидке (розвивається на протязі декількох годин або днів) порушення гомеостатической функції нирок, найчастіше ішемічного або токсичного генезу. Частота ОПН і особливо її причини широко варіюють у різних країнах, але в цілому вважається, що на 1млн. дорослого населення протягом 1 року припадає 40 випадків гострої ниркової недостатності, для лікування
  10.  Хронічного гепатиту
      У всьому світі захворювання печінки займають істотне місце серед причин непрацездатності та смертності населення. З кожним роком спостерігається зростання захворюваності гострими і хронічними гепатитами, які все, частіше трансформуються в цирози печінки. Термін «хронічний гепатит» об'єднує, рбшірний коло захворювання печінки різної етіології, які відрізняються за клінічним перебігом
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека