Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаОрганізація системи охорони здоров'я
« Попередня Наступна »
Дьяченко В.Г.. Якість в сучасній медицині, 2007 - перейти до змісту підручника

Помилки процесу лікування

При спробі екскурсу в новітню історію медицини ми впираємося в неймовірно привабливі результати ефективно працювала кілька десятиліть схеми етіологічного підходу лікування багатьох хвороб: конкретний мікроб - таблетка від цього мікроба - одужання. Найголовніше - це точно визначити причину захворювання, а потім ... застосовуй стандартне лікування, описане в товстих посібниках, і успіх забезпечений. Ця ілюзія, формована сучасними чиновниками від медицини, які намагаються уподібнити стратегію і тактику лікування пацієнта виконанню рецепта з куховарської книги.

Насправді дуже важливо, щоб все, як виробники, так і споживачі медичних послуг, розуміли, що кінцевий результат діагностики та лікування формується в умовах складної взаємодії різноманітних компонентів галузі охорони здоров'я. Розуміння складності організаційних систем приводить нас до висновку, повністю підтвердили в промисловому виробництві, що більшість дефектів якості відбувається не тому, що винен або помилився конкретний виконавець, а тому, що система не передбачає захисту від такої помилки. Визнання цього факту? - Ключовий момент, оскільки воно лежить в основі усвідомлення марності спроб поліпшити якість лікування за рахунок виявлення «стрілочників», які все псують своїми помилками.

Багато лікарі-професіонали вважають, що якщо лікар прекрасний діагност, то це вже 50% успіху лікування. Діагноз сформульовано правильно, знайдено визначення станом пацієнта, вирішена основне завдання, а подальше лікування це не більше, ніж дотримання загальноприйнятих алгоритмів або готових рекомендацій з лікування (стандартів).

Ця помилкова і шкідлива, за своєю суттю, точка зору побутує у широких верств медичної громадськості і завдає шкоди престижу професії лікаря, а іноді відбивається на здоров'ї пацієнтів, оскільки проведення лікувальних заходів, вибір тактики лікування - процес дуже складний і динамічний. Слід констатувати факт, що в навчальних програмах процесу лікування навіть вельми поширених захворювань традиційно відводиться мало часу, особливо це знаходить своє відображення в програмах підготовки лікарів-інтернів, ординаторів, аспірантів, а також у програмах перепідготовки фахівців усіх профілів.

Допущені в процесі лікування помилки зустрічаються досить часто, але це відображення не тільки, а іноді і не стільки слабкої підготовки лікарів. Слід зазначити, що процес лікування настільки багатогранний, що його освоєння потребує багатьох років практичної роботи, навчання, знову практичної роботи і знову навчання і так до нескінченності. M.? R.? Lipp у зв'язку з цим деякий час тому сказав: «Якщо Ви ніколи не здійснювали помилок, які спричинили тяжкі ускладнення або смерть хворого, значить, Ви займаєтеся медициною недавно». Я б не хотів, щоб наведені слова відомого за кордоном фахівця приймалися як істина в останній інстанції, але вітчизняний та зарубіжний досвід практичної медицини підтверджує його слова.

Кількість росіян, щорічно гинуть в лікарнях від неправильного застосування ліків, невідомо, Мінздоровсоцрозвитку РФ такої статистики не веде, не веде такої статистики і нещодавно створена чиновницька структура - Федеральна служба з нагляду у сфері охорони здоров'я і соціального розвитку . А там, де ведеться цей облік, отримані результати, які дають поживу для роздумів. Так, щорічно більше 25 тисяч громадян ФРН вмирають від так званих непрогнозованих побічних реакцій на лікарські препарати і «майже завжди винуватими виявляються ... лікарі, які неправильно поставили діагноз, не врахували індивідуальних особливостей пацієнта або просто не спромоглися уважно прочитати інструкцію, в якій виробник препарату перераховує побічні дії та можливі негативні реакції на дані ліки ». Небезпека для здоров'я і життя пацієнтів криється найчастіше в неправильній комбінації прийнятих препаратів і в нездатності лікуючого лікаря передбачати наслідки прийому одночасно декількох ліків.

Подібні помилки вельми часто допускаються німецькими медиками при призначенні засобів для лікування серцево судинної системи, а також цитостатиків.

Тим часом, хоча звучить це парадоксально, практично всі смертоносні поєднання ліків, що призначаються відомі: реакції, що виникають при їх взаємодії, добре вивчені і задокументовані. Ця інформація зберігається в спеціальних комп'ютерних медичних базах даних, доступних практично будь-якому німецькому лікарю. Але біда в тому, що практикуючі лікарі вкрай рідко користуються подібними довідковими послугами, часто просто не здогадуються про їх існування. Крім того, в німецьких аптеках є чимало препаратів, що продаються без рецепту і здатних при безграмотному застосуванні викликати смерть пацієнта.

На жаль, помилки частіше скоюють молоді лікарі, і це пов'язано, в першу чергу, з відсутністю у них системного підходу до процесу лікування, логічного переходу від одного етапу організації та здійснення лікування до іншого. Ці етапи можна перерахувати в хронологічній послідовності:

- клінічне прогнозування;

- аналіз і оцінка ефективності і рентабельності альтернативних методів лікування;

- оцінка ризику можливих побічних ефектів і ускладнень лікування;

- вибір тактичного варіанту лікування;

- проведення лікувальних заходів;

- аналіз проміжних і кінцевих ефектів лікування.

Клінічне прогнозування - вельми важливий етап організації лікування, що ставить своєю основною метою точну оцінку ймовірного прогнозу стану здоров'я пацієнта без втручання лікаря. Такий підхід дасть можливість встановити причинно-наслідкові зв'язки виникнення того чи іншого захворювання, визначити ймовірність його виникнення і передбачити майбутнє розвиток патології і ймовірний вихід. Складаючи індивідуальний прогноз, лікар повинен зіставити його з відомими даними спостереження за групами подібних хворих. Коли здійснено оцінку ризику хвороби у даного пацієнта або, якщо пацієнт вже хворий, сформульований індивідуальний прогноз, необхідно вирішити питання: «Який метод лікування необхідно вибрати, щоб за найменший час з мінімальними витратами допомогти хворому?».

Відповідь на це питання можна отримати, провівши аналіз вірогідною ефективності і рентабельності обраного методу лікування або порівняння альтернативних варіантів. Як оцінити ефективність того чи іншого методу лікування? Питання досить непростим. Зазвичай ми покладаємося на рекомендації колег, дані клінічних випробувань методу в своїй і інших клініках, а також на особистий досвід. У ще недалекі часи існували методи лікування, які виробляли прорив в колишніх уявленнях про виліковність тих чи інших захворювань, наприклад, застосування антибіотиків у 40-50 роках при лікуванні пневмонії.

У своїй повсякденній роботі в останні роки багатьом лікарям все частіше і частіше доводиться оцінювати не тільки ефективність лікування, але і його рентабельність (економічну ефективність), особливо якщо мова йде про нові методи лікування. До впровадження в практику економічної самостійності медичних установ, введення в дію Закону «Про медичне страхування громадян у РФ», формування системи «приватних» ЛПУ фінансова сторона лікування ні в якій мірі не стосувалася лікарів-клініцистів, це було долею адміністрації клінік та економістів. Сьогодні все частіше і частіше практикуючий лікар стоїть перед проблемою оцінки рентабельності лікування пацієнта за допомогою того чи іншого методу.

Наступний етап організації та здійснення лікування - це етап безпеки. З цієї позиції можна не погодитися з твердженням E.? C.? Lambert про те, що «є хворі, яким не можна допомогти, але немає таких хворих, яким не можна нашкодити». В останні роки все частіше і частіше в якості причини госпіталізації вказуються «ятрогенні» захворювання. Ризик лікування найчастіше характеризується двома основними факторами:

- ймовірністю настання побічних ефектів,

- тяжкістю проявів побічних ефектів.

Імовірність настання побічних ефектів лікування лікар може оцінювати і прогнозувати в разі, коли він сам досить добре знає обраний лікарський препарат, його фармакокінетику, фармакодинаміку і лікувальний ефект. Одночасне призначення декількох лікарських препаратів може змінити їх дію, причому потенціал взаємодії лікарських препаратів невичерпний. Тому число призначаються препаратів має бути зведено до мінімуму. Це одна з гарантій безпеки лікування.

Виразність побічних ефектів значною мірою залежить від того, наскільки важко їх виявити і усунути, адже іноді вираженість побічних ефектів лікарських препаратів важко пов'язати з їх застосуванням, настільки виражена тяжкість ятрогенного синдрому. Недооцінка небезпеки самого лікування - це помилка, яка нерідко служить причиною поганих кінцевих результатів. Цієї помилки можна не здійснювати, якщо своєчасно оцінити ризик виникнення та тяжкості прояви ятрогенних захворювань.

Спостерігаючи протягом багатьох років дітей з важкими ятрогенними захворюваннями в реанімаційно-анестезіологічному відділенні Дитячої крайової клінічної лікарні м.? Хабаровська, мені досить часто доводилося вирішувати питання, наскільки пов'язаний той чи інший патологічний синдром із застосуванням лікарського препарату. Слід зазначити, що в багатьох випадках відповіді просто не знаходилося, т.? К. більшість пацієнтів до надходження в реанімаційне відділення вже отримувало 8-12 найменувань лікарських засобів. Крім того, в деяких випадках один і той же патологічний синдром розвивався від застосування різних лікарських препаратів.

Прикладом ятрогении може служити синдром Лайєлла (епідермальнийнекроліз), більше 10 випадків якого мені з колегами доводилося спостерігати у дітей різного віку. Майже у всіх дітей з синдромом Лайєлла були встановлені прямі причинно-наслідкові зв'язки його розвитку з призначенням і застосуванням лікарських засобів, як правило, у звичайній терапевтичній дозуванні. Тільки в 2 з 12 власних спостережень етіологічним моментом стало в одному випадку вживання дитиною 10 років вівсяного печива і в іншому - у дитини 3 міс., Що знаходився на грудному вигодовуванні, - вживання матір'ю в їжу м'яса крабів.

У реанімаційному відділенні Дитячої крайової клінічної лікарні м. Хабаровська перебували на лікуванні 12 дітей (9 дівчаток, 3 хлопчика) у віці від 3 міс. до 10,5 років з синдромом Лайєлла. У 2 дітей синдром розвинувся на фоні повного здоров'я, у 1 - на тлі термічних опіків 30% поверхні шкіри II-III ступеня, у решти дітей - на тлі ГРВІ при лікуванні сульфаніламідами та антибіотиками. З дванадцяти пацієнтів загинули двоє: хлопчик 1 року 3 міс. з 100% ураженням шкіри і дівчинка 1 року 6 міс. при явищах гострої серцевої недостатності.

Всі діти надходили у важкому стані з ураженням шкіри в бульозної або десквамаційне стадії, температура тіла до 41 ° С, артеріальний тиск знижений до 20-60 мм рт. ст., центральний венозний тиск - до 10-30 мм вод. ст., тахікардія до 180-220 в хвилину, показник гематокриту 45-50%, гіпопротеїнемія, лейкопенія (від 3,7-109 до 2,2-109 / л), зрушення лейкоцитарної формули вліво. Тривалість як загальних, так і місцевих проявів залежала від обсягу ураження і приєднання вторинної інфекції, У половини дітей з бульбашок, а також із зіву і носа виділений золотистий стафілокок.

На тлі проведеного лікування у 10 хворих після десквамацнонной стадії настала репарація, інтенсивно відновлювалася цілісність шкіри і слизових, а також нормалізувалися гемодинамічні та метаболічні показники. На місці інфікованих ерозій виникали нестійкі рубцеві зміни і пігментація, у 5 хворих порушувався ріст волосся на голові.

Лікування хворих з синдромом Лайєлла являє собою важке завдання. Важливе значення має рання госпіталізація, разом з тим всі 12 хворих поступили у відділення з обширними ураженнями шкіри тільки на 4-8-у добу від початку захворювання. Дітей поміщали в теплу палату, використовували стерильне білизна, всі маніпуляції проводили з дотриманням правил асептики. Лікування починалося з відміни препарату, що викликав захворювання, призначення стероїдних гормонів внутрішньовенно від 1 до 5 мг на 1 кг маси тіла з наступним зниженням. Інфузійна терапія будувалася на відповідності введеної рідини і втрат з сецернірованіем через шкіру, слизові, була ефективною і тривала від 2 до 7 діб. У 3 хворих, які перебували у вкрай важкому стані, використовувалися методи еферентної терапії. Безпосередній ефект після її застосування відзначений у всіх хворих - відновилося свідомість, зменшилися мікроциркуляторні розлади, задишка, тахікардія. Симптоматична терапія (наркотики, бронхолитики та ін) проводилася за суворими показаннями, антибактеріальна терапія - при приєднанні вторинної флори з урахуванням чутливості до вибраного препарату. Мазеві і зволожуючі пов'язки не застосовувалися, шкіра оброблялася дубящими і антисептичними препаратами.

Вироблення тактики лікувальних заходів - процес, заснований на аналізі обраної методики та оцінці ймовірних наслідків її застосування. Безумовно, практично неможливо прорахувати всі варіанти, але вибрати кілька відповідних конкретному захворюванню у конкретного пацієнта з урахуванням його індивідуальних особливостей - завдання реально здійсненне. Маса тактичних помилок відбувається в ситуаціях, які при ретроспективному аналізі не виглядають безвихідними. Як правило, не враховується початковий стан здоров'я пацієнта, вікові особливості, технічні можливості лікаря або категорія ЛПУ.

  У реальній ситуації рекомендації лікаря повинні бути засновані на оціночної ймовірності того або іншого результату і реальні наслідки передбачуваного лікування. Лікар повинен показувати своє раціональне ставлення до ризику і не піддаватися емоціям, т.? Е. він повинен в кількісному відношенні оцінити різні методи лікування, обчислити вірогідність їх ефекту у конкретного пацієнта і вибрати максимально ефективний. В деяких випадках і лікар, і пацієнт нераціонально ставляться до ризику. Так, лікар-терапевт насторожено ставиться до оперативних методів лікування, а пацієнт, ознайомлений з мінімальною ймовірністю смерті на операційному столі в результаті вивчення анестезіологічної допомоги, вибере консервативні методи лікування. Вибір обумовлений психологічними причинами, лікар-терапевт і пацієнт в такій ситуації зволіють медикаментозну терапію, оскільки вона легше піддається контролю і не загрожує, нехай рідкісними, але дуже серйозними наслідками.
 Такий підхід може стати джерелом тактичних помилок.

  Існують і інші ситуації, коли при швидкому погіршенні стану пацієнта проведене лікування не приносить очікуваного результату, а лікар набуває схильність до прийняття ризикованих рішень, часто під тиском пацієнта і родичів. Професійні норми, думки колег, традиції ЛПУ здатні, в певній мірі, послабити частоту прийняття тактично необгрунтованих рішень, але іноді вони стають джерелом помилок.

  Як приклад помилок, допущених в таких ситуаціях, слід згадати період середини 80-х років, коли в одній з біологічних лабораторій Грузії був виготовлений «протипухлинний» препарат «катрекс» з печінки чорноморської акули катран. Багато лікарів, що спеціалізувалися на лікуванні злоякісних новоутворень, в тому числі і на Далекому Сході, під пресом публікацій в газетах і вимог батьків почали застосування цього так званого протипухлинного препарату. Для всіх без винятку пацієнтів це був сумний поворот в їхній долі. На жаль, в той момент ні професійні норми, ані думки колег, ні традиції ЛПУ не змогли перешкодити цьому ризикованому кроці деяких лікарів. Сьогодні про «катрекс» забули все, навіть той шарлатан, який, ймовірно, заробив на продажі т.зв. ліки стан, і вже тим більше журналісти, які створили «Катрекс» галасливу рекламу. Але я вважаю, що ці помилки слід пам'ятати, оскільки періодично з'являються повідомлення про ті чи інші «запатентованих і ліцензованих» новітні методи лікування, лікарських препаратах, що дають «стовідсоткову гарантію успіху».

  Отже, якщо лікарем тактика лікувальних заходів обрана, узгоджена з пацієнтом або його довіреною особою, результат прорахований, то які все ж шанси на успіх? Імовірність успіху тим вище, чим вище професійний рівень виконання обраної тактики лікувальних заходів.

  Таким чином, слід розглянути наступний етап організації та здійснення лікування - етап лікувальних заходів, який залежить від декількох складових:

  - скрупульозного виконання пацієнтом призначень лікаря;

  - зміни способу життя і звичок пацієнта;

  - виконання медичним персоналом стандартів надання медичної допомоги при даній патології;

  - дотримання медичним персоналом заходів безпеки при проведенні лікувальних заходів.

  У багатьох ситуаціях правильно обрана тактика лікування, скрупульозно проведені персоналом лікувальні заходи не дають успіху, а в деяких випадках стан пацієнта навіть погіршується в ході лікування. Що ж відбувається?

  Лікарі занадто часто покладаються на здоровий глузд, коли думають, що можуть передбачити, хто буде акуратно виконувати їхні рекомендації, а хто? - Ні. Багато пацієнтів практично ніколи не дотримуються рекомендацій лікаря. Гірше того, досить часто в сучасних аптеках доводиться стикатися з тим, що продавці ліків (фармацевти) дають поради з лікування, дозированию ліків, заміні препаратів одного на інший і т.п., абсолютно не маючи уявлення про пацієнта, його захворювання, механізмі дії препарату та багато іншого, що може знати тільки лікуючий лікар. До чого призводять такі поради, до яких кінцевих результатів можна тільки здогадуватися, оскільки всерйоз цією проблемою сьогодні ніхто не займається. Ринок лікарських засобів з його більш ніж 10% рівнем контрафактної продукції (підробок) до обсягу продажів з практично не контрольованим безрецептурних відпуском ліків і сам по собі лікарський бізнес з його рівнем прибутку перемогли здоровий глузд, корпоративну етику, різні варіанти «клятви Гіппократа», а також гасло лікарів усіх часів: «Не нашкодь ...».

  У нашій країні, коли на медичних працівників багато років покладалася не властива медицині відповідальність за здоров'я населення, багато пацієнтів вважають, що стан їхнього здоров'я це турбота насамперед медичних працівників. Приклад ігнорування пацієнтами рекомендацій лікарів - куріння більше половини хворих пульмонологічних відділень, хворих, що страждають на облітеруючий ендартеріїтом і т.п.

  Практично не багато хворих на гіпертонічну хворобу, стенокардію змінюють свій спосіб життя, хоча, напевно, всі вони мріють зробити це. Дозовані фізичні навантаження, оздоровча гімнастика, відмова від алкоголю, переїдання - це не дуже важко для пацієнта, але мало хто з них виконує ці рекомендації.

  Що стосується виконання медичним персоналом стандартів надання медичної допомоги при певній патології, то це прерогатива медичних працівників. Якраз тут і відбувається значне число лікарських та інших помилок. Аналіз більшості з них вказує на те, що, як правило, ймовірність здійснення помилки багаторазово підвищується при тому чи іншому відхиленні від стандарту технології. Прикладом такої помилки можуть служити матеріали наступної позавідомчої експертизи КМП.

  Анна К., 14 років, поступила в пологовий будинок м. Комсомольська-на-Амурі 19.09.95 з діагнозом: перші нормальні термінові пологи у юної первородящей. Через 4 години пацієнтка народила живого доношеного здорового дитини. У післяпологовому періоді у неї розвинулося пізніше післяпологове кровотеча, вироблено ручне обстеження порожнини матки, яке пацієнтка перенесла задовільно. Враховуючи наявність постгеморагічної анемії, черговий лікар вирішив перелити 300 мл еритромаси. Стан хворої перед переливанням оцінено як середньотяжкий. Цього ж дня о 16 год. 45 хв. перелито 330 мл еритромаси В (III), Rh позитивною, а о 19 год. 30 хв. з'явилися ознаки серцево-судинної і дихальної недостатності. Поставлено діагноз: гемотрансфузійних шок, проведено повторне визначення групи крові пацієнтки лікарем-анестезіологом: А (II) Rh позитивна.

  Хвора переведена в реанімаційне відділення багатопрофільної лікарні, але наступного дня на тлі наростаючої серцево-судинної та ниркової недостатності настав летальний результат.

  Проведена позавідомча експертиза КМП встановила, що лікар-акушер-гінеколог при вступі пацієнтки помилився! ... у визначенні групи крові і зафіксував це в журналі В (III) Rh покладе., черговий лікар в порушення стандартної інструкції не визначила групу крові перед гемотрансфузією і не провела проби на індивідуальну сумісність. Результатом лікарських помилок, тобто порушення стандарту переливання крові, затвердженого Наказом МОЗ СРСР, стала загибель молодої матері. Кримінальне переслідування лікарів за помилку? ... Не здійснювалося.

  Крім помилок лікарів при проведенні лікування в достатній мірі небезпечними для життя пацієнтів можуть бути помилки, що здійснюються медичними сестрами при проведенні маніпуляцій з догляду. Особливо важкі наслідки помилок середнього медичного персоналу у дитячих ЛПЗ та пологових будинках. Наводимо дані службового розслідування подібних випадків.

  Марина С., 2, 5 років, була госпіталізована в хірургічне відділення дитячої крайової лікарні м. Хабаровська з діагнозом: хронічне неспецифічне захворювання легень, бронхообструктивний синдром. Проводилось бронхологіческое обстеження, антибактеріальна і антиспастическая терапія. За свідченнями пацієнтці проведена катетеризація підключичної вени праворуч по Сельдінгеру. Протягом тижня в катетер двічі на день вводилися лікарські препарати, проводилися краплинні вливання розчинів, догляд за катетером здійснювала медична сестра реанімаційно-анестезіологічного відділення ЛПУ.

  При черговій процедури догляду за катетером з'явилася необхідність зміни пластиру, яким катетер фіксувався до шкіри підключичної області пацієнтки. Підрізаючи ножицями пластир, медсестра перетнула катетер і залишилася його частина мігрувала по ходу судин в праве передсердя. Таким чином, в результаті помилки медичної сестри у пацієнтки виник новий патологічний стан: чужорідне тіло (залишок поліетиленового катетера) в порожнині правого передсердя. Через 9 місяців в кардіохірургічному центрі проведена операція з видалення стороннього тіла, результат операції успішний. З цієї нагоди було порушено кримінальну справу.

  Наступний випадок помилок в процесі лікування стосується надання медичної допомоги новонародженій дитині в дитячій палаті пологового будинку.

  Марія П. народилася від других нормальних, термінових пологів з масою 3400. При огляді в дитячій палаті пологового будинку лікарем-неонатологом були виявлені зміни, які зажадали щоденних інфузій 10% розчину глюкози, що і вироблялося процедурної медичною сестрою. На 7 добу перебування в пологовому будинку після початку краплинного введення 10% глюкози дитина стала турбуватися, на що процедурна медсестра звернула увагу лікаря-неонатолога. Після його огляду введення ліків було продовжено. Через 30 хвилин від початку процедури розвинувся надзвичайно тяжкий геморагічний синдром і дитина загинула. Передбачалося, що таку клінічну картину могло викликати внутрішньовенне введення 10% хлориду кальцію, наявного в пологовому будинку в аналогічних упаковках. Припущення про те, що у флаконі замість 10% глюкози знаходився 10% розчин хлористого кальцію при розслідуванні цього випадку документально подтвеждено не було, нещасливий флакон загадковим чином зник ... Розслідування даної нагоди не уточнило причини смерті дитини. Кримінальна справа не порушувалася.

  Щоб домогтися максимального успіху, лікар повинен систематично контролювати, коректувати і навіть міняти лікування з урахуванням динаміки патологічного процесу. Якщо ж результати виявляються нижче запланованих, то, найімовірніше, були допущені порушення технології надання медичної допомоги. Відступами від стандартів медичних технологій «грішать» не багато хто лікарі, але результати цих порушень бувають дуже небезпечними для пацієнта і супроводжуються повторними оперативними втручаннями, тривалими термінами лікування і вельми значними витратами, спрямованими на усунення «шлюбу» в роботі.

  Що стосується виконання лікарями стандартів надання медичної допомоги при певній патології, то це прерогатива професійно підготовлених медичних працівників. Якраз тут і відбувається значне число технологічних і технічних помилок. Аналіз більшості з них вказує на те, що, як правило, ймовірність здійснення помилки багаторазово підвищується при тому чи іншому відхиленні від стандарту технології надання медичної допомоги. Прикладом такої помилки можуть служити матеріали наступної комісійної експертизи випадку неналежної якості медичної допомоги.

  Хвора Д. поступила в гінекологічне відділення клінічної лікарні м.? Хабаровська 11.10.94 за направленням дільничного акушера-гінеколога з діагнозом: множинна міома матки. 12.10.94 в плановому порядку була проведена операція екстирпація матки. 21.10.94 пацієнтка виписана в задовільному стані. Морфологічне дослідження підтвердило діагноз множинної міоми матки з дегенеративними змінами в лімфовузлах.

  Однак через 3 дня у хворої з'явилися різі при сечовипусканні, болі в животі. Вона була повторно госпіталізована в гінекологічне відділення 01.11.94 в зв'язку з підтікання сечі з піхви при відсутності довільного сечовипускання, т.? Е. утворився міхурово-вагінальний свищ, з приводу якого пацієнтка тривало лікувалася і в стаціонарних, і в амбулаторних умовах, і тільки 24.03.95 проведена операція? - екстраперітонеального фістулографія, ушивання рани лівого сечоводу. Післяопераційний період протікав відносно гладко і 20.04.95 хвора була виписана додому.

  Експертиза проводилася співробітниками Хабаровського державного медичного інституту - урологом і акушером-гінекологом, які знайшли досить багато відхилень від прийнятих технологій лікування, однак головною причиною виникнення помилки при проведенні оперативного втручання стала невідповідність кваліфікації лікарів - членів операційної бригади складності та обсягу оперативного втручання. Результатом цього став високий ризик ускладнень в ході оперативного втручання, що і було підтверджено думкою експертів про те, що під час операції 12.10.94 «Не здійснювався контроль взаємовідносин удаляемой матки і сечового міхура», а «Після операції був зареєстрований абсолютний симптом інтраопераційної травми сечових органів, фарбування сечі кров'ю », спроб з'ясування ступеня та рівня травми бригада хірургів не робила. На закінчення експерт відзначає, що інтраопераційне ускладнення і його наслідки обумовлені неприпустимо низьким рівнем проведення операції та післяопераційного періоду.

  Дані експертизи вказують на те, що в процесі надання медичних послуг були допущені відхилення від прийнятих технологічних стандартів, що вплинуло на якість результатів.

  Наведені матеріали ще раз показують, що «лікарська помилка» це прикрий брак у роботі, однак за всіма міркуваннями про право лікаря на помилку криється неспроможна з точки зору логіки позиція. Якщо професійна діяльність лікаря завідомо орієнтується на помилки, то вона втрачає свою гуманістичну природу, а, отже, ставлення до професійних помилок повинно бути непримиренним. Слід розглядати професійну помилку лікаря не як його особисте нещастя, а як горе для пацієнта і його родичів.

  Зразком відносини лікаря до своїх професійних помилок слід вважати Н.? І.? Пирогова, який писав: «Я вважав ... своїм священним обов'язком відверто розповісти читачам про свою лікарської діяльності та її результати, так як кожен сумлінна людина, особливо викладач, повинен мати свого роду внутрішню потребу можливо скоріше оприлюднити свої помилки, щоб застерегти від них інших людей, менш обізнаних ».

  За минуле десятиліття число проведених різнопланових експертиз, які досліджують якість лікування, збільшилася на порядок, значно зросли витрати на їх проведення. Змінилася структура ЛПУ, крім державних і муніципальних медичних установ, як гриби після дощу, стали рости недержавні (приватні) ЛПУ. Здавалося б, що в умовах реальної конкуренції між лікувальними установами, підвищенням числа контролюючих організацій, обсягів контролю якості має зменшитися число лікарських помилок при наданні медичної допомоги. У реальному житті це не так. Число помилок при виробництві лікувальних заходів зростає.

  Багато надій було пов'язано з роботою по стандартизації медичних послуг, з 1998 року наказами міністра охорони здоров'я було затверджено кілька сотень технологічних і організаційних стандартів надання медичної допомоги (протоколів), однак значна частина з навіть введених на федеральному рівні стандартів не виконується.
 Причини банальні.

  З одного боку, багато лікарів, особливо в первинній ланці охорони здоров'я, досі навіть не підозрюють про їх існування. А при підготовці фахівців в інтернатурі, ординатурі та аспірантурі проблеми стандартизації медичної допомоги навіть не обговорюються. У рамках сертифікаційного іспиту терапевтів, хірургів, педіатрів, акушерів-гінекологів та ін контроль знань і умінь здійснюється за межами стандартів - протоколів надання медичної допомоги.

  З іншого боку, вічна біда вітчизняної охорони здоров'я в період ринкових реформ - дефіцит фінансових ресурсів, причому чим далі від столиці, тим дефіцит більше. У зв'язку з цим досить часто зустрічаються випадки необгрунтованого спрощення стандартних технологій лікування при дефіциті фінансових коштів. А при наданні платних послуг пацієнтам нерідко без достатніх медичних підстав пропонуються більш складні, трудомісткі, а, отже, дорогі методи лікування. При цьому часто мова йде про необгрунтоване розширення показань до них.

  Вихід захворювання досить часто залежить від віку пацієнта, стадії патологічного процесу, його тяжкості, з чим досить часто лікаря впоратися досить важко. Однак при травмах, коли вищевказані моменти вже не мають вирішального значення, все-таки відбуваються помилки в процесі надання медичної допомоги, в тому числі і помилки процесу лікування. Як приклад значення лікарських помилок процесу лікування у формуванні результату травми наводимо випадок комісійної судово-медичної експертизи.

  У березні 2003 року на підставі постанови, винесеної слідчим прокуратури, проведена комісійна судово-медична експертиза за матеріалами кримінальної справи за фактом смерті хворого Т., 1963 року народження, що настала в хірургічному відділенні однієї з ЦРЛ Сахалінської області.

  11.06. 2002 г-н Т. отримав тілесні ушкодження. 13.06.02 звернувся за медичною допомогою і був госпіталізований в хірургічне відділення ЦРЛ, де помер 16.06.02.

  У медичній карті амбулаторного хворого вказано, що він звернувся за медичною допомогою 13 червня 2002 зі скаргами на болі в нижній щелепі, що посилюються при розмові, прийомі їжі, нездужання. Відкривання рота утруднене, рот відкритий за рахунок перелому і зміщення кісткових фрагментів. Відкриті переломи на рівні 34-35, 48. Зуби на нижній щелепі відсутні праворуч, ліворуч 39, 35. Видно розрив слизової ясен, альвеолярного краю. Прикус порушений. На рентгенограмі двосторонній відкритий перелом зі зміщенням нижньої щелепи. Під місцевою анестезією проведена репозиція кісткових фрагментів на 34, 35. Накладена шина Васильєва, міжщелепного витягнення. Прикус поєднаний. Хворий направлений на госпіталізацію в хірургічне відділення ЦРЛ.

  За даними медичної карти № 3461/177 13.04.02 госпіталізований в хірургічне відділення ЦРЛ з діагнозом: двосторонній перелом нижньої щелепи. Об'єктивно стан хворого задовільний. Асиметрія лицьової області за рахунок набряку м'яких тканин праворуч, ліворуч. Кісткові фрагменти нижньої щелепи балотується на рівні 48 і 34,35, болючі. На знімку лінія перелому нижньої щелепи на рівні 48, 45, 34, 35.

  15.06.02 о 08 год. Стан пацієнта різко погіршився, переведений в РАО у важкому стані. З рота виділяються згустки червоної крові у великій кількості. Шкіра бліда, холодна на дотик, холодний липкий піт. Слизова блідо-рожева. Пульс по периферії ниткоподібний, 110 на хвилину. АТ 80/0 мм рт. ст. Тони серця глухі, тахікардія. Живіт м'який, безболісний. Проводиться посиндромная реанімаційна терапія.

  15.06.02 о 15 год. Повторно оглянутий стоматологом. Стан середньої тяжкості, шини на верхній і нижній щелепі збережені, гумова тяга слабка. У порожнині рота згустки крові, рани чисті, не кровоточать. Триває гемостатична терапія. Періодично знову поновлюється кровотеча. Цього ж дня з метою зупинки кровотечі, під инфильтративной анестезією 2% р-ром 4,0 мл новокаїну проведено ушивання кетгутом лунки 8 праворуч нижньої щелепи, нижньощелепний артерії (3 шва), тампонада лунки 8 нижньої щелепи справа. Накладена пращевідная гіпсова пов'язка.

  16.06.02 10:00. За час спостереження стан хворого залишається важким, без динаміки. Проведено туалет ротової порожнини, видалені згустки, порожнину рота промита. Об'єктивно: колатеральний набряк м'яких тканин лицьовій області справа, поширюється на шийну, очноямкову область. Інфільтрація м'яка, болюча, ковтання не утруднене. З боку порожнини рота: шви кетгутовие на лунці і альвеолярному гребені збережені. З лунки 8 праворуч на нижній щелепі згусток кров'яної 1,5 х1, 5 см, кровоточить. Лікування: під мандибулярной анестезією 2% р-ра новокаїну 4,0 мл на лунку 8 праворуч на нижній щелепі додатково накладено ще 2 шва, що давить, холод на 40 хвилин.

  16.06.02 о 20 год. стан хворого різко погіршився. Одномоментно з порожнини рота виділилося близько 500 гр. червоної крові. Шкіра різко бліда. АД 70/40 мм рт.ст. Пульс 128 в хвилину, слабкого наповнення і напруги. За внутрішніми органам без динаміки. В екстреному порядку хворий доставлений в операційний блок, де проведена операція: перев'язка зовнішньої сонної артерії на протязі.

  17.06.02 на тлі проведеної замісної і гемостатичної терапії стан хворого продовжує погіршуватися, наступила мозкова кома. Проводиться штучна вентиляція легенів, серцево-легенева реанімація та 18.06.02 о 02 год. 20 хв. пацієнт помер.

  За висновком комісійної судово-медичної експертизи безпосередньою причиною смерті пана Т. стало гостре недокрів'я організму в цілому, розвинулась у результаті тривалого рецидивуючого кровотечі з пошкодженої нижньощелеповий артерії в області перелому нижньої щелепи справа на тлі общемозговой гіпоксії внаслідок перев'язки загальної сонної артерії праворуч.

  Експертами зроблено висновок про те, що між отриманими паном Т. тілесними ушкодженнями та приходу смертю вбачається прямий причинно-наслідковий зв'язок. Крім того, експертами зазначено, що неадекватно надана потерпілому медична допомога на етапі стаціонарного лікування - невиконання операції жорсткої іммобілізації, помилкова перев'язка загальної сонної артерії, замість перев'язки зовнішньої сонної артерії, що призвела за собою припинення кровотоку не тільки в басейні зовнішньої сонної артерії, а й порушення кровотоку і в басейні внутрішньої сонної артерії. Все це сприяло настанню несприятливого результату.

  Досить часто в роботі експертів регіональної стоматологічної служби зустрічаються проблеми формування помилок лікарів-стоматологів на різних етапах надання послуг. Зокрема, лікарі первинної стоматологічної допомоги, роблячи помилки лікування пацієнтів, передають результати своєї роботи («брак при виробництві послуг») на етап стаціонарної стоматологічної допомоги. Як приклад такої помилки лікування та позову пацієнта до ЛПУ і лікарям наводимо таку судово-медичну комісійну експертизу.

  У квітні 2000 року за визначенням судового засідання Індустріального суду м. Хабаровська за позовом хворий З., 1949 року народження, до стоматологічній поліклініці № 18 і МУЗ ГБ № 2 ім. проф. Матвєєва про відшкодування моральної шкоди проводилася комісійна судово-медична експертиза.

  Експертами проведено аналіз надання медичної допомоги пацієнтці на підставі експертизи первинної документації хворий З. (амбулаторної карти № 475 та історій хвороби № № 104, 216 і 625) та огляду пацієнтки експертами-стоматологами.

  У січні 1997 року в стоматологічному кабінеті ХСЗ пацієнтці З. проводилося лікування зубів (14,15,16) з приводу ускладненого карієсу. У подальшому після проведення профілактичних маніпуляцій з'явилися болі в обл. зубів, що піддавалися лікуванню. Хвора З. була спрямована на контрольну рентгенографію в стоматологічну поліклініку № 18 м. Хабаровська, де було виявлено наступне.

  - Кореневі канали 16 зуба запломбовані контрастним пломбувальних матеріалів, є розрідження кісткової тканини в області верхівки зубного кореня по типу гранулезного періодонтиту.

  - У 15 зубі кореневий канал заповнений контрастним пломбувальних матеріалів, з виведенням матеріалу в діаметрі 0,5 см за межі верхівки зуба.

  - У 14 зубі пломбувальний матеріал виведений за межі кореневого каналу в альвеолярний відросток у великій кількості через перфорований отвір у верхній третині.

  Хірургом стоматологічної поліклініки № 18 13.02.97 була проведена операція з видалення 14 зуба, що супроводжувалося виділенням гною і пломбувального матеріалу. Після видалення 14 зуба проводилася протизапальна терапія. У наступний час стан пацієнтки не змінювалося, хоча мали місце скарги на рецидивні болі в області лікування зубів, дискомфорт в порожнині рота.

  Більш ніж через 1 рік (23.02.98) хвора З. спрямована на консультацію та лікування до відділення щелепно-лицьової хірургії МУЗ ГБ № 2 ім. проф. Матвєєва, де діагностовано хронічний остеомієліт альвеолярного відростка верхньої щелепи, хронічний маргінальний періодонтит 15, чужорідне тіло верхньощелепної пазухи справа. У процесі стаціонарного лікування видалені 15 і 16 зуби, а також промбіровочний матеріал з альвеолярного відростка верхньої щелепи справа. Паралельно проводилася протизапальна терапія і физиолечение. Протягом усього 1998 у хворої З. зберігався дискомфорт, головний біль, до кінця року з'явилося гнійне виділення з правого носового ходу.

  24.06.99 госпіталізована в оториноларингологічне відділення МУЗ ГБ № 2 ім. проф. Матвєєва. Діагностовано хронічний правобічний верхньощелепної синусит праворуч, в стадії загострення. Хронічний генералізований періодонтит. Проведена гайморотомія з видаленням пломбувального матеріалу, повторні пункції гайморової пазухи, протизапальна терапія тощо Стан пацієнтки покращився, але вона вважає, що в результаті дій лікарів порушено її нематеріальне благо «здоров'я» і заподіяно «моральний збиток».

  У наведеному прикладі причиною неналежного результату надання медичної допомоги пацієнтці З. стало поєднання діагностичних і лікувальних помилок на етапі амбулаторної допомоги у вигляді відсутності своєчасного рентгенологічного контролю і відхилення від стандартів технології лікування ускладненого карієсу зубів.

  Сьогодні за допомогою засобів масової інформації в рамках нав'язливої ??реклами, виступів фахівців різного профілю пацієнтові навіюється необхідність отримання т.зв. підтримуючої і, як правило, дорогої лікарської терапії. У той же час практично відсутні відомості про ятрогении, про сумнівні (з точки зору «доказової медицини») методах лікування, «що дають 100% гарантію лікування» і т.п. У чому причини такого інформаційного перекосу?

  Чому жителі Далекого Сходу Росії досить повно інформовані про методи лікарської терапії, про сучасних лікарських препаратах, вироблених на підприємствах міжнародних фармацевтичних концернів, і практично не поінформовані про традиційні системах оздоровлення Ци-гун (нейян-гун, цян-чжуан-гун, баоцзянь-гун ), Тай-цзи-чжуань та ін, витримали тисячолітню перевірку часом в сусідньому Китаї.

  Однозначної відповіді на ці непрості питання сьогодні просто немає. Однак, чим більше чиновники з органів управління охороною здоров'я різного рівня говорять про те, що необхідно вкладати ресурси в профілактику захворювань, тим більше стримується саме цей напрямок фінансування діяльності медичних установ. Напрошується ще одне питання, а кому вигідно, щоб формувалася політика переспоживання лікарських засобів, що супроводжується поліпрагмазією і Ятрогенія?

  Один з відповідей, як нам здається, можна отримати в роботі відомого французького вченого, доктора медичних наук Луї Броуера, який на основі незаперечних з його точки зору фактів доводить, що сучасною медициною керує невелика, але всемогутня група з олігархів, що стоїть на чолі великих хіміко -фармацевтичних компаній, якій вдається, завдяки колосальним фінансовим коштам формувати певну стратегію.

  Автор приходить до приголомшуючого висновку, що ділки хімічної, фармакологічної промисловості та агропромислового сектора підготували щось схоже на змову, який можна порівняти з справжнім геноцидом: чим більше хворих людей, тим більше процвітають олігархи, керівні медициною західного світу. І не один із урядів, до якої б партії воно не належало, ніколи не ризикне поставити на карту економічний і політичну рівновагу своєї держави заради збереження здоров'я співгромадян.

  Л. Броуер зазначає, що він написав книгу не з метою боротьби з алопатичній медициною та її критики. Він намагався залишатися об'єктивним і у нього не було бажання висміювати численний медичний корпус, який зайшов в скоєних помилках.

  Досить цікаво і зауваження про те, що міністерство охорони здоров'я насправді є ні чим іншим, як міністерством хвороби. Міністерство та лікарі-аллопати вважають, що це не їхня справа займатися профілактичною роботою. Алопатична медицина повністю втратила своє призначення і замість того, щоб займатися профілактичною діяльністю, вона присвячує себе виключно корисливої ??мети - збільшенню захворювань. Ніхто і ніколи не зустрічав лікаря - аллопатов, охочого всім доброго здоров'я вважає Луї Броуер.

  Сьогодні нам залишається сподіватися на те, що негативні процеси в сучасній вітчизняній медицині не носять незворотного характеру, а розуміння витоків лікарських помилок і особливо помилок процесу лікування, допоможе практикуючим лікарям зрозуміти неприпустимість і небезпеки для життя і здоров'я пацієнтів сліпої віри в стовідсоткові гарантії успіху від застосування нав'язуються рекламою ліків і деяких модних оперативних втручань. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Помилки процесу лікування"
  1.  КЛІНІЧНА КАРТИНА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      Основною клінічною ознакою бронхіальної астми є напад експіраторной задишки внаслідок оборотної генералізованою обструкції дихальних шляхів в результаті бронхоспазму, набряку слизової оболонки бронхів і гіперсекреції бронхіальної слизу. У розвитку нападу ядухи прийнято розрізняти три періоди: I. Період провісників або продромальний період характеризується появою
  2.  ЛІКУВАННЯ СТЕНОКАРДІЇ.
      Враховуючи, що в основі стенокардії лежить невідповідність між потребою серцевої м'язи в кисні і її доставкою по коронарним артеріях, лікування повинно бути спрямоване на: 1.По можливості більш повну елімінацію чинників ріска.2.Улучшеніе коронарного кровотоку і зміна метаболізму міокарда.3 . Корекцію порушень ліпідного обміну, мікроциркуляції і реологічних властивостей
  3.  Набутих вад серця
      Набуті вади серця є одним з найбільш поширених захворювань. Вражаючи людей різних вікових груп, вони призводять до стійкої втрати працездатності та представляють серйозну соціальну проблему. Незважаючи на достатню вивченість клінічної картини, помилки в діагностиці цих вад зустрічаються досить часто. Тим часом вимоги до правильної діагностики надзвичайно
  4.  СИСТЕМНІ ВАСКУЛІТИ
      Вузликовий періартеріїт Вузликовий періартеріїт (УП) - системний некротизуючий вас-кулит за типом сегментарного ураження артерій дрібного і середнього калібру з утворенням аневризматичних випинань. Хворіють переважно чоловіки середнього віку. Вперше описаний А.Кусмауль і К.Майер (1966). ПАТОМОРФОЛОГІЯ. Найбільш характерним патоморфологическим ознакою є ураження артерій
  5.  Принципи підбору орального контрацептиву
      Призначення оральних контрацептивів необхідно проводити диференційовано з урахуванням особливостей соматичного та гінекологічного статусів, статевої активності, вихідного гормонального фону, даних анамнезу, можливості розвитку побічних реакцій. При підборі препаратів перевагу слід віддавати низькодозованим контрацептивами, що містять прогестагени третього покоління. Основні
  6.  ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ Диспансерне спостереження ВАГІТНИХ
      Жіноча консультація (ЖК) є підрозділом поліклініки, МСЧ або пологового будинку, надають амбулаторну лікувально-профілактичну, акушерсько-гінекологічну допомогу населенню. Основними завданнями жіночої консультації є: надання кваліфікованої акушерсько-гінекологічної допомоги населенню прикріпленої території; проведення лікувально-профілактичних заходів,
  7.  Плацентарна недостатність Гіпоксія плоду І асфіксія немовляти
      ХРОНІЧНА фетоплацентарної недостатності Фетоплацентарна недостатність (ФПН) складає в структурі причин перинатальної смертності більше 20%. Багаторічні спостереження багатьох авторів за розвитком дітей, народжених матерями з діагностованою ФПН, дозволили прийти до висновку, що вказана патологія зумовлює не тільки різке збільшення перинатальної смертності, а й численні
  8.  V Питання про резус-факторі крові
      У наші дні багато хто знає про існування резус-негативного і резус-позитивного фактора. Відомо й те, що приналежність жінки до першого варіанту може ускладнити вагітність. Природно бажання захиститися від впливу цього самого фактора. Білок не виявлений Система-резус пов'язана з присутністю в крові специфічних білків (у складі еритроцитів). У 85% людей ці білки є - їх
  9.  Пневмонії
      ПНЕВМОНІЯ - запалення легенів - група захворювань, що характеризуються запаленням паренхиматозной або переважно паренхиматозной, тобто респіраторної, частини легенів. Діляться на крупозних (пайові) і осередкові. Виділення гострої інтерстиціальної і хронічної пневмонії спірно. У вітчизняній літературі останніх років до хронічної пневмонії відносять рецидивуюче запалення легенів однієї і тієї
  10.  Ревматоїдний артрит
      РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ (РА) - системне аутоімунне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням периферичних суглобів за типом прогресуючого ерозивного артриту. Поширеність ревматоїдного артриту становить 0,4-0,5%. Захворювання частіше зустрічається в країнах з сирим і вологим кліматом. РА схильний будь-який вік, але пік захворюваності припадає на п'яте десятиліття
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека